يتكون العظم من مكونات معدنية لا عضوية تشكل نسبة 70% من وزن العظم، واللحمة والخلايا عضوية (25%من وزن العظم) والماء الذي يشكل 5% من وزن العظم.

تعتبر اللحمة العظمية الحديثة التشكل وقبل أن تخضع للتكلس عضوية بشكل كامل وتدعى النسيج العظماني.

يعد الكولاجين المركب العضوي الأساسي من العظم حيث يشكل نسبة 94%من اللحمة الغير متعظمة، بينما تشكل البروتينات الأخرى غير الكولاجينية نسبة 4% وهي تتضمن الغليكوبروتينات والفوسفوبروتينات مثل الاوستيونيكتين والسيالوبروتين، كما يحتوي العظم أيضا على إنزيمات وهرمونات وعوامل النمو ومستقلبات أخرى ضرورية للاستقلاب العظمي.بينما تشكل الخلايا المسؤولة عن استتباب بنية وتمعدن العظام نسبة 2% من النسيج العضوي.

1-الكولاجين والبروتيوغليكان : يعد الكولاجين البروتين الأساسي المفرز من الخلايا البانية للعظم، والذي يعطي بنيته المعقدة الأولية والثانوية والثالثية القوة للعظم ويسمح بتوضع بلورات الهيدروكسي أباتيت من السائل خارج خلوي المشبع بها.

يشكل النمط 1 الجزء الأكبر من الكولاجين الموجود في العظم وهو يشبه ذلك الموجود في الجلد والأوتار،وهو يختلف عن الكولاجين نمط 2 المكون الأساسي للغضاريف والذي يحتوي على نسبة اكبر من الغليكوزيلاتيد هيدروكسي ليزين والذي يؤمن مقاومة اكبر للتنكس الناجم عن أنزيم الكولاجيناز.

يعد البروتيوغليكان البروتين الأساسي غير الكولاجيني في اللحمة المتمعدنة، وهو يشبه البروتيوغليكان الموجود في الغضاريف باحتوائه على نواة بروتينية محاطة بسلاسل الغليكوزامينغليكان، وهو يقوم بتخزين المعلومات بعد الفعالية الوظيفية كما انه يخضع للتشوه بسرعة بعد خضوعه للضغط ويعود لشكله الطبيعي بعد زوال الضغط.هذا التداخل بين اللحمة الخلايا يعمل كناقل للإشارة الميكانيكية من اللحمة إلى الخلايا العظمية.

2-الأوستيوكالسين OSTEOCALCIN:وهو بروتين يتواجد فقط في العظم ويشكل نسبة 1-2% من بروتينات العظم الكلية، ويتم تصنيعه في الخلايا المولدة للعظم والتي يزيد 1،25 دي هيدروكسي فيتامين د من اصطناعها لهذا البروتين.

3- هيدروكسي أباتيتHYDROXYAPATITE :وهو يشكل المكون الأساسي للجزء المعدني من العظم.

4-المشعرات العظميةBONE MARKERS  :وهي تستعمل لتحديد وجود فعالية للخلايا البانية أو الكاسرة للعظم،حيث تدل الفوسفاتاز القلوية على زيادة فعالية الخلايا البانية للعظم والأدق هو بقياس الجزء من الفوسفاتاز القلوية النوعي للعظم، كما أن الأوستيوكالسين يدل على فعالية التشكل العظمي، بينما يمكن قياس فعالية الخلايا الكاسرة للعظم بمعايرة نواتج تحطم الكولاجين في البول والمصل مثل التيليببتيد و البيريدينولين.

ما هي المراحل المعتمدة من قبل الوزارة للتعليم ما قبل الجامعي كوثيقة رسمية توثق ذلك؟

إن إعادة بناء كسور النهاية السفلية للظنبوب تعتمد أربع خطوات تقليدية :

الخطوة الأولى : إعادة الطول وتثبيت الشظية , وذلك للحفاظ على العمود الوحشي لعنق القدم, واستعادة الطول .

الخطوة الثانية : إعادة بناء هيكل الكردوس والانتباه للسطح المفصلي  :

على الرغم من تنوع نماذج  كسور النهاية السفلية للظنبوب, فإن ثلاثة قطع رئيسة يجب أن تثبت هي :

1)                     الكعب الأنسي

2)                     الجزء الأمامي الوحشي

3)                     الحافة الخلفية.

الخطوة الثالثة : التطعيم العظمي لعيوب الكردوس والمشاش .

الخطوة الرابعة : إعادة اتصال الكردوس بالجدل :

يتم ذلك باستخدام الصفائح , ويعتمد نمط الصفائح المختارة على شكل الكسر. يمكن أن تستخدم صفائح بشكل T, أو بشكل ورقة البرسيم , أو صفائح قافلة تشريحية.

v   التثبيت الخارجي :

إن الاتجاه الحالي في علاج كسور النهاية السفلية للظنبوب هو في استخدام المثبتات الخارجية وحدها وبأشكالها التي تسمح بمشاركة التثبيت الداخلي. وفيما يأتي استعراض لبعض أشكال المثبتات الخارجية وطريقة التركيب المعتمدة فيها :·       الشكل البسيط من التثبيت الخارجي Simple frame external fixation : *

يستخدم الشكل البسيط من التثبيت الخارجي (التجسير عبر الكاحل) كمثبت مؤقت, ولكن يمكن أن يكون جزءاً من المعالجة النهائية, و طريقة تركيبه تتم على وفق الخطوات الآتية :

1)      يتم إدخال سيخين في المستوى السهمي قليلاً للأنسي من عرف الظنبوب وبمسافة مناسبة فوق الكسر .

2)      يتم إدخال سيخ من الأنسي إلى الوحشي عبر حدبة العقب ( مع الحذر من الشريان والعصب الظنبوبي الخلفي ) في هذه المنطقة .

3)      وصل السيخين بعمود.

4)      توسع التثبيت ليشمل تثبيت القدم مع تجنب أذية النسج الرخوة و الوضعين المعيبين القفد والفحج, وذلك بوضع أسياخ صغيرة في قاعدة المشط الثاني ووصلها بالقسم البعيد من العمود وبوضع القدم الحيادي .(يجب الانتباه لأن شريان ظهر القدم والعصب الشظوي العميق يمران في الأنسي من قاعدة المشط الثاني, لذلك فإن إدخال السيخ هنا يتطلب تسليخاً كليلاً عن العظم وتبعيداً حذراً).

و اختيارياً يمكن استخدام سيخ عبر قاعدة المشط الأول والرابع, وهذا يؤمن التحكم بوضع القدم بشكل أفضل ويجنب الإصابات العصبية والوعائية .

الرد :

يكون رد الكسر بالشد الطولي على القدم والمناورة باستخدام سيخ العقب, وبعد تحقيق الرد و التأكد منه باستخدام الأشعة البسيطة بالوضعيتين يثبت الجراح الرد بينما يقوم مساعد الجراح بإغلاق الحلقات على العمود.

يمكن أن يصحح الوضع القفدي للقدم وتثبت القدم بالوضع الحيادي مع تجنب بسط القدم .من المهم وصل العمودين بعمود ثالث وذلك لزيادة الثبات في الإطار.

الترتيب الصوري :

العمود الأول الظنبوبي العقبي.                                 العمود الظنبوبي الرصغي

*  AO Foundation         

مناورات الرد                                           التثبيت وإغلاق الإطار

المثبت الخارجي المتمفصل Spanning Articulated External Fixation :¹

استناداً إلى التقارير والنتائج غير المقبولة للتثبيت بالصفائح والبراغي لكسور النهاية السفلية للظنبوب عالية الطاقة فقد ازداد استخدام التثبيت الخارجي و المتشارك مع التثبيت الداخلي .

وهذا التثبيت الخارجي له محاسن كثيرة لكونه يتطلب تسليخاً أقل للنسج الرخوة كما أنه لا يترك غرسات تحت الجلد, وبالتالي فإن الإنتان واختلاطات الجروح والنسج الرخوة أقل خاصة في الكسور المفتوحة والأذيات الشديدة للنسج الرخوة .

يمكن لهذا التثبيت أن يثبت أي كسر بالظنبوب البعيد بغض النظر عن التفتت وخاصة عند وجود امتداد للجدل .

تعدّ مثبتات أنصاف المسامير سهلة التطبيق نسبياً, ويألف الجراحون استخدامها, ولكن مساوئها تكمن في انتان المسمار أو تخلخله , ويمكن أن يحدث فقدان للرد عند إزالة التثبيت قبل الشفاء, قد يحدث تحدد في حركة مفصل الكاحل والمفصل تحت القعبي, ولكن يجب إدخال مسمار واحد على الأقل في عظم العقب وهذا يكون صعباً عند وجود كسر في عظم العقب .

وقد طُورت مثبتات متمفصلة تسمح بحركة الكاحل ويطبق محور المثبت مع التمفصل ليكون أقرب ما يمكن من المحور الحقيقي للكاحل, إذ يمكن حل التمفصل للسماح بحركة الكاحل وبعدها يغلق, الأمر الذي يحسن النتائج الوظيفية .

يتم إدخال الأسياخ في القعب والعقب وجدل الظنبوب ويتم تثبيت الشظية بصفيحة إذا كانت النسج الرخوة غير متأذية .

ويتم رد السطح المفصلي إما عبر الجلد أو من خلال جروح صغيرة مباشرة فوق خطوط الكسر وتثبيت الرد يتم ببراغي 3.5 أو 4 مم .1, 2

  تكنيك بونار ومارش Bonar & Marsh في تركيب  المثبت الخارجي

يكون التثبيت البعيد للمثبت بسيخين واحد بالقعب والآخر بالعقب أما التثبيت القريب فيكون بسيخين في جدل الظنبوب, ويتم التثبيت بعد حفر كل من القعب والعقب بريشة 3,2. أما الجدل فيحفر بريشة 4,8 ويجب أن يتم الحفر عبر غمد الريشة وذلك لحماية النسج الرخوة .

يجب الانتباه إلى حماية الحزمة الوعائية العصبية .

ويكون التثبيت أولاً بسيخ القعب على العنق الأنسي البعيد له وبشكل موازٍ لقبة القعب وعمودي على المحور الطولي للقدم, هذا السيخ يعدّ الأهم لأنه يجعل المثبت يتمحور بشكل أفضل لإدخال باقي الأسياخ.

يتم إدخال سيخ العقب و الظنبوب بالاعتماد على هذا السيخ الأول . يمكن وضع سيخ العقب عالياً أو منخفضاً من حدبة العقب بعد فك المفصلة وتدويرها, والتوضٌع العالي مفضل لأنه يسمح بعطف ظهري أكثر بعد الجراحة , و يجب التأكد من اختراق القشرين باستخدام الأشعة .

إدخال الأسياخ في كل من القعب والعقب

إن مركز المفصلة في المثبت يجب أن يكون قريباً من مركز القعب, ثم يتم تركيب المثبت وإغلاق المفصلة الكروية, ويتم استخدام معدات خاصة لإجراء التبعيد على سطوح المفصل و تحقيق الرد. يقيم الرد بالأشعة وباستخدام التخطيط قبل الجراحة ومقدار تباعد القطع وافتراقها أثناء الجراحة يتم إجراء شقوق محددة لاستعادة رد السطح المفصلي وتثبيته ببراغي صغيرة .

تقنيات التبعيد لتحقيق الرد

يكون إجراء الشقوق في مواقع قريبة من خطوط الكسر العظمى, ويتم استخدام ملاقط كبيرة في رد القطع الكبيرة ويتم التثبيت باستخدام البراغي المقناة . مع الانتباه إلى أن تسليخ السمحاق يجب أن يكون قليلاً . يتم وضع الطعم العظمي في مناطق الضياع الكردوسي ومن نفس الشق أو من شق آخر عند الحاجة .

Spanning Articulated External Fixation

المثبت الخارجي المتمفصل وضعي الحركة

المثبت الخارجي الهجين Hybrid External Fixation :²

      يتألف هذا المثبت من أسياخ شد موصولة بحلقة تتوضع فوق مشاش الظنبوب, وهذه الحلقة متصلة بـ حلقتين في الأعلى مثبتتين إلى جدل الظنبوب باستخدام أسياخ التثبيت الخارجي المسمارية .

      إن هذا التثبيت يعطي محافظة أكبر على النسج الرخوة وإمكانية للدخول في خطوط الكسر أكثر من الصفيحة وتساعد أسياخ الشد في تثبيت و رد القطع المفصلية .

      ويعد تقييم التثبيت لمفصل الكاحل في هذا النوع من المثبتات ذا مساوئ , منها :

1)    المفصل القعبي الظنبوبي وتحت القعبي غير مثبتين, وهذا يعطي ثباتية أقل في هذه المنطقة.

2)    في الكسور المفتتة بشدة يعد التثبيت فيه غير كاف.

3)    تحمل خطر لإنتان والتهاب الأسلاك التي تخترق المحفظة و الذي يؤدي لالتهاب مفصل قيحي.

4)    يحتاج إلى خبرة في التعامل مع أسياخ الشد, والكثير من الجراحين ليس لديه هذه الخبرة.

أسياخ الشد هي من نمط   K wire + Olive K wire

تكنيك  Watson: 2, 6

      تثبت الشظية بصفيحة 4 أو 6 براغي إذا كانت حالة النسج الرخوة تسمح بذلك , وإلا يجب شدها بملاقط عبر الجلد لتحقيق ردها إلى طولها ثم تثبت مؤقتاً بسيخ كيرشنر عبر الجلد إلى الوجه الوحشي للظنبوب وتستبدل لاحقاً بسيخ زيتونة .

      يتألف إطار المثبت الخارجي من 3 أو 4 حلقات. الأولى هي الحلقة البعيدة فوق مفصل الكاحل , والثانية تكون قريبة من جدل الظنبوب وتستخدم حلقة متوسطة عند وجود الاتصال الجدلي الكردوسي, يتم وصل الحلقتين فوق الكسر بقضبان محلزنة طويلة بينما تبقى الحلقة البعيدة حرة .

               توضع الحلقة القريبة فوق جسم الظنبوب ويوضع سيخ معترض موازٍ لمفصل الركبة وبمستوى رأس الشظية, ويربط إلى الحلقة القريبة التي تكون بالتالي موازية لمفصل الركبة وعلى نفس خط محور الظنبوب السليم. وبعدها يتم وضع أسياخ مسمارية schanz ضمن جسم الظنبوب ووصلها إلى الحلقة القريبة, وهنا تكون الحلقة مثبتة بقوة إلى الظنبوب أعلى الكسر, وكذلك توضع مسامير schanz على الحلقات الإضافية القريبة للحصول على مستويي تثبيت لكل حلقة فوق القسم القريب والسليم من جسم الظنبوب.

               بعد ذلك يتم إنجاز الرد المفصلي بالاعتماد على أسياخ الزيتونة من خلال القطع الكبيرة وبالاعتماد على الطبقي والتخطيط قبل الجراحة.

               يمكن اللجوء للرد المفتوح وإجراء شق 4-6 سم ورؤية القطع مباشرة وردها باستخدام أسياخ كيرشنر وخاصة المفصلية ويكون تسليخ السمحاق بالحد الأدنى .

               يمكن أن نحتاج 3 - 4 أسياخ كيرشنر على الأقل للحصول على الرد المقبول للسطوح المفصلية . وبعد تحقيق الرد يتم إدخال سيخ مقياسي مواز لمفصل الكاحل تماماً عبر الظنبوب وفوق المفصل بـ 1 سم, وبعدها تفتح الحلقة البعيدة وتربط إلى السيخ المعياري, الأمر الذي يجعل الركبة موازية للكاحل وموازية للحلقات القريبة والبعيدة, وبعد ذلك يتم ربط الأسلاك التي استخدمت في الرد إلى هذه الحلقة البعيدة الحرة, وهنا قد نحتاج إلى عزقات بناء مختلفة السماكة والارتفاع, وبعد ذلك يتم شد جميع الأسياخ الزيتونة والعادية لتحقيق الرد وتحت التنظير الشعاعي, ثم تربط الحلقة البعيدة إلى الحلقات القريبة باستخدام قضبان محلزنة .

      رد قطع الكسر بأسياخ كيرشنر والزيتونة             ربط الحلقة البعيدة إلى السيخ الموازي لمفصل الكاحل

               ربط أسياخ الرد إلى الحلقة البعيدة (باستخدام عزقات البناء )

وبعدها يتم ربط هذه الحلقة مع الحلقات القريبة مع ضمان التراصف على كامل محور الظنبوب لتأمين التوازي بين مفصلي الركبة والكاحل عبر الأسياخ المعيارية الرئيسية

حديثاً SPATIAL FRAME : 6

1.    تركيب الحلقتين العلويتين موازيتين لمفصل الركبة .

2.    تركيب الحلقة البعيدة موازية لخط سقف النقر (موازية لمفصل الكاحل).

3.    ربط الحلقة البعيدة بالحلقات القريبة بضواغط ميكانيكية .

4.    وصلها إلى الكومبيوتر المزود 3D ليعمل على تأمين رد الكسر.

ينجم الترقق العظمي عن عدم التوازن بين الارتشاف والتشكل العظمي .حيث يمكن لعوامل متعددة أن تحدث زيادة في عدد وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم مثل نقص الأستروجين وعدم الحركة و الحماض الاستقلابي و فرط نشاط جارات الدرق والأمراض الالتهابية الجهازية و الموضعية، مما يؤدي إلى ارتشاف للنسيج العظمي بشكل اكبر من التشكل العظمي وبالتالي نقص في الكتلة العظمية الكلية.

تظهر الدراسات الحديثة أن عددا من العوامل الموضعية في العظم تؤثر في تنظيم التشكل و الارتشاف العظمي والتوازن بينهما مثل البروستغلاندينات وعوامل النمو الشبيهة بالأنسولين (IGFs) والانترلوكينات

 (IL-1,IL-6,IL-11) وعامل النخر الورمي (TNF) ومفعل مستقبل لجين العامل النووي كابا ب

 ( (receptor activator of nuclear factor κB ligand (RANKL) وعامل النمو المحول (TGF) .

ينجم الترقق العظمي البدئي عن عدد من الآليات، فالعوامل المرتبطة بالعمر تشتمل على نقص امتصاص الكالسيوم من التقدم بالعمر والارتفاع المعاوض في مستوى هرمون جارات الدرق و الارتشاف العظمي بدرجة اكبر من التشكل. يترافق نقص الأستروجين مع إطلاق السيتوكينات IL-1, IL-6, TNF, and RANKL والتي تؤدي إلى زيادة عدد وتفعيل كاسرات العظم في نقي العظم وبالتالي زيادة إطلاق سيتوكينات الارتشاف العظمي والتي تعتبر مسؤولة عن الترقق العظمي المرتبط بسن اليأس.

كما تم تمييز بروتينين آخرين ينتجان من الخلايا المولدة للعظم يؤثران على فعالية الخلايا الكاسرة للعظم وهما اوستيوبروتغرين (OPG) و (RANKL)، حيث أن نقص الأستروجين يزيد إفراز RANKL والذي يحرض نضج وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم بارتباطه على مستقبلاته على سطح الخلايا الكاسرة الناضجة وغير الناضجة. وبشكل مشابه يعمل نقص الأستروجين على إنقاص إنتاج الخلايا البانية للعظم من OPG والذي هو مستقبل يعمل على إنقاص إنتاج وفعالية RANKL .

بينت الدراسات أن تثبيط RANKL عبر الضد وحيد النسيلة يمنع الفقد العظمي المرافق لنقص الأستروجين.

كما أن هناك مجموعة من عوامل الخطورة التي تؤدي إلى تطور الترقق العظمي مثل العوامل الوراثية والغذائية ونمط الحياة. فالقوقازيون والآسيويون لديهم خطورة لنقص الكتلة العظمية وحدوث الترقق العظمي، بينما الأمريكيون الأفارقة لديهم كثافة عظمية أعلى وكسور بحوالي النصف أو الثلث. فقد أظهرت الدراسات أن الأمريكيين الأفارقة لديهم مستويات فيتامين د أقل كما أن كلس البول لديهم اقل مع وجود مستوى مرتفع من PTH و مقاومة لتأثيره على العظم.

عوامل الخطورة الأخرى تشمل نقص الوزن ونقص مستويات الستيروئيدات الجنسية، كما أن التدخين وتناول كميات كبيرة من الكحول ونقص الفعالية الفيزيائية وعدم تناول وارد كاف من الكالسيوم لها دور في الترقق العظمي.

o       الميتوتريكسات Methotrexate

  الميتوتريكسات دواء مضاد للإنقسام، ويُعَدُّ أحد أكثر العلاجات استعمالاًّ عند مرضى الصُّداف المتوسط إلى الشديد، وفي حالات الأحمرية الصُّدافية والصُّداف البثري.

 الميتوتريكسات هومضاهي لحمض الفوليك، إذ يثبط أنزيمDihydrofolic acid reductas ، الذي يعمل على إرجاع الديهيدروفولات إلى تتراهيدروفولات لاستخدامها كحوامل كربونية في تصنيع البورين و التيميديلات. لذلك فإن الميتوتريكسات يتداخل في تصنيع الDNA  وفي عملية النسخ الخلوي ، ويؤثر بصورةٍ رئيسيَّة في اللمفاويات أكثر من تأثيره على انقسام الخلايا المقرنة، كما أنَّه يثبط أحد أنزيمات استقلاب البورين AICAR

 (5 Amino imidazole-4-carboxamide ribonucleotide transformylase)

        مما يؤدي لتراكم الأدينوزين خارج الخلوي الذي له دور هام في الحدثيـة الإلتهابـية، وخاصةً

        بتأثيره على العدلات و اللمفاويات.

   يُعطى الميتوتريكسات بجرعة أسبوعية _mg/kg/w(0.1-0.3)، وذلك بسبب عمره النصفي الطويل، وتبدأ نتائجه السريرية بالظهور خلال 4-8 أسابيع.

  من الآثار الجانبية الأولية التي ينبغي الحذر منها و مراقبتها إمكانية إحداثه لتثبيط نقي العظم نتيجة نقص الفولات. كما تظهر آثار جانبية أخرى كالغثيان، صعوبة التحمل الهضمي، فقر الدم العرطل و تقرحات الأغشية المخاطية خاصةً الفموية. يمكن التخفيف من شدة هذه الأعراض بإعطاء جرعة _mg (1-5) من حمض الفوليك يومياً، دون أن يطرأ أي تأثير على الفاعلية.

   يُستَقلَب الميتوتريكسات كبدياً و يُطرَح كلوياً. وعموماً فإنَّ المعالَجين دون وجود أمراض أو عوامل خطورة كبدية يحتاجون لإجراء خزعة كبدية بعد تجاوز الجرعة الكُليَّة المُعطاةg  (1– 1.5 ) وفي حال كون الخزعة ضمن الحدود الطبيعية يمكن المتابعة بالعلاج لجرعة مماثلة إضافية.

   تجب المراقبة الدورية لوظائف الكبد و التعداد الدموي و إيقاف العلاج عند ظهور أيَّة إشارة لسُميَة كبدية أو نقوية. يُعدُّ الميتوتريكسات من المستوى X في التصنيف الحملي.

  ينبغي إجراء منع فعَّال للحمل طوال فترة العلاج، و لمدة 3 أشهر عقب الإيقاف بالنسبة للذكور، ولدورة إباضية واحدة عقب إيقاف العلاج بالنسبة للإناث.

o       الأسيتريتين Acitretin

 من الجيل الثاني للريتنوئيدات الجهازية. يُستَطَب في علاج الصُّداف الشديد و خاصة الأحمرية الصُّدافية و الصُّداف البثري. يُعطى بجرعة بدئية _mg(25) يومياً ثم بجرعة صيانة _mg(50-25) يحقق هدأةً جيدة تتحسن نوعيتها تبعاً لزيادة الجرعة، إلا أن النكس يعاود بعد 2-3 أشهر من إيقاف العلاج.

  يجب أن لا يســتخدم في حال وجود اضطرابـات كبدية و ارتفاع في مســتوى شـــحوم المصـل.

إن الحمل مضاد استطباب مطلق في أثناء العلاج و لمدة سنتين بعد إيقاف العلاج.

o       السيكلوسبورين Cyclosporine

   مشتق من الفطور و هو من الأدوية الفعَّالة في معالجة الصُّداف. يُستَخدَم لعلاج صُداف الأظافر و الأحمرية الصُّدافية و الصُّداف الشديد عموماً بجرعة _mg/d(5-2).

   من مضادات استطبابه وجود خلل في الوظيفة الكلوية، إذ أنه بحد ذاته قد يسبب أذية كلوية غير عكوسة.

  تتضمن آثاره الجانبية الصُّداع، اضطراب الإحساس و ارتفاع التوتر الشرياني الذي يمكن معالجته باستخدام حاصرات أقنية الكلس، و إن كان من المفضل عندها إيقاف العلاج بالسيكلوسبورين.

 كما يُخشى بالاستخدام طويل الأمد من زيادة نسبة حدوث سرطانات الجلد اللاملانية لهذا يجب تجنب مشاركته مع المعالجات الضوئية.

o       ميكوفينولات موفيتيل Mycophenolate mofetil

يعمل على تثبيط أنزيم أينوزين 5 مونوفوسفات دي هيدروجيناز، مما يؤدي لتثبيط غوانوزين نيكليوتيد في اللمفاويات T,B إذ يثبط تكاثرها، و بالتالي تثبيط المناعة الخلوية والمناعة المتواسطة بالأضداد.

يُستَطب في معالجة الصُّداف الشديد بجرعة _g/d (3-2) .

o       الهيدروكسي يورياHydroxy urea  

 يعمل بوصفه مثبِّطاً للاستقلاب، وهوفعَّال في معالجة الصُّداف. إلا أن نحو نصف المرضى يحدث لديهم سُميَّة نقوية مما يقلل من طرح فكرة استخدامه لعلاج الصُّداف.

o       إسترات حمض الفوماريك Fumaric acid esters

 تُستَطب في علاج الصُّداف في ألمانيا حصراً، إذ لم يحصل على موافقة ال FDA .آلية التأثير غير واضحة تماماً، لكن يبدو أنه يعمل على تعديل الاستجابة المناعية الخلوية من النمط Th₁ إلى النمط Th₂ .

 تُستّخدم بشكل كورس علاجي طويل يمتد لسنتين، أو بشكل كورسات قصيرة دورية، وتُعطى حتى التحسن ثم يُخفَّض تدريجياً حتى الوصول للجرعة الدنيا.

o       6 ثيوغوانين 6- Thioguanine

 من مضاهيات البورين (Burin) . يُعتَبَر ذو فعالية جيدة في علاج الصُّداف، إلا أن آثاره الجانبية التي تتضمن تثبيط نقي العظم جعلته يبقى محدود الاستخدام.

القيلة الدوالية عبارة عن شذوذ تشريحي لا يفيد العلاج الدوائي فيه والعلاج الأساسي هو الإصلاح الجراحي. إضافة للجراحة يمكن علاج القيلة الدوالية بالتصميم EMOPLIZATION

استطبابات الإصلاح الجراحي للقيلة الدوالية :

1.   قيلة دوالية مع قيم سائل منوي غير طبيعية .

2.   ألم وعدم ارتياح بالخصية لا يستجيب للعلاج الدوائي .

3.   ضمور خصية .

المقاربات الجراحية Surgical Approch:

إصلاح القيلة الدوالية يكون بربط الأوردة المنوية الباطنة ويتم إجراء هذا الربط بعدة مقاربات جراحية إما عن طريق خلف البريتوان (بلومو) أو المقاربة الإربية أو تحت الإربية أو عن طريق تنظير البطن .

المقاربة خلف البر يتوان Retroperitoneal Approach

وصفت من قبل العالم PLOMO عام 1948 حيث يتم في هذه الطريقة عزل الوريد المنوي الباطن وربطه قرب مصبه على الوريد الكلوي الأيسر أو الوريد الأجوف حيث يكون الشريان الخصوي في هذا المستوى منفصلاً عن الأوردة المنوية ويتم الحفاظ عليه .

أهم مساوئ هذه الطريقة هو حدوث نكس القيلة الدوالية حيث تقدر نسبة النكس بـ11-15% ويعود سبب النكس إلى الضفيرة الوريدية الدقيقة حول

الشريان التي قد تتوسع مع الزمن وتشكل مصدراً للنكس ،كذلك الروافد الجانبية والأوردة المشمرية التي لا يتم ربطها بهذه المقاربة قد تكون مصدراً للنكس.

المقاربة الإربية Inguinal Approach:

تمكن هذه المقاربة من تحرير الحبل المنوي بشكل جيد والتعرف على الأوردة المتوسعة بشكل دقيق كما يمكن التعرف على وجود أوردة كبيرة مرافقة للعضلة المشمرة أو أوردة تعبر الجدار الخلفي للقناة الإربية وتساهم في تشكيل القيلة الدوالية.

لكن شق السفاق والألم الناجم عنه واحتمال إصابة العصب الحرقفي الإربي أثناء عزل الحبل المنوي يعتبر من أهم مساوئ هذه المقاربة.

المقاربة تحت الإربية SubInguinal Approach :

تتم بإجراء شق صغير تحت مستوى الحلقة الإربية الظاهرة دون الحاجة لشق السفاق أو العضلات وبالتالي يكون الألم أخف في هذه المقاربة كما يمكن للمريض أن يعود لممارسة نشاطه لطبيعي خلال فترة قصيرة .لكن صعوبة هذه المقاربة تكمن في وجود الكثير من الأوردة والفروع الشريانية تحت مستوى الحلقة الإربية الظاهرة.

إن استخدام المكبرة في المقاربتين الإربية وتحت الإربية يمكن من عزل الأوردة بشكل دقيق ومنفصل ويساهم في الحفاظ على الشريان والأوعية اللمفية ويقلل من المضاعفات .

المقاربة التنظيرية Laparoscopy:

إن إصلاح القيلة الدوالية عبر تنظير البطن يعتمد طريقة ربط الأوعية خلف البريتوان ويجب أن يجرى من قبل جراح خبير بالجراحة التنظيرية .

نادراً ما يستخدم تنظير البطن لإصلاح القيلة الدوالية لأن هناك احتمال كبير لربط الشريان الخصوي الأمر الذي قد يؤدي لحدوث ضمور خصية،إضافة لكون المقاربة التنظرية غازية مقارنة بالمقاربات الجراحية الأخرى .

إصلاح القيلة الدوالية بالتصميم عبر الجلد Percutaneous embolization :

يعتبر التصميم عبر الجلد الإجراء الأقل غزواً في إصلاح القيلة الدوالية .

وقد أجريت أول عملية تصميم عبر الجلد في عام 1978.

إضافة للعلاج بالتصليب فإن تصميم الوريد المنوي الباطن يمكن أن يتم حالياً بوضع حلقات أو باستخدام البالون .

يتم إجراء هذه المقاربة بالتخدير الموضعي حيث يجرى شق صغير فوق الوريد الفخذي أو الوريد الوداجي الباطن وتمرر قثطرة إلى الوريد المنوي الباطن ويتم وضع البالون أو الحلقة .

أهم ميزات هذه الطريقة هي الحفاظ على الشريان الخصوي ،في حين أن أهم اختلاطات هذه الطريقة هي هجرة الحلقة أو البالون أو انكماش البالون. يستخدم التصميم عبر الجلد عادة في إصلاح القيلة الدوالية الناكسة بعد الجراحة المفتوحة .

فريق من جامعة ستافورد قام بتطوير نموذج لغوي كبير LLM ينافس من حيث الأداء نموذج GPT3 تم بناءه بكلفة تقارب 1000$ وتم تسمية هذا النموذج ب Alpaca أو نموذج ألباكا.

يوضح الشكل التالي بنية نظام نموذج Alpaca والحقيقة فهي في غاية البساطة, وتعود بساطة النموذج إلى الاستفادة من النموذج المفتوح المصدر LLaMA الذي أطلقته فيسبوك بالاضافة إلى بناء البيانات التدريبية باستخدام نموذج text-davinci-003 الذي طورته شركة Open AI والذي يعتبر أساس نموذج ChatGPT

لتدريب نموذج لغوي على الشات او تنفيذ الأوامر، تحتاج إلى بيانات تدريبية تدعى instructions تحوي على عينات من الأسئلة والإجابة عنها، هذه العينات تساعد الشبكات العصبية على فهم الآلية التي يجب ان تستخلص فيها الإجابات من نصوص ضخمة.

الصورة بالمرفق توضح تفاصيل الأوامر التي تم توليد بيانات تدريبية من خلالها, حيث الدوائر الصغيرة في المنتصف تعبر عن الفعل الأساسي والدائرة الخارجية تعبر عن ماهو مطلوب بالضبط، مثلا:

1. أنشأ: لائحة، شعر، جملة، قصة.
2. أشرح: مفهوم، الأختلاف، المعنى، الهدف.
3. صنّف: جملة، عنصر, حيوان, كلمة.

باستخدام هذه الأوامر، قام الفريق بتوليد 52 ألف أمر (بكلفة أقل من 500 دولار)  عن طريق إرسال هذه الأسئلة إلى ChatGPT عن طريق Open AI API.



المثال التالي يوضح مثال كامل تم توليده:

 {
        "instruction": "Give three tips for staying healthy.",
        "input": "",
        "output": "1.Eat a balanced diet and make sure to include plenty of fruits and vegetables. \n2. Exercise regularly to keep your body active and strong. \n3. Get enough sleep and maintain a consistent sleep schedule."
    },
    {
        "instruction": "What are the three primary colors?",
        "input": "",
        "output": "The three primary colors are red, blue, and yellow."
    },
    {
        "instruction": "Describe the structure of an atom.",
        "input": "",
        "output": "An atom is made up of a nucleus, which contains protons and neutrons, surrounded by electrons that travel in orbits around the nucleus. The protons and neutrons have a positive charge, while the electrons have a negative charge, resulting in an overall neutral atom. The number of each particle determines the atomic number and the type of atom."
    },
    {
        "instruction": "How can we reduce air pollution?",
        "input": "",
        "output": "There are a number of ways to reduce air pollution, such as shifting to renewable energy sources, encouraging the use of public transportation, prohibiting the burning of fossil fuels, implementing policies to reduce emissions from industrial sources, and implementing vehicle emissions standards. Additionally, individuals can do their part to reduce air pollution by reducing car use, avoiding burning materials such as wood, and changing to energy efficient appliances."
    },

الجميل أنه تم نشر البيانات التدريبية للأوامر على الرابط التالي:

https://raw.githubusercontent.com/tatsu-lab/stanford_alpaca/main/alpaca_data.json

بعد أن أصبحت البيانات جاهزة, تم استخدام الأمر التالي لتدريب النموذج باستخدام مكتبة Transformers 

torchrun --nproc_per_node=4 --master_port=<your_random_port> train.py \
    --model_name_or_path <your_path_to_hf_converted_llama_ckpt_and_tokenizer> \
    --data_path ./alpaca_data.json \
    --bf16 True \
    --output_dir <your_output_dir> \
    --num_train_epochs 3 \
    --per_device_train_batch_size 4 \
    --per_device_eval_batch_size 4 \
    --gradient_accumulation_steps 8 \
    --evaluation_strategy "no" \
    --save_strategy "steps" \
    --save_steps 2000 \
    --save_total_limit 1 \
    --learning_rate 2e-5 \
    --weight_decay 0. \
    --warmup_ratio 0.03 \
    --lr_scheduler_type "cosine" \
    --logging_steps 1 \
    --fsdp "full_shard auto_wrap" \
    --fsdp_transformer_layer_cls_to_wrap 'LLaMADecoderLayer' \
    --tf32 True

 بعد ذلك تم تدريب نموذج LLaMA  ب 7 مليار بارامتر باستخدم 4 معالجات رسومية  NVIDIA A100 80GB غيغابايت, من الجدير بالذكر أن معالج واحد من هذا النوع قد يصل سعره إلى 20 الف دولار ولكن باستخدام الحوسبة السحابية ذكر المؤلفين أن التدريب استغرق 3 ساعات بكلفة 100 دولار.

هذه بعض الأمثلة عن إجابة النموذج المطوّر على بعض الأسئلة:

تفاصيل المشروع متاحة على الرابط:

https://github.com/tatsu-lab/stanford_alpaca

تتألف الملتحمة كباقي الأغشية المخاطية من طبقتين :

 -1ظهارة الملتحمة : تتألف من طبقتين الى خمس طبقات خلوية , الخلايا القاعدية شبه المكعبة تصبح خلايا مسطحة متعددة الأذرع مع وصولها الى السطح , وعند التعرض والجفاف المزمنين قد تصبح الظهارة متقرنة .

 -2اللحمة ( الصفيحة الخاصة ) : تتألف من نسيج ضام غني التوعية , تنفصل عن الظهارة بغشاء قاعدي , ولا بد من الإشارة الى أن الطبقة السطحية شبه الغدية لا تتطور إلا بعد مرور ثلاثة شهور من الولادة , ولهذا السبب لا يحدث لدى الولدان ارتكاس جريبي ملتحمي , أما الطبقة العميقة الليفية الأثخن فهي تتمادى مع الصفيحة الظفرية و تنتمي إلى النسج تحت الملتحمة أكثر من الملتحمة .

تحتوي الملتحمة على نوعين من الغدد :

 -1الغدد المفرزة للمخاط :

-a الخلايا الكأسية goblet cells : تتوضع داخل الظهارة وأغزرها في الناحية الأنفية السفلية .

 -b خبيئات هنله crypts of henle  : تتوضع على امتداد الثلث العلوي للملتحمة الظفرية العلوية وعلى امتداد الثلث السفلي للملتحمة الظفرية السفلية .

 -c غدد مانز manz  : وهي عبارة عن غدد تحيط باللم . 

 -2 الغدد الدمعية الملحقة : وهي غدد كراوس Krause  و عددها حوالي 40 غدة في الرتج العلوي و 8 غدد في الرتج السفلي , وغدد ولفرينغ wolfring  وهي ثلاثة بجوار الحافة الظفرية العلوية و واحدة تحت الحافة الظفرية السفلية .

تساهم إفرازات غدد الملتحمة بتشكيل طبقة الدمع التي تغطي القرنية والملتحمة والتي لا غنى عنها للعين .

هناك عدة أنواع من الأدوية قد تكون فعالة في تخفيف أعراض التهاب الملتحمة التحسسي , وكل منها تؤثر في مرحلة معينة من الشلال الالتهابي أو التحسسي .

 -1الدموع الصناعية Tears  :

 مفيدة في غسل المستضد وتدفقه بعيدا عن سطح العين , كما أنها تؤمن حاجزا وتساعد تعزيز حاجز الدفاع الأول بمستوى مخاطية الملتحمة . هذه العوامل تساعد في تعديل العديد من الوسائط المحسسة والالتهابية التي قد توجد على سطح العين , وتساعد في تنظيف سطح العين من هذه العوامل .قد تتوافر على شكل قطرات أو هلامات gel وتستخدم عدة مرات يوميا حسب الحاجة و الحالة .

التأثير الجانبي الوحيد لمثل هذه الأدوية ان وجد هو التحسس على المادة الحافظة .

 -2مضادات الهيستامين :

الهيستامين هو الوسيط الحيوي المهم المسؤول عن التفاعلات التحسسية , يتوافر الهيستامين في الحبيبات المدخرة للهيستامين داخل الخلايا البدينة , كما يتوافر في الصفيحات الدموية والكريات البيض المحبة للأساس.

يتحرر الهيستامين نتيجة التفاعل ما بين المؤرجات والأضداد من نوع IgE, حيث يوجد علاقة وثيقة ما بين التفاعل التحسسي والجهاز المناعي .

بعد تحرر الهيستامين نتيجة للتفاعلات التحسسية يجول في الدوران العام أو يبقى موضعيا و يرتبط مع المستقبلات H1,H2 وتظهر التأثيرات التحسسية, ونخص بالذكر منها العينية :

توسع وعائي , زيادة نفوذية الشعيرات الدموية وحدوث الوذمة , الحكة , الاحمرار , الدماع.

توفر مضادات الهيستامين فائدة سريعة للمرضى, وتزيل الأعراض بسرعة في حال التهاب الملتحمة التحسسي .

الكيتوتيفين فوميرات Ketotifen fumarate (قد يصنف كمضاد هيستامين وقد يصنف كمثبت للخلايا البدينة , وهناك من يصنفه كمضادهيستامين ومثبت للخلايا البدينة لامتلاكه الصفتين) مضاد هيستاميني اصطفائي نسبيH1 و مثبت للخلايا البدينة ويمنع تراكم الخلايا المحبة للحمض ( له ثلاث آليات في التأثير ) يتنافس مع الهيستامين على مواقع مستقبلات الهيستامين من النوع الأول H1 على الخلايا المستجيبة , وبذلك يحد من شدة الحساسية في الأنسجة والاستجابة التي تنطوي على تحرر الهيستامين .

كما يقوم الكيتوتيفين بمنافسة السيتوكينات على الخلايا البدينة والخلايا المحبة للحمض وبالتالي ينقص اندفاعها الى موضع الالتهاب , كما يمارس تثبيطا مستمرا لتفاعلات الهيستامين , وبذلك يمنع الكيتوتيفين تفاعلات الحساسية عن طريق تقليل أو منع تفاعل الجسم تجاه المادة المحسسة

وهذه المركبات ليس لها أي تأثير مثبط لتحرر الهيستامين أو اصطناعه, وكل ما تقوم به هو منع ارتباطه مع مستقبلاته في مكان التأثير في الخلايا الهدف .

على الرغم مما أظهرته الدراسات التي أجريت على النماذج الحيوانية المخبرية من وجود تأثيرات مشوهة للأجنة بالجرعات العالية من بعض مضادات الهيستامين , إلا أنه لا يوجد أدلة سريرية تشير إلى إحداث مضادات الهيستامين عيوبا ولادية لدى الإنسان , مع ذلك يوصى بتجنب استخدام هذه الأدوية خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل .   

تفرغ مضادات الهيستامين بكميات متفاوتة في حليب الأم , وقد تسبب هذه الكميات ردود فعل جانبية لدى الرضع و الخدج , ولذلك يوصى بتجنب استخدام مضادات الهيستامين عند المرضعات .

من الآثار الجانبية : النعاس , إمساك , صداع , جفاف الفم .  

 أكثر مضادت الهيستامين الجهازية استخداما هي سيتريزين , فيكسوفينادين , لوراتادين والتي يوصف بجرعة وحيدة يوميا عن طريق الفم .

أما أكثر القطرات العينية استخداما فهي الكيتوتيفين والأزيلاستين والتي تطبق على العين مرتين يوميا حيث يتجلى هذا التأثير خلال دقائق من تطبيقها ويستمر لمدة تتراوح بين 8-12 ساعة , كما يمكن أن تسبب حس حرقة ولذع عند تطبيقها(مرتين يوميا) .

ويبقى استخدام مضادات الهيستامين الموضعية أفضل من مضادات الهيستامين الجهازية

 والتي تترك للحالات الشديدة والمترافقة مع وجود بنية تحسسية بشكل عام.

 -3مثبتات الخلايا البدينة :

تتوزع الخلايا البدينة عبر الجسم كله ولا سيما في الجلد والطريق التنفسي والملتحمة . عندما يؤدي مستضد ما إلى زوال تحبب الخلايا البدينة تبدأ سلسلة التفاعلات التحسسية مؤدية إلى الأعراض المعروفة لدينا والتي تم ذكرها مسبقا . تقوم أدوية معينة تدعى مثبتات الخلايا البدينة بمنع تفعيل هذه الخلايا, وإزالة تحببها وبالتالي منع تحرر الوسائط الالتهابية والكيميائية المسؤولة بدورها عن ظهور الأعراض التحسسية .

آلية عملها غير واضح , قد تساعد في فسفرة البروتين 78000-d والذي ينهي إفراز الخلايا البدينة , وقد تزيد تدفق الكالسيوم إلى الخلايا مانعة من تغيرات الغشاء , وقد تقلل من ميوعة الغشاء ,كما تنقص إنتاج الفوسفودي أستيراز والذي يعد ضروريا لإزالة تحبب الخلايا البدينة ,وكل هذا يقود بالنهاية إلى منع تحرر الوسائط الالتهابية من الخلايا البدينة .

لا تحتوي مثبتات الخلايا البدينة على مضادادت هيستامين تعمل بشكل مباشر أو مضادات احتقان .

وكنتيجة لذلك فإنها لا تؤدي إلى زوال سريع للأعراض التحسسية, عندما يتحرر الهيستامين وغيره من الوسائط الأخرى لا يعود لمثبتات الخلايا البدينة أي تأثير على الهجمة الحادة

ويعد كروموغليكات الصوديوم Cromoglicate sodium المثال الرئيس على هذه الزمرة الدوائية , يطبق موضعيا على العين 4-6 مرات يوميا ويمكن على المدى الطويل إنقاص الجرعة إلى مرتين يوميا , ومثل الأدوية الموضعية الأخرى المضادة للحساسية فإنها تخرش بعد تطبيقها وعدا ذلك لا تحدث أية تأثيرات جانبية عينية أو جهازية .

 -4مضادات الاحتقان العينية ( مقبضات الأوعية ) :

 إن مضادات الاحتقان العينية أو مقبضات الأوعية مفيدة في إنقاص الاحمرار والتخريش في حالات الأرج الخفيف . عندما تطبق موضعيا فإنها تقبض الأوعية الدموية الملتحمية السطحية وبذلك تنقص من الاحمرار والاحتقان . يحدث تقبض الأوعية خلال دقائق بعد تطبيق هذه الأدوية .

من الأمثلة على هذه الزمرة oxymetazoline, tetrahydrozoline ) naphazoline, phenylephrine, ) قد تتوافر لوحدها أو مشاركة مع مضادات الهيستامين [28,29].

التأثير الجانبي العيني الرئيس هو التخريش العابر كما يمكن للفنيل افرين والنافازولين أن يسببا توسع حدقة. واخيرا لابد أن نشير إلى أن مثل هذه الأدوية لا يجوز أن تستخدم لفترة طويلة .

 -5مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية :

هي عوامل مضادة للالتهاب أقل فعالية من الستيروئيدات وتأثيراتها الجانبية أقل , تثبط إنتاج البروستاغلاندين والترومبوكسان . وليس لها دور في حصر الوسائط التي يتم إنتاجها بسبيل الليبو أوكسجيناز مثل الليكوترينات. ومن مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية المثبت فعاليتها في حالات التحسس Ketorolac tromethamine   له دور فعال في معالجة الحكة المرافقة لالتهاب الملتحمة التحسسي . الاستعمال الموضعي لمثل هذه القطرات خال نسبيا من التأثيرات الجانبية باستثناء كونها مخرشة عند التقطير .

 -6مضادات الالتهاب الستيروئيدية :

 هي عوامل مثبطة للالتهاب فعالة جدا ولكنها يمكن أن تسبب تأثيرات جانبية هامة , لذلك يجب مراقبة المرضى المعالجين بالستيروئيدات بشكل حثيث ولا ينصح بالاستعمال المديد لها.

تبقى الستيروئيدات واحدة من العلاجات المستخدمة بحال التهاب الملتحمة التحسسي . وتأثيرها يعتمد على تثبيط انتاج حمض الأراشيدونيك فهي بهذا العمل تثبط بشكل فعال كلا من سبيل الليبو أوكسجيناز و السيكلو أوكسجيناز على عكس مضادات الالتهاب اللاستيروئيية والتي تعمل فقط على سبيل السيكلو أوكسجيناز .

وللستيروئيدات تأثيرات جانبية كثيرة نذكر منها : تأخير اندمال الجروح , تؤهب لإنتانات ثانوية , رفع الضغط داخل المقلة وتشكل الساد .

تختلف الستيروئيدات في شدتها ونذكر منها( Dexamethazone, Betamethazone, Prednisolone acetate, Flurometholone,……et

على أي حال كقاعدة عامة فإن الستيروئيدات الموضعية يجب أن تستعمل لفترة قصيرة و للحالات الحادة والشديدة التي لا تستجيب للعلاجات الأخرى .

تسير التيارات الهوائية المارة عبر جوف الأنف بشكل قطع مكافئ أكثر من كونها تأخذ مساراً مستقيماً بين فوهتي الأنف الأماميتين والخلفيتين.

ففي أثناء الشهيق الهادئ يسير التيار بشكل عمودي تقريباً بتوجيه فتحتي الأنف الأماميتين وتوضعهما الأفقي، ثم لا يلبث أن ينحني بزاوية 90ْ ليسير بشكل شبه أفقي بشكل رئيسي من خلال الصماخ المتوسط وبشكل أقل عبر الصماخ السفلي وأرض الأنف، ثم يعود لينعطف نحو الأسفل في البلعوم الأنفي، هذا في الشهيق.

أما في الزفير فيأخذ التيار اتجاهاً معاكساً إذ يدخل الأنف عبر فوهتيه الخلفيتين ليسير بشكل قطع مكافئ أيضاً ثم يخرج عبر فوهتيه الأماميتين.

الجريان ضمن الأنف يمتلك مركبتين صفائحية ومضطربة مع سيطرة الجريان الصفائحي في الأنف السليم.

كلا المركبتين ضروريتين، فالجريان الصفائحي يسمح بحركة الهواء إلى السبيل التنفسي السفلي، والمضطرب يسمح بانتشار عمود الهواء عبر سطح أوسع من أجل التكييف ويسمح بوصول الهواء إلى المنطقة الشمية.

إن ازدياد الجريان المضطرب يؤدي إلى الإحساس بالانسداد حتى بوجود ممر هوائي سالك.

أو عند حدوث ارتطامات في طريق الجريان الهوائي كما في انحرافات أو تشوهات الوترة.

تكون المقاومة أقل في حال كون التشوه مسايراً لجريان الهواء (انحراف أفقي) والعكس بالعكس (انحراف عمودي).

تدعم الوترة ظهر الأنف، وتساعد في الحفاظ على موقع العميد، وذروة الأنف.

تفصل أيضاً الممرين الهوائييّن عن بعضهما، وتخدم في امتصاص الصدمات لحماية أرض الحفرة الجبهية.

التروية الدموية لجوف الأنف                                

التّروية الشّريانيّة:

تأتي التروية الدّمويّة للأنف من فروع من الشّريانين السّباتيين الباطن والظاهر:

A-الشريان السباتي الباطن: يعطي الشريان العيني وهو بدوره يعطي:

1- الشريان الغربالي الأمامي: وهو بدوره يعطي الفرع الأنفي الداخلي الوحشي الّذي يروي الجزء العلوي من المنطقة الأمامية من جدار الأنف الوحشي ، والفرع الأنفي الداخلي الأنسي الّذي يروي الجزء العلوي من المنطقة الأمامية من الوترة.

2- الشريان الغربالي الخلفي: يروي منطقة صغيرة مجاورة للقرين العلوي والردب الوتدي الغربالي والجزء العلوي من المنطقة الخلفية من الوترة عبر فرعه الحاجزي (بما في ذلك المنطقة الشمية).

B-الشريان السباتي الظاهر: يروي الأنف عبر الفروع التالية:

1- الشريان الوجهي: يعطي الشريان الشفوي العلوي الذي يروي عن طريق فرعه الحاجزي الجزء السفلي من المنطقة الأمامية من الوترة، والشريان الزاوي الّذي يروي الجزء السفلي من المنطقة الأمامية لجدار الأنف الوحشي.

2- الشريان الوتدي الحنكي فرع الفكي الباطن بدوره يروي الأنف عبر الفروع التالية:

a-الفرع الأنفي الوحشي: يعتبر الشريان الرئيسي للمنطقة الخلفية من جدار الأنف الوحشي.

b-الفرع الحاجزي الخلفي : يروي المنطقة الخلفية من الوترة عبر فروعه القريبة،و المنطقة الأمامية من الوترة خلفياً عبر فروعه البعيدة،و من ثم تمر فروعه النهائية عبر الثقبة القاطعة لتروي الجزء الأمامي من الحنك الصلب وتتفاغر مع الشريان الحنكي الكبير الفرع الانتهائي للحنكي النازل.

3- الشريان الحنكي النازل: فرع الفكي الباطن، يعطي فروعاً أنفية خلفية تساهم في تروية الجزء الخلفي من جدار الأنف الوحشي، ويستمر على السطح السفلي للحنك الصلب باسم الشريان الحنكي الكبير، حيث ينتهي عند الثقبة القاطعة ويعطي عبرها فروعاً تساهم في ضفيرة كيسلباخ.

*(ضفيرة كيسلباخ): تقع في منطقة ليتل في مخاطية الجزء الأمامي من الوترة وتتشكل من تفاغر الشرايين التالية: الغربالي الأمامي، والشفوي العلوي، والوتدي الحنكي بفرعيه الحاجزي الخلفي والحنكي الكبير وهي ضفيرة وعائية غزيرة لذلك فإنّ الرعاف الأمامي غالباً ما ينشأ من هذه المنطقة أما الرعاف الخلفي فغالباً ما ينشأ من الوتدي الحنكي.

الشكل:  تروية جوف الأنف

التصريف الوريدي:

تتبع الأوردة مسيراً موازياً لمسير الشريانيين بشكل كبير:

1-     الوريد الحنكي الكبير: ينزح عبر الوريد الفكي العلوي نحو الوريد الوجهي الخلفي (الوداجي الظاهر)، ولكنه يتصل مع الجيب الكهفي عبر الضفيرة الجناحية.

2-     الوريد الحاجزي (الوتيرة): إلى الوريد الوجهي الأمامي (الوداجي الباطن).

3-     الوريد الوتدي الحنكي: إلى الجيب الكهفي والوريد الفكي (الوداجي الباطن).

4-     الوريدين الغرباليين الأمامي والخلفي: ينزحان عبر الوريد العيني نحو الجيب الكهفي.

5-     الوريد الزاوي: إلى الوريد الوجهي الأمامي (الوداجي الباطن).

*الجهاز الوريدي هنا ليس له دسامات وهكذا فهو مؤهب للانتشار الراجع للإنتان إلى الجيب الكهفي.

التصريف اللمفاوي

·       الثلث الأمامي: تنزح أوعيته اللمفاوية عبر الدهليز إلى الأوعية اللمفية للشفة العليا ومن ثم إلى العقد تحت الفك.

·       الثلثان الخلفيان: تنزح أوعيتهما اللمفاوية إلى العقد الرقيبة العميقة العلوية، إلّا أن معظمها يمر عبر ضفيرة أمام نفير أوستاش ، حيث ينضم إلى أوعية لمفية من البلعوم العلوي والأذن الوسطى لينزاح في النهاية إلى العقد خلف البلعوم (عقد روفيير).

تشير الدراسات لوجود فقد عظمي هام عند مرضى الآفات الالتهابية الجهازية مثل الداء الرثياني والذئبة الحمامية الجهازية والتهاب الفقار اللاصق. فمرضى الداء الرثياني يعانون من فقد عظمي معمم وحول مفصلي مع زيادة في حدوث الكسور، وينجم ذلك عن تأثير السيتوكينات المفرزة من اللمفاويات التائية والبالعات وخلايا الأرومة الليفية والتي تحرض الخلايا ما قبل الكاسرة للعظم في نقي العظم والغشاء الزليلي محدثة الارتشاف العظمي، بالإضافة إلى تبدل تمايز الخلايا البانية للعظم.

من العوامل الأخرى المشاركة في إحداث الترقق العظمي عند مرضى الآفات الرثوية قلة الحركة و المعالجة بالستيروئيدات والحالة الالتهابية الجهازية. كما تشير بعض الدراسات إلى أن العلاج بجرعات منخفضة من الستيروئيدات القشرية عند النساء المصابات بالداء الرثياني ليس له تأثيرات جانبية هيكلية،بسبب نقص فعالية المرض وتثبيط السيتوكينات الالتهابية وتحسين الفعالية الفيزيائية. كما أن التهاب الفقار اللاصق يترافق مع زيادة في احتمالية حدوث الكسور ونقص الكثافة العظمية في العمود الفقري والجزء القريب من الفخذ، حتى في المراحل الأولى من المرض.أما مرضى الذئبة الحمامية الجهازية فلديهم معدل مرتفع لحدوث الكسور الترققية بوجود كتلة عظمية منخفضة إلى طبيعية، مما يدل على أن الفعالية الالتهابية الجهازية تغير إعادة القولبة العظمية.

إن زيادة المستويات المصلية من عامل النخر الورمي TNF يمكن أن تنقص نضج الخلايا المولدة للعظم وتزيد نضج وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم ، كما أن العوامل الالتهابية الأخرى مثل البروتينات المنخفضة الكثافة المؤكسدة والبروتينات الشحمية عالية الكثافة الالتهابية يمكن أن توجه الخلايا الجذعية الميزانشيمية للتمايز نحو خلايا شحمية بدلا من الخلايا البانية للعظم وبالتالي تنقص الكتلة العظمية.

يمكن للحالات الارتشاحية في نقي العظم مثل الورم النقوي العديد multiple myeloma وكثرة الخلايا البدينة mastocytosis وداء غاوشر Gaucher's disease أن تؤدي إلى الترقق العظمي، فداء غاوشر يتسبب في ترسب غلُوكوسيرِيبْروزِيد glucocerebroside في الخلايا البالعة في الطحال والكبد ونقي العظم والتي تؤدي الضخامة الكبد والطحال وفقر الدم ونقص الصفيحات واحتشاءات وانتانات عظمية وكسور ونخر لاوعائي.

يمكن للمعالجة بمثبطات المناعة مثل السيكلوفوسفاميد أن تتسبب بانقطاع الطمث وقصور الأقناد مما يزيد الفقد العظمي ، فالنساء اللواتي يحدث لديهن انقطاع طمث باكر بسبب العلاج بالسيكلوفوسفاميد يمكن أن يحدث لديهن فقد عظمي ناجم عن نقص الأستروجين في العقد الرابع من العمر.

يمكن لعوز فيتامين د أن يتظاهر كفقر عظم وكسور لكن هذه الحالة يمكن الوقاية منها وعلاجها،أما النقص الشديد لمستوى فيتامين د فغالبا يؤدي إلى نقص التمعدن وتلين العظام osteomalacia.

  يبدأ المرض باندفاعات حطاطيَّة حماميَّة وسفيَّة مُغطَّاة بوسوف فضية سهلة التفتت، وتميل للاتحاد مع بعضها لتشكل لويحات واضحة الحدود مرتشحة. تتوضع الاندفاعات عادةً بشكل متناظر وهذا هو الصُّداف الشائع (اللويحي المزمن). يمر المرض بفترات هجوع و نكس بحيث لا يمكن التكهن بسيره عادةً. هذا ويتصف الصُّداف النموذجي بظاهرة كوبنر، التي تمثِّل ظهور آفات صُدافية في موضع رض على جلد سليم، وذلك بعد فترة زمنية تتراوح بين 7-14 يوم من حدوث الأذية، وقد سُجِّلَ حدوث هذه الظاهرة لدى 20-30% من المرضى الصُّدافيين في مرحلة ما من حياتهم، بينما ترتفع هذه النسبة إلى 75% في حال مشاركة عوامل محرِّضة أخرى كالإنتانات، الشدة النفسية والتحريض الدوائي.

  كما يتصف الصُّداف النموذجي بوجود علامة أو سبتز   Auspitzالمميزة حين كشط الوسوف بكاشطة تؤدي إلى انفصال الوسوف عن بعضها بسهولة معطيةً منظر فتات الشمع ، و بمتابعة الكشط نصل إلى طبقة بيضاء رقيقة رطبة تدعى الوريقة المقتلعة وهي الطبقة السفلى من البشرة، وبإزالتها تظهر نقاط نزفية (الندى المدمَّى)، التي تعبر عن تعرِّي الحليمات الأدمية المتطاولة و بالتالي النزف من الأوعية الدموية المتوسعة ضمنها.

مشروع التخرج  هو فكرة معينة تهدف لحل مشكلة حقيقية في أي مجال كان مع مراعاة أن تكون الفكرة جديدة و أن يكون أسلوب الحل مبتكر يتبع ذلك تخطيط سليم للقدرات وللوقت و الجهد .كما يمثل مشروع التخرج اختبارا حقيقيا للطالب إذ يكشف عن قدرات الطلبة في تحليل المشاكل وابتكار حلول جديدة لها عن طريق تصميم مشروع باستخدام إحدى لغات البرمجة التي أتم دراستها قبل الوصول لمادة مشروع التخرج, ويقدم مشروع التخرج تجربة فعلية هامة للطالب تكون مقدمة للحياة العملية له بعد التخرج إذ يعتمد الطالب في عمل المشروع على إبداعه اعتمادا كليا . ويهدف مشروع التخرج إلى التأكد من أن الطالب قادراً على تطبيق المهارات والمعارف التي حصل عليها خلال دراسة الجامعية في ظل توفير النصح والإرشاد من المشرف على مشاريع التخرج و يجب على كل طالب تقديم مشروع مستقل ما لم ترى لجنة المشاريع أن يقدم بعض الطلاب مشروع واحد مشترك .

     النخالة المبرقشة هي خمج جلدي فطري سطحي سليم شائع وناكس، يتميز بآفات بقعية ذات أقطار متفاوتة يختلف لونها من قاصرة التصبغ إلى البني الأسمر وحتى الداكن، ووسوف نخالية الشكل، ، ومن هنا جاءت تسميتها بالنخالية المبرقشة، وتتوضع بخاصة أعلى الصدر والظهر.

   يذكر بعض المرضى وجود حكة وفيما عدا ذلك فالمرض غير عرضي ، لكنه مزعج جمالياً، كما أنه غير معدٍ .

   ينتج المرض عن زيادة نمو خمائرالـ Malassezia furfur على مستوى الطبقة القرنية (تسمى المالاسيزّية النخالية) ، والتي تعد جزءاً من الفلورا الطبيعية للجلد وتسبب هذه التغيرات اللونية فقط عندما تنمو فوق الحدود الطبيعية .

   يعدّ المرض واسع الانتشار عالمياً وتقدّر نسبة حدوثه بـ 5 % من الأخماج الفطرية .

  التشخيص سريري عادة ، لكن يمكن اللجوء إلى الفحص المجهري المباشر وأحياناً إلى الزرع لإثبات التشخيص . تعالج عادة بمضادات الفطور الموضعية أو الفموية، والنكس شائع.

السائل المنوي الطازج عبارة عن سائل لزج حليبي حيث أن مفرزات الحويصلين المنويين تعطي السائل المنوي قواماً لزجاً كما أن مفرزات الموثة تعطي السائل المنوي مظهراً حليباً.

pH السائل المنوي حوالي 7.5 وسطياً .

يتميع السائل المنوي خلال 5-25 دقيقة بعد القذف بواسطة أنزيمات حالة للفيبرين من البروستات Fibrinolysis .

حجم السائل المنوي: الحجم الطبيعي للسائل المنوي 1.5-5 مل في القذفة وانخفاض الحجم أقل من 1.5 مل يقترح وجود قذف راجع أو غياب أسهرين أو الحويصيلين المنويين أو انسداد الأقنية الدافقة أو قصور الأقناد أو أن هناك جمع غير كامل للعينة.

تركيز النطاف: التركيز الطبيعي للنطاف > 20 مليون نطفة /مل أو أكثر من 60 مليون نطفة في السائل المنوي ككل.

Oligospermia: تعرف بنقص تركيز النطاف أقل من 20مليون نطفة/مل.

Severe Oligospermia: تعرف بنقص تركيز النطاف أقل من 5مليون نطفة /مل.

Azospermia: تعرف بغياب النطاف من السائل المنوي.

حركية النطاف: تقدر حركة النطاف بمعيارين الأول النسبة المئوية للنطاف المتحركة حركة سوطية (النسبة الطبيعية 60%)،والمعيار الثاني هو نوعية حركة النطاف (السرعة – استقامة الحركة) والتي تقدر حسب جدول متدرج من 0 حتى 4 (الطبيعي > 2).

شكل النطاف: يتم تقييم الأبعاد الدقيقة والخصائص الشكلية لرأس النطاف والقطعة المتوسطة والذيل .وتكون نسبة النطاف ذات الأشكال الطبيعية 60%.

القيم الطبيعية للسائل المنوي

حجم القذفة

1.5-5 مل

PH

7.2-7.8

تركيز النطاف

>20مليون نطفة/مل

الحركة

>60%

الأشكال الطبيعية

>60%

فركتوز

120- 145 مغ/دل

أصدرت منظمة الصحة العالمية عام 2010 تقريراً تبين فيه الحدود الدنيا المخصبة لقيم السائل المنوي

الحدود الدنيا للسائل المنوي

WHO 2010 lower reference limits

حجم القذفة

1.5

تعداد النطاف الكلي

40 مليون نطفة في القذفة

تركيز النطاف

15مليون نطفة/مل

الحركة

40%

الأشكال الطبيعية

30%

المجتمع الإحصائي والعينة الإحصائية :

تعريف المجتمع الإحصائي:

عبارة عن جميع القيم أو المفردات التي يمكن أن يأخذها المتغير , أيضاً يعرف على أنه جميع الأفراد أو الأشياء محل الدراسة. فمثلاً إذا كانت دراستنا متعلقة بأطوال طلبة جامعة ما فإن المجتمع في هذه الحالة هو جميع الطلبة في تلك الجامعة.

ينقسم المجتمع الإحصائي إلى :

1-   محدود: وهو الذي يكون فيه عدد محدود من الأفراد مثل عدد طلاب 100 إحص في الفصل الدراسي الأول لعام 1432 هـ.

2-   غير محدود : وهو الذي يكون فيه عدد الأفراد غير منته (غير محدود) مثل عدد طلاب 100 إحص للسنوات العشر القادمة (على فرض استمرار المقرر).

في معظم الأحيان يكون من الصعب أو الاستحالة ملاحظة بيانات جميع أفراد المجتمع مثل البحث الذي يجري لمعرفة نسبة الأمية في دولة أو مدينة و البحث الذي يهدف إلى حصر حبات القمح المحصود , وللتغلب على ذلك يمكن اختيار جزء من المجتمع يسمى بالعينة.

وتعرف العينة الإحصائية:

على أنها جزء من المجتمع تختار بحيث تمثل المجتمع تمثيلاً جيداً.

أسباب ضرورة دراسة العينة بدلا من المجتمع :

1-   صعوبة أو استحالة فحص المجتمع بالكامل وذلك بسبب:

أ‌)     كبر حجمه كما في تقدير الثروة السمكية في مجتمع ما.

ب‌) الفحص قد يكون متلفاً للوحدات كما في فحص عمر لمبات لإنتاج مصنع معين.

ت‌) الفحص قد يكون مؤذياً للوحدات مثل فحص دم المريض.

2-   التكاليف والإمكانيات (فحص المجتمع كله يكلف كثير من الجهد والمال) في إظهار النتائج.

3-   دقة البيانات والمعلومات وذلك بسبب إمكانية استخدام اشخاص ذوي كفاءة عالية ومدربين.

ما هو نظام التعرف على الكلام؟



هو نظام يقوم بتحويل الكلام المنطوق إلى نصوص يمكن كتابتها كملف في محرر النصوص أو مستند نصي في البريد الإلكتروني، وكذلك يقوم بتحويل الأوامر الصوتية التي يعطيها المستخدم للحاسب إلى أوامر وظيفية مثل فتح الملفات أو الوصول إلى القوائم وغيرها.

استخدامات أنظمة التعرف على الكلام:

تطبق بعض الشركات الكبرى في الوقت الحالي في أنظمتها للرد الآلي نظام التعرف على الكلام بأن يجيب تسجيل صوتي، يرشد المتصل إلى ضغط أزرار محددة تنقله إلى قائمة الخيارات، كما أن بعض الشركات ذهبت إلى أبعد من ذلك حيث باستطاعة المتصل نطق بعض الكلمات كأوامر للحصول على غايته. كذلك تستخدم أنظمة التعرف على الكلام لمساعدة وخدمة ذوي الاحتياجات الخاصة ممن لديهم إعاقة بدنية في الأطراف العلوية (اليدين) فلا يستطيعون الكتابة أو إعاقة بصرية ولا يمكنهم استخدام لوحة المفاتيح بريل (Braille) فتمكنهم من التحكم في العديد من المهام الحاسوبية عن طريق الأوامر الصوتية. كما تقوم أنظمة التعرف على الكلام بحفظ بيانات كلام كل مستخدم على حدة بعد كل جلسة لتسمح للأشخاص الذي يعانون من التلعثم أثناء الكلام من الاستمرار بإعطاء الأوامر لحواسيبهم، إضافةً إلى المجالات التي ذكرت سابقاً فإن بعض أنظمة التعرف على الكلام تخصص لمجالات محددة مثل المجال الطبي أو النسخ القضائي أو المجال التعليمي.

أنواع أنظمة التعرف على الكلام:

يمكن حصر أنواع أنظمة التعرف على الكلام في فئتين: أنظمة مستقلة وأنظمة غير مستقلة.

- أنظمة التعرف على الكلام المستقلة (مفردات محدودة/ عدد كبير من المستخدمين)

هي أنظمة جاهزة للاستخدام ولا تحتاج إلى التدريب علي صوت المستخدم أولاً، وتقتصر هذه الأنظمة على عدد محدود من الأوامر الصوتية المتاحة مثل خيارات القوائم الأساسية والأرقام. تعتبر هذه الأنظمة مثالية للاستخدام في الشركات التي تستخدم أنظمة الهاتف الآلي لخدمة مستخدميها، حيث يستطيع المستخدم التحدث بعدد كبير من اللهجات وعينات الكلام ويبقى نظام التعرف على الكلام المستقل رغم ذلك قادراً على فهمها في الغالب وتنفيذ الأمر الصوتي للمستخدم دون الحاجة إلى تدخل العنصر البشري.

- أنظمة التعرف على الكلام غير المستقلة (عشرات الآلاف من المفردات/عدد محدود من المستخدمين)

هي أنظمة يجب أن تدرب على صوت المتحدث قبل استخدامها كأن ينطق المتحدث أوامر صوتية معينة تجعل صوته مألوفاً للنظام، كنظام الطلب الصوتي في الهواتف المحمولة (مثال: اتصل بالمنزل)؛ وتوجيه المكالمات، البحث (مثال: ما هي حالة الطقس اليوم) أو إدخال البيانات (مثال: أدخل رقم البطاقة الائتمانية)، إعداد خطابات معالجة النصوص (مثل: معالج الكلمات"Word"  أو إعداد رسائل البريد الإلكتروني). تصل دقة هذه الأنظمة في الوقت الحالي لـ ٨٥٪ وتستخدم هذه الأنظمة بشكل واسع في مجالات الأعمال والمجالات التعليمية كالنظام الذي يستخدم لخدمة الطلاب ذوي الإعاقة السمعية، حيث يعتمد على نقل صورة المدرس إلى الطالب عن طريق الكمبيوتر وتحويل الصوت إلى نص مقروء ليتمكن الطالب من متابعة الشرح.

آلية عمل أنظمة التعرف على الكلام:

يقوم الحاسوب بعدة خطوات معقدة من أجل تحويل الكلام إلى نص مقروء أو أوامر حاسوبية منها:

تحويل الكلام إلى بيانات رقمية:

(١) يتم تحويل الإشارة الصوتية التناظرية التي يتلاقاها النظام على شكل اهتزازات عبر الميكرفون إلى إشارة صوتية رقمية مقسمة إلى عناصر ليستطيع النظام فهمها والتعامل معها، وكلما كانت العناصر أصغر كلما كانت الدقة أعلى والجودة أكثر.

(٢) يقوم النظام بالتخلص من الأصوات التي تشكل ضجيجاً يتداخل مع الصوت، كما يقوم بضبط سرعة الصوت لتتوافق مع سرعة الصوت المعياري المخزن في النظام لأن كل شخص يتحدث بسرعة تختلف عن الآخر.

(٣) يتم مقارنة مكونات الصوت (الفونيمات phonemes ) بالمقاطع الصوتية التي قام النظام بتخزينها بعد تدريبة من قبل المستخدم، الفونيمات إحدى وحدات الكلام لقياس الصوت الذي يميز كل حرف عن الآخر عند نطقه. 

(٤) التحليل والكشف عن اللفظ اللغوي في الجملة وفصلة عن الصوت عن طريق استخدام المحاولات الإحصائية المعقدة ومن ثم مقارنة النتائج مع المكتبات الضخمة التي تم إنشاؤها من الكلمات المعروفة والجمل الشائعة والعبارات المتداولة.

التعرف على الكلام ونمذجة الكلام إحصائياً:

تطبق أنظمة التعرف علي الكلام أنظمة نمذجة إحصائية معقدة بسبب صعوبة استيعاب الكلام المستمر والمتسلسل وبسبب تشابه بعض كلمات اللغة في الصوت وطريقة النطق، ومن أكثر هذه الأنظمة شيوعاً نموذج ماركوف الخفيthe hidden markov model  والشبكات العصبية neural networks.

نقاط الضعف لنظام التعرف على الكلام:

هناك العديد من العوامل التي ما زالت تأثر عل أنظمة التعرف على الكلام فتقلل من كفاءتها ودقتها؛ فليس هنالك نظام مثالي ١٠٠٪ ومن هذه العوامل ما يلي:

• انخفاض جودة الإشارة الصوتية بسبب الضجيج:

- الكلام المتداخل وهو الكلام الصادر من عدة مستخدمين بنفس الوقت. يقول جون غاروفولو: "إذا استخدمت تقنية التعرف على الكلام في الحوارات والمقابلات التي يقاطع فيها الأشخاص بعضهم البعض، أو التكلم بينما يقوم شخص آخر بالكلام فسوف تعطي بلا شك نتائج مزريةٍ للغاية".

- الكلمات المتجانسة يصعب على أنظمة التعرف على الكلام تمييز الكلمات التي تتشابه في الصوت مع اختلافها في الإملاء والمعنى. 

إن تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي و تحديد المسبب يعتمد على القصة المرضية ومعرفة سوابق المريض التحسسية , وتواترها , وبعض الفحوص المخبرية .

يقسم التشخيص الى قسمين :

 -1سريري يتضمن القصة المرضية و الفحص السريري ( كاف للتشخيص في معظم الحالات ان لم يكن جميعها )

 -2الفحوص المخبرية (قلما ما نلجأ اليها ) .

القصة المرضية :

يتم تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي عادة من خلال أخذ قصة مرضية مفصلة , ومن التفاصيل المهمة في القصة المرضية وجود قصة شخصية أو عائلية للتأتب مثل: التهاب الأنف التحسسي  والربو القصبي والتهاب الجلد التأتبي وغيرها . وربما من أهم التفاصيل في القصة السريرية هو عرض الحكة ( هناك رأي يقول بأن التشخيص بدون عرض الحكة مشكوك فيه ).

وكذلك يجب الانتباه إلى الأعراض الأخرى المرافقة من احمرار ودماع ومفرزات تم ذكرها مسبقا ,السوابق الدوائية , مهنة المريض وعمله , تكرار القصة وتواترها , وارتباط ظهور الأعراض بفترة معينة أو بتعرضه لمادة معينة .

  الفحص السريري :

وذلك بوساطة المصباح الشقي , من العلامات الكلاسيكية لالتهاب الملتحمة التحسسي احتقان أوعية الملتحمة مع درجات مختلفة من القضأ ( وذمة الملتحمة ) ووذمة الجفن , يكون للملتحمة غالبا مظهر حليبي بسسب حجب الأوعية الدموية السطحية بالوذمة ضمن الصفيحة الخاصة للملتحمة.

  الفحوص والدراسات المخبرية :

1-عينة خلوية أو نسيجية من سطح الملتحمة يمكن أن تساعد في تأكيد التشخيص وذلك بإظهار الحمضات , يترك فقط للحالات الأكثر شدة , وطالما أن الحمضات تتوافر نموذجيا في الطبقات الأعمق من الصفيحة الخاصة للملتحمة فإن غياب الحمضات في العينة الخلوية والنسيجية لا يستبعد تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي .

 -2قياس مستوى الوسائط الالتهابية المتنوعة في الدمع مثل IgE , الهيستامين و بعض الأنزيمات التي تعد مؤشرا على الفعالية التحسسية .

-3 أما بالنسبة للفحوص الجلدية فيمكن اجراؤها من قبل مختص الأمراض التحسسية و إن كنا لا نحتاج لها عادة , ونذكر هنا أن الفحص العيني التحسسي والذي كان يجرى بتقطير المادة المحسسة داخل العين بطل استخدامه .

من الضروري أخذ قصة سريرية دقيقة ومفصلة وكذلك معرفة القصة التناسلية وإجراء فحص سريري دقيق.

يعتبر الفحص السريري الجزء الأهم في تشخيص القيلة الدوالية ويجب أن يجرى للمريض بوضعية الوقوف والاستلقاء ويجب أن يكون الصفن دافئاً

تظهر القيلة الدوالية بالجس عبارة عن كتلة من الأوردة المتوسعة المتعرجة أعلى الخصية (تشبه كيس من الديدان) تخف بوضعية الاستلقاء .

وتصنف القيلة الدوالية حسب الفحص السريري في ثلاث درجات :

درجة 1: التوسعات الوريدية مجسوسة فقط بإجراء مناورة فالسفا.

درجة 2:التوسعات الوريدية مجسوسة دون إجراء مناورة فالسلفا.

درجة 3:التوسعات الوريدية مرئية عبر جلد الصفن.

يجب أن لا ننسى فحص الخصية بشكل دقيق للبحث عن ضمور خصوي مرافق للأذية المزمنة في الخصية .

حيث يعتقد أن الضمور الخصوي ثانوي لنقص كتلة الخلايا المنتشة الناتج عن الموت الخلوي APOPTOSIS  المحرض بارتفاع حرارة الصفن المرافق للقيلة الدوالية .

يتم فحص الخصية من ناحية الحجم والقوام ،يقيم الجحم بقياس المحور الطولي والعرضي للخصية ،أو بشكل بديل توجد توجد أداة لقياس حجم الخصية توضع بجانب الخصية لتحديد حجمها

لقد تم تحديد القيم الطبيعية لأبعاد الخصية في عدة دراسات حيث وجد أن الطول الطبيعي للخصية هو 4.6 سم والعرض الطبيعي 2.6 سم وسطياً، والحجم الكلي للخصية 18.6 مل.

أما قوام الخصية فهو أصعب تقييماً ولكن يمكن وصفه على أنه صلب (طبيعي) أو لين (غير طبيعي).

في حال كانت معطيات الفحص السريري غير واضحة فإنه يستطب إجراء تصوير بالايكو دوبلر الملون الذي يعتبر الإجراء التشخيصي الأفضل .

أوصت الجمعية الأمريكية للجراحة البولية أن الدراسة الشعاعية للقيلة الدوالية غير مستطبة كإجراء أساسي في التشخيص إلا في حال كان هناك موجودات مبهمة في الفحص السريري.

هناك عدة إجراءات شعاعية يمكن أن تفيد في تشخيص القيلة الدوالية نذكر

منها تصوير الأوردة Venography  والنظائر المشعة Radionuclide

ولكن الخيار الأفضل كما ذكرنا هو الايكو دوبلر الملون Color flow Doppler Ultasonography. الذي يجرى باستخدام بروب 7-10 MHZ و يظهر القيلة الدوالية كبنية أنبوبية مجوفة تكبر بمناورة فالسلفا ،كما أن لون الإشارة يظهر الجريان الدموي ويبين اتجاه الدم في الأوردة ويحدد وجود قلس .

إن تحديد قياس قطر الأوردة هو موقع جدل لكن معظم الجراحين يعتبرون وجود قيلة دوالية في حال وجود وريد بقطر 3ملم أو أكثر بوضعية الراحة .

في حال كانت القيلة الدوالية بالجهة اليمنى فقط أو كانت القيلة الدوالية غير متراجعة بوضعية الاستلقاء يجب التفكير بإمراضيات خلف البريتوان تضغط على على الوريد المنوي وعندها يجب إجراء الاستقصاءات المناسبة كإجراء تصوير بالأمواج فوق الصوتية أو تصوير طبقي محوري للبحث عن السبب قبل إصلاح القيلة الدوالية.