يمكن تقسيمها إلى عوامل داخلية و عوامل خارجية المنشأ وهي جميعاً تؤثر في تحول الطفيلي من حالته المتعايشة إلى الطفيلية (الطور الأفطوري) مع الحفاظ بالوقت نفسه على حالته الخميرية.

العوامل الخارجية المنشأ:Exogenous factors

المناخ( الرطوبة والحرارة المرتفعة ):

   حيث لوحظ أن الخمج أكثر شيوعاً خلال الأشهر الحارة وفي المناخات الحارة . حيث توجد النخالية المبرقشة على مدار العام في المناطق المدارية، وفي أشهر الربيع والصيف في المناخات المعتدلة.

حمامات الزيت :يعد البعض تطبيق الزيت على الجلد مؤهباً للإصابة بالنخالية المبرقشة ولكن ذلك غير مثبت.

العوامل داخلية المنشأ :Endogenous factors 

تقسم إلى مرضية و غير مرضية.

العوامل الفيزيولوجية:

1.    فرط الإفراز الدهني:  إنّ الـ  M.furfurأليفة للشحوم، فالشحوم ضرورية لنموها في الجسم الحي

 والمختبر، كما يمكن إحداث الطور الأفطوري مخبرياً بإضافة الكوليسترول وإسترات الكوليسترول إلى الوسط المناسب.

      يحدث الاستعمار السريع لهذه المتعضية في الجسم الإنساني خلال البلوغ عندما تزداد سويات الإفراز الدهني الجلدي كما تتظاهر النخالية المبرقشة في المناطق الغنية بالزهم مثل الصدر والظهر.

   افترض سابقاً أن الاختلافات الفردية في شحوم سطح الجلد تلعب دوراً هاماً في الإمراضية ،لكن تبين لاحقاً أنّه لا يبدي مرضى النخالية المبرقشة ولا الأصحاء أيّ اختلاف في نوعية شحوم سطح الجلد وكميتها، حيث تلعب شحوم الجلد دوراً هاماً في الوجود الطبيعي لـ M.furfur على سطح الجلد ولكنها تلعب دوراً ضئيلاً في إمراضية النخالية المبرقشة، فعلى سبيل المثال على الرغم من أنّ الإيدز يتظاهر بفرط إفراز دهني شديد فليس لمرضى الإيدز معدل زائد للإصابة بالنخالية المبرقشة.

   تزايدت الأدلة التي تقترح أن للأحماض الأمينية دوراً حاسماً أكثر من الشحوم في ظهور المرض، حيث يحفّز الحمض الأميني  Aspargineنمو المتعضية في حين يحفّز الغلايسن Glycine التشكل الخيطي وذلك في الجسم الحي.

2.    فرط التعرق: حيث يلاحظ تواتر حدوث النخالية المبرقشة في الأشهر الحارة الرطبة، كما أن الثياب الكتيمة التي تمنع تبخر العرق وتزيد بذلك رطوبة الجلد تساعد في حدوث الخمج.    فالمناطق الجلدية الأكثر جفافاً أقل إصابة بالنخالية المبرقشة كالساقين ، وتزداد نسبة حدوث النخالية المبرقشة عند الأشخاص الذين يترددون على حمامات الساونا ، ويرجح الكثير من المؤلفين الارتباط بين الإصابة وفرط التعرق . فمثلا ًسجل MC Daniel, Willant أنّ أكثر الجلادات تواتراً عند لاعبي كرة القدم هي النخالية المبرقشة والعد .

3.    الاستعداد الوراثي: يسجل أكثر من 20%من مرضى النخالية المبرقشة قصة عائلية إيجابية. ويكون لهؤلاء المرضى معدلات أعلى من النكس وفترات أطول للمرض، وتشاهد القصة العائلية الإيجابية بين الأقارب بتواتر أكثر من أن يكون مصادفة ، ولكن في الوقت الحالي يبقى من غير المحدد فيما إذا كان ذلك بسبب استعداد شخصي محدد بالوراثة للإصابة ،أو الفرصة الأكبر لاستعمار خمائر Malassezia.

4.    الحمل: يعد من العوامل المؤهبة للمرض وقد يكون ذلك بسبب الزيادة المهمة في سويات كورتيزول المصل خلال الأشهر الأخيرة للحمل، كما ذكر أن مانعات الحمل الفموية تزيد من الاستعداد للنخالية المبرقشة ولكن التقارير التي تثبت ذلك قليلة، ولذلك ليس من الضروري تغيير طريقة منع الحمل في مستخدمات حبوب منع الحمل والمصابات بالنخالية المبرقشة

5.    العوامل المرضية :

1.   الدنف وسوء التغذية : يلاحظ زيادة تواتر الحدوث في المرضى المدنفين والمثبطين مناعياً (بسبب الأدوية المثبطة مناعيا ً والسرطانات).

2.   فرط الكورتيزول : سواء أكان داخلي المنشأ كما في متلازمة كوشينغ أم خارجي المنشأ كما في العلاج طويل الأمد بالستيروئيدات .

3.   من العوامل الأخرى الهامة في الإمراضية الكتم  occlusion وفرط توتر Co₂ : حيث تعد النخالية المبرقشة خمجاً انتهازياً للجلد، فالحقن التجريبي للمالاسيزيا مع الكتم يمكن أن يسبب الخمج؛ فقد تمكن Jan Faergemann من إحداث نخالية مبرقشة تجريبية في الأرانب والبشر المتطوعين تحت الإطباق الكتيم ولكن لم يستطع إحداث الخمج تجريبياً من دون الكتم ويفسر Faergemann ذلك بأن بالكتم يرفع درجة الحرارة والرطوبة وتوتر Co₂ وهذا يزيد الاستعداد للإصابة بالخمج . كما لوحظ أنه بعد إزالة الكتم حدث الشفاء العفوي على الرغم من عدم استئصال المتعضية من الجلد .

وضع العلماء تصانيف مختلفة ومتعددة لكسور النهاية البعيدة للظنبوب. إلا أن التوجه الحديث هو للمزاوجة بين الأذيات العظمية و أذيات النسج الرخوة لإعطاء إمكانية أفضل لتحديد عمق الإصابة وآليتها , وبالتالي اختيار استراتيجية علاجية تخفف قدر الإمكان من المضاعفات الناجمة عن العلاج وتساهم في تحديد الإنذار وتوقع الإختلاطات.

يستخدم حالياً تصنيفان هما تصنيف رودي الغواير Rüedi,Allgower   و تصنيف AO .

رودي الغواير Rüedi,Allgower عام 1979: صنف كسور الضغط العمودي المفصلية حصراً إلى ثلاث مجموعات :

      I.           غير متبدل : تشقق فقط في السطح المفصلي.

    II.           متبدل بشكل أصغري مع تفتت بسيط .

 III.           متبدل بشكل كبير مع تفتت شديد.

يؤخذ على هذا التصنيف نقصه لتصنيف الكسور حسب وضعية القدم لحظة الضغط العمودي, ولكن هي غالباً بين I – II.

تصنيف رودي الغواير ( 1979) Rüedi and Allgower

حل تصنيف AO لعام 1991 محل تصنيف رودي الغواير Rüedi,Allgower, وأصبح الأشيع استخداماً عالمياً وجامعياً في كسور النهاية البعيدة للظنبوب, وهو تصنيف رقمي حرفي للكسور حسب العظم المصاب والمنطقة وشدة الإصابة.

وهو يقسم إلى ثلاث مجموعات :

·       A :غير مفصلية .

·       B : مفصلية جزئية.

·        C: مفصلية كاملة.

وكل منها مقسم إلى 3 تحت مجموعات حسب درجة التفتت.

تصنيف AO

تسهيلاً يتم اختيار الشكل البسيط : (A – B – C ).

أكثر ما تحدث هذه الكسور عند النساء في مرحلة ما بعد سن اليأس و عند الرجال أيضا، وتحدث هذه الكسور غالبا في الأماكن الغنية بالعظم الإسفنجي مثل الفقرات وعنق الفخذ.

كما في الكسور الفقرية عند النساء ما بعد سن اليأس تكون هذه الكسور الفقرية الناجمة عن العلاج بالستيروئيدات غالبا غير عرضية أيضا.

حيث أظهرت الصور الشعاعية البسيطة لأجسام الفقرات كسرا أو أكثر عند 37% من النساء ما بعد سن اليأس والمعالجين بالستيروئيدات القشرية. وتحدث هذه الكسور الفقرية باكرا بعد العلاج بالستيروئيدات القشرية عندما تنقص الكثافة المعدنية العظمية BMD بشكل سريع. هذا الفقد السريع و الباكر للعظم يزيد خطورة الكسور الفقرية حتى عندما تكون قيمة T-Score ضمن مجال فقر العظم (Osteopenia).

وبالرغم من أن هذه التشوهات يمكن أن تحدث في المرحلة الباكرة من المعالجة بالستيروئيدات القشرية فان حدوثها مرتبط أيضا بالجرعة المتناولة من الستيروئيدات القشرية، حيث أن اعطاء جرعة من البريدنيزولون (2.5-7.5 ملغ) يوميا يترافق مع زيادة في حدوث التشوهات الفقرية 2.5 مرة، أما عند تناول البريدنيزولون بجرعة 10 ملغ يوميا لمدة أكثر من 90 يوماً فان خطورة التشوهات الفقرية تزداد بمقدار 17 مرة. ويمكن لهذه الخطورة أن تنقص بعد إيقاف المعالجة بالستيروئيدات القشرية.

إن سبب الاختلاف بين الأشخاص في الاستجابة للستيروئيدات القشرية غير واضح، لكنه قد يعود إلى تعدد أشكال مورثات مستقبلات الستيروئيدات، وهذا التعدد يترافق مع التباين في قيمة الكثافة المعدنية العظمية BMD.

السبب الآخر قد يعود إلى الأنزيمات المحيطية التي تعمل على التحويل بين الأشكال الفعالة وغير الفعالة من الستيروئيدات القشرية. حيث يعمل أنزيم 11Bhydroxysteroid dehydrogenase  على تنظيم التحول بين الكورتيزون والكورتيزول والذي يعتبر الشكل الفعال هرمونيا، كما أن له دورا في تنظيم فعالية الستيروئيدات، وقد وجد أن له نمطين:

1-النمط الأول وهو بشكل أساسي مفعل للقشرانيات السكرية عبر تحويل الكورتيزون إلى كورتيزول، وهو يعمل على الأنسجة الهدف للقشرانيات السكرية بما فيها العظم،وتزداد فعاليته في إنتاج الكورتيزول من الكورتيزون تحت تأثير القشرانيات السكرية في الخلايا الكاسرة لعظم.

2-النمط الثاني وهو أنزيم مثبط يعمل على الأنسجة الهدف للستيروئيدات المعدنية.

هناك علاقة عكسية بين فعالية النوع الأول وتمايز الخلايا البانية للعظم، كما أن فعالية النمط الأول تزداد مع التقدم بالعمر مما يفسر زيادة حساسية المسنين لتأثير الستيروئيدات على الأنسجة الهيكلية.

إن الكثير من الأمراض التي توصف الستيروئيدات لعلاجها تعمل على إحداث ترقق عظمي، فمثلا يترافق كل من داء الأمعاء الالتهابي IBD والداء الرثياني RA أو الداء الرئوي الإنسدادي المزمن COPD مع خسارة عظمية بغض النظر عن استعمال الستيروئيدات، ويعود ذلك إلى إطلاق السيتوكينات الالتهابية والتي تؤثر على تكون العظم وارتشافه. كما أن هناك عوامل أخرى مشاركة،فمثلا في الداء المعوي الالتهابي IBD يمكن لسوء امتصاص فيتامين د والكالسيوم أن يكون له دور لم يتم تحديد علاقة مباشرة بين الكثافة المعدنية العظمية BMD وخطورة تطور كسور في الترقق العظمي المحدث بتناول الستيروئيدات، كما أن هذه العلاقة تختلف عن تلك عند النساء بعد سن اليأس نتيجة لكون الكسور في الترقق العظمي الناجم عن تناول الستيروئيدات القشرية تظهر عند قيم أعلى للكثافة المعدنية العظمية BMD،وهذا ما يجب أخذه بعين الاعتبار عند علاج هؤلاء المرضى، حيث توصي الكلية الملكية للأطباء (Royal Collage of Physicians) ببدء العلاج عندما تنخفض قيمة T-Score إلى -1.5،أما الكلية الأمريكية للأمراض الرثوية (ACR) فتوصي ببدء العلاج عندما تصل قيمة T-Score إلى < -1، وهذه القيم تعتبر اكبر من القيم الموصى بها لعلاج ترقق العظام عند النساء بعد سن اليأس (-2 _ -2.5).

إن سبب هذه العلاقة المختلفة بين الكثافة المعدنية العظمية BMD وخطورة الكسور معقدة، فبالإضافة للنقص السريع في الكثافة المعدنية العظمية BMD الذي يظهر بعد التعرض للستيروئيدات هناك عوامل أخرى تؤثر على قوة العظم وخطورة الكسور في الترقق العظمي المحدث بالعلاج بالستيروئيدات القشرية، والتي تشتمل على:

1- المرض الأساسي المعالج بالستيروئيدات.

2- حوادث خلوية متعددة تؤدي إلى تغيرات بنيوية في العظم، فالتأثيرات السلبية للستيروئيدات القشرية على الخلايا البانية للعظم والخلايا العظمية تؤثر بشكل عكسي على البنية الهندسية للعظم الإسفنجي، وهذه التبدلات لا تترجم إلى نقص في الكثافة المعدنية العظمية BMD.هذا النقص في عدد وثخانة وترابط العظم التربيقي لا يمكن تحديده بوسائل التصوير غير الغازية الحالية، بينما تكون الوسائل الحديثة مثل التصوير الطبقي المحوري عالي الوضوح المحيطي الكمي (High Resolution Peripheral Quantitive Computed Tomography) أو التصوير بالرنين المغناطيسي المجهري أكثر فائدة في تحديد خطورة تطور الكسور عند المرضى المعالجين بالستيروئيدات القشرية.

رغم أن مشعرات التغير العظمي قد تكون وسيلة مفيدة لقياس فعالية إعادة التشكل العظمي وتحديد خطورة تطور الكسور فان قيم هذه المشعرات لم يتم تحديدها عند المعالجين بالستيروئيدات إضافة إلى أن مستوياتها تختلف بحسب المرحلة المرضية. كما لوحظ وجود زيادة في مشعرات الارتشاف العظمي بعد بدء تناول الستيروئيدات القشرية يتلوه نقص في مشعرات الارتشاف والتشكل العظمي.

إن الدور الهادم للستيروئيدات القشرية على العضلات قد يكون له دور في خطورة تطور الكسور نتيجة لكون الستيروئيدات تسبب الضعف العضلي والذي بدوره قد يزيد خطورة السقوط. وهذا الضعف العضلي قد يظهر بعد بدء العلاج بالستيروئيدات القشرية، كما لوحظ أن الضعف العضلي بعد التعرض الطويل الأمد للستيروئيدات القشرية يصيب عضلات الزنار الحوضي بشكل أساسي وذلك عند 60 % من المرضى المعالجين بالستيروئيدات القشرية.

إن إعادة بناء كسور النهاية السفلية للظنبوب تعتمد أربع خطوات تقليدية :

الخطوة الأولى : إعادة الطول وتثبيت الشظية , وذلك للحفاظ على العمود الوحشي لعنق القدم, واستعادة الطول .

الخطوة الثانية : إعادة بناء هيكل الكردوس والانتباه للسطح المفصلي  :

على الرغم من تنوع نماذج  كسور النهاية السفلية للظنبوب, فإن ثلاثة قطع رئيسة يجب أن تثبت هي :

1)                     الكعب الأنسي

2)                     الجزء الأمامي الوحشي

3)                     الحافة الخلفية.

الخطوة الثالثة : التطعيم العظمي لعيوب الكردوس والمشاش .

الخطوة الرابعة : إعادة اتصال الكردوس بالجدل :

يتم ذلك باستخدام الصفائح , ويعتمد نمط الصفائح المختارة على شكل الكسر. يمكن أن تستخدم صفائح بشكل T, أو بشكل ورقة البرسيم , أو صفائح قافلة تشريحية.

v   التثبيت الخارجي :

إن الاتجاه الحالي في علاج كسور النهاية السفلية للظنبوب هو في استخدام المثبتات الخارجية وحدها وبأشكالها التي تسمح بمشاركة التثبيت الداخلي. وفيما يأتي استعراض لبعض أشكال المثبتات الخارجية وطريقة التركيب المعتمدة فيها :·       الشكل البسيط من التثبيت الخارجي Simple frame external fixation : *

يستخدم الشكل البسيط من التثبيت الخارجي (التجسير عبر الكاحل) كمثبت مؤقت, ولكن يمكن أن يكون جزءاً من المعالجة النهائية, و طريقة تركيبه تتم على وفق الخطوات الآتية :

1)      يتم إدخال سيخين في المستوى السهمي قليلاً للأنسي من عرف الظنبوب وبمسافة مناسبة فوق الكسر .

2)      يتم إدخال سيخ من الأنسي إلى الوحشي عبر حدبة العقب ( مع الحذر من الشريان والعصب الظنبوبي الخلفي ) في هذه المنطقة .

3)      وصل السيخين بعمود.

4)      توسع التثبيت ليشمل تثبيت القدم مع تجنب أذية النسج الرخوة و الوضعين المعيبين القفد والفحج, وذلك بوضع أسياخ صغيرة في قاعدة المشط الثاني ووصلها بالقسم البعيد من العمود وبوضع القدم الحيادي .(يجب الانتباه لأن شريان ظهر القدم والعصب الشظوي العميق يمران في الأنسي من قاعدة المشط الثاني, لذلك فإن إدخال السيخ هنا يتطلب تسليخاً كليلاً عن العظم وتبعيداً حذراً).

و اختيارياً يمكن استخدام سيخ عبر قاعدة المشط الأول والرابع, وهذا يؤمن التحكم بوضع القدم بشكل أفضل ويجنب الإصابات العصبية والوعائية .

الرد :

يكون رد الكسر بالشد الطولي على القدم والمناورة باستخدام سيخ العقب, وبعد تحقيق الرد و التأكد منه باستخدام الأشعة البسيطة بالوضعيتين يثبت الجراح الرد بينما يقوم مساعد الجراح بإغلاق الحلقات على العمود.

يمكن أن يصحح الوضع القفدي للقدم وتثبت القدم بالوضع الحيادي مع تجنب بسط القدم .من المهم وصل العمودين بعمود ثالث وذلك لزيادة الثبات في الإطار.

الترتيب الصوري :

العمود الأول الظنبوبي العقبي.                                 العمود الظنبوبي الرصغي

*  AO Foundation         

مناورات الرد                                           التثبيت وإغلاق الإطار

المثبت الخارجي المتمفصل Spanning Articulated External Fixation :¹

استناداً إلى التقارير والنتائج غير المقبولة للتثبيت بالصفائح والبراغي لكسور النهاية السفلية للظنبوب عالية الطاقة فقد ازداد استخدام التثبيت الخارجي و المتشارك مع التثبيت الداخلي .

وهذا التثبيت الخارجي له محاسن كثيرة لكونه يتطلب تسليخاً أقل للنسج الرخوة كما أنه لا يترك غرسات تحت الجلد, وبالتالي فإن الإنتان واختلاطات الجروح والنسج الرخوة أقل خاصة في الكسور المفتوحة والأذيات الشديدة للنسج الرخوة .

يمكن لهذا التثبيت أن يثبت أي كسر بالظنبوب البعيد بغض النظر عن التفتت وخاصة عند وجود امتداد للجدل .

تعدّ مثبتات أنصاف المسامير سهلة التطبيق نسبياً, ويألف الجراحون استخدامها, ولكن مساوئها تكمن في انتان المسمار أو تخلخله , ويمكن أن يحدث فقدان للرد عند إزالة التثبيت قبل الشفاء, قد يحدث تحدد في حركة مفصل الكاحل والمفصل تحت القعبي, ولكن يجب إدخال مسمار واحد على الأقل في عظم العقب وهذا يكون صعباً عند وجود كسر في عظم العقب .

وقد طُورت مثبتات متمفصلة تسمح بحركة الكاحل ويطبق محور المثبت مع التمفصل ليكون أقرب ما يمكن من المحور الحقيقي للكاحل, إذ يمكن حل التمفصل للسماح بحركة الكاحل وبعدها يغلق, الأمر الذي يحسن النتائج الوظيفية .

يتم إدخال الأسياخ في القعب والعقب وجدل الظنبوب ويتم تثبيت الشظية بصفيحة إذا كانت النسج الرخوة غير متأذية .

ويتم رد السطح المفصلي إما عبر الجلد أو من خلال جروح صغيرة مباشرة فوق خطوط الكسر وتثبيت الرد يتم ببراغي 3.5 أو 4 مم .1, 2

  تكنيك بونار ومارش Bonar & Marsh في تركيب  المثبت الخارجي

يكون التثبيت البعيد للمثبت بسيخين واحد بالقعب والآخر بالعقب أما التثبيت القريب فيكون بسيخين في جدل الظنبوب, ويتم التثبيت بعد حفر كل من القعب والعقب بريشة 3,2. أما الجدل فيحفر بريشة 4,8 ويجب أن يتم الحفر عبر غمد الريشة وذلك لحماية النسج الرخوة .

يجب الانتباه إلى حماية الحزمة الوعائية العصبية .

ويكون التثبيت أولاً بسيخ القعب على العنق الأنسي البعيد له وبشكل موازٍ لقبة القعب وعمودي على المحور الطولي للقدم, هذا السيخ يعدّ الأهم لأنه يجعل المثبت يتمحور بشكل أفضل لإدخال باقي الأسياخ.

يتم إدخال سيخ العقب و الظنبوب بالاعتماد على هذا السيخ الأول . يمكن وضع سيخ العقب عالياً أو منخفضاً من حدبة العقب بعد فك المفصلة وتدويرها, والتوضٌع العالي مفضل لأنه يسمح بعطف ظهري أكثر بعد الجراحة , و يجب التأكد من اختراق القشرين باستخدام الأشعة .

إدخال الأسياخ في كل من القعب والعقب

إن مركز المفصلة في المثبت يجب أن يكون قريباً من مركز القعب, ثم يتم تركيب المثبت وإغلاق المفصلة الكروية, ويتم استخدام معدات خاصة لإجراء التبعيد على سطوح المفصل و تحقيق الرد. يقيم الرد بالأشعة وباستخدام التخطيط قبل الجراحة ومقدار تباعد القطع وافتراقها أثناء الجراحة يتم إجراء شقوق محددة لاستعادة رد السطح المفصلي وتثبيته ببراغي صغيرة .

تقنيات التبعيد لتحقيق الرد

يكون إجراء الشقوق في مواقع قريبة من خطوط الكسر العظمى, ويتم استخدام ملاقط كبيرة في رد القطع الكبيرة ويتم التثبيت باستخدام البراغي المقناة . مع الانتباه إلى أن تسليخ السمحاق يجب أن يكون قليلاً . يتم وضع الطعم العظمي في مناطق الضياع الكردوسي ومن نفس الشق أو من شق آخر عند الحاجة .

Spanning Articulated External Fixation

المثبت الخارجي المتمفصل وضعي الحركة

المثبت الخارجي الهجين Hybrid External Fixation :²

      يتألف هذا المثبت من أسياخ شد موصولة بحلقة تتوضع فوق مشاش الظنبوب, وهذه الحلقة متصلة بـ حلقتين في الأعلى مثبتتين إلى جدل الظنبوب باستخدام أسياخ التثبيت الخارجي المسمارية .

      إن هذا التثبيت يعطي محافظة أكبر على النسج الرخوة وإمكانية للدخول في خطوط الكسر أكثر من الصفيحة وتساعد أسياخ الشد في تثبيت و رد القطع المفصلية .

      ويعد تقييم التثبيت لمفصل الكاحل في هذا النوع من المثبتات ذا مساوئ , منها :

1)    المفصل القعبي الظنبوبي وتحت القعبي غير مثبتين, وهذا يعطي ثباتية أقل في هذه المنطقة.

2)    في الكسور المفتتة بشدة يعد التثبيت فيه غير كاف.

3)    تحمل خطر لإنتان والتهاب الأسلاك التي تخترق المحفظة و الذي يؤدي لالتهاب مفصل قيحي.

4)    يحتاج إلى خبرة في التعامل مع أسياخ الشد, والكثير من الجراحين ليس لديه هذه الخبرة.

أسياخ الشد هي من نمط   K wire + Olive K wire

تكنيك  Watson: 2, 6

      تثبت الشظية بصفيحة 4 أو 6 براغي إذا كانت حالة النسج الرخوة تسمح بذلك , وإلا يجب شدها بملاقط عبر الجلد لتحقيق ردها إلى طولها ثم تثبت مؤقتاً بسيخ كيرشنر عبر الجلد إلى الوجه الوحشي للظنبوب وتستبدل لاحقاً بسيخ زيتونة .

      يتألف إطار المثبت الخارجي من 3 أو 4 حلقات. الأولى هي الحلقة البعيدة فوق مفصل الكاحل , والثانية تكون قريبة من جدل الظنبوب وتستخدم حلقة متوسطة عند وجود الاتصال الجدلي الكردوسي, يتم وصل الحلقتين فوق الكسر بقضبان محلزنة طويلة بينما تبقى الحلقة البعيدة حرة .

               توضع الحلقة القريبة فوق جسم الظنبوب ويوضع سيخ معترض موازٍ لمفصل الركبة وبمستوى رأس الشظية, ويربط إلى الحلقة القريبة التي تكون بالتالي موازية لمفصل الركبة وعلى نفس خط محور الظنبوب السليم. وبعدها يتم وضع أسياخ مسمارية schanz ضمن جسم الظنبوب ووصلها إلى الحلقة القريبة, وهنا تكون الحلقة مثبتة بقوة إلى الظنبوب أعلى الكسر, وكذلك توضع مسامير schanz على الحلقات الإضافية القريبة للحصول على مستويي تثبيت لكل حلقة فوق القسم القريب والسليم من جسم الظنبوب.

               بعد ذلك يتم إنجاز الرد المفصلي بالاعتماد على أسياخ الزيتونة من خلال القطع الكبيرة وبالاعتماد على الطبقي والتخطيط قبل الجراحة.

               يمكن اللجوء للرد المفتوح وإجراء شق 4-6 سم ورؤية القطع مباشرة وردها باستخدام أسياخ كيرشنر وخاصة المفصلية ويكون تسليخ السمحاق بالحد الأدنى .

               يمكن أن نحتاج 3 - 4 أسياخ كيرشنر على الأقل للحصول على الرد المقبول للسطوح المفصلية . وبعد تحقيق الرد يتم إدخال سيخ مقياسي مواز لمفصل الكاحل تماماً عبر الظنبوب وفوق المفصل بـ 1 سم, وبعدها تفتح الحلقة البعيدة وتربط إلى السيخ المعياري, الأمر الذي يجعل الركبة موازية للكاحل وموازية للحلقات القريبة والبعيدة, وبعد ذلك يتم ربط الأسلاك التي استخدمت في الرد إلى هذه الحلقة البعيدة الحرة, وهنا قد نحتاج إلى عزقات بناء مختلفة السماكة والارتفاع, وبعد ذلك يتم شد جميع الأسياخ الزيتونة والعادية لتحقيق الرد وتحت التنظير الشعاعي, ثم تربط الحلقة البعيدة إلى الحلقات القريبة باستخدام قضبان محلزنة .

      رد قطع الكسر بأسياخ كيرشنر والزيتونة             ربط الحلقة البعيدة إلى السيخ الموازي لمفصل الكاحل

               ربط أسياخ الرد إلى الحلقة البعيدة (باستخدام عزقات البناء )

وبعدها يتم ربط هذه الحلقة مع الحلقات القريبة مع ضمان التراصف على كامل محور الظنبوب لتأمين التوازي بين مفصلي الركبة والكاحل عبر الأسياخ المعيارية الرئيسية

حديثاً SPATIAL FRAME : 6

1.    تركيب الحلقتين العلويتين موازيتين لمفصل الركبة .

2.    تركيب الحلقة البعيدة موازية لخط سقف النقر (موازية لمفصل الكاحل).

3.    ربط الحلقة البعيدة بالحلقات القريبة بضواغط ميكانيكية .

4.    وصلها إلى الكومبيوتر المزود 3D ليعمل على تأمين رد الكسر.

تدخل في مبادئ العلاج وأهدافه المعايير الآتية :

·       الرد الجيد للكسر و خاصة السطح المفصلي وتأمين الثبات بعد الرد .

·       استعادة التشريح الطبيعي للساق لناحية الطول , الدوران والتزوي .

·       الاستعادة الوظيفية لفاعلية حركة مفصل عنق القدم قدر الإمكان .

التخطيط قبل الجراحة :

يعدّ التخطيط السابق للجراحة جزءاً حاسماً في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب , ويتطلب :

1.    دراسة دقيقة للصور الشعاعية البسيطة والطبقي المحوري .

2.    تخيل شكل كل من القطع المنفصلة للكسر, وشكل الرد النهائي .

3.    التخطيط للرد وطريقته أثناء العملية بشكل جيد.

4.    اختيار الغرسة المناسبة عند اختيار التثبيت الداخلي.

5.    إمكانية تحقيق الثبات عند الرد المفتوح.

6.    المفاضلة بين استخدام التثبيت الخارجي في مقابل التثبيت الداخلي.

7.    تقدير إمكانية العمل على مراحل مقابل مخاطر العمل المباشر.

ضمن هذه المبادئ, نورد طرائق العلاج المقترحة مع تبيان محاسن ومساوئ كل منها :

v   العلاج المحافظ :   بالرد المغلق والجبس.

                            بالجر الهيكلي عبر العقب.

يمكن في بعض الحالات تحقيق رد مغلق جيد للكسر والمحافظة عليه بتطبيق جهاز جبسي طويل حول الساق والقدم, ولكن احتمالية التبدل الثانوي تكون عالية, وتطبيق مثل هذا الجهاز الجبسي يزيد من مخاطر توتر الجلد وأذية النسج الرخوة وبالتالي الدخول في متلازمة الأسطوانة المصمتة, كما أنه في حال وجود أذيات سحجية أو كسور مفتوحة يتعذر مثل هذا التطبيق, لصعوبة العناية اللاحقة بالجروح. ولذا يحتفظ بهذا الإجراء فقط في الكسور غير المتبدلة أو المرضى المنهكين .

الجر الهيكلي عبر العقب : وهو إجراء بسيط تحت التخدير الموضعي يحافظ بشكل مؤقت على الرد واستعادة الطول, ويسمح بتقييم سهل لحالة النسج الرخوة, ولكنه يُلزم المريض بالاستلقاء في السرير, ولذلك يعدّ غالباً إجراء آنياً مصحوباً بالتخطيط للجراحة النهائية . ( عند وجود كسر في العقب, يتم إدخال السيخ عبر القعب ).

v   العلاج الجراحي :

A.   التثبيت الداخلي, ويتطلب :

1.    أسياخ.

2.    براغي.

3.    صفائح.

B.    التثبيت الخارجي, بأشكاله :

1.    الشكل الاعتيادي AO.

2.    نظام OrthoFix.

3.    الشكل الهجين المرفق بحلقات.

4.    جهاز اليزاروف.

C.    الإيثاق :

1.    إيثاق عنق القدم الأولي : وهو يندرج ضمن العلاج الجراحي , ولكن يُحتفظ به للمرضى ذوي الإصابات الشديدة (كامل السطح المفصلي مع ضياع بدرجة كبيرة للعظم بحيث لا يمكن الرد).²

2.     يستخدم كخيار نهائي في حال تطور التهاب المفصل التنكسي الناجم كاختلاط عن علاج الكسور بشكل غير جيد .

ولا تزال التفاصيل في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب مختلف عليها, وذلك لتدخل عوامل كثيرة فيها كالتجهيزات الطبية, والمداخل الجراحية, وتوقيت العمل الجراحي, وتسلسل الخطوات في العمل المرحلي, وسماح الظروف بإجراء الجراحة من ناحية النسج الرخوة أو الحالة العامة أو وجود الأذيات المرافقة.

v    التثبيت الداخلي

توقيت الجراحة :

يشكل توقيت الجراحة دوراً مهماً في تحديد خيارات العلاج لأنه ذو تأثير واضح على شفاء الجروح, ويقسم إلى فترة باكرة ( أول 6 ساعات ), وفترة متأخرة ( بين اليوم السادس و اليوم الثاني عشر ) .

يجب أن يؤجل التداخل الجراحي حتى تراجع الوذمة , ويبدأ التورم بالزوال عادة بين 7-14 يوماً.وفي حالات الوذمة الشديدة ووجود خطر لإختلاطات الجروح يمكن إجراء التثبيت الخارجي , ومن ثم بعد 6 – 12 يوماً الانتقال إلى التثبيت الداخلي, أو المشاركة بين النوعين .

المداخل الجراحية :

المدخل الجراحي المثالي لمنطقة كسر النهاية السفلية للظنبوب يكون من خلال تقنية الشقين : شق أمامي انسي للظنبوب + شق خلفي وحشي للشظية ( تقنية ماست )². على أن تكون المسافة الفاصلة بين الشقين 7 – 8 سم .

الشق الأمامي الأنسي يبدأ في القسم الداني 5 – 8 سم فوق مفصل الكاحل ووحشي عرف الظنبوب, ويمتد بخط مستقيم فوق مفصل عنق القدم, وينتهي بالقرب من قاعدة العظم الزورقي بحيث يتبع الحافة الأنسية لوتر الظنبوبية الأمامية. أما الشق الوحشي الخلفي فيبدأ مباشرة خلف عرف الشظية ويمتد للأسفل مستقيماً أو منحنياً حسب الحاجة.

ولتحقيق الرد لجميع كسور النهاية السفلية للظنبوب من النمط B أو C ذات التبدل القطعي المركزي فإن اختيار المدخل الصحيح يعتمد على الطبقي المحوري , وبالعموم يمكن إجراء شقوق محدودة أمامية أنسية, ونادراً شقوق أمامية وحشية لتحقيق الرد في السطح المفصلي الظنبوبي القعبي.

مشروع التخرج  هو فكرة معينة تهدف لحل مشكلة حقيقية في أي مجال كان مع مراعاة أن تكون الفكرة جديدة و أن يكون أسلوب الحل مبتكر يتبع ذلك تخطيط سليم للقدرات وللوقت و الجهد .كما يمثل مشروع التخرج اختبارا حقيقيا للطالب إذ يكشف عن قدرات الطلبة في تحليل المشاكل وابتكار حلول جديدة لها عن طريق تصميم مشروع باستخدام إحدى لغات البرمجة التي أتم دراستها قبل الوصول لمادة مشروع التخرج, ويقدم مشروع التخرج تجربة فعلية هامة للطالب تكون مقدمة للحياة العملية له بعد التخرج إذ يعتمد الطالب في عمل المشروع على إبداعه اعتمادا كليا . ويهدف مشروع التخرج إلى التأكد من أن الطالب قادراً على تطبيق المهارات والمعارف التي حصل عليها خلال دراسة الجامعية في ظل توفير النصح والإرشاد من المشرف على مشاريع التخرج و يجب على كل طالب تقديم مشروع مستقل ما لم ترى لجنة المشاريع أن يقدم بعض الطلاب مشروع واحد مشترك .

إن أهم المضاعفات المتأخرة لكسور النهاية السفلية للظنبوب هي :

تأخر الإندمال وعدم الإندمال :

غالباً ما يكون السبب في تأخر الاندمال أوعدمه هو التثبيت غير الكافي وأذية تروية العظم, بالإضافة للأذية الشديدة للنسج الرخوة والطاقة العالية في هذه الكسور. وإن معدل حدوث عدم الإندمال أو تأخره بعد كسور الطاقة العالية للنهاية السفلية للظنبوب كان متقلباً بحسب التقارير الواردة في الأدب الطبي , ولكن أغلبها أظهر ما نسبته 5% بصرف النظر عن طريقة العلاج, وإن إطالة مدة عدم الإستناد (عدم تحميل الوزن على الطرف) يمكن أن تؤخر الشفاء ولكنها تعدّ مطلوبة في الفترة بعد الجراحة وذلك للحماية من خسارة التثبيت , وبالرغم من ذلك فإن بعض هذه الكسور تستلزم الحاجة للتطعيم العظمي الإسفنجي

ونشير هنا إلى أن التسليخ الشديد للنسج الرخوة أثناء الجراحة يزيد من فقدان التوعية للقطع العظمية ولذا فإن المدافعين عن التثبيت بالصفائح يوصون بوضع الطعم العظمي روتينياً.

الإندمال المعيب :

تعدّ بعض درجات سوء الإندمال في كسور النهاية السفلية للظنبوب ذات الطاقة العالية و المفتتة شائعةً , فنادراً ما يكون المظهر العام للكسر مردوداً بشكل كامل ودقيق . وإن أشكال الإندمال المعيب تكون حسب تراصف الرد ومناطق الضياع العظمي, وتتخذ أحد الأشكال الآتية :

·       التزوي الروحي.

·       التزوي الفحجي.

·       التزوي الأمامي.

·       التزوي الخلفي.

·       الإندمال المعيب الدوراني.

وليس هناك نسبة محددة أو رجحان لأحد أنواع التزوي السابقة حسب أغلب الدراسات العالمية ولكن المشكلة تكمن في ازدياد احتمال حدوث التزوي بعد الرد عندما يكون الكردوس مفصولاً بشكل كامل عن الجدل .

إن المشكلة الأهم هي في انعكاس هذا الإندمال المعيب على مفاصل الطرف الأخرى وخاصة الكاحل والركبة, فهو بشكليه الروحي و الفحجي يؤدي إلى انهيار إحدى حجرتي الركبة الأنسية أو الوحشية. وحسب السجلات العالمية فقد سجل كل من MARSH و WILLIAMS نتائج تراوحت بين المقبولة والسيئة عند استخدام المثبت الخارجي العابر لمنطقة الأذية وذلك في 30% من الحالات في حين حسّن COLE النتائج باستخدام الصفائح تالياً للتثبيت الخارجي (العمل على مراحل وتأخير التثبيت الداخلي) وحصل على 14% فقط نتائج تراوحت بين المقبولة والسيئة .¹

إن الإندمال المعيب كاختلاط يفرض على الجراحين :

1.   الوقاية منه وتجنب حدوثه وذلك بـ :

·       تحقيق تراصف أولي مع كامل محور الطرف وقت الجراحة الرئيسية .

·       متابعة لاحقة شعاعية حتى شفاء الكسر .

2.          أما عند حدوثه فهو يستلزم :

·       إجراء الخزع العظمي المناسب لتصحيح الانحراف في المحور.

محاور الطرف السفلي

تحدد حركة مفصل الكاحل :

يعدّ تحدد الحركة في المفصل القعبي الظنبوبي, وكذلك المفاصل تحت القعبية, شائعاً في كسور النهاية السفلية للظنبوب, وتحدد الحركة الناجم عن طريقتي العلاج ( التثبيت الداخلي والخارجي ) تقريباً متشابه, وليس هناك أي دليل قوي على أن التحريك الباكر بعد الجراحة يزيد من مدى الحركة وذلك بعد إجراء متابعة طويلة للمرضى, وتعدّ النتيجة ممتازة إذا كان تحدد الحركة أقل من 10 درجات في كل من اتجاهي العطف الظهري والأخمصي .

وهنا نذكر أن مدى الحركة في مفصل الكاحل يختلف في حال استناد القدم على الأرض , عنه في حال عدم استنادها, ففي الإستناد يمكن للساق أن تتحرك للخلف (أي عطف أخمصي ) حتى50 درجة, وللأمام ( أي عطف ظهري ) حتى 30 درجة. أما في حال عدم الإستناد فإن العطف الظهري يكون بين 20-30 درجة, والعطف الأخمصي يكون بين 40-50 درجة.

مدى الحركة في مفصل عنق القدم

التنكس المفصلي الثانوي للكاحل :

بالرغم من أن هذا الإختلاط يعدّ شائع الحدوث بعد كسور النهاية السفلية للظنبوب فإن مدى حدوثه لم يسجل في العديد من الأبحاث, ومقياس تشخيصه متنوع وواسع وليس متخصصاً. ولكن بالعموم فإن ما معدله أكثر من 50% من تنكس المفصل قد سجل في العديد من الدراسات وجميعها أكدت على نقطتين مهمتين :

الأولى : يحدث التنكس الهام وخلال تطوره بين السنة الأولى والثانية للإصابة.

الثانية : التنكس وشدته المرئية على الصورة الشعاعية لا ترتبط نظاميا بالنتائج الوظيفية الفاعلة (الحياة اليومية , الألم , الحركة).

ولا يزال سبب التنكس تحت الدراسة والنقاش, ومن المحتمل أن يعود إلى عوامل عديدة أهمها نوعية الرد (التي يتم النظر إليها لكونها العامل الأساسي في تطوير التنكس), بالإضافة لمقدار الأذية والضرر الذي لحق بالسطح المفصلي وقت الأذية (عامل معزز لتطوير التنكس بالرغم من الرد المفصلي الجيد). وتساعد عوامل أخرى كالتنخر الوعائي تحت الغضروفي للعظم و الإنتان في تسريع التنكس الشديد .

عند حدوث ضياع سريع في الغضروف المفصلي في الأشهر الستة الأولى من الأذية يجب أخذ الإنتان المزمن بالحسبان.

o       الميتوتريكسات Methotrexate

  الميتوتريكسات دواء مضاد للإنقسام، ويُعَدُّ أحد أكثر العلاجات استعمالاًّ عند مرضى الصُّداف المتوسط إلى الشديد، وفي حالات الأحمرية الصُّدافية والصُّداف البثري.

 الميتوتريكسات هومضاهي لحمض الفوليك، إذ يثبط أنزيمDihydrofolic acid reductas ، الذي يعمل على إرجاع الديهيدروفولات إلى تتراهيدروفولات لاستخدامها كحوامل كربونية في تصنيع البورين و التيميديلات. لذلك فإن الميتوتريكسات يتداخل في تصنيع الDNA  وفي عملية النسخ الخلوي ، ويؤثر بصورةٍ رئيسيَّة في اللمفاويات أكثر من تأثيره على انقسام الخلايا المقرنة، كما أنَّه يثبط أحد أنزيمات استقلاب البورين AICAR

 (5 Amino imidazole-4-carboxamide ribonucleotide transformylase)

        مما يؤدي لتراكم الأدينوزين خارج الخلوي الذي له دور هام في الحدثيـة الإلتهابـية، وخاصةً

        بتأثيره على العدلات و اللمفاويات.

   يُعطى الميتوتريكسات بجرعة أسبوعية _mg/kg/w(0.1-0.3)، وذلك بسبب عمره النصفي الطويل، وتبدأ نتائجه السريرية بالظهور خلال 4-8 أسابيع.

  من الآثار الجانبية الأولية التي ينبغي الحذر منها و مراقبتها إمكانية إحداثه لتثبيط نقي العظم نتيجة نقص الفولات. كما تظهر آثار جانبية أخرى كالغثيان، صعوبة التحمل الهضمي، فقر الدم العرطل و تقرحات الأغشية المخاطية خاصةً الفموية. يمكن التخفيف من شدة هذه الأعراض بإعطاء جرعة _mg (1-5) من حمض الفوليك يومياً، دون أن يطرأ أي تأثير على الفاعلية.

   يُستَقلَب الميتوتريكسات كبدياً و يُطرَح كلوياً. وعموماً فإنَّ المعالَجين دون وجود أمراض أو عوامل خطورة كبدية يحتاجون لإجراء خزعة كبدية بعد تجاوز الجرعة الكُليَّة المُعطاةg  (1– 1.5 ) وفي حال كون الخزعة ضمن الحدود الطبيعية يمكن المتابعة بالعلاج لجرعة مماثلة إضافية.

   تجب المراقبة الدورية لوظائف الكبد و التعداد الدموي و إيقاف العلاج عند ظهور أيَّة إشارة لسُميَة كبدية أو نقوية. يُعدُّ الميتوتريكسات من المستوى X في التصنيف الحملي.

  ينبغي إجراء منع فعَّال للحمل طوال فترة العلاج، و لمدة 3 أشهر عقب الإيقاف بالنسبة للذكور، ولدورة إباضية واحدة عقب إيقاف العلاج بالنسبة للإناث.

o       الأسيتريتين Acitretin

 من الجيل الثاني للريتنوئيدات الجهازية. يُستَطَب في علاج الصُّداف الشديد و خاصة الأحمرية الصُّدافية و الصُّداف البثري. يُعطى بجرعة بدئية _mg(25) يومياً ثم بجرعة صيانة _mg(50-25) يحقق هدأةً جيدة تتحسن نوعيتها تبعاً لزيادة الجرعة، إلا أن النكس يعاود بعد 2-3 أشهر من إيقاف العلاج.

  يجب أن لا يســتخدم في حال وجود اضطرابـات كبدية و ارتفاع في مســتوى شـــحوم المصـل.

إن الحمل مضاد استطباب مطلق في أثناء العلاج و لمدة سنتين بعد إيقاف العلاج.

o       السيكلوسبورين Cyclosporine

   مشتق من الفطور و هو من الأدوية الفعَّالة في معالجة الصُّداف. يُستَخدَم لعلاج صُداف الأظافر و الأحمرية الصُّدافية و الصُّداف الشديد عموماً بجرعة _mg/d(5-2).

   من مضادات استطبابه وجود خلل في الوظيفة الكلوية، إذ أنه بحد ذاته قد يسبب أذية كلوية غير عكوسة.

  تتضمن آثاره الجانبية الصُّداع، اضطراب الإحساس و ارتفاع التوتر الشرياني الذي يمكن معالجته باستخدام حاصرات أقنية الكلس، و إن كان من المفضل عندها إيقاف العلاج بالسيكلوسبورين.

 كما يُخشى بالاستخدام طويل الأمد من زيادة نسبة حدوث سرطانات الجلد اللاملانية لهذا يجب تجنب مشاركته مع المعالجات الضوئية.

o       ميكوفينولات موفيتيل Mycophenolate mofetil

يعمل على تثبيط أنزيم أينوزين 5 مونوفوسفات دي هيدروجيناز، مما يؤدي لتثبيط غوانوزين نيكليوتيد في اللمفاويات T,B إذ يثبط تكاثرها، و بالتالي تثبيط المناعة الخلوية والمناعة المتواسطة بالأضداد.

يُستَطب في معالجة الصُّداف الشديد بجرعة _g/d (3-2) .

o       الهيدروكسي يورياHydroxy urea  

 يعمل بوصفه مثبِّطاً للاستقلاب، وهوفعَّال في معالجة الصُّداف. إلا أن نحو نصف المرضى يحدث لديهم سُميَّة نقوية مما يقلل من طرح فكرة استخدامه لعلاج الصُّداف.

o       إسترات حمض الفوماريك Fumaric acid esters

 تُستَطب في علاج الصُّداف في ألمانيا حصراً، إذ لم يحصل على موافقة ال FDA .آلية التأثير غير واضحة تماماً، لكن يبدو أنه يعمل على تعديل الاستجابة المناعية الخلوية من النمط Th₁ إلى النمط Th₂ .

 تُستّخدم بشكل كورس علاجي طويل يمتد لسنتين، أو بشكل كورسات قصيرة دورية، وتُعطى حتى التحسن ثم يُخفَّض تدريجياً حتى الوصول للجرعة الدنيا.

o       6 ثيوغوانين 6- Thioguanine

 من مضاهيات البورين (Burin) . يُعتَبَر ذو فعالية جيدة في علاج الصُّداف، إلا أن آثاره الجانبية التي تتضمن تثبيط نقي العظم جعلته يبقى محدود الاستخدام.

رسوم الساعات المعتمدة في جميع الكليات للعام الدراسي(2021-2020)

للطلاب السوريين الحاصلين على الشهادة الثانوية السورية

كلية الطب، عدد ساعات الخطة ٢٥٣ ساعة, رسم الساعة المعتمدة ١٢٧،٥٠٠, متوسط رسوم الفصل ٢،٠٤٠،٠٠٠ومتوسط الرسوم السنوية ٤،٠٨٠،٠٠٠ ليرة سورية.

كلية طب الاسنان، عدد ساعات الخطة، ١٩١ ساعة, رسم الساعة المعتمدة ١٠٥،٠٠٠ متوسط رسوم الفصل ١,٦٨٠،٠٠٠ متوسط الرسوم الجامعية ٣،٣٦٠،٠٠٠ ليرة سورية.

كلية الصيدلة، عدد الساعات ١٧٥ ساعة, رسم الساعة ٨٢،٥٠٠ متوسط رسوم الفصل ١،٣٢٠،٠٠٠ متوسط الرسوم ٢،٦٤٠،٠٠٠

كلية الهندسة المعلوماتية, عدد الساعات ١٦٦ ساعة، رسم الساعة ٣٣،٠٠٠ , متوسط رسوم الفصل ٥٢٨،٠٠٠ متوسط الرسوم السنوية ١،٠٥٦،٠٠٠

ملاحظة: تم احتساب متوسط التكلفة الفصلي والسنوي على أساس تسجيل الطالب 16 ساعة في الفصل وسطياً.

تفاصيل اخرى متاحة على الرابط:

http://www.aspu.edu.sy/ar/Tuition-Fees

A ـ التعصيب الحسي لظاهر الأنف:

يتعصب جلد الأنف والنسيج تحت الجلد حسياً كما يلي:

1 ـ شعب من العصب العيني (شعبة مثلث التوائم) تغذي الأنف حسياً من الأعلى إلى أسفل هي كما يلي:

ـ شعب من العصب فوق الحجاج والعصب تحت البكرة يعصبان منطقة جذر الأنف.

ـ بقية ظهر الأنف حتى الذروة قصبة الشعبة الأنفية الظاهرة للعصب الغربالي الأمامي.

2 ـ العصب تحت الحجاج (شعبة الفكي العلوي) شعبة مثلث التوائم يعصب الجدار الوحشي للأنف بالإضافة لجلد دهليز الأنف.

B ـ التعصيب الحركي لعضلات الأنف:

عضلات الأنف مشتقة من القوس الغلصمي الثاني ولذلك فهي تتعصب حركياً وتعبيرياً بواسطة عصب القوس الثانية / العصب الوجهي/.

C ـ تعصيب باطن الأنف الحسي والحاسي والذاتي:

إنّ تعصيب جوف الأنف حسياً يكون بواسطة العصبين العيني ـ الفكي العلوي شعب مثلث التوائم. وهذه الفروع تنقل الحسّ إلى العقدة الوتدية الحنكية.

أما التعصيب الذاتي بواسطة الجملة العصبية الذاتية التي تنظّم توعية الغشاء المخاطي للأنف والجيوب وتضبط وظائفها الإفرازية وتكون عن طريق تعصيب ودي عبر ألياف تنشأ من القطعتين الصدريتين الأولى والثانية للحبل الشوكي ، ثم إلى العقدة النجمية حيث تصنع تشابكها حيث كل ليف ودي يتشابك مع / 30 / ليفاً ما بعد العقدة وهذا يفسر السيطرة الودية في الأنف، ثم بعد العقدة تشكل ضفيرة حول السباتي وتسير بالعصب الصخري العميق الذي يلتحم مع الصخري الكبير ويشكلان عصب القناة الجناحية (عصب فيدوس).

الألياف نظيرة الودية تنشأ من النواة اللعابية العلوية في جذع الدماغ وتساير العصب الوجهي ثم تتركه عند العقدة الرقبية لتشير بالعصب الصخري الكبير على السطح الأمامي للصخرة ، و يصبح خارج الجافية عند عقدة غاسر، تلتحم بعدها بالصخري العميق ويشكلان عصب فيدوس الذي يدخل العقدة الوتدية الحنكية التي تحدث فيها التشابكات لألياف نظير الودي وتخرج مع تشعبات العقدة إلى النسج الغدية في الأنف والجيوب.

إنّ تنبيه الودي في الأنف يعطي فعلاً قابضاً للأوعية وكابح للاحتقان والمفرزات. بينما نظير الودي يوسع الأوعية ويزيد الاحتقان والمفرزات الأنفية.

الألياف الودية تتوقف عند مستوى الشرايين بينما تتابع الألياف نظيرة الودية طريقها إلى الشعريات الدموية.

التعصيب الحسي للأنف: يكون بواسطة العصب الشمي الذي يستقبل حس الشم من فروعه الموزعة في قبة جوف الأنف.

  وصف أبقراط و تلامذته (460-377 )ق.م العديد من الأمراض الجلدية، وقد جاء في أحد التصنيفات وصف طفح جلدي جاف متقشِّر عُبِّرَ عنه باسم ( lopoi )، وهذا الذي عدَّهُ دارسو الأدب الطِّبي وصفاً لآفات الصُّداف أو الجذام لأنَّ هذين المرضين قد اقترنا ببعضهما في النصوص التوراتيَّة، و قد ساد الظن حينها بأنهما يترافقان باللعنةِ الإلهيَّةِ مما جعل كثيراً من المرضى الصُّدافيين منبوذين في مجتمعاتهم، حتى أن PhilipDe fair دعا لحرقهم في الساحات العامة عام 1313م، ولقد استمر هذا الربط بين الصُّداف و الجُذام لقرونٍ عِدَّة حتى أن مرضى الصُّداف كانوا يُعالجون ويُعزلون تماماً كالمجذومين.

 استُعملَت كلمة (PSORA) وتعني (الصدفية )لأول مرة خلال الفترة(129-99) ق.م، من Galen لوصف اضطراب جلدي يتظاهر بتوسف على حواف الأجفان، زوايا العين و الصَّفن. وفي عام (1809)م، وضع Robert willan الوصف الدقيق للآفات الصُّدافية، إلّا أن Hebra عام (1841) هو من فَصَلَ الصُّداف عن الجُذام بصورة نهائيَّة، إذ تَمَّ اعتمادُه كياناً مرضياً مستقلاً.

   كما وصف Heinerich Koebner عام 1879م ظهور الآفات الصُّدافية في موضع الرض الحادث على جلد سليم، و قد عُدَّت هذه الظاهرة علامةً للتفريقِ بينَ الصُّداف و الإفرنجي الثانوي.

  إن الإجراء الأقدم الذي اعتُمِدَ لعلاج الصُّداف كان التعرض لأشعة الشمس، بعدها جاءت المدرسة التجريبية، واعتمدت علاجات أخرى خلال النصف الثاني من القرن التاسع عشر كالقطران، Chrysarobin، Pyrogallo وهو مطهر موضعي، Beta naphthol والحقن العضلي لل Sulpher.

   وفي بدايات القرن العشرين تمَّ استخدام طرق عديدة في علاج مرضى الصُّداف كالتشعيع بالأشعة المؤينة، و بال U.V، تطبيق حمض الصَّفصاف موضعياً، حقن خلاصة قشرالكظر، الحث الحراري، الحقن العضلي للحليب، الحمية الخالية من الشحوم والمعالجة بالمشتقات الزرنيخية. ثم رُفِضَت معظم هذه العلاجات خلال

النصف الثاني من القرن العشرين، و ذلك بعد البدء بتطوير العلاجات المعتمدة حالياً.

إن أغلب الكسور الفقرية (حوالي ثلثي الحالات ) تكون لا عرضية، ويتم تشخيصها عن طريق الصدفة عند إجراء صورة شعاعية للعمود الفقري، كما أن أغلب المرضى لا يذكرون وجود قصة رضية.

يشكو أغلب المرضى من ألم ظهري حاد بعد انعطاف مفاجئ أو بعد السعال أو رفع ثقل .وفي حالات قليلة يمكن للرضوض الصغيرة أن تحرض حدوث الكسور الفقرية.

يتصف الألم الناجم عن الكسور الفقرية بأنه ألم منتشر بشكل ثنائي الجانب نحو الناحية الأمامية من البطن والذي يكون منشؤه الجذورَ العصبيةَ المجاورة (لذلك يطلق عليه اسم حزام الألم)، ونادرا ما ينتشر هذا الألم باتجاه الساقين كما في الألم الناجم عن فتق النواة اللبية،كما يتصف هذا الألم بأنه متنوع وقد يتراوح الم قاطع إلى الم أصم، وهو يتحرض بالجلوس والحركة.

عادة ما يتراجع هذا الألم بعد 4-6 أسابيع، وفي حالة الآلام الأخف شدة فقد تستمر لمدة حوالي 3 أشهر كحد أقصى، وفي حال استمر الألم لفترة أطول فيجب عندها الشك بوجود كسور أخرى او تشخيص آخر.

·        قصر القامة :

والذي يكون عادة غير عرضي وذا تطور تدريجي، وقد أظهرت إحدى الدراسات أن قصر القامة بمقدار > 6 سم ذو حساسية ونوعية عالية، أما قصر القامة بمقدار < 6سم فهو اقل احتمالا لوجود كسر فقري .

·        الحداب :

يشير الحداب لوجود كسور فقرية إنضغاطية متعددة وخصوصا من نمط الكسور الوتدية،رغم أن الحداب يمكن أن يظهر دون وجود شذوذات فقرية.

إن إعادة القولبة العظمية هي عملية إعادة التوضع النسيجي، ففي بعض الأماكن يغطى العظم التربيقي بالخلايا البانية للعظم التي تشكل عظما جديدا، وفي أماكن أخرى تحدث الخلايا الكاسرة للعظم تآكلا في السطح العظمي. يمكن لهذه العملية من الارتشاف والتشكل أن تغير بسرعة اتجاه العظم التربيقي للتأقلم مع التبدلات في أسلوب الإرتصاف الناجم عن المرض أو الكسر.

أما عند إعادة قلوبة العظم القشري لتعويض العظم المتضرر فيتم امتصاص القشر من الداخل مشكلا سطحا لإضافة عظم جديد.

عندما يقوم الجهاز الهافرسي بتبديل أو إعادة قولبة العظم الموجود، فان ذلك لا يتم عبر نفس طريق الأستيونات الأصلية .هذه الأستيونات الثانوية يمكن أن تتواجد مباشرة عبر الترتيب الموجود مسبقا للأستيونات. للمحافظة على بنية العظم خلال إعادة القولبة يجب المحافظة على التوازن بين الارتشاف والتشكل، ويتم ذلك بان مخروط الارتشاف من الخلايا الكاسرة للعظم يتبع فورا بغزو الشعيرات الدموية مع دخول الخلايا البانية للعظم لتملا الحلقات الصفيحية للأستيون الثانوي .

إن أهم أسباب مرض الصداف هي :

1-العوامل الوراثية Genetics factors

o   بدأ التوجه للإستقصاءات الجينية الوراثية المتعلِّقة بالصُّداف منذ العقد الثالث من القرن الماضي، و خلُصَت الدراسات إجمالاً إلى عدّ النمط المورثي للصُّداف يُشَكِّلُ خِلَّة متعددة المورثات Polygenic trait.

o  و أظهرت الدراسات احتمالية الإصابة بالصُّداف بنسبة 14% لدى الأبناء المتحدرين من أبوين أحدهما مصاب بالصُّداف، بينما تصبح النسبة 41% عند إصابة كلا الوالدين أما الذين لديهم قصة عائلية لأقرباء من الدرجة الثانية فما فوق مصابين بالصُّداف، فإن احتمال إصابتهم 6%، وذلك بالمقارنة مع نسبة 2% لحدوث الصُّداف لدى الذين ليس لديهم أي قصة عائلية للإصابة.

o  وبيَّنت الدراسات المجراة على التوائم أحادية الزيجوت وجود نسبة 35-75% من الإصابة المتوافقة لدى التوءمين، ويُظهر غياب التطابق التام في نسبة الإصابة أهمية العوامل الأخرى المؤثرة غير الوراثية في حدوث الصُّداف .

o     بدراسة مواضع الجينات المؤثرة في حدوث الصُّداف تمَّ تحديد الموضع الجيني PSORS1 الواقع على الصبغي(6P21.3)، وهو الموضع الرئيسي الذي أمكن تحديده لدى 50% على الأقل من مرضى الصُّداف.

2- مستضدات التوافق النسيجي المترافقة مع الصداف

Histocompatibility antigens (HLA) and Psoriasis

      إن مسـتضد التوافق النســيجي الأكثرأهمية في إمراضية الصُّداف هو HLA-CW6 الذي يوجد لدى 90% من مرضى الصُّداف ذوي البدء المبكر(النمط 1)، ولدى 50% من مرضى الصُّداف ذوي البدء المتأخر(النمط 2)، مقارنةً بوجوده بنسبة 7.2% في مجموعة الشاهد.

أما مستضدات التوافق النسيجي الأخرى المترافقة مع المرض فتشمل HLA-B13 , , HLA-DR7

HLA-B17,HLA-B37, HLA-BW16.

  يترافق الصُّداف البثري، التهاب جلد النهايات المستمر لهالوبو، والتهاب المفاصل الصُّدافي عموماً مع النمط HLA-B27 بشكل أكثر تواتراً من سواه، بينما لانجد هذا الترافق في حالات البثار الراحي الأخمصي بل تزداد نسب وجود HLA-AW19 و HLA-BW35.

  أمَّا الأحــمرية الصُّدافية و الصُّداف النُّقطـــي عنــد الأطفال فهـي تترافـق بالأنماط , HLA-B13

HLA-B17

 إن أهم المضاعفات الباكرة لكسور النهاية السفلية للظنبوب هي :

أذيات النسج الرخوة و الإصابات المفتوحة :

يعد تقييم حالة النسج الرخوة من أهم خطوات التحضير للجراحة وأصعبها, وهو يستلزم :

·       تقييم المدى الحقيقي لأذية النسج الرخوة الذي قد لا يظهر أولياً, لذلك يجب إعادة التقييم مراراً وتكراراً. وتعتبر فقاعات الكسر شائعة جداً, وهي نسيجياً انفصال بين النسيج الجلدي وتحت الجلد وتكون بمظهرين مصلي أو دموي, والذي يعكس إصابة أشد وأعمق في النسج الرخوة. وهنا تجدر الإشارة إلى ضرورة الابتعاد عن فقاعات الكسر في جروح العمليات تجنباً لمشاكلها.

·       تقييم حالة الجلد بعناية متضمناً الوذمة الشديدة وفقاعات الكسر و تورم النسج الرخوة وتوترها, ويجري التقييم الأولي بالرؤية والجس. وإن حضور تجعيدات الجلد أو غيابها يعدّ طريقة بسيطة لتقدير درجة الأذية .

·       تقييم الجروح المفتوحة لتحديد مدى اتساعها ونفاذها وتلوثها وانفتاحها على العظم , وبالتالي البدء المباشر بالصادات الحيوية ومصل مضاد الكزاز.

·       الكدمات المحلية تعكس ضرراً أشدّ وأعمق في النسج الرخوة .

يستخدم حالياً لتقييم حالة النسج الرخوة تصنيف Tesherne – Gatzen  1984 وذلك حسب الدرجات الآتية :

0-   كسر بسيط مغلق مع إصابة نسج رخوة بسيطة .

1-   كسر بسيط وإصابة النسج الرخوة سحجية تشمل الجلد وتحت الجلد .

2-   كسر متوسط الشدة مع إصابة نسج رخوة عميقة تشمل الجلد وتحت الجلد والعضلات جزئياً .

3-   كسر شديد مع إصابة نسج رخوة شديدة تشمل هرس تحت الجلد وفصله مع إصابة العضلات بشكل شديد .

ونذكر هنا أن هذا التصنيف يعتمد متلازمة الحجرات والإصابة الشريانية ضمن التصنيف رقم ( 3 ) .

وأما الكسور المفتوحة فهي تخضع لتصنيف Gustilo  1990 للكسور المفتوحة وتقسم إلى الأنواع الآتية :

      I.           كسر بسيط مع جرح جلدي لا يزيد طوله عن 1 سم .

    II.           كسر متوسط الشدة مع جرح أكبر من 1 سم وأقل من 10 سم وأذية متوسطة الشدة في النسج الرخوة .

 III.           كسر متوسط الشدة أو شديد مع أذية واسعة في الأنسجة الرخوة تزيد عن 10 سم ويقسم بدوره إلى ثلاث درجات هي :

A.    إصابة 3 مع وجود أنسجة كافية لتغطية العظم .

B.    إصابة 3 مع ضياع مادي في الجلد ويحتاج للطعوم .

C.    إصابة 3 مع وجود أذية شريانية تحتاج لإصلاح جراحي مباشر.

خمج حول الأسياخ :

يعدّ الخمج حول السيخ بشكليه ( السطحي والعميق ) اختلاطاً يحمل في جوانبه الكثير من المخاطر , فهو من شكله السطحي يمكن أن يطور التهاب نسيج خلوي حاد وبالتالي التهاباً في الجرح, وعند عدم العلاج فإنه يتطور إلى الشكل العميق الذي يحمل مخاطر ذات العظم والنقي الحادة والمزمنة إذ يصبح مرتعاً للإنتان وانتقاله إلى المفاصل المجاورة وبالتالي التهاب المفصل, فضلاً عن حدوث الضياع والانحلال العظمي حول السيخ, الأمر الذي يفقدنا الثباتية .

يلعب الدوران السريع مع الضغط العالي بريشة غير حادة وذلك عند ادخال السيخ دوراً مهماً في إحداث التخلخل حول السيخ ( بآلية حرق العظم ) , كما تلعب الحالة العامة للمريض والأمراض الجهازية المرافقة كالسكري دوراً مهماً في زيادة حدوث الخمج , الأمر الذي يجب تفاديه بـ تحسين الحالة العامة وضبط السكر قدر الإمكان مع مراعاة إجراءات العقامة وقت الجراحة و في المتابعة اللاحقة .

وفي عصرنا الحاضر تم تطوير أشكال من أسياخ التثبيت الخارجي تكون مغطاة بمادة هيدروكسي أباتيت تزيد من التحام السيخ والعظم وتقلل من احتمال الضياع العظمي حول السيخ.*

الحثل الودي :

تناذر سريري موضع ينجم عن اضطراب في وظيفة الجملة الإنباتية (ودي – نظير ودي) بسبب الرض, وأكثر الأماكن عرضة للإصابة بالحثل الودي هي اليد والقدم بعد الرضوض الشديدة عادة, ويمكن أن يحدث بعد رض خفيف.

         سريرياً يتظاهر على شكل وذمة لا انطباعية, ويكون الجلد لامعاً في منطقة الإصابة مع بعض الازرقاق, ويشكل الألم العفوي مع النمل عرضاً هاماً, وتتحدد حركة المفاصل المجاورة وتصبح مؤلمة.

___________________________________________________________

*   State of the art review: techniques to avoid pin loosening and infection in external fixation

شعاعياً يتظاهر الحثل الودي على شكل تخلخل بقعي في عظام المنطقة المصابة.

المعالجة : طويلة, ويكون التحسن بطيئاً, ومن الإجراءات العلاجية :

1)   رفع الطرف بهدف إنقاص الوذمة والألم.

2)   الحصارات الموضعية بالليدوكائين وحل الودي.

3)   حقن الكورتيزون موضعياً.

4)   المعالجة الفيزيائية.

تناذر الحجرات :

لحسن الحظ فإن تناذر الحجرات يعتبر من المضاعفات غير الشائعة في كسور النهاية السفلية للظنبوب, ووجود هذه المضاعفة مقتصر على كسور السطح المفصلي للنهاية البعيدة للظنبوب ذات الامتداد إلى الجدل , كما تسجل أيضاً في الإصابات الهرسية وإصابات الطلق الناري.

وعلى الرغم من ذلك فإنها – لخطورتها - يجب أن تؤخذ بالحسبان, الأمر الذي يستلزم الفحص السريري المتكرر بحيث يعتبر الألم الماض غير المتناسب مع الصورة السريرية و الألم المثار بالتحريك المنفعل لأصابع القدم, فضلاً عن نقص حس القدم والمذل, من مظاهر تناذر الحجرات الرئيسة. وعند الشك بالتشخيص يجب أخذ قياس ضغط الحجرات وإجراء بضع الصفاق فوراً عند وضع التشخيص.

·       (ض >40 مم ز يستلزم خرعاً مباشراً)

·       (ض<20 يستلزم المراقبة مع رفع الطرف فإذا استمر الارتفاع يجب إجراء خزع الصفاق)

يجب أن يجري خزع الصفاق للحجرات الأربع مع إبقاء الجرح مفتوحاً. فإن وجد نخر عضلي يجب تنضيره, ومن ثم نستطيع بعد عدة أيام خياطة الجرح دون توتير أو تركه للاندمال بالمقصد الثاني. 2, 5, 10

مناطق خزع الصفاق في الجوبات العضلية للساق

الأذية المرافقة الوعائية والعصبية :

الأذية المرافقة الوعائية : يمكن لكسور النهاية السفلية للظنبوب أن تترافق بأذية الشريان الظنبوبي الخلفي الرئيسي, فقد يكون الشريان مقطوعاً أو مضغوطاً أو ممزقاً أو مرضوضاً أو متشنجاً إما بالأذية البدئية أو بقطعة عظمية حادة.

وحتى لو كان المظهر الخارجي طبيعياً يمكن أن تكون بطانة الشريان منفصلة والشريان مسدوداً بخثرة , وعليه فإن التأثيرات تتراوح من نقص عابر في الجريان الدموي إلى إقفار عميق وتموت محيطي, وذلك بأن يكون الطرف بارداً شاحباً مزرقاً بشكل خفيف والنبض ضعيفاً أو غائباً .

إذا كانت الأذية الوعائية متوقعة يجب إجراء تصوير وعائي ظليل أو استخدام الدوبلر لتحري التروية, أما إذا كانت وضعية الكسر توحي بانضغاط فيجب رد الكسر أولياً و مراقبة الدوران خلال نصف ساعة, وإذا لم يتحسن عندها يجب الكشف الجراحي , إذ تخاط الأوعية المتمزقة أو يمكن استبدالها بطعم وريدي.

الأذية المرافقة العصبية : وأهم هذه الأذيات تتمثل بإصابة العصب الظنبوبي الخلفي.

في الإصابات المغلقة نادراً ما ينقطع أو يتمزق العصب وهنا يجب انتظار الشفاء العفوي, و إذا لم يحدث الشفاء في الوقت المتوقع عندها يجب أن يستقصى العصب , أما في الأذيات المفتوحة يستقصى العصب عند تنضير الجرح ويرمم.

يسير العصب الظنبوبي الخلفي خلف الكعب الأنسي تحت القيد القابض, ومن ثم ينقسم إلى الأعصاب الأخمصية الأنسية والوحشية التي تعصب عضلات أخمص القدم والجلد , وتتظاهر إصابته بفقدان حس وشلل عضلات أخمص القدم مع بقاء فعالية قبض الأصابع الأمر الذي يؤدي إلى تمخلب الأصابع .

من المهم ذكره هنا أن الخياطة والترميم يمكن أن تنتهي بألم حارق في القدم .

آلية الأذية الوعائية العصبية

تنخر الجرح والإنتان :

وهو اختلاط مدمر أغلب حالاته سجلت عند مرضى الرد المفتوح والتثبيت الداخلي بالصفائح والبراغي , وبمعدلات عالية جداً وصلت إلى 67% في إحدى الدراسات التي خصصت كسور الطاقة العالية بذلك دراسة COST , وفي دراسة أخرى لـ MACFERAN حدث الإختلاط في 50% من المرضى الذين وصفوا بأنهم كسور طاقة ضعيفة .

وإن هذه الحقائق تظهر مدى أهمية أذية النسج الرخوة والتي يمكن أن تكون أهم من تصنيف الكسر وطريقة علاجه, وحالياً تم اعتماد مجموعة من الإجراءات للتقليل من حدوث هذه المضاعفة وتتضمن :

1.    تأخير جراحة الرد المفتوح والتثبيت الداخلي واستخدام التثبيت الخارجي المؤقت.

2.    الرد عبر الجلد وتحت الجلد ( بالأسياخ والبراغي المقناة ).

3.    التثبيت الداخلي بالرض الأصغري واختيار صفائح انزلاقية صغيرة.

4.    استخدام تقنيات التسليخ غير الرضي (تقليل التسليخ على حساب الرؤية في مقابل الفتح الواسع الذي يزيد الرض).

5.    استخدام التثبيت الخارجي في العلاج النهائي .

وحسب السجلات وجدنا أنه بعد اعتماد هذه الإجراءات انخفضت نسبة الإختلاط لأقل من 10% من الحالات المعالجة. ¹

ذات العظم والنقي (الحادة والمزمنة) :

تعدّ كسور النهاية السفلية للظنبوب أكثر احتمالاً لأن تكون إصابات مفتوحة ويساهم في ذلك كون ثلث عظم الظنبوب يقع تحت الجلد مباشرة الأمر الذي يجعله أكثر عظام الجسم تعرضاً للكسور المفتوحة .

إن هذا الأمر يزيد احتمال الإصابة بذات العظم والنقي خارجية المنشأ , الناجمة عن تلوث العظم بشكل مباشر من الوسط الخارجي سواء بالجروح النافذة للعظم أو الإصابات المفتوحة و الطلق الناري , أو حتى العمل الجراحي المفتوح عبر مداخل قريبة من المناطق السحجية .

تتكامل الصورة السريرية لذات العظم والنقي بشكلها الحاد بعد اليوم الثالث على الإصابة المفتوحة وبأعراضٍ موضعيةٍ مهمة منها :

1.                احمرار الجرح والوذمة .

2.                الألم .

3.                الحرارة الموضعية .

4.                النز من الجرح .

5.                خروج القيح من الجرح بشكل صريح.

إن استمرار الإنتان لمدة تزيد عن 6 أسابيع يحولها من الشكل الحاد إلى المزمن, وعلى ذلك فإن حدوث ذات العظم والنقي في كسور النهاية السفلية للظنبوب يعدّ عاملاً إضافياً يؤخر الإندمال في منطقة معروفة أصلاً بسوء الإندمال (المنطقة السوداء) إذ يتأخر فيها الإندمال لأسباب عديدة أهمها :

·       قلِة النسج الرخوة في هذه المنطقة ( أوتار وليس عضلات ).

·       سوء التروية الدموية للعظم في هذه المنطقة .

وهذه الأسباب نفسها تجعل علاج ذات العظم والنقي في كسور النهاية السفلية للظنبوب أكثر صعوبة, ولذلك تعدّ الوقاية من حدوث ذات العظم والنقي عاملاً مهماً ومؤثراً في إنقاص نسبة حدوثها وتكون بـ :

·       اتخاذ التدابير والإجراءات العلاجية البدئية الصحيحة للكسور المفتوحة والجروح .

·       مراعاة أصول التعقيم و العناية المحيطة بظروف العمل الجراحي وما بعده.

أما عند حدوثها فإن العلاج في الشكل الحاد يتركز على ما يأتي :

أولاً : صادات حيوية وريدية مناسبة و بجرعات هجومية كبيرة .

ثانياً : إجراءات موضعية في منطقة الإصابة كفتح الجرح وتفجير التجمعات القيحية و النزح والغسيل المستمر بمحاليل الصادات الحيوية .

أما الشكل المزمن فإن الإجراءات الجراحية هي الأساس في العلاج , ولكن يتم البدء بمعالجة محافظة تعتمد على :

أولاً : الصادات وهي لا تقضي على الإنتان المزمن ولكن توقف انتشار الإنتان إلى العظم السليم وتحقق سيطرة على الهجمات الحادة .

ثانياً : الإجراءات الموضعية.

وبعد تحقيق فترة الهجوع يتم الانتقال إلى الإجراءات الجراحية العلاجية لذات العظم والنقي المزمنة.

تثبط الستيروئيدات القشرية امتصاص الكالسيوم من الأنبوب الهضمي بمعاكسة تأثير فيتامين د وبإنقاص فعالية أقنية الكالسيوم في العفج، كما أنها تعمل على تثبيط عودة امتصاص الكالسيوم من الأنبوب الكلوي ونتيجة لذلك يمكن أن يحدث فرط في كلس البول و فرط نشاط جارات درق ثانوي ،لكن فرط نشاط جارات الدرق هذا لا يعتبر عاملا أساسيا في الاضطراب العظمي المشاهد الترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية. حيث أن لا يبدي اغلب المرضى ارتفاعا مهما في مستويات هرمون الباراثرمون PTH، كما أن الدراسات الشكلية النسيجية أظهرت نقصا في إعادة التنظيم العظمي (Bone Turnover) عند مرضى الترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية على عكس زيادة إعادة التنظيم العظمي المشخص لفرط نشاط جارات الدرق مما يشير إلى أن فرط نشاط جارات الدرق لا يلعب دورا محوريا في تطور التظاهرات العظمية عند مرضى الترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية.

تعمل الستيروئيدات القشرية على إنقاص إفراز هرمون النمو GH بالإضافة لتأثيرها المباشر على IGF-1، وهذا النقص في إفراز هرمون النمو ينجم عن زيادة إفراز السوماتوستاتين من منطقة تحت المهاد، لذلك فان اعطاء هرمون النمو يمكن أن يعاكس بعض التأثيرات السلبية للمعالجة بالستيروئيدات على العظم.

تعمل الستيروئيدات القشرية أيضا على تثبيط إفراز موجهة الأقناد Gonadotropin مما يؤدي إلى نقص إنتاج التستوسترون والأستروجين، والذي يلعب دورا في الترقق العظمي المحرض بالستيروئيدات.

  سمحت التطورات الحديثة في مجال الهندسة الوراثية و التكنولوجيا الحيوية بابتكار جزيئات معدَّلة حيوياً، تستهدف خطوات محددة في إمراضية العديد من الإضطرابات المتواسطة بالمناعة وعلى رأسها التهاب المفاصل الرثياني، داء كرون، الصُّداف و التهاب المفاصل الصُّدافي. وتُستَطب في الأشكال الشديدة للصُّداف بعد فشل خطين علاجيين تقليديين.

 تعمل هذه الأدوية بمبدأ استبعاد اللمفاويات التائية، إعاقة تفعيلها وتثبيط حركتها وإنتاجها للسيتوكينات.

الفئات الرئيسية المستخدمة حالياً من المعالجات الحيوية هي أضداد وحيدة النسيلة Monoclonal antibodies موجهة ضد السيتوكينات أو ضد المستقبلات الخلوية. أو بروتينات ربط (Fusion proteins).

والأدوية الأكثر أهمية من هذه المجموعة:

o       مضادات العامل المنخر للورمα

monoclonal antibodies against (TNF-α)

وتضم 3 أدوية تمت مصادقتها من قبل ال FDA:

o       Infliximab ^®(Remicade)

  وهو ضد وحيد النسيلة. يعطى تسريباً وريدياً ضمن سيروم فيزيولوجي بجرعة _mg/kg (5-3) في الأسابيع 0 ، 2، 6 ثم كل 8 أسابيع.

o       Adalimumab ^®((Humira

 ضد وحيد النسيلة. يعطى حقناً تحت الجلد بجرعة بدئية 80_mg   في الأسبوع الأول ثم 40_mg كل أسبوعين.

o       Etanrecept ^®(Enbrel)

 بروتين ربط.  يُعطى بجرعة50 _mg  مرتين أسبوعياً لمدة 3 أشهر ثم 50_mg أسبوعياً.

o       الأضداد الموجهة ضد المستقبلات الخلوية

Antibodies against cell surface receptors

ü     Efalizumab ^®(Raptiva)

            هو ضد وحيد النسيلة. يرتبط مع المستقبل CD11 الموجود على سطح الخلايا

        التائية، ويُعطى حقناً تحت الجلد بجرعة1_mg  أسبوعيا.

o       بروتينات الربط (Fusion proteins)

ü     Alfacept ^®(Amevive)

  بروتين ربط، يتألف من الجزء الثابت لل IgG₁ والحيز خارج الخلوي ل LFA-3. و يرتبط مع CD₂ معيقاً تفاعلها الطبيعي مع LFA-3 للخلايا التائية المُفعَّلة.يُعطى وريدياً بجرعة 7.5_mg أسبوعياً.أو عضلياً بجرعة _mg(15-10) أسبوعياً و ذلك لمدة وسطية 12 أسبوعاً.

o       Ustekinumab

  هو ضد وحيد النسيلة موجه للإنترلوكينات الإنسانية 12IL- و 23 IL-. وفي تجربة سريرية حديثة وجد أنه دواء فعال جداً لدى مرضى الصداف، إذ أعطي حقناً تحت الجلد بشكل أسبوعي بجرعة 45-90_{mgأسبوعياً} ولمدة أربع أسابيع.

o       مضادات الاستطباب العامة للمعالجات الحيوية:

-         الأخماج الحادة.

-         الأخماج المزمنة و الكامنة كالسل.

-         التثبيط المناعي بأسبابه المختلفة.

-         الخباثات.

-         قصور القلب الإحتقاني.

-         الإضطرابات العصبية.

-         يُحذَّر من إعطائها مع اللقاحات الحية المُضعَفَة، إذ تخفِّض من الاستجابة للقاح.

- ينبغي مراقبة الخلايا التائية الجائلة؛ إذ إنَّ انخفاضهاعن 250 خلية/ميكرولتر يستدعي إيقاف العلاج، و خاصةً في حال العلاج بال Alfacept.

تنقسم العوامل المُحرِّضة إلى عوامل خارجية تؤثر مباشرةً على الجلد وعوامل مُحرِّضة جهازية. وتؤدي هذه العوامل بنوعيها إلى تحريض ظهور الصُّداف عند شخص مؤهَّب وراثياً لذلك.

o       العوامل المحرِّضة الخارجية External triggering factors

-   الرضوض الجلدية :التي تحرِّض على ظهور آفة صُدافية في موضع الرض على موقع سليم أساساً، و ذلك في غضون فترة زمنية تتراوح بين 7-14 يوماً، و قد تمتد حتى 6 أسابيع(ظاهرة كوبنر).

تلاحظ هذه الظاهرة عند 30% من مرضى الصُّداف، وقد تكون سلبية عند شخص ما ثم تصبح إيجابية في وقتٍ لاحق .

-    ومن العوامل المحرِّضة الخارجية الموضعية أيضاً حرق الشمس، الطفح الدوائي الحصبوي، الطفوح الفيروسية وكذلك بعض الأمراض الجلدية كإكزيما التماس مثلاً.

o       العوامل المُحرِّضة الجهازية Systemic triggering factors

-الأخماج Infections:

   قد تُحدِث الأخماج الصُّداف أو تُفاقمه إن كان موجوداً، و خاصة الأخماج الجرثومية. لوحِظَ هذا التحريض الخمجي عند 45% من مرضى الصُّداف، و خاصةً بعد الأخماج البلعومية بالمكورات العقدية الحالة للدم β؛إذ بلغت نسبة إيجابية أضداد الستربتوليزين ASO 58% من مرضى الصداف النقطي مقارنةً بإيجابيتها بنسبة 7% عند الشاهد كما أنَّ الأخماج المسؤولة عن ظهورالخرَّاجات السِّنية، التهاب النسيج الخلوي ماحول الشرج، القوباء، التهاب الجيوب و التهابات السبيل البولي التناسلي يمكن أن تُحدثَ الصُّداف أو تفاقمه أيضاً. وقد يكون سبيل التحريض متعلقاً بتفعيل اللمفاويات التائية عبر المستضدات الفائقة.

  تؤدي الأخماج لحدوث هجمات الصُّداف النُّقطي خاصة عند الأطفال و اليفعان، كما قد تُحرِّض الصُّداف البثري، أو تُفاقِم حالة الصُّداف الشائع.

-         الخمج بفيروس HIV:

   إنَّ تواتر حدوث الصُّداف لدى المرضى المخموجين بفيروس ال HIV مماثل لنسبته بين الأصحَّاء ،إلا أن شدة المرض لديهم أكثر.

-         العوامل الغدية الصمَّاوية Endocrine factors:

  لقد سُجِّل نقص كلس الدم كعامل محرِّض لإحداث الصُّداف البثري. وعلى الرغم من أن مضاهيات الفيتامين D₃ تُستَخدم في علاج الصُّداف ،إلا أنه لم يثبُت حتى الآن أن المستويات غير الطبيعية من الفيتامين D₃ يمكن أن تُحرِّض حدوث الصُّداف.

  تتحسن حالة مريضة الصُّداف خلال الحمل ، لكن قد تُصاب السيدة الحامل بأشكال خاصة من الصُّداف كالقوباء الحلئية.

-         الشدة النفسية Psycogenic stress:

   إن الشدة النفسية عامل محرِّض ثابت في الإمراضية الصُّدافية. إذ تُسهِم في إحداث الصُّداف و يمكن أن تفاقمه. و هذا يتلو الشدة النفسية بعد أسايع إلى أشهُر.

-         الأدوية :Drugs

  تتورط العديد من الأدوية في إحداث الصُّداف أو تفاقمه. من هذه الأدوية: أملاح الليتيوم، INF، حاصرات β، مضادات الملاريا، مضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية، Imiquimod، مثبطات الأنزيم القالب للأنجيوتنسين و السحب السريع للستيروئيدات الذي يتسبب بإحداث الصُّداف البثري أو إثارة هجمة حادة من الصُّداف اللويحي

-         البدانة Obeisity

لا تُعد البدانة من العوامل المُحدِثة للصُّداف، إلا أنها من العوامل المتدخلة بشدته، إذ إنَّ البدينين أكثر إصابة بالأشكال الشديدة من الصُّداف، و معدل مشعر PASI أعلى لدى البدينين منه لدى سواهم.

-         التدخين Smoking

إن للتدخين دوراً في بدء الصُّداف و خاصةً الصُّداف البثري الراحي الأخمصي، الذي ثَبُتَ أهمية ارتباطه بالتدخين واستجابة المريض الواضحة للعلاج وحتى تحسنه العفوي في حال إقلاعه عن التدخين.

  ولقد أظهرت الدراسات أن تدخين علبة سجائرأو أكثر يومياً يزيد نسبةحدوث الصُّداف الشديد إلى الضعف.

-         تناول الكحول Alcohol intake

   إن دور الكحول عند مرضى الصُّداف غير واضح تماماً، لكن يُعتَقَد بأنه سبب و نتيجةً في آن معاً، من خلال الشدة النفسية التي تدفع المرء لتناوله ، أو تناوله نتيجة الشدة النفسية الناجمة عن الصُّداف بحد ذاته.

   تعالج النخالية المبرقشة بسهولة ،وعادةً ما يشفى اضطراب التصبغ خلال أشهر وتتضمن المعالجة استبعاد العوامل المؤهبة قدر الإمكان . وقد تعدلت المعالجة خلال السنوات الأخيرة حيث إن ظهور العلاجات الحديثة بخاصة معالجات وحيدة الجرعة سواء بالطريق الموضعي أو بالطريق العام مع نسب شفاء مماثلة للعلاج طويل الأمد جعل هذه المعالجة مفضلة لدى كثير من المرضى .

  تستطب المعالجة الموضعية وحدها في أغلب المرضى ، وتستطب المعالجة الجهازية للإصابة الواسعة أو للخمج الناكس أو عندما تفشل المعالجة الموضعية ،أو عند صعوبة تطبيقها أو عدم تحملها .

المعالجة الموضعية :Topical treatment

     يوجد عدد كبير من الخيارات العلاجية التي يجب أن تطبق على كامل الجذع ومن الرقبة إلى المعصم لأن الآفات قد تكون ممتدة أكثر من الملاحظ سريرياً ، ويتحسن مظهر الطفح عادةً خلال أيام ولكن يجب متابعة العلاج عدة أسابيع لتحقيق الشفاء. وتشترك كل هذه المركبات بأنها آمنة واختلاطاتها نادرة، وهي فقط للتطبيق الخارجي فهي مخرشة للعين والمخاطيات، وقد تسبب حوادث تحسسية موضعية ، وللبعض منها رائحة غير مستحبة، كما أنها صعبة التطبيق على الظهر وعلى مساحات واسعة.

أولاً :الإيميدازولات:Imidazoles

  تعد الإيميدازولات الموضعية فعالة و لا يوجد فروقات هامة بين المركبات المختلفة

يتطلب الشفاء 2-3 أسابيع ، وعلى أية حال يوجد دليل متزايد أن فترات تطبيق أقصر باستخدام التركيبات المناسبة مثل المستحلبات قد تكون فعالة بعد تطبيق واحد فقط أو اثنين .

تضم هذه المجموعة :

1.    Clotrimazole( ®Lotrimin®, Mycelex )

2.    Econazole  ( ®Ecostatin , Spectazole® )

3.    Ketoconazole ( Nizoral®  )

4.    Miconazole ( ®,Micatin ®Micozole)

5.    Oxiconazole (® Derimine®, Oceral)

6.    Sertaconazole (®Ertaczo)

7.    Sulconazole Sulcosyn®) )

وكلها تعد أدوية حملية  Cما عدا Oxiconazole  فهو B

آلية التأثير: تعيق تصنيع مركب الأرغوستيرول في جدار الخلية الفطرية عبر تثبيط

LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE وهذا الأنزيم معتمد على السيتوكروم P₄₅₀ والذي يقلب LANOSTEROLإلى ERGOSTEROL . يتسبب نفاذ الأرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي و زيادة النفاذية وهي تبدلات تتنافى مع نمو الفطر وبقائه.

 تعد الإيميدازولات كابحة للفطور، وعلى الرغم من أنها كلها تملك آلية التأثير نفسها ، أثبتت الدراسات في المختبر أنه ليست كل الفطور الجلدية حساسة بالدرجة نفسها إلى الإيميدازولات في تركيز مكافئ .

       تملك الإيميدازولات الموضعية فعالية مضادة للالتهاب ، وذلك بتثبيط الجذب الكيميائي للعدلات وفعالية الكالمودولين calmodulin وتصنيع اللوكوتريينات والبروستاغلاندينات وتحرر الهيستامين من الخلايا البدينة.

 يملك الكيتوكونازول خواصَّ مضادة للالتهاب تعادل الهيدروكورتيزون 1%

كما تبدي الإيميدازولات خواصَّ محدودة مضادة للجراثيم بخاصة تجاه إيجابيات الغرام.

الحركية الدوائية pharmacokinetics:

   تتميز بأنها ذات اختراق فعال للطبقة القرنية مع سلوك قوي الألفة للكيراتين . كُشِف Sulconazole في الطبقة القرنية حتى بعد 96 ساعة من تطبيقه و  Sertaconazole  له نصف زمن حياة في الطبقة القرنية أكثر من60 ساعة ، وبسبب هذه الألفة الكبيرة للكيراتين فإن الامتصاص الجهازي للإيميدازولات قليل. تتوفربعدة أشكال صيدلانية ويطبق عادةً المستحلب على المساحات الكبيرة أو المناطق الحاملة للأشعار ، وتقترح دراسات محدودة أن الكريم قد يكون أكثر فعالية .

نظام الجرعة :

Oxiconazole , Ketoconazole, Econazole معتمدة للاستعمال مرة واحدة يومياً ويوصى بالتطبيق مرتين يومياً لبقية الإيميدازولات .

   تطبيق كل مضادات الفطور الموضعية بما فيها الإيميدازولات ، يجب أن يشمل الجلد السليم و لمسافة تقارب 2 سم إلى المحيط من المنطقة المصابة .

   يمكن تطبيق شامبو Ketoconazole 2% على الجلد ويترك ليجف على مدار الليلة إما مرة واحدة وإما أن تعاد العملية على مدى 3 ليالٍ متعاقبة

   كما يتوفر حالياً سائل رغوي من الكيتوكونازول 2% ketoderm®  يستخدم بنظام مرة واحدة حيث يطبق على كامل الجسم المبلل ما عدا الوجه ويترك 10 دقائق ثم يغسل، يمكن تكراره بعد أسبوع.

ثانياً: مجموعة الـ Benzylamine,Allyamine

 تعتبر هاتان المجموعتان مرتبطتين بشكل كبير

مجموعة الـ Allyamine :

تضم Naftifine  Naftin®)) ، Terbinafine                             ( Lamisil® )

    و مجموعة الـ   Benzylamine: Butenafine  (Mentax®)

آلية التأثير:تتشارك المجموعتان في آلية تأثير واحدة

تعطل تصنيع الإرغوستيرول عبر تثبيط squalene epoxidase

يتسبب نفاذ الإرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي وزيادة نفاذيته .

تعد الأليل والبنزيل أمين مبيدة للفطور لأن تراكم السكوالين داخل الخلية يؤدي مباشرة إلى موتها، كما أنها ليست معتمدة على نظام السيتوكروم P₄₅₀.

تبدي فعالية مضادة للالتهاب كما تبدي تأثيرات محدودة مضادة للجراثيم.

الحركية الدوائية:

   تنحل بالشحوم بشكل كبير وتنفذ بكفاءة إلى الطبقة القرنية حيث تستمر هناك إلى فترات طويلة ، وقد يستمر Terbinafine بمستويات ثابتة لأكثر من7 أيام بعد التطبيق . الامتصاص الجهازي منخفض جداً، لكنها تعتبر مجموعة باهظة الثمن.

الاستطباب في النخالية المبرقشة :إن مجموعة الأليل والبنزيل أمين فعالة (موضعياً).

يعد كريم )Terbinafine1%) فعالاً وجيد التحمل (1-2مرة يومياً ولمدة أسبوعين).

 كما أن التطبيق لمحلول  Terbinafine 1%مرتين يومياً ولمدة أسبوع أكثر فعالية من التطبيق الوحيد يومياً.

ثالثاً: ciclopirox olamine: (Penlac®,Loprox®)

   هو هيدروكسي بيريدون hydroxypiridone مع بنية وطريقة تأثير مميزة .

آلية التأثير:خلافاً لمضادات الفطور الموضعية الأخرى لا يتداخل ciclopirox بتصنيع الستيرول وبدلاً من ذلك ، فهو يقاطع النقل الفعال عبر الغشاء لطلائع خلوية ضرورية ، وهذا بدوره يعطل الوظيفة الخلوية ويقود إلى موت الفطر .

كما يملك خواصَّ مضادة للالتهاب كما نسبت له بعض الخواص المضادة الجرثومية واسعة الطيف.

الحركية الدوائية: عندما يطبق على الجلد يبقى بتراكيز عالية ضمن البشرة والأدمة العلوية .

الاستطباب في النخالية المبرقشة: يستخدم مرتين يومياً لمدة أسبوعين وحتى شهر ، يترك الشامبو لمدة 3 دقائق ثم يغسل .

من العلاجات الأقدم المعروفة:

1.   سلفيد السيلينيوم: selenium sulfide Head &shoulders® ,Selsun® ))

      هو مضاد تفتل anti mitotic"" ينقص الالتصاق الخلوي في الطبقة القرنية مما يسمح بطرح الفطور، يعتبرمن المقاربات رخيصة الثمن والآمنة والفعالة وسهلة التطبيق. متوفر بشكل شامبو أو مستحلب بتركيز1% أو 2.5 % ويتميز بلون زهري مصفر .

       يعد مخرشاً ويعاني بعض المرضى من حكة أو أكز يما تماس تخريشية بعد تطبيقه على مدار الليلة بخاصة عند التطبيق على الوجه أو الناحية التناسلية ، كما أنه يصبغ الملابس والسرير .

        يفضل استخدام المستحلب عند الأطفال وذوي الجلد الحساس.

طريقة الاستعمال: يطبق ويترك على الجلد لمدة متفاوتة من الوقت ، يمكن تطبيقه يومياً في أثناء الحمام و يترك لعدة دقائق ثم يغسل أو بشكل بديل يمكن أن يطبق على الجلد وقت النوم ويترك ليجف ثم يغسل في الصباح التالي.

2-بيريتون الزنك:zinc pyrithione

DermaZinc ®,DHS Zinc®, Znp bar®))

هو عامل مضاد جرثومي وفطري أول ما وصف في عام 1930.

  يعدّ فعالاً في علاج النخالية المبرقشة ، ومن غير المعروف فيما إذا كانت فوائده بسبب تأثيراته المضادة التكاثرية أو المضادة الحيوية أو الاثنين معاً. يبقى ثابتاً على الشعر ويعطي تأثيرات علاجية مستمرة حتى بعد الغسيل .

يستخدم مرة يومياً ولمدة أسبوعين حيث يترك 5 دقائق على الفروة والأماكن المصابة في أثناء الاستحمام.

3- piroctone olamine (®Octopirox®, Clariant):  له فعالية نوعية تجاه الوبيغاء البيضوية.

4-مستحلبات propylene glycol :

يطبق محلول بروبيلين غليكول بتركيز 50% مرة يومياً ولمدة أسبوعين .

Benzoyl peroxide-5:( :(Benzac®,Panoxyl bar®يمكن استخدامه في علاج النخالية المبرقشة حيث يستعمل المستحلب 5-10% أو بشكل هلام أو كريم مرة يومياً لمدة أسبوعين كما يتميز بخواص حالة للخلايا القرنية عندما يستخدم بالمشاركة مع حمض الصفصاف

 salicylic acid3% +6%benzoic acid)) باسم ®(whitfield,benzal HP) ويستخدم في علاج الأخماج الفطرية ولكنه يميل إلى إحداث التهاب جلد تخريشي بشكل كبير ويطبق 2-3 مرات يومياً.

Sodium sulfacetamide-6:  (يحوي 10% سلفاسيتاميد  Na  مع 5% كبريت ): يستخدم في جلادات فرط الإفراز الدهني ،وفي علاج النخالية المبرقشة حيث يطبق مرة يومياً ولمدة أسبوعين.

    أما في علاج التهاب الجلد الدهني يطبق وقت النوم ويترك لليلة كاملة. قد يلوث الأقمشة البيضاء ويسبب حرقة ، حكة ، تخريشاً وتنميلاً ومتلازمة STEVEN –JOHNSON بصرف النظر عن طريق الإدخال . كما يسبب وذمة وارتكاسات تحسسية لذلك يجب الانتباه إلى عدم تطبيقه على جلد متأذٍ . كما يمكن تطبيق هيبو سلفيت الصوديوم Na hyposulfite 25% مرتين يومياً ولعدة أسابيع في علاج النخالية المبرقشة .

حالّات القرنين الأخرى : كريمات ،مراهم ومستحلبات حاوية على 3% إلى 6% من حمض الصفصاف (sebulex ® shampoo  3-6% كبريت +SA) أو كريم : SA6% و SA بتركيز3% في كحول 70° تطبق على مدار الليلة لمدة1-2 أسبوع .(5،67)

Retinoic acid cream  : 0.05%0.025%,  , 0.1%

آلية التأثير يسبب ترقق الطبقة القرنية بإنقاص الالتصاق الخلوي مع زيادة طرح الخلايا القرنية .

يستخدم في معالجة النخالية المبرقشة ويطبق مرتين يومياً لمدة أسبوعين ويفيد في تخفيف التصبغ لذلك هو مفيد بخاصة في المرضى المستائين من فرط التصبغ

العوامل الموضعية الأخرى :

ü    Tolnaftate: مضاد فطري يثبط تصنيع ستيرول الغشاء الفطري مسبباً تراكم السكوالين مشابهاً بذلك زمرة الأليل أمين وهو فعال ضد أخماج المالاسيزيا.

ü    Undecyclenic acid:آلية تأثيره غير مفهومة.

أثبتت الدراسات أن كلا المركبين متساويان تقريباً بالفعالية وأنهما أقل فعالية من الإيميدازولات والأليل والبنزيل أمين والسيكلوبيروكس .كما أنها تسبب حوادث تحسسية.

ü    لا يعدّ الـ  Nystatin فعالاً ضد خمائر المالاسيزيا . 

ü    في طب الأعشاب سجل بعض النجاح في علاج النخالية المبرقشة باستخدام نبات السنا    Cassialata  ويستخدم عصيره لعلاج السعفات واللدغات السّامة.

ü    ومن العوامل الموضعية المستخدمة أيضاً زيت شجرة الشاي  T.T.Oوتتميز بأنها ذات خواص مضادة للجراثيم والفيروسات والفطور، وتستخدم ممددة لأن الارتكاسات شائعة على الشكل المركز منها ، كما أنها سامة عندما تؤخذ فموياً .

ü    كما يمكن استخدام مزيج العسل مع زيت الزيتون وشمع النحل .

المعالجة الجهازية :Systemic Treatment

  يفضل بعض المرضى المعالجة الفموية لأنها أكثر ملاءمة وأقل استهلاكاً للوقت. لكن يجب إخبارهم بأنها لا تمنع معدلات النكس العالية .

  تستطب المعالجة الجهازية في المرض الواسع ، الخمج الناكس ،أو في حال فشل المعالجة الموضعية وعند صعوبة تطبيق المعالجة الموضعية.

    تعتبر مضادات الفطور الفموية فعالة ضد M. furfur باستثناءterbinafine, griseofulvin الفموي.

Triazoles:وتضم الفلوكونازول و الإيتراكونازول و التي تشترك في حلقة التري آزول .

Fluconazole:Diflucan®))

يعدّ الفلوكونازول كابحاً فطرياً في المختبر ، وفعالاً ضد العديد من الخمائر (باستثناء Candida krusei) والفطور الجلدية .

آلية التأثير :يثبط الـ  LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE في الغشاء الفطري .(آلية مشابهة لما ذكر في الإيميدازولات الموضعية سابقاً).

ألفته قليلة للستيرولات الثديية مما يشرح سميته المنخفضة .

 الحركية الدوائية : ثوابت الحركية الدوائية للفلوكونازول متشابهة في كل من الإدخال بالطريق الفموي والوريدي ويبدو أن الامتصاص الأعظمي (>90) من هذا التريازول قابلٌ للمقارنة في كل من حالات الصيام وبعد الطعام وليس معتمداً على الحموضة المعدية (مثل الكيتوكونازول والإيتراكونازول). زمن نصف حياة الفلوكونازول طويل نسبياً ويقدر بـ 25-30 ساعة و يصل إلى سويات ثابتة بعد 7 أيام من الإدخال اليومي لجرعة وحيدة .

     يرتبط الفلوكونازول بشكل ضعيف ببروتينات البلازما ، و يبقى ما يقارب 90% من الدواء حراً في البلازما وهو مقاوم للاستقلاب الكبدي ، ومن هنا فإن 80% من الفلوكونازول يطرح غير متبدلٍ في البول ،و 2% في البراز و تقريباً 11% كمستقلبات في البول . يتميز هذا المركب عن بقية المركبات المضادة الفطرية بالقدرة على الانتشار إلى السائل الدماغي الشوكي( CSF). ويشار إلى أن سويات الفلوكونازول في  CSF واللعاب والأنسجة المصلية والقشع والجلد وسوائل النفاطات قابلة للمقارنة أو تفوق حتى التراكيز المصلية الموافقة .

    تلاحظ تبدلات الحركية الدوائية للفلوكونازول بما فيها نقص التصفية المصورية في مرضى التشمع الكبدي والفشل الكلوي كما يذكر بأن تراكيزه في الطبقة القرنية تفوق 50 ضعفاً تراكيزه المصورية وهذا يفسر نظام الجرعة الأسبوعية .

    يتراكم الفلوكونازول في الطبقة القرنية ، كما أنه يفرز في العرق ولذلك يستخدم في معالجة الأخماج الفطرية الجلدية .

في الأطفال في عمر أكثر من 3 أشهر تكو ن تصفية الفلوكونازول أسرع مما هي عليه عند البالغين.

مضادات الاستطباب:1- فرط الحساسية على الفلوكونازول أو مكونات السواغ .

 2- الإدخال المتزامن مع terfenadine أو cisapride (يسبب تطاول QTمسبباً لا نظميات قلبية)

التحذيرات و المخاطر : لمنع السمية الكبدية و القلبية، يجب توخي الحذر في الحالات التالية :

·       

فرط الحساسية للآزولات الأخرى

·       حالات اضطراب النظم القلبي             وتستطب المراقبة اللصيقة لهؤلاء المرضى.

·       الفشل الكلوي (يتطلب تعديل الجرعة)

·       القصور الكبدي

·       الحمل و الإرضاع

في علاج النخالية المبرقشة :

يمكن استخدام جرعة وحيدة 400مغ من الفلوكونازول .أو جرعة وحيدة 450مغ.

   وفي دراسة عشوائية، مفتوحة لمعالجة النخالية المبرقشة تمت مقارنة جرعة وحيدة من الفلوكونازول 400مغ بجرعة وحيدة من الإيتراكونازول وقاد الفلوكونازول إلى معدلات شفاء أعلى من الإيتراكونازول مع ملاحظة معدلات نكس أقل .

   كما أثبتت الدراسات أمان وتحمل الفلوكونازول الفموي المعطى بجرعة 300مغ أو400مغ مرة أسبوعياً وذلك لأسبوعين متتالين في معالجة النخالية المبرقشة.  

الفلوكونازول في الأطفال والكهول  :  يعد الفلوكونازول آمناً للاستخدام في الأطفال وهو مصدّق من قبل FDA لعلاج الأطفال وحتى الرضع في عمر6 أشهر حيث يعطى بجرعة 6مغ/كغ /اليوم لمدة 20يوماً في علاج سفعة الرأس .

عند المسنين : يعتبر جيد التحمل ولكن يجب تعديل الجرعة عند المصابين بقصور كلوي.

الفلوكونازول في الحمل والإرضاع: يعد دواء حملياً  C ولايستطب في المرضعات لأنه يفرز في حليب الأم بتراكيز مساوية لتراكيزه المصلية .

بدء المعالجة والمراقبة :لا توجد توصيات خاصة للفحوص المخبرية قبل البدء بالمعالجة بالفلوكونازول ولا توجد توصيات خاصة لمراقبة العلاج أكثر من سويات الدواء في الداء الكلوي . ولأن الفلوكونازول يوصف بنظام جرعة وحيدة أسبوعياً فالحاجة إلى المراقبة المخبرية قليلة.

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية المسجلة هي الآثار المعدية المعوية .

توجد تقارير نادرة عن سمية كبدية صاعقة مترافقة مع الفلوكونازول ولكن أغلب االدراسات عند البشر والفئران أظهرت سمية كبدية أقل عندما يقارن بالآزولات الأخرى .

 التداخلات الدوائية عند البشر :يثبط الفلوكونازول كلاً من CYP3A4,CYP2C بطريقة معتمدة على الجرعة، وبالنتيجة قد يزيد التراكيز المصلية للأدوية التي تستقلب بهذا الطريق .

   يزيد الفلوكونازول التراكيز المصلية للأدوية التالية :الأميودارون ،ديجوكسين، سيكلوسبورين، الستاتينات، الفينيتوئين،و مركبات السلفونيل يوريا. كما تزداد فعالية مضادات التخثر.

تنقص سويات الفلوكونازول بالاستخدام المتزامن مع الريفامبيسين.

الإيتراكونازول :Itraconazole ( (Sporanox®

هو مركب أليف للشحوم بدرجة كبيرة ، له طيف واسع من الفعالية .

في المختبر: كابح للفطريات، وفعال ضد الفطور الجلدية ، الخمائر، العفن والفطور ثنائية الشكل والفطر المُريساوي (dematiaceous ).

آلية التأثير: يثبط demethylase--a14 في الغشاء الفطري.

 وبالنتيجة يؤدي إلى اضطراب نفاذية الغشاء الخلوي وفعالية الأنظيمات المرتبطة بالغشاء وتوقف نمو الخلية الفطرية .

الحركية الدوائية:  تتأثر التراكيز المصلية للإيتراكونازول بالعديد من العوامل مثل الطعام وحموضة المعدة حيث يزداد الامتصاص بزيادة حموضة المعدة وينقص بنقصها كما في متلازمة العوز المناعي المكتسب .

  يستقلب بنظام CYP3A4 إلى أكثر من 30مستقلباً – يعتبر هيدروكسي إيتانول المستقلب الرئيس. 54% من الدواء المستقلب يطرح في البراز و 34% في البول .

الأطفال الصغار بخاصة في عمر أقل من 5 سنوات لديهم سويات مصلية أخفض من البالغين ويتطلبون جرعتين يومياً .

الاستطبابات: له الطيف الأوسع مقارنة بمضادات الفطور الأخرى .

 في النخالية المبرقشة : عادة ً ما يحصر المؤلفون استخدام الإيتراكونازول الفموي للحالات المعندة.

   يعطى للبالغين 200مغ/ اليوم لمدة 5-7 أيام .

       يعد الإيتراكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة حيث أعطى معدلات شفاء 80% عندما أعطي بجرعة 200مغ يومياً لمدة 5 أيام في إحدى الدراسات ، وكان ذلك مع آثار جانبية أصغرية فقط في مريضين .

       أظهرت دراسة أنه لا توجد اختلافات هامة بين نظامي المعالجة 200مغ/ اليوم لمدة 5 أيام و نظام 200مغ/اليوم لمدة 7 أيام وبذلك فقد أقر المؤلفون بالنظام الأقصر أي 200مغ / اليوم ولمدة 5 أيام ،في حين بينت دراسة أخرى على 50مريضاً أن جرعة 200مغ/ اليوم من الإيتراكونازول لمدة 7 أيام مساوية بفعاليتها لجرعة وحيدة 400مغ .

        كما تسببت جرعة 200مغ/اليوم/7أيام بتبدلات مجهرية في المالاسيزيا أمكن كشفها بالمجهر الالكتروني .

مضادات الاستطباب : 

ü    فرط الحساسية على الإيتراكونازول أو مركبات السواغ .

ü   الإدخال المتزامن مع Cisapride, midazolam ,pimozide, quinidine,dofetilide,triazolam (بسبب خطر الآثار الجانبية القلبية ، لانظيمات بطينية ,torsades de points  والموت المفاجئ حيث إن له تأثيرات سلبية على القلوصية).

 التحذيرات و المخاطر :هي نفسها للفلوكونازول ويضاف إليها : الداء الرئوي الانسدادي المزمن.

الإيتراكونازول عند الأطفال و الشيوخ : أمان الإيتراكونازول عند الأطفال ليس مدروساً بشكل جيد، لكن تشير بعض الدراسات إلى فعاليته في سعفة الرأس بجرعة 5مغ/كغ يومياً/ 8-4أسابيع. عند الشيوخ تعد المعالجة النبضية آمنة و فعالة وتتطلب الحذر فقط في حال التداخلات الدوائية أو وجود أمراض مرافقة.

الحمل و الإرضاع : يعد دواء حملياً C ولا يعطى للمرضع لأنه يفرز في الحليب .

 قبل البدء بالمعالجة :يوصى بإجراء تقييم للوظيفة الكبدية عند مرضى داء كبدي سابق أو إذا كنا نتوقع أن تطول المعالجة .

مراقبة المعالجة: تستطب مراقبة الوظيفة الكبدية خلال المعالجة فقط عند مرضى لديهم سوابق مرض كبدي أو احتمال سمية كبدية بدواء آخر(تداخل دوائي) .

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية ذات طبيعة معدية معوية(غثيان ، إقياء ، إسهال ، آلام بطنية) .

سجلت حالات من الأذية الكبدية ونادراً سمية كبدية صاعقة ، كما سجلت تقارير نادرة عن قصور قلب احتقاني و وذمة رئة .

 التداخلات الدوائية :ينقص امتصاصه بالإدخال المتزامن لمضادات الحموضة ،حاصرات H2 ، و مثبطات مضخة البروتون .يزيد تراكيز الأدوية التي تستقلب بنظام السيتوكروم P450.

Imidazoles:

 الكيتوكونازول :Nizoral®))

   أول ما أدخل الكيتوكونازول كان عام 1970 كأول مضاد فطري آزولي فعال، وبسبب الارتكاسات العديدة للدواء، وتوفر أدوية أكثر أماناً وفعاليةً فإنه لم يعد يستخدم كخط أول في علاج الأخماج الفطرية الجلدية أو المبيضات

له فعالية مضادة للفطريات واسعة الطيف . يثبط تصنيع الإرغوسيترول مسبباً تسرب العناصر داخل الخلوية وموت الخلية الفطرية فهو كابح فطري .

الحركية الدوائية: يحقق هذا الدواء سويات جلدية حتى بالجرعات الأصغرية ، ويتحقق استئصال M.furfurبوجود الكيتوكونازول في الجلد . يفرز في الغدد العرقية لذلك من الطرق المحرضة على إفراز الدواء إلى الجلد إجراء التمارين الرياضية بعد ساعة من أخذ الجرعة. يتدرك الدواء بشكل كبير في الكبد وكمية قليلة جداً من الدواء الفعال تفرز في البول أو الصفراء . يمتص بشكل جيد على معدة فارغة لأن الحموضة المعدية تسهل الامتصاص ويجب تجنب تناوله مع مضادات الحموضة.

مضادات الاستطباب : مماثلة للإيتراكونازول.

 التحذيرات و المخاطر: في المرضى الذين لديهم خطر زائد لسوء وظيفة كبدية بجب أن يقيموا قبل الاستعمال ونادراً ما يكون التقييم الروتيني مطلوباً للوظيفة الكبدية في اليافعين الأصحاء.

يتداخل استقلابه مع الأدوية الأخرى التي تستقلب بنظام سايتوكروم P₄₅₀.

 الجرعة في النخالية المبرقشة : يعد الكيتوكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة بجرعة وحيدة 400مغ ويجب أن يأخذ المريض الدواء مع شراب حامضي (مثل الكولا أو البرتقال) لتحسين الامتصاص (100). كما تعد جرعة 200مغ يومياً لمدة 7أيام فعالة.

  أظهرت دراسة مقارنة بين الكيتوكونازول الفموي200مغ /اليوم و الشامبو كيتوكونازول 2% يومياً لمدة أسبوعين عدم وجود اختلافات هامة .

   كما تمت مقارنة أنظمة علاجية مختلفة للنخالية المبرقشة من الكيتو كونازول 200مغ /اليوم وذلك لمدة 25,15,5 يوم على التوالي وذلك في دراسة عمياء فلم يكن هناك اختلاف في معدلات الشفاء أو النكس .

     يعد إعطاء الكيتوكونازول بجرعة 400مغ وتكرارها بعد أسبوع معادلاً في الفعالية لـ 300مغ من الفلوكونازول المعطى بالطريقة نفسها.

الآثار الجانبية: بالاستخدام الجهازي أهم الآثار الجانبية المقلقة هي السمية الكبدية .

يعاني 2-5%من المرضى من ارتفاع لا عرضي في خمائر الكبد ، وتشبه الأذية الكبدية الحادة التهاب الكبد الفيروسي و تشاهد في 1/( 10-15)ألف مريض ،كما سجل حدوث وفيات ويعد التهاب الكبد أشيع بمرتين عند النساء منه عند الرجال . كما سجلت آثار جانبية أخرى :غثيان و تثدٍ و عقم و نقص في الرغبة الجنسية و قلة نطاف ( تعزى إلى تأثيراته المضادة للأندروجين).

المعالجة الضوئية الحركية(PDT )photodynamic therapy : ذكرت تقارير ناجحة عن علاج النخالية المبرقشة بـ PDT.

الحمية Diet :لم يثبت تبديل النظام الغذائي نجاحاً في علاج النخالية المبرقشة .

المتابعة Follow up :

      للنخالية المبرقشة معدل نكس عالٍ وتتطلب معالجة وقائية متكررة وذلك بالمعالجة الفموية أو الموضعية المتقطعة .  وقد تساعد العناية الشخصية والنظافة في تقليل النكس ، وعلى المريض أن يستحم سريعاً قدر الإمكان بعد النشاطات أو الرياضات التي تسبب تعرقاً هاماً .

من الأبسط أن نعالج كل هجمة في الحالات المعندة أكثر من استخدام المعالجة طويلة الأمد الوقائية.

      يمكن بعد المعالجة والشفاء إعطاء معالجة وقائية بالإيتراكونازول 200مغ مرتين يومياً في يوم واحد من كل شهر . كما يمكن إعطاء جرعة وقائية 400مغ من الكيتوكونازول مرة شهرياً أو الغسل الأسبوعي بصابون بريتيون الزنك، أوالتطبيق على مدار الليلة لسلفيد السلينيوم ، أو استخدام شامبو الكيتوكونازول أو الإيكونازول أو البيكونازول كل 30-60 يوم

تعليم المريض

    يجب تعليم مريض النخالية المبرقشة أن المرض بسبب فطر متعايش على سطح الجلد لذلك فهو ليس معدياً، ولا يسبب أي عقابيل دائمة وأي تبدلات صباغية تشفى كلياَ خلال أشهر قليلة بعد المعالجة.