أصبحت الحاجة إلى البحث العلمي في وقتنا الحاضر أشد منها في أي وقت مضى ، حيث أصبح العالم في سباق للوصول إلى أكبر قدر ممكن من المعرفة الدقيقة المثمرة التي تضمن له التفوق على غيره ،

 بعد أن أدركت الدولُ وخصوصاً المتقدمة أهمية البحث العلمي وعظم الدور الذي يؤديه في التقدم والتنمية ،  أولته كثير من الدول الاهتمام وقدَّمت له كل ما يحتاجه من متطلبات سواء كانت مادية أو معنوية ، حيث إن البحث العلمي يُعتبر الدعامة الأساسية للاقتصاد والتطور .

لابد أن يسبق كل بحث علمي خطه بحثيه واضحة يتم إعدادها من قبل الطالب .

تعريف خطة البحث :

خطة البحث هي تصور مستقبلي مسبق لطريقة تنفيذ البحث .

أهمية إعداد خطة البحث :

v  تعين الباحث على تحديد الهدف من دراسته بالدقة المطلوبة .

v  توفر الخطة المكتوبة للباحث مرجعًا ومرشدًا له خطوات البحث ومراحل تنفيذه .

عناصر خطة البحث :

1.    عنوان البحث

2.    المقدمة

3.    مشكلة البحث

4.    فرضيات

5.    أهمية البحث

6.    أهداف البحث

7.    منهج البحث

8.    الدراسات السابقة

9.    قائمة المصادر والمراجع

عنوان البحث :

يعد عنوان البحث أول الأمور التي يجب تحديدها قبل الشروع في كتابة الخطة ، ويكتب في أعلى ووسط الصفحة الأولى ، ويمكننا تلخيص أهم شروط العنوان الجيد في النقاط الآتية  :

v  الوضوح .

v  الشمول .

v  الإيجاز .

v  لا يحوي نتائج أو أحكام .

المقدمة :

تعتبر المقدمة مدخلاً تعريفياً للبحث وتتم الاشارة الي ان فكرة البحث جديدة ولم يتم بحثها من قبل ، بهدف إضافة معلومات جديدة للمعرفة الإنسانية وعدم تكرار ما تم بحثه سابقاً .

مشكلة البحث :

عبارة عن سؤال جامع تكون إجابته موضوع البحث كاملاً ، ويتفرع من هذا السؤال عدة أسئلة تفصيلية يجيب عليها جزء أو عدة أجزاء من البحث .

الفرضيات : هي عبارة عن توقعات الباحث والفرضية هي تخمين أو استنتاج يعتمد على طرفين ، الطرف الأول هو المتغير المستقل، والطرف الثاني هو المتغير التابع ، ففي مشكلة البحث عن تأثير التكنولوجيا على تعليم الأطفال فالمتغير المستقل هنا هو تأثير التكنولوجيا بينما المتغير التابع هو تعليم الأطفال  .

وهناك عدد من العناصر التي يجب أخذها في الاعتبار عند صياغة الفروض :

v أن تصاغ بطريقة تمكن من اختبارها وإثبات قبولها أو رفضها .

v أن تصاغ بألفاظ بسيطة وعبارات سهلة .

v أن تحدد العلاقة بين المتغيرات المستقلة والتابعة وقد تكون العلاقة طردية أو عكسية أو صفرية

مثال:

العلاقة بين المؤهل العلمي ومستوى أداء العمل .

علاقة طردية : كلما زاد المؤهل العلمي كلما ارتفع مستوى أداء الموظف .

علاقة عكسية : كلما زاد المؤهل العلمي كلما انخفض مستوى أداء الموظف .

علاقة صفرية (علاقة عدم) : لا توجد هناك علاقة بين زيادة المؤهل العلمي وأداء الموظف لعمله .                                                                                                                                 

أهداف البحث :

فيها يعدد الباحث الأهداف المرجو تحقيقها من البحث وهي ترتبط بتساؤلات الدراسة .

هناك فرق بين والاهداف والاهمية فلأهداف توضح ما يسعى الباحث للوصول إليه من خلال إجراء دراسته أما  أهمية البحث فهي تشير الي الفوائد التي يجنيها الآخرون من إجراء البحث .

أهمية البحث

أهمية البحث عبارة عن الفوائد التي يضيفها البحث من الناحية النظرية والعملية إلى المجتمع ،  وبعبارة أخرى فإن أهمية البحث تكون عادة لإقناع الطرف الآخر أو القارئ بضرورة إجراء البحث .

حدود البحث :

يوضح الباحث ما سيقتصر عليه بحثه من حدود موضوعية وزمانية ومكانية وجغرافية معينة

الحدود الموضوعية :

ينبغي على الباحث أن يحدد الموضوع او الموضوعات التي سيتطرق إليها من خلال بحثه والتي سوف يقوم بجمع المعلومات.

الحدود الجغرافية :

وهي المنطقة التي سيجري فيها الدراسة، ويجب أن يوضح المبررات من اختياره لمنطقة

الحدود الزمنية :

يقصد بها الفترة الزمنية التي تشملها الدراسة .

مصطلحات البحث :

المقصود بمصطلحات البحث تحديد بعض المصطلحات الأساسية في البحث ويجب تعريف هذه المصطلحات بعبارات واضحة لإزالة الغموض ، وتكمن أهمية تلك المصطلحات وتحديدها في أن الباحث سوف يسير علي هديها علي مدار رحلة بحثه كما يلجأ الباحث إلى تعريف بعض المصطلحات التي يمكن الإساءة في فهمها، أو فهمها على نحو مغاير لما أراده الباحث مع الإشارة إلى المراجع التي استقى منها هذه التعاريف.

منهج البحث :

يجب على الباحث تحديد المنهج الأنسب الذي سوف يتبعه في بحثه. وتنقسم أنواع المناهج إلى التالي:

1.المنهج التاريخي :

ويكون من خلال الرجوع إل الحقائق وجمع المعلومات تاريخية عن موضوع البحث من خلال الرجوع إلى الكتب والدوريات والدراسات والوثائق والآثار، ومن ثم تحليل هذه البيانات الموثقة بهدف إيجاد تفسيرات منطقية وعلمية لتلك الأحداث وربطها بالواقع الحالي. ويستخدم هذا المنهج في دراسة الظواهر والأحداث والمواقف التي مضى عليها فترة من الزمن، كما قد يرتبط بدراسة ظواهر حاضرة من خلال الرجوع إلى نشأة هذه الظواهر، والتطورات التي جرت عليها في الماضي.

2. المنهج الوصفي :

المنهج الوصفي يعتمد على دراسة الظاهرة كما توجد في الواقع، ويهتم بوصفها وصفا دقيقا ويعبر عنها تعبيرا كيفيا وكميا. ويعتمد المنهج الوصفي في جمع المعلومات عن الظاهرة أو المشكلة المراد بحثها بشكل مباشر على عدة أدوات ميدانية من أهمها: المقابلة الشخصية، الاستقصاء (الاستبيان)، الملاحظة. هذا، ويعد المنهج الوصفي من أكثر المناهج استخداما في دراسة الظروف والوقائع الاجتماعية والسياسية والاقتصادية وغيرها.

3.المنهج المقارن :

يقوم على أساس جمع معلومات عن وحدتين أو مؤسستين بهدف مقارنة أدائهما أو تحديد عوامل الضعف في أحدهما لكي يتم معالجتها.

4.منهج دراسة الحالة :

هو منهج  لتنسيق و تحليل المعلومات التي يتم جمعها عن الفرد وعن البيئة التي يعيش فيها. أي أن منهج دراسة الحالة هو نوع متعمق من المناهج يتميز  بالفردية حيث يتناول وحدة اجتماعية سواء كانت هذه الوحدة فردا أو أسرة أو قبيلة أو مؤسسة يهدف إلى جمع البيانات و المعلومات المفصلة عن الوضع القائم للوحدة. حيث يقوم هذه الأسلوب على جمع بيانات و معلومات كثيرة و شاملة عن حالة فردية واحدة بهدف الوصول إلى فهم أعمق للظاهرة المدروسة و ما يشبهها من ظواهر ، حيث يتم جمع البيانات عن الوضع الحالي للحالة المدروسة و كذلك ماضيها من أجل فهم أعمق و أفضل للمجتمع الذي تمثله هذه الحالة ، ويعد دراسة الحالة إحدى المناهج الوصفية .

المنهج التجريبي :

يعتبر المنهج التجريبي من افضل مناهج البحث العلمى لان هذا المنهج يعتمد بالاساس على التجربة العلمية مما يتيح فرصة عملية للمعرفة الحقائق وسن القوانين عن طريق هذه التجارب حيث يتم استخدام التجربة في إثبات الفروض وتصميم التجربة يتطلب درجة عالية من المهارة والكفاءة لأنه يتوجب فيه حصر جميع العوامل والمتغيرات ذات العلاقة بالظاهرة المدروسة وكذلك تحديد العامل المستقل المراد التعريف على دوره وتأثيره في الظاهرة وضبط العوامل الأخرى كذلك تحديد مكان وزمان إجراءها وتجهيز واضح لوسائل قياس النتائج واختبار صدقها فعند تطبيق المنهج التجريبي لابد من تحديد نوعين من المتغيرات بشكل دقيق وواضح.

المتغير المستقل : وهو العامل الذي يريد الباحث قياس مدى تأثيره في الظاهرة المدروسة

المتغير التابع : هذا المتغير نتاج تأثير العامل المستقل في الظاهرة .

 لا بد له من استبعاد وضبط تأثير العوامل الأخرى على الظاهرة قيد الدراسة لكي يتيح المجال للعامل المستقل وحده بالتاثير على المتغير التابع .

أدوات البحث  :

يقصد بها أداة جمع المعلومات . إذ يجب على الباحث تحديد الأداة المناسبة التي سيستخدمها في جمع المعلومات ميدانياً. ويجب أن تتناسب الأداة مع المنهج المستخدم في البحث بما يكفل دقة المعلومات التي سيتم جمعها. فكل أداة من أدوات جمع المعلومات لها مزايا ونقاط ضعف يجب أخذها في الاعتبار عند اختيارها .

ومن أهم أدوات البحث الرئيسية ما يلي :

الإستبانة Questionnaire:

وهي الأداة الأكثر استخداما في الحصول على المعلومات بطريقة مباشرة من المبحوثين. وتتكون الإستبانة من مجموعة من أسئلة محددة الإجابات في الغالب ومرتبطة بعضها ببعض من حيث الموضوع بصورة تكفل الوصول إلى المعلومات التي يهدف الباحث الوصول إليها.

المقابلة Interview :

وهي عبارة عن مجموعة من أسئلة يوجهها الباحث للمبحوث وجها لوجه بهدف الحصول على إجابات تتعلق بموضوع البحث. وتعتبر المقابلة من الأدوات الهامة لجمع المعلومات في بعض الأبحاث، خاصة تلك الأبحاث التي تعالج قضايا إنسانية غامضة أو الأسئلة التي تحتاج إلى التحقق من المعلومات بطرق عديدة.

الملاحظة  Observation:

وهي عبارة عن عملية جمع البيانات من خلال المراقبة الدقيقة لسلوك أو ظاهرة معينة ومن ثم تسجيل المعلومات عن تلك الظاهرة.

تحديد العينة Sample

وهي عبارة عن جزء ممثل عن مجتمع الدراسة. والسبب في اختيار العينة هو صعوبة دراسة المجتمعات الكبيرة المتشعبة. لذا فإنه الباحث يلجأ إلى اختيار عينة تمثل المجتمع الكبير بمكوناته وخصائصه، على نحو يتمكن فيه الباحث من الحصول على نتائج مشابهة فيما لو أجريت الدراسة على المجتمع بأسره.

الدراسات السابقة :

يجب علي الباحث عرض للدراسات السابقة في موضوع بحثه حيث يقدم ملخص واف وتحليل نقدي لها في نفس الوقت حتى يتيقن القارئ من أن الباحث قد استعان بالمصادر الأولية في جمعها، ويطمئن إلى أن الدراسة التي يقوم بها الباحث جديدة  .ويمكن القول تتمثل أهمية ذكر ملخص للدراسات السابقة وتقديم تحليل نقدي لها في خطة الدراسة هو ان يؤكد الباحث أن مشكلة الدراسة التي وقع عليها الاختيار ، لم يتم تناولها من قبل، أو تم تناولها ولكن بدون عمق وتفاصيل كافية، أو تم تناولها بعمق وتفاصيل ولكنها ركزت على جوانب معينة غير الجانب الذي سوف تركز عليه الدراسة الحالية.ويجب على الباحث أن يبين في عرضه للدراسات السابقة جوانب النقص والقصور في هذه الدراسات و ما الاضافة العلمية التي يضفيها البحث الحالي

قائمة المصادر والمراجع

وهي عبارة عن قائمة بالكتب والوثائق والمصادر المبدئية التي سوف يستخدمها الباحث في عملية البحث.

إن الجسيمات الأكثر من 3 مكرون تترسب في الجزء الأمامي من الأنف في المنطقة الدسامية، والجسيمات الأقل من 3 ميكرون والأكبر من 0.5 ميكرون تتنقى بالمخاطية الأنفية وتنقل بالغطاء الهدبي المخاطي إلى البلعوم الأنفي. أما الجسيمات الأقل من 0.5 مكرون فتكون تنقيتها صعبة ويبدو أنها تمر بسهولة إلى الطريق التنفسي السفلي.

تتم التنقية بالوسائط التالية:

1- الأشعار الموجودة في دهليز الأنف: توقف الذرات الخشنة كالغبار وما شابه.

2- الأهداب الموجودة في بشرة القسم التنفسي من الغشاء المخاطي للأنف: يقدر عددها بـ 25- 30هدباً في كل خلية، ويغمرها الغطاء المخاطي. فالذرات الصغيرة بما فيها الجراثيم تلتصق على هذا الغطاء وتندفع نحو الخلف إلى البلعوم الأنفي ثم تبتلع إلى المعدة وبذلك تتنقی الطبقة المخاطية بكاملها بما يعلق بها من جراثيم وغبار وذرات غريبة مرة كل ساعتين بفضل حركة الأهداب المستمرة.

3- الخمائر الحالة: توجد في المخاط الأنفي خمائر تحل الجراثيم وتقتلها من نوع الليزوزيم بالإضافة لوجود الـ IGA الموجودة في المفرزات الأنفية والدمعية.

4- منعكس العطاس: واسطة دفاعية تؤدي إلى طرد الغبار والأجسام الغريبة المعلقة بالهواء الداخل إلى الأنف.

في البداية يمكن للترقق العظمي أن يتم تشخيصه عندما تظهر الصور الشعاعية علامات زوال التمعدن أو بوجود كسور فقرية إنضغاطية في صور العمود الفقري. ونتيجة لكون فقر العظم لا يظهر على الصور الشعاعية إلا عند فقد 25-50% من الكتلة العظمية، تعتبر الصور الشعاعية تقنية قليلة الحساسية لتشخيص الفقد العظمي. يمكن للصور الشعاعية أن تظهر الأسباب الثانوية لترقق العظام مثل وجود ارتشاف تحت السمحاق في فرط نشاط جارات الدرق، أو تبدلات انحلالية مميزة و واحتشاءات عظمية في داء غاوشر ، أو أماكن انحلالية موضعية في الخباثات ، والكسور الكاذبة في تلين العظام.

يمكن لقياس الكثافة العظمية أن يحدد كمية العظم في أماكن الكسور في العمود الفقري أو الذراع والقسم القريب من الفخذ وكل الجسم.

تشتمل تقنيات تقدير الكتلة العظمية قياس امتصاص الأشعة الثنائي الطاقة (DEXA) والتصوير الطبقي المحوري الكمي للعمود الفقري. يعد الـ (DEXA) فحصا دقيقا وآمنا مع تعرض قليل للأشعة، حيث يمكن لهذه التقنية قياس التبدلات الصغيرة مع مرور الزمن، كما أن تقنيات DEXA الحديثة يمكنها أن تقيس الكثافة العظمية خلال وقت قليل (0.5-2.5 دقيقة). من الممكن قياس الكثافة العظمية للجزء التربيقي المركزي من العمود الفقري باستعمال DEXA مع استبعاد النابتات العظمية  osteophyte والتكلسات خارج الهيكلية والتي يمكن أن تزيد الكثافة العظمية بشكل كاذب في الوضعية الأمامية الخلفية التقليدية.

يمكن لاستعمال التصوير الطبقي المحوري الكمي أن يقيس مباشرة الفقد في العظم التربيقي في المنطقة المركزية من العظم، لكن هذه العملية تتطلب تعرضا اكبر للأشعة وزمنا أطول، كما أن نسبة الخطأ أعلى بالمقارنة مع DEXA.

تظهر الصورة الكثافة العظمية عند المرضى بعد سن اليأس مقارنة مع الشاهد الشبان الأصحاء لتحديد وجود نقص في الكثافة العظمية مقارنة مع الكتلة العظمية الأعلى (نسبة الشاهد الأصحاء والشبان والتي يعبر عنها بـ T-Score) ومع الشاهد المماثلين بالعمر لتحديد كون نقص الكثافة العظمية متناسباً مع المجموعة المماثلة بالعمر(نسبة الشاهد المماثل بالعمر والتي يعبر عنها بـ Z-score).

يمكن لقياس الكثافة العظمية أن يساعد في تحديد المرضى الذين يمكن أن يستفيدوا من العلاج لحماية الجهاز الهيكلي بما فيهم المرضى الذين لديهم قصور في الأقناد (نساء بعد سن اليأس اللواتي أعمارهن اكبر من 65 سنة مع عامل خطورة أو أكثر أو بعمر اكبر من 65 سنة بغض النظر عن عوامل الخطورة)، أو لديهم كسر بعد سن اليأس، أو دليل على فقر العظم osteopenia أو شذوذ فقري بالتصوير الشعاعي، أو مرضى فرط نشاط جارات الدرق، أو تناول جرعات أعلى من الجرعات الفيزيولوجية من الستيروئيدات القشرية (جدول 3).كما أن قياس الكثافة العظمية يستعمل لتحديد متى يتم البدء بمعالجة الترقق العظمي وتقييم الاستجابة السريرية للأساليب العلاجية.

الشبكات العصبونية المتكررة Recurrent Neural Network هي نوع خاص من الشبكات العصبية الاصطناعية التي تتكيف مع بيانات السلاسل الزمنية أو البيانات التي تتضمن تسلسلات حيث يتم تغذية الاخراج من الخطوة السابقة كمدخل إلى الخطوة الحالية.

في الشبكات العصبية التقليدية تكون جميع المدخلات والمخرجات مستقلة عن بعضها البعض ولكن في حالات مثل عندما يكون مطلوباً التنبؤ بالكلمة التالية من الجملة تكون الكلمات السابقة مهمة وبالتالي هناك حاجة لتذكر الكلمات السابقة.

وهكذا ظهرت شبكات RNN والتي حلت هذه المشكلة بمساعدة الطبقات المخفية. تمتلك RNNs مفهوم الذاكرة الذي يساعد على تخزين حالات أو معلومات المدخلات السابقة لتوليد المخرجات التالية من التسلسل وهذا يجعلها قابلة للتطبيق على مهام مثل التعرف على خط اليد غير المقسم و المتصل أو التعرف على الكلام.

مشاكل نواجهها الـ RNNs:

1. تلاشي التدرجات

• في تسلسل طويل، يتم ضرب التدرجات في (transpose أو منقول)مصفوفة الأوزان في كل خطوة زمنية. إذا كانت هناك قيم صغيرة في مصفوفة الوزن، فإن معيار (norm) التدرج يتقلص بمقدار أسي.

1. انفجار التدرجات

• إذا كانت لدينا مصفوفة ذات أوزان كبيرة و اللاخطية في الطبقة التكرارية غير مشبعة، فسوف تنفجر التدرجات. سوف تتباعد الأوزان في كل خطوة. و قد نُضطر إلى استخدام معدل تعلم صغير حتى يعمل الانحدار التدريجي بشكل جيد.

أحد أسباب استخدام الـ RNNs هو ميزة تذكر المعلومات السابقة. ومع ذلك، قد تفشل RNN بسيطة في حفظ المعلومات لفترة طويلة دون بعض الحيل.

مثال لمشكلة التدرجات المتلاشية:

تمثل المدخلات رموزًا من برنامج بلغة C. سيحدد النظام ما إذا كان برنامجًا صحيحًا نحويًا أم لا. يجب أن يحتوي البرنامج الصحيح نحويًا على عدد صالح من الأقواس. و بالتالي، يجب أن تتذكر الشبكة عدد الأقواس والأقواس المفتوحة التي يجب التحقق منها، و ما إذا كنا قد أغلقناها جميعًها. يجب أيضا على الشبكة تخزين هذه المعلومات في حالات مخفية مثل العداد. ومع ذلك، و بسبب التدرجات المتلاشية، فإنها ستفشل في الحفاظ على هذه المعلومات في برنامج لمدة طويلة.

  إن 35% من الحالات الصُّدافية تحدث قبل عمر 20 سنة وفقاً للإحصاءات الصينية، كما أنَّ 58% من الحالات تحدث قبل عمر30 سنة، وفي المملكة المتحدة كان سن البدء الوسطي 33 سنة مع العلم أن 75% من المرضى يبدأ عندهم المرض قبل سن الأربعين.وقد أظهرت دراسة ألمانية وجود ذروتي حدوث للمرض الذروة الأولى والأكبرهي بين 16-22 سنة، أما الذَّروة الأخرى فكانت بين57-60 سنة .

  ويميل الصُّداف الذين يبدأ في سن مبكرة أن يكون أكثرَ شدةً منه عند أولئك الذين بدأ عندهم في سنٍ متأخرة، كما أن هناك ارتباطاً واضحاً للبدء المبكر مع الخلفية الوراثية للمرض، و خاصةً بقرابات من مستوى الدرجة الأولى. و وفقاً لذلك افترضChristopher and Hanseler وجود نمطين مختلفين للصُّداف:

النمط الأول: حدوث باكــر قبـــل ســـن الأربعيـــن يترافــــق مع مســتضدات HLA أهـــمــها B13,B17,Bw57,cw6  .

النمط الثاني: حدوث متأخر بعد سن الأربعين لا يرتبط بمستضدات HLA  معينة. و بالرغم من ذلك، فإنَّ هذا التصنيف يعد تصنيفاً نظرياً نسبياً، لأنَّ المرض لا يتبع هذا التوزيع بالضرورة، وبالتالي فإنَّ كثيراً من المرضى لا يندرج تحت هذا التصنيف .

ان وظيفة الملتحمة الأساسية هي حماية العين ويتم ذلك بأربع آليات :

 -1آلية ميكانيكية : بوساطة الظهارة , وإفرازاتها التي تزداد عند ظهور أية حالة مرضية .

 -2آلية التهابية : حيث تحدث عملية البلعمة على سطح الظهارة بوساطة الكريات عديدة النوى التي تعبر خلايا الظهارة آتية من النسيج الضام تحتها , وذلك عند حصول الارتكاس الالتهابي والذي يمتاز بسرعة حدوثه في الملتحمة .

 -3آلية مناعية : يمكن أن تكون الاستجابة المناعية خلوية أو خلطية , وتحدث بفضل الطبقة الغدية تحت الظهارة . حيث يتم تصنيع للأضداد الجسمية و بخاصة ال IgA و ال IgE  وال IgG  , وأحيانا IgM  .

 -4آلية أضداد جرثومية : وذلك بفضل غنى الدمع بالبروتينات الموقفة لنمو الجراثيم والحالة لها مثل الليزوزيم , واللاكتوترانسفرين , و أيضا بفضل وجود جراثيم متعايشة غير ممرضة مثل المكورات العنقودية البيضاء والتي يمنع وجودها توافر جراثيم أخرى.

تثبط الستيروئيدات القشرية امتصاص الكالسيوم من الأنبوب الهضمي بمعاكسة تأثير فيتامين د وبإنقاص فعالية أقنية الكالسيوم في العفج، كما أنها تعمل على تثبيط عودة امتصاص الكالسيوم من الأنبوب الكلوي ونتيجة لذلك يمكن أن يحدث فرط في كلس البول و فرط نشاط جارات درق ثانوي ،لكن فرط نشاط جارات الدرق هذا لا يعتبر عاملا أساسيا في الاضطراب العظمي المشاهد الترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية. حيث أن لا يبدي اغلب المرضى ارتفاعا مهما في مستويات هرمون الباراثرمون PTH، كما أن الدراسات الشكلية النسيجية أظهرت نقصا في إعادة التنظيم العظمي (Bone Turnover) عند مرضى الترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية على عكس زيادة إعادة التنظيم العظمي المشخص لفرط نشاط جارات الدرق مما يشير إلى أن فرط نشاط جارات الدرق لا يلعب دورا محوريا في تطور التظاهرات العظمية عند مرضى الترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية.

تعمل الستيروئيدات القشرية على إنقاص إفراز هرمون النمو GH بالإضافة لتأثيرها المباشر على IGF-1، وهذا النقص في إفراز هرمون النمو ينجم عن زيادة إفراز السوماتوستاتين من منطقة تحت المهاد، لذلك فان اعطاء هرمون النمو يمكن أن يعاكس بعض التأثيرات السلبية للمعالجة بالستيروئيدات على العظم.

تعمل الستيروئيدات القشرية أيضا على تثبيط إفراز موجهة الأقناد Gonadotropin مما يؤدي إلى نقص إنتاج التستوسترون والأستروجين، والذي يلعب دورا في الترقق العظمي المحرض بالستيروئيدات.

الترقق مرض يعرف بفقر العظم osteopenie الذي يعرض لخطر الكسور ويوجد بشكل عام نمطان مختلفان عندما ندرسه من خلال Histomorphometrie

·        النمط  I : ترقق العظام التربيقي Osteoporose trabeculaire :

يصيب بشكل خاص المناطق الغنية بالعظم الإسفنجي ( العظم التربيقي) وهذا يعني بشكل أساسي الفقار Rachis، وكذلك أيضاً القسم البعيد من الكعبرة. ويتظاهر أيضاً وقبل كل شيء بانهدامات فقرية. ويصيب النساء حيث يتشكل بالمرحلة التالية لسن اليأس.

·        النمط II : ترقق العظم القشري Osteoporose corticale

يصيب بشكل انتقائي المناطق الغنية بالعظم المكتظ، هذا يعني قشر العظم الطويل. ويتظاهر قبل كل شيء بكسور الأطراف ( عنق الفخذ بشكل خاص ). ويخص الجنسين، ويشاهد غالباً بعد سن ال 70 سنة .

ترقق العظام التربيقي بحد ذاته ليس شكلاً واحداً من الناحية النسيجيةUnivoque عند دراسته بالـ Histomorphometrie، حيث يمكن أن نميز بين ثلاثة نماذج منه وذلك حسب امتداد سطوح الارتشاف الناجمة عن كاسرات العظم.

النماذج الثلاثة لترقق العظام التربيقية:

1- ترقق عظام عالي الصياغة(ذو مستوى مرتفع من إعادة صياغة بناء العظم) :

ويشكل 20- 30 من حالات ترقق العظام حيث يتصف بزيادة الارتشاف. مؤكداً ظاهرة التشابك أو التداخلCouplage  بين الارتشاف والتوضع، حيث يوجد بشكل عام زيادة بالتوضع الناجم عن بانيات العظم. وهذا يتظاهر بزيادة السطوح العظمانية osteoide ولكن غير كافٍ لتعويض الارتشاف، وزيادة على ذلك فإن عدد الوحدات العاملة لإعادة صياغة العظم بوقت معين تكون زائدة وهذا يؤدي إلى الخسارة العظمية. السبب الأساسي لهذا الترقق العالي الصياغة يكون ناجماً عن رد فعل جارات الدرق المحرضة بعوز الكلس والفيتامين D  المعتدل.

2- ترقق عظام مع تثبيط الخلايا البانية للعظم:

يشكل 20 % من ترقق العظام مع انهدامات فقرية ويتصف بنقص سرعة توضع العظم من خلال كسل البانيات.

3- ترقق العظام بدون تغيرات Amonalie قابلة للكشف بإعادة صياغة العظام

ويشكل 50% من الحالات ولا نلاحظ هنا أي تبدلات نسيجية باستثناء نقص حجم الترابيق العظمية ( V.T.O: Volume Trabeculaire Osseux) وهذا النموذج يتناسب إلى حد كبير مع فقر العظم الفيزيولوجي.

إن التفريق بين هذه النماذج الثلاثة يفيد في وضع الخطط العلاجية من خلال تحريك الخلايا العاملة بوحدات البناء العظمي.

إن أهم أسباب مرض الصداف هي :

1-العوامل الوراثية Genetics factors

o   بدأ التوجه للإستقصاءات الجينية الوراثية المتعلِّقة بالصُّداف منذ العقد الثالث من القرن الماضي، و خلُصَت الدراسات إجمالاً إلى عدّ النمط المورثي للصُّداف يُشَكِّلُ خِلَّة متعددة المورثات Polygenic trait.

o  و أظهرت الدراسات احتمالية الإصابة بالصُّداف بنسبة 14% لدى الأبناء المتحدرين من أبوين أحدهما مصاب بالصُّداف، بينما تصبح النسبة 41% عند إصابة كلا الوالدين أما الذين لديهم قصة عائلية لأقرباء من الدرجة الثانية فما فوق مصابين بالصُّداف، فإن احتمال إصابتهم 6%، وذلك بالمقارنة مع نسبة 2% لحدوث الصُّداف لدى الذين ليس لديهم أي قصة عائلية للإصابة.

o  وبيَّنت الدراسات المجراة على التوائم أحادية الزيجوت وجود نسبة 35-75% من الإصابة المتوافقة لدى التوءمين، ويُظهر غياب التطابق التام في نسبة الإصابة أهمية العوامل الأخرى المؤثرة غير الوراثية في حدوث الصُّداف .

o     بدراسة مواضع الجينات المؤثرة في حدوث الصُّداف تمَّ تحديد الموضع الجيني PSORS1 الواقع على الصبغي(6P21.3)، وهو الموضع الرئيسي الذي أمكن تحديده لدى 50% على الأقل من مرضى الصُّداف.

2- مستضدات التوافق النسيجي المترافقة مع الصداف

Histocompatibility antigens (HLA) and Psoriasis

      إن مسـتضد التوافق النســيجي الأكثرأهمية في إمراضية الصُّداف هو HLA-CW6 الذي يوجد لدى 90% من مرضى الصُّداف ذوي البدء المبكر(النمط 1)، ولدى 50% من مرضى الصُّداف ذوي البدء المتأخر(النمط 2)، مقارنةً بوجوده بنسبة 7.2% في مجموعة الشاهد.

أما مستضدات التوافق النسيجي الأخرى المترافقة مع المرض فتشمل HLA-B13 , , HLA-DR7

HLA-B17,HLA-B37, HLA-BW16.

  يترافق الصُّداف البثري، التهاب جلد النهايات المستمر لهالوبو، والتهاب المفاصل الصُّدافي عموماً مع النمط HLA-B27 بشكل أكثر تواتراً من سواه، بينما لانجد هذا الترافق في حالات البثار الراحي الأخمصي بل تزداد نسب وجود HLA-AW19 و HLA-BW35.

  أمَّا الأحــمرية الصُّدافية و الصُّداف النُّقطـــي عنــد الأطفال فهـي تترافـق بالأنماط , HLA-B13

HLA-B17

إن إعادة بناء كسور النهاية السفلية للظنبوب تعتمد أربع خطوات تقليدية :

الخطوة الأولى : إعادة الطول وتثبيت الشظية , وذلك للحفاظ على العمود الوحشي لعنق القدم, واستعادة الطول .

الخطوة الثانية : إعادة بناء هيكل الكردوس والانتباه للسطح المفصلي  :

على الرغم من تنوع نماذج  كسور النهاية السفلية للظنبوب, فإن ثلاثة قطع رئيسة يجب أن تثبت هي :

1)                     الكعب الأنسي

2)                     الجزء الأمامي الوحشي

3)                     الحافة الخلفية.

الخطوة الثالثة : التطعيم العظمي لعيوب الكردوس والمشاش .

الخطوة الرابعة : إعادة اتصال الكردوس بالجدل :

يتم ذلك باستخدام الصفائح , ويعتمد نمط الصفائح المختارة على شكل الكسر. يمكن أن تستخدم صفائح بشكل T, أو بشكل ورقة البرسيم , أو صفائح قافلة تشريحية.

v   التثبيت الخارجي :

إن الاتجاه الحالي في علاج كسور النهاية السفلية للظنبوب هو في استخدام المثبتات الخارجية وحدها وبأشكالها التي تسمح بمشاركة التثبيت الداخلي. وفيما يأتي استعراض لبعض أشكال المثبتات الخارجية وطريقة التركيب المعتمدة فيها :·       الشكل البسيط من التثبيت الخارجي Simple frame external fixation : *

يستخدم الشكل البسيط من التثبيت الخارجي (التجسير عبر الكاحل) كمثبت مؤقت, ولكن يمكن أن يكون جزءاً من المعالجة النهائية, و طريقة تركيبه تتم على وفق الخطوات الآتية :

1)      يتم إدخال سيخين في المستوى السهمي قليلاً للأنسي من عرف الظنبوب وبمسافة مناسبة فوق الكسر .

2)      يتم إدخال سيخ من الأنسي إلى الوحشي عبر حدبة العقب ( مع الحذر من الشريان والعصب الظنبوبي الخلفي ) في هذه المنطقة .

3)      وصل السيخين بعمود.

4)      توسع التثبيت ليشمل تثبيت القدم مع تجنب أذية النسج الرخوة و الوضعين المعيبين القفد والفحج, وذلك بوضع أسياخ صغيرة في قاعدة المشط الثاني ووصلها بالقسم البعيد من العمود وبوضع القدم الحيادي .(يجب الانتباه لأن شريان ظهر القدم والعصب الشظوي العميق يمران في الأنسي من قاعدة المشط الثاني, لذلك فإن إدخال السيخ هنا يتطلب تسليخاً كليلاً عن العظم وتبعيداً حذراً).

و اختيارياً يمكن استخدام سيخ عبر قاعدة المشط الأول والرابع, وهذا يؤمن التحكم بوضع القدم بشكل أفضل ويجنب الإصابات العصبية والوعائية .

الرد :

يكون رد الكسر بالشد الطولي على القدم والمناورة باستخدام سيخ العقب, وبعد تحقيق الرد و التأكد منه باستخدام الأشعة البسيطة بالوضعيتين يثبت الجراح الرد بينما يقوم مساعد الجراح بإغلاق الحلقات على العمود.

يمكن أن يصحح الوضع القفدي للقدم وتثبت القدم بالوضع الحيادي مع تجنب بسط القدم .من المهم وصل العمودين بعمود ثالث وذلك لزيادة الثبات في الإطار.

الترتيب الصوري :

العمود الأول الظنبوبي العقبي.                                 العمود الظنبوبي الرصغي

*  AO Foundation         

مناورات الرد                                           التثبيت وإغلاق الإطار

المثبت الخارجي المتمفصل Spanning Articulated External Fixation :¹

استناداً إلى التقارير والنتائج غير المقبولة للتثبيت بالصفائح والبراغي لكسور النهاية السفلية للظنبوب عالية الطاقة فقد ازداد استخدام التثبيت الخارجي و المتشارك مع التثبيت الداخلي .

وهذا التثبيت الخارجي له محاسن كثيرة لكونه يتطلب تسليخاً أقل للنسج الرخوة كما أنه لا يترك غرسات تحت الجلد, وبالتالي فإن الإنتان واختلاطات الجروح والنسج الرخوة أقل خاصة في الكسور المفتوحة والأذيات الشديدة للنسج الرخوة .

يمكن لهذا التثبيت أن يثبت أي كسر بالظنبوب البعيد بغض النظر عن التفتت وخاصة عند وجود امتداد للجدل .

تعدّ مثبتات أنصاف المسامير سهلة التطبيق نسبياً, ويألف الجراحون استخدامها, ولكن مساوئها تكمن في انتان المسمار أو تخلخله , ويمكن أن يحدث فقدان للرد عند إزالة التثبيت قبل الشفاء, قد يحدث تحدد في حركة مفصل الكاحل والمفصل تحت القعبي, ولكن يجب إدخال مسمار واحد على الأقل في عظم العقب وهذا يكون صعباً عند وجود كسر في عظم العقب .

وقد طُورت مثبتات متمفصلة تسمح بحركة الكاحل ويطبق محور المثبت مع التمفصل ليكون أقرب ما يمكن من المحور الحقيقي للكاحل, إذ يمكن حل التمفصل للسماح بحركة الكاحل وبعدها يغلق, الأمر الذي يحسن النتائج الوظيفية .

يتم إدخال الأسياخ في القعب والعقب وجدل الظنبوب ويتم تثبيت الشظية بصفيحة إذا كانت النسج الرخوة غير متأذية .

ويتم رد السطح المفصلي إما عبر الجلد أو من خلال جروح صغيرة مباشرة فوق خطوط الكسر وتثبيت الرد يتم ببراغي 3.5 أو 4 مم .1, 2

  تكنيك بونار ومارش Bonar & Marsh في تركيب  المثبت الخارجي

يكون التثبيت البعيد للمثبت بسيخين واحد بالقعب والآخر بالعقب أما التثبيت القريب فيكون بسيخين في جدل الظنبوب, ويتم التثبيت بعد حفر كل من القعب والعقب بريشة 3,2. أما الجدل فيحفر بريشة 4,8 ويجب أن يتم الحفر عبر غمد الريشة وذلك لحماية النسج الرخوة .

يجب الانتباه إلى حماية الحزمة الوعائية العصبية .

ويكون التثبيت أولاً بسيخ القعب على العنق الأنسي البعيد له وبشكل موازٍ لقبة القعب وعمودي على المحور الطولي للقدم, هذا السيخ يعدّ الأهم لأنه يجعل المثبت يتمحور بشكل أفضل لإدخال باقي الأسياخ.

يتم إدخال سيخ العقب و الظنبوب بالاعتماد على هذا السيخ الأول . يمكن وضع سيخ العقب عالياً أو منخفضاً من حدبة العقب بعد فك المفصلة وتدويرها, والتوضٌع العالي مفضل لأنه يسمح بعطف ظهري أكثر بعد الجراحة , و يجب التأكد من اختراق القشرين باستخدام الأشعة .

إدخال الأسياخ في كل من القعب والعقب

إن مركز المفصلة في المثبت يجب أن يكون قريباً من مركز القعب, ثم يتم تركيب المثبت وإغلاق المفصلة الكروية, ويتم استخدام معدات خاصة لإجراء التبعيد على سطوح المفصل و تحقيق الرد. يقيم الرد بالأشعة وباستخدام التخطيط قبل الجراحة ومقدار تباعد القطع وافتراقها أثناء الجراحة يتم إجراء شقوق محددة لاستعادة رد السطح المفصلي وتثبيته ببراغي صغيرة .

تقنيات التبعيد لتحقيق الرد

يكون إجراء الشقوق في مواقع قريبة من خطوط الكسر العظمى, ويتم استخدام ملاقط كبيرة في رد القطع الكبيرة ويتم التثبيت باستخدام البراغي المقناة . مع الانتباه إلى أن تسليخ السمحاق يجب أن يكون قليلاً . يتم وضع الطعم العظمي في مناطق الضياع الكردوسي ومن نفس الشق أو من شق آخر عند الحاجة .

Spanning Articulated External Fixation

المثبت الخارجي المتمفصل وضعي الحركة

المثبت الخارجي الهجين Hybrid External Fixation :²

      يتألف هذا المثبت من أسياخ شد موصولة بحلقة تتوضع فوق مشاش الظنبوب, وهذه الحلقة متصلة بـ حلقتين في الأعلى مثبتتين إلى جدل الظنبوب باستخدام أسياخ التثبيت الخارجي المسمارية .

      إن هذا التثبيت يعطي محافظة أكبر على النسج الرخوة وإمكانية للدخول في خطوط الكسر أكثر من الصفيحة وتساعد أسياخ الشد في تثبيت و رد القطع المفصلية .

      ويعد تقييم التثبيت لمفصل الكاحل في هذا النوع من المثبتات ذا مساوئ , منها :

1)    المفصل القعبي الظنبوبي وتحت القعبي غير مثبتين, وهذا يعطي ثباتية أقل في هذه المنطقة.

2)    في الكسور المفتتة بشدة يعد التثبيت فيه غير كاف.

3)    تحمل خطر لإنتان والتهاب الأسلاك التي تخترق المحفظة و الذي يؤدي لالتهاب مفصل قيحي.

4)    يحتاج إلى خبرة في التعامل مع أسياخ الشد, والكثير من الجراحين ليس لديه هذه الخبرة.

أسياخ الشد هي من نمط   K wire + Olive K wire

تكنيك  Watson: 2, 6

      تثبت الشظية بصفيحة 4 أو 6 براغي إذا كانت حالة النسج الرخوة تسمح بذلك , وإلا يجب شدها بملاقط عبر الجلد لتحقيق ردها إلى طولها ثم تثبت مؤقتاً بسيخ كيرشنر عبر الجلد إلى الوجه الوحشي للظنبوب وتستبدل لاحقاً بسيخ زيتونة .

      يتألف إطار المثبت الخارجي من 3 أو 4 حلقات. الأولى هي الحلقة البعيدة فوق مفصل الكاحل , والثانية تكون قريبة من جدل الظنبوب وتستخدم حلقة متوسطة عند وجود الاتصال الجدلي الكردوسي, يتم وصل الحلقتين فوق الكسر بقضبان محلزنة طويلة بينما تبقى الحلقة البعيدة حرة .

               توضع الحلقة القريبة فوق جسم الظنبوب ويوضع سيخ معترض موازٍ لمفصل الركبة وبمستوى رأس الشظية, ويربط إلى الحلقة القريبة التي تكون بالتالي موازية لمفصل الركبة وعلى نفس خط محور الظنبوب السليم. وبعدها يتم وضع أسياخ مسمارية schanz ضمن جسم الظنبوب ووصلها إلى الحلقة القريبة, وهنا تكون الحلقة مثبتة بقوة إلى الظنبوب أعلى الكسر, وكذلك توضع مسامير schanz على الحلقات الإضافية القريبة للحصول على مستويي تثبيت لكل حلقة فوق القسم القريب والسليم من جسم الظنبوب.

               بعد ذلك يتم إنجاز الرد المفصلي بالاعتماد على أسياخ الزيتونة من خلال القطع الكبيرة وبالاعتماد على الطبقي والتخطيط قبل الجراحة.

               يمكن اللجوء للرد المفتوح وإجراء شق 4-6 سم ورؤية القطع مباشرة وردها باستخدام أسياخ كيرشنر وخاصة المفصلية ويكون تسليخ السمحاق بالحد الأدنى .

               يمكن أن نحتاج 3 - 4 أسياخ كيرشنر على الأقل للحصول على الرد المقبول للسطوح المفصلية . وبعد تحقيق الرد يتم إدخال سيخ مقياسي مواز لمفصل الكاحل تماماً عبر الظنبوب وفوق المفصل بـ 1 سم, وبعدها تفتح الحلقة البعيدة وتربط إلى السيخ المعياري, الأمر الذي يجعل الركبة موازية للكاحل وموازية للحلقات القريبة والبعيدة, وبعد ذلك يتم ربط الأسلاك التي استخدمت في الرد إلى هذه الحلقة البعيدة الحرة, وهنا قد نحتاج إلى عزقات بناء مختلفة السماكة والارتفاع, وبعد ذلك يتم شد جميع الأسياخ الزيتونة والعادية لتحقيق الرد وتحت التنظير الشعاعي, ثم تربط الحلقة البعيدة إلى الحلقات القريبة باستخدام قضبان محلزنة .

      رد قطع الكسر بأسياخ كيرشنر والزيتونة             ربط الحلقة البعيدة إلى السيخ الموازي لمفصل الكاحل

               ربط أسياخ الرد إلى الحلقة البعيدة (باستخدام عزقات البناء )

وبعدها يتم ربط هذه الحلقة مع الحلقات القريبة مع ضمان التراصف على كامل محور الظنبوب لتأمين التوازي بين مفصلي الركبة والكاحل عبر الأسياخ المعيارية الرئيسية

حديثاً SPATIAL FRAME : 6

1.    تركيب الحلقتين العلويتين موازيتين لمفصل الركبة .

2.    تركيب الحلقة البعيدة موازية لخط سقف النقر (موازية لمفصل الكاحل).

3.    ربط الحلقة البعيدة بالحلقات القريبة بضواغط ميكانيكية .

4.    وصلها إلى الكومبيوتر المزود 3D ليعمل على تأمين رد الكسر.

تتألف الملتحمة كباقي الأغشية المخاطية من طبقتين :

 -1ظهارة الملتحمة : تتألف من طبقتين الى خمس طبقات خلوية , الخلايا القاعدية شبه المكعبة تصبح خلايا مسطحة متعددة الأذرع مع وصولها الى السطح , وعند التعرض والجفاف المزمنين قد تصبح الظهارة متقرنة .

 -2اللحمة ( الصفيحة الخاصة ) : تتألف من نسيج ضام غني التوعية , تنفصل عن الظهارة بغشاء قاعدي , ولا بد من الإشارة الى أن الطبقة السطحية شبه الغدية لا تتطور إلا بعد مرور ثلاثة شهور من الولادة , ولهذا السبب لا يحدث لدى الولدان ارتكاس جريبي ملتحمي , أما الطبقة العميقة الليفية الأثخن فهي تتمادى مع الصفيحة الظفرية و تنتمي إلى النسج تحت الملتحمة أكثر من الملتحمة .

تحتوي الملتحمة على نوعين من الغدد :

 -1الغدد المفرزة للمخاط :

-a الخلايا الكأسية goblet cells : تتوضع داخل الظهارة وأغزرها في الناحية الأنفية السفلية .

 -b خبيئات هنله crypts of henle  : تتوضع على امتداد الثلث العلوي للملتحمة الظفرية العلوية وعلى امتداد الثلث السفلي للملتحمة الظفرية السفلية .

 -c غدد مانز manz  : وهي عبارة عن غدد تحيط باللم . 

 -2 الغدد الدمعية الملحقة : وهي غدد كراوس Krause  و عددها حوالي 40 غدة في الرتج العلوي و 8 غدد في الرتج السفلي , وغدد ولفرينغ wolfring  وهي ثلاثة بجوار الحافة الظفرية العلوية و واحدة تحت الحافة الظفرية السفلية .

تساهم إفرازات غدد الملتحمة بتشكيل طبقة الدمع التي تغطي القرنية والملتحمة والتي لا غنى عنها للعين .

إن إعادة القولبة العظمية هي عملية إعادة التوضع النسيجي، ففي بعض الأماكن يغطى العظم التربيقي بالخلايا البانية للعظم التي تشكل عظما جديدا، وفي أماكن أخرى تحدث الخلايا الكاسرة للعظم تآكلا في السطح العظمي. يمكن لهذه العملية من الارتشاف والتشكل أن تغير بسرعة اتجاه العظم التربيقي للتأقلم مع التبدلات في أسلوب الإرتصاف الناجم عن المرض أو الكسر.

أما عند إعادة قلوبة العظم القشري لتعويض العظم المتضرر فيتم امتصاص القشر من الداخل مشكلا سطحا لإضافة عظم جديد.

عندما يقوم الجهاز الهافرسي بتبديل أو إعادة قولبة العظم الموجود، فان ذلك لا يتم عبر نفس طريق الأستيونات الأصلية .هذه الأستيونات الثانوية يمكن أن تتواجد مباشرة عبر الترتيب الموجود مسبقا للأستيونات. للمحافظة على بنية العظم خلال إعادة القولبة يجب المحافظة على التوازن بين الارتشاف والتشكل، ويتم ذلك بان مخروط الارتشاف من الخلايا الكاسرة للعظم يتبع فورا بغزو الشعيرات الدموية مع دخول الخلايا البانية للعظم لتملا الحلقات الصفيحية للأستيون الثانوي .

القيلة الدوالية عبارة عن شذوذ تشريحي لا يفيد العلاج الدوائي فيه والعلاج الأساسي هو الإصلاح الجراحي. إضافة للجراحة يمكن علاج القيلة الدوالية بالتصميم EMOPLIZATION

استطبابات الإصلاح الجراحي للقيلة الدوالية :

1.   قيلة دوالية مع قيم سائل منوي غير طبيعية .

2.   ألم وعدم ارتياح بالخصية لا يستجيب للعلاج الدوائي .

3.   ضمور خصية .

المقاربات الجراحية Surgical Approch:

إصلاح القيلة الدوالية يكون بربط الأوردة المنوية الباطنة ويتم إجراء هذا الربط بعدة مقاربات جراحية إما عن طريق خلف البريتوان (بلومو) أو المقاربة الإربية أو تحت الإربية أو عن طريق تنظير البطن .

المقاربة خلف البر يتوان Retroperitoneal Approach

وصفت من قبل العالم PLOMO عام 1948 حيث يتم في هذه الطريقة عزل الوريد المنوي الباطن وربطه قرب مصبه على الوريد الكلوي الأيسر أو الوريد الأجوف حيث يكون الشريان الخصوي في هذا المستوى منفصلاً عن الأوردة المنوية ويتم الحفاظ عليه .

أهم مساوئ هذه الطريقة هو حدوث نكس القيلة الدوالية حيث تقدر نسبة النكس بـ11-15% ويعود سبب النكس إلى الضفيرة الوريدية الدقيقة حول

الشريان التي قد تتوسع مع الزمن وتشكل مصدراً للنكس ،كذلك الروافد الجانبية والأوردة المشمرية التي لا يتم ربطها بهذه المقاربة قد تكون مصدراً للنكس.

المقاربة الإربية Inguinal Approach:

تمكن هذه المقاربة من تحرير الحبل المنوي بشكل جيد والتعرف على الأوردة المتوسعة بشكل دقيق كما يمكن التعرف على وجود أوردة كبيرة مرافقة للعضلة المشمرة أو أوردة تعبر الجدار الخلفي للقناة الإربية وتساهم في تشكيل القيلة الدوالية.

لكن شق السفاق والألم الناجم عنه واحتمال إصابة العصب الحرقفي الإربي أثناء عزل الحبل المنوي يعتبر من أهم مساوئ هذه المقاربة.

المقاربة تحت الإربية SubInguinal Approach :

تتم بإجراء شق صغير تحت مستوى الحلقة الإربية الظاهرة دون الحاجة لشق السفاق أو العضلات وبالتالي يكون الألم أخف في هذه المقاربة كما يمكن للمريض أن يعود لممارسة نشاطه لطبيعي خلال فترة قصيرة .لكن صعوبة هذه المقاربة تكمن في وجود الكثير من الأوردة والفروع الشريانية تحت مستوى الحلقة الإربية الظاهرة.

إن استخدام المكبرة في المقاربتين الإربية وتحت الإربية يمكن من عزل الأوردة بشكل دقيق ومنفصل ويساهم في الحفاظ على الشريان والأوعية اللمفية ويقلل من المضاعفات .

المقاربة التنظيرية Laparoscopy:

إن إصلاح القيلة الدوالية عبر تنظير البطن يعتمد طريقة ربط الأوعية خلف البريتوان ويجب أن يجرى من قبل جراح خبير بالجراحة التنظيرية .

نادراً ما يستخدم تنظير البطن لإصلاح القيلة الدوالية لأن هناك احتمال كبير لربط الشريان الخصوي الأمر الذي قد يؤدي لحدوث ضمور خصية،إضافة لكون المقاربة التنظرية غازية مقارنة بالمقاربات الجراحية الأخرى .

إصلاح القيلة الدوالية بالتصميم عبر الجلد Percutaneous embolization :

يعتبر التصميم عبر الجلد الإجراء الأقل غزواً في إصلاح القيلة الدوالية .

وقد أجريت أول عملية تصميم عبر الجلد في عام 1978.

إضافة للعلاج بالتصليب فإن تصميم الوريد المنوي الباطن يمكن أن يتم حالياً بوضع حلقات أو باستخدام البالون .

يتم إجراء هذه المقاربة بالتخدير الموضعي حيث يجرى شق صغير فوق الوريد الفخذي أو الوريد الوداجي الباطن وتمرر قثطرة إلى الوريد المنوي الباطن ويتم وضع البالون أو الحلقة .

أهم ميزات هذه الطريقة هي الحفاظ على الشريان الخصوي ،في حين أن أهم اختلاطات هذه الطريقة هي هجرة الحلقة أو البالون أو انكماش البالون. يستخدم التصميم عبر الجلد عادة في إصلاح القيلة الدوالية الناكسة بعد الجراحة المفتوحة .

تعريف نموذج DevOps

DevOps هو مزيج من الفلسفات والممارسات الثقافية والأدوات التي تزيد من قدرة المؤسسة على تقديم التطبيقات والخدمات بسرعة عالية: تطوير المنتجات وتحسينها بوتيرة أسرع من المنظمات التي تستخدم إدارة البنية التحتية وعمليات تطوير البرمجيات التقليدية. وتُمكّن هذه السرعة المنظمات من خدمة عملائها بشكل أفضل والتنافس بشكل أكثر فاعلية في السوق.

كيف يعمل DevOps

في ظل نموذج DevOps، لم تعد فرق التطوير والعمليات "منعزلة". أحيانًا، يتم دمج هذين الفريقين في فريق واحد حيث يعمل المهندسون عبر دورة حياة التطبيق بالكامل، من التطوير والاختبار إلى النشر إلى العمليات، ولا يقتصر تطوير مجموعة من المهارات على وظيفة واحدة.

وفي بعض نماذج DevOps، قد تصبح كذلك فرق ضمان الجودة والأمان أكثر تكاملاً مع التطوير والعمليات وطوال دورة حياة التطبيق. وعندما يُصبح الأمان هو محط تركيز كل شخص في فريق DevOps، يشار إليه أحيانًا باسم DevSecOps.

وتستخدم هذه الفرق الممارسات لأتمتة العمليات التي كانت يدوية وبطيئة تاريخيًا. ويستخدمون مجموعة تكنولوجيات وأدوات تساعدهم في تشغيل التطبيقات وتطويرها بسرعة وعلى نحو موثوق به. وتساعد هذه الأدوات أيضًا المهندسين في إنجاز المهام بصورة مستقلة (على سبيل المثال، نشر التعليمات البرمجية أو توفير البنية التحتية) التي عادة ما تتطلب مساعدة من الفرق الأخرى، وهذا يزيد من سرعة الفريق.

تسير التيارات الهوائية المارة عبر جوف الأنف بشكل قطع مكافئ أكثر من كونها تأخذ مساراً مستقيماً بين فوهتي الأنف الأماميتين والخلفيتين.

ففي أثناء الشهيق الهادئ يسير التيار بشكل عمودي تقريباً بتوجيه فتحتي الأنف الأماميتين وتوضعهما الأفقي، ثم لا يلبث أن ينحني بزاوية 90ْ ليسير بشكل شبه أفقي بشكل رئيسي من خلال الصماخ المتوسط وبشكل أقل عبر الصماخ السفلي وأرض الأنف، ثم يعود لينعطف نحو الأسفل في البلعوم الأنفي، هذا في الشهيق.

أما في الزفير فيأخذ التيار اتجاهاً معاكساً إذ يدخل الأنف عبر فوهتيه الخلفيتين ليسير بشكل قطع مكافئ أيضاً ثم يخرج عبر فوهتيه الأماميتين.

الجريان ضمن الأنف يمتلك مركبتين صفائحية ومضطربة مع سيطرة الجريان الصفائحي في الأنف السليم.

كلا المركبتين ضروريتين، فالجريان الصفائحي يسمح بحركة الهواء إلى السبيل التنفسي السفلي، والمضطرب يسمح بانتشار عمود الهواء عبر سطح أوسع من أجل التكييف ويسمح بوصول الهواء إلى المنطقة الشمية.

إن ازدياد الجريان المضطرب يؤدي إلى الإحساس بالانسداد حتى بوجود ممر هوائي سالك.

أو عند حدوث ارتطامات في طريق الجريان الهوائي كما في انحرافات أو تشوهات الوترة.

تكون المقاومة أقل في حال كون التشوه مسايراً لجريان الهواء (انحراف أفقي) والعكس بالعكس (انحراف عمودي).

تدعم الوترة ظهر الأنف، وتساعد في الحفاظ على موقع العميد، وذروة الأنف.

تفصل أيضاً الممرين الهوائييّن عن بعضهما، وتخدم في امتصاص الصدمات لحماية أرض الحفرة الجبهية.

ماهو اختبار A/B وماالفائدة منه وكيف يمكن تصميم اختبار A/B في موقع انترنت او نظام برمجي؟

المعالجات الموضعية TOPICAL TREATMENT

   يجب أن ينتقى العلاج حسب حاجة المريض الخاصة التي تختلف حسب موقع الإصابة، خصوصية الاندفاع من حيث: السماكة، درجة الحمامى ومقدار الوسوف. يبدل السواغ من نفوذية الدواء وبالتالي من فعاليته وتتضمن أنواعه: الكريم، المرهم، المحلول، المستحلبات، الهلام، المستحضرات الرغوية، الشامبو، الرذاذ والزيوت. وتستطب الأنواع المختلفة لمناطق الجسم المختلفة ويكون الخيار المثالي المرجح استعماله من قبل المريض.

  يزيد الضماد الكتيم نفوذية الدواء وبالتالي الفعالية، ويمكن أحياناً استعمال عدة علاجات موضعية معاً للإستفادة من آليات تأثيرها المختلفة مع الانتباه للتوافق.

الستيروئيدات Steroides :

o       هي حجر الزاويــة في علاج معظم مرضى الصداف خاصـة ذوي الإصابة المحدودة المــســــاحة.

o       تعمل الستيروئيدات بثلاث آليات مختلفة:

آلية مضادة للإلتهاب.

آلية مضادة للانقسام و مثبطة للمناعة.

آلية مقبضة للأوعية.

   وتحدث هذه التأثيرات عن طريق ارتباط الستيروئيدات بمستقبلات داخل خلوية ستيروئيدية، و بالتالي تنظيم النسخ الجيني للعديد من الجينات خاصة تلك التي تشفر السيتوكينات طليعة الالتهاب.

o       يتطلب مرضى اللويحات الصدافية المزمنة السميكة استعمال الستيروئيدات الأكثر نفوذية. وتسمح المعطيات المتوافرة حالياً باستعمال الستيروئيدات من الدرجة الأولى لمدة 2 -4 أسابيع أما عند استعمالها لفترة أطول تزداد الآثار الجانبية الجلدية والامتصاص الجهازي. ومن الواجب سحب الستيروئيدات تدريجياً عند استعمالها موضعياً و لفترة طويلة.

التحذيرات: يترافق اســـتعمال الســــتيروائيدات الموضعية بآثار جانبية محتملة بالاســـتعمال طويل الأمد، تشمل: ضمور الجلد، توسع الشعيرات، الفرز، العد، التهاب الأجرية الشعرية، الفرفريات و فرط الأشعار.

  قد تحدث الآثار الجانبية الجهازية بشكل غير شائع عند تطبيق الستيروئيدات على الجلد، وذلك بسبب امتصاصها ودخولها الدوران، وتكون خطورة حدوث التأثيرات الجانبية الجهازية أعلى عند استعمال الستيروئيدات عالية النفوذية و الفعالية على مساحة واسعة لفترة زمنية طويلة أو تحت ضماد كتيم.

 تُعدُّ كل الســــتيروئيدات الموضعيــة من الفئة C في أثناء الحمــل، ولا تعرف ســـلامتها عند المرضع.

نظائر الفيتامين D Vit.D Analogs]

  يعتقد أن آلية تأثير نظائر الفيتامين D في الصداف هي تثبيط تكاثر الخلايا المقرنة وتحريض تمايزها، وذلك عن طريق ارتباطها بمستقبلات الفيتامين D.

 ويتوافر حتى الآن ثلاثة مستحضرات من نظائر الفيتامين D وهي إلـ Calcipotriene ،Calcitriol  و  .Tacalcitol ويتفوق إلـ Tacalcitol على غيره بأنه يطبق مرة واحدة يومياً، في حين يتمتع إلـ Calcitriol بأنه ذو تحمل أفضل في المناطق الحساسة مثل الوجه، خط الشعر والثنيات.

التحذيرات: قد تحدث آثار جانبية موضعية في 35% من الحالات على كل من الآفات المعالجة فضلاً عن المنطقة الموجودة حول الآفة. وتتضمن حس الحرق، الحكة، الوذمة، التقشير، الجفاف والحمامى تخف هذه الآثار الجانبية مع متابعة العلاج.

 تُعدُّ الآثار الجهازية التالية لتطبيق نظائر الفيتامين D موضعياً نادرة جداً، إلا إذا طبق المريض الدواء أكثر من الجرعات الموصى بها (>100 غ/ الاسبوع)، أو عند الذين يعانون من مرض كلوي أو اضطراب في استقلاب الكالسيوم. وتتضمن هذه التأثيرات الجهازية فرط كلس الدم وتثبيط هرمون جارات الدرق. و بالرغم من نقص الأدلة التي تشير إلى أن calcipotriene هو من الفئة C في أثناء الحمل، لا توجد دراسات حول وجوده في حليب المرضع لذلك قد تم استبعاد كل الحوامل و المرضعات من بين مرضى الدراسات السريرية .

إنَّ استعمال calcipotriene عند الأطفال بعمر< 2 سنة فعال و تحمله جيد، مع تخريش جلدي خفيف، و دون آثار استقلابية بجرعة حتى 50 غ في الأسبوع .

  إحدى ميزات نظائر الفيتامين D هي امكانية استعمالها كعامل بديل للستيروئيدات. كما أثبتت العديد من الدراسات تفوُّق مشاركة مستقلبات الفيتامين D مع الستيروئيدات مثل البيتاميتازون ديبروبيونات في الفعالية على كل من العاملين لوحده .

Tazarotene  :

  بالرغم من استعمال الريتينوئيدات الفموية لعلاج الصداف لسنوات عديدة إلا أن استعمال الريتينوئيدات الموضعية Tazarotene  حديث العهد.

  يعتقد أن Tazarotene  يعمل عن طريق تنظيم تمايز الخلايا المقرنة الشاذ، و إنقاص فرط التكاثر و إنقاص العوامل الالتهابية ،إذ أثبتت دراسات عديدة تفوق Tazarotene على الغفل .

التحذيرات : التأثير الجانبي الأكثر شيوعاً هو التخريش الموضعي في الجلد المصاب و ما حوله. و يمكن تخفيف التخريش باستعمال مستحضراته على شكل كريم ، و بتراكيز منخفضة ، ومشاركتها مع المطريات، و تطبيق الدواء بشكل متناوب كل يومين و قصير الأمد على الجلد (30-60 دقيقة) ، بالإضافة إلى مشاركتها مع الستيروئيدات الموضعية .

  و بما أن Tazarotene محسس ضيائي محتمل ، لذلك يجب الحذر في أثناء استعماله بالمشاركة مع المعالجة الضوئية . أثبتت إحدى الدراسات العشوائية أن مشاركته مع UVB  أحدثت تحسناً في نتائج العلاج الضوئي فضلاً عن إنقاص واضح في مقدار التعرض للأشعة UV اللازم للحصول على الاستجابة .

  يُعَدُّ ال Tazarotene من الفئة X  في أثناء الحمل. فهو مشوه للأجنة، كما يفرز في حليب المرضع لكن بكمية غير معروفة. و لا تتوافر معطيات حول إمكانية استخدامه لدى مرضى الصداف بعمر > 18 سنة على الرغم من أنه يمكن استعماله لدى مرضى العد بدءاً من عمر 12 سنة .

الاستطبابات: الصداف اللويحي. الجرعة: يستعمل مرة يومياً.

مثبطات الكالسينيورين Calciurine inhibitors:

Tacrolimus and Pimecrolimus :

  تعمل مثبطات الكالسينيورين عن طريق تثبيط تصنيع عدة سيتوكينات التهابية تلعب دوراً هاماً في إمراضية الصداف . ولم يكن tacrolimus و pimecrolimus فعالين عندما تمت تجربتهما لأول مرة في علاج الصداف اللويحي المزمن، و لكنهما أظهرا فعالية عند استعمالهما تحت ضماد كتيم. و هذا يشير لوجود ضعف في اختراق الدواء للويحات الصدافية المزمنة  ، مما اقترح استعمال مثبطات الكالسينيورين موضعياً في المناطق ذات الجلد الرقيق مثل جلد الوجه و الثنيات دون دليل على حدوث ضمور جلد مقارنة مع العلاج بالستيروئيدات الموضعية في هذه المناطق .

التحذيرات: لا توجد تحذيرات نوعية لاستعمال مثبطات الكالسينورين في علاج الصداف، مع الإشارة إلى أنَّ كل المعلومات المتوافرة عنها مستنبطة من استعمالها في علاج الأكزيما البنيوية. أكثر الآثار الجانبية شيوعاً للدواءين هي حس الحرق والحكة، التي تخف عادة مع استمرار الاستعمال ويمكن تخفيفها بتجنُّب تطبيق الدواء مباشرة بعد الاستحمام. يبدو أن هذه التأثيرات أكثر وضوحاً عند المرضى المعالجين بمرهم  Tacrolimus مقارنةً مع كريم Pimecrolimus.

   أصدرت منظمة FDA عام 2005 صندوقاً أسود للتحذير من إلـ Tacrolimus و الـ Pimecrolimus ، بسبب عدم وجود بيانات أمان على المدى البعيد والخطورة المحتملة لتطوير الخباثات. لكن الدلائل السريرية حتى تاريخه لم تثبت أي رابط سببي بين الخطورة الزائدة لحدوث السرطان واستعمال أي من مثبطات الكالسينورين الموضعية.

  اقترحت بعض الدراسات التي أجريت على الحيوانات أن ترافق استعمال مثبطات الكالسينيورين الموضعية مع اﻠUVB   قد يزيد من نسب السرطانات الظهارية ، لكن لا توجد ملاحظات مماثلة لدى البشر . مع ذلك فقد أوجبت هذه الدراسة الحذر عند استعمالهما بالتشارك مع اﻠ UVB لدى البشر.

كلا الدواءين يصنفان من المجموعة C في أثناء الحمل، كما أنهما يفرزان مع الحليب و لذلك لا يوصى بإعطائهما للمرضعات

علاجات موضعية أخرى:

المطريَّات الموضعية : هي أدوية داعمة مقبولة في علاج الصداف. هناك العديد من المطريات التي يمكن استعمالها حتى عدة مرات يومياً، وإن هدف العلاج بهذه المطريات هو تأمين الترطيب في الطبقة المتقرنة والحفاظ عليه .ولا توجد مضادات استطاب معروفة لهذه المطريات وتُعَدّ آمنة في الحمل والإرضاع وللأطفال

حمض السياليسيليك Salicylic Acid: هو عامل حال للقرنين موضعياً. استُعمِلَ لسنوات عديدة في علاج الصداف، و لم تعرف الآلية الدقيقة التي يقوم فيها حمض الصفصاف بحل القرنين. لكن يُعتَقَد أنه يقلل من ارتباط الخلايا المقرنة ببعضها، إضافةً إلى تخفيض  PH الطبقة المتقرنة والذي يقود إلى تقليل التوسف وجعل سطح اللويحات الصدافية أكثر نعومة.

  لا توجد دراسات مقارنة بالغفل تحدد فعالية وأمان حمض الصفصاف لوحده. ويُضاف حمض الصفصاف عادةً إلى أدوية موضعية أخرى مثل الستيروئيدات الموضعية ومثبطات المناعة الموضعية. يعتقد أن تحسن فعالية حمض الصفصاف عند مشاركته مع عوامل أخرى يعود إلى زيادة نفوذية هذه العوامل عبر الجلد، والتي تعود إلى التأثيرات الحالة للقرنين لحمض الصفصاف.

التحذيرات: بسبب خطورة السمية الجهازية يجب عدم استخدام حمض الصفصاف موضعياً بالمشاركة مع أدوية فموية حاوية عليه،فقد يحدث امتصاص جهازي للسالسيلات الموضعية خاصة عند تطبيقه على مساحة تزيد عن 20% من سطح الجسم أو لدى مرضى يعانون من اضطراب في الوظيفة الكلوية أو الكبدية.

 يجب عدم تطبيق حمض الصفصاف على الجلد قبل جلسة العلاج بالأشعة فوق البنفسجية، لأنه ينقص من فعالية العلاج الضوئي في هذه الحالة بسبب تأثيره المفلتر.

 يُعدُّ حمض الصفصاف خياراً آمناً في علاج الصداف الموضع في الحمل، ويُنصَح بتجنُّب استعماله عند الأطفال بسبب الخطورة العُليا لحدوث الامتصاص الجهازي والسمية.

الإنترالين Anthralin: على الرغم من أن آليه تأثيره الدقيقة غير معروفة، إلا أن الدراسات الحديثة تقترح أن تأثيره الكابح لتفعيل الخلايا اللمفاوية T وتعديله لتمايز الخلايا المتقرنة قد يحدث عن طريق تأثيره المباشر على الميتوكوندريا.

  تتوافر عدة مستحضرات بتراكيز مختلفة للانترالين، لكن الأكثر شيوعاً هو استعمال تراكيز متزايدة بدءاً من 1% وتزداد حسب التحمل, وتطبق مرة واحدة يومياً لفترة قصيرة على الجلد (20 -30 دقيقة) ثم يُغسَل.

التحذيرات: أكثر التأثيرات الجانبية للأنترالين شيوعاً هي التخريش الجلدي، فضلاً عن تلوين الآفات والجلد المحيط والأظافر والثياب وأي شيء يلامسه المريض.

  تزداد نسبة حدوث التخريش عند الأشخاص الذين يتركون الإنترالين على الآفات والجلد لفترة طويلة دون غسيل مقارنةً مع الذين يستعملونه بتماس قصير (تماس < ساعتين).

  إذا كانت لويحات الصداف واضحة الحدود يمكن حماية الجلد المحيط من الإنترالين بتطبيق معجونة أكسيد الزنك مثلاً. يجب تطبيق الإنترالين بحذر على الوجه وضمن الثنيات بسبب خطورة التخريش الجلدي الشديد. لا توجد أدلة على أي سمية بعيدة الأمد جلدية أو جهازية. يتطلب استعمال الإنترالين إحداث توازن دقيق بين فترة التعرض للدواء (مدة التطبيق) وتركيز الإنترالين. هذا و يُعَدّ الإنترالين من الفئة C في أثناء الحمل.

قطران الفحم Coal Tar: استعمل القطران منذ القديم الزمان لعلاج أمراض جلدية متنوعة، واستعمل في علاج الصداف منذ حوالي 100 سنة.

  على الرغم من أن آلية عمل القطران غير مفهومة جيداً، فمن المعروف أنه يثبط اصطناع إلـ DNA عن طريق إنقاص معدل انقسام الخلايا المقرنة. وبالرغم من تناقص استعمال منتجات القطران في علاج الصداف الموضع في الولايات المتحدة الأمريكية، إلا أنها ما تزال تستعمل بصورةٍ شائعة خارج الولايات المتحدة.

التحذيرات: عادة ما تكون هذه المنتجات قليلة التحمل من قبل المرضى بسبب عوامل تجميلية، منها تلوين الملابس، ورائحة القطران التي توجد تقريباً في جميع المنتجات. تتضمن التأثيرات الجانبية الأخرى المحتملة : التهاب الجلد التخريشي، التهاب الأجربة الشعرية و الحساسية الضيائية للـ UVA.

  إن قطران الفحم مسرطن لدى الحيوانات. لكن لا توجد دراسات مقنعة تثبت أنه مسرطن عند البشر. ولم تثبت الدراسات الوبائية زيادة نسبة السرطانات الجلدية لدى مستعملي القطران الفحمي على الرغم من أن التعرض المهني لقطران الفحم قد يزيد من نسبة حدوث سرطان الرئة، سرطان الصفن والسرطانات الجلدية. كما لا توجد خطورة متزايدة لحدوث السرطانات الجلدية عند مرضى الصداف أو الأكزيما البنيوية، المعالجين بالقطران الفحمي المطبق على الجلد.

المشاركة بين العلاجات الموضعية:

- الستيروئيدات القشرية وحمض الصفصاف: قد يكون من المفيد مشاركة الستيروئيدات الموضعية مع حمض الصفصاف، بسبب قدرة حمض الصفصاف على تعزيز فعالية الستيروئيدات القشرية عن طريق زيادة النفوذية. وللتأكيد على عدم حدوث زيادة في سمية الستيروئيدات عند استعمالها مع حمض الصفصاف، يجب أن يكون المزيج حاو على ستيروئيدات من درجة لا تزيد عن الدرجةIII, IV.

- الستيروئيدات القشرية ونظائر الفيتامين D: تعتبر المشاركة بين الستيروئيدات القشرية ونظائر الفيتامين D موضعياً أفضل من كل منها لوحده، وذات آثار جانبية أقل في معظم الحالات.

- الستيروئيدات الموضعية والـ Tazarotene: تعتبر إضافة الستيروئيدات الموضعية لخطة علاجية بالـ Tazarotene إجراء جيداً نظراً للتخريش المحتمل حدوثه بالـ Tazarotene. وفي الحقيقة أثبتت إحدى الدراسات أن مشـــاركة الستيروئيدات الموضعية والـ Tazarotene أكثر فعالية مــن Tazarotene لوحده، ولكنها لم تستطع إثبات فيما إذا كانت المشاركة أفضل من الستيروئيدات لوحدها ^.

- حمض الصفصاف والتاكروليموس: أثبتت دراسة صغيرة على 27 مريض صداف بنسبة إصابة أقل من 10% من سطح الجسم تفوق مشاركة مرهم التاكروليموس 0.1 % وحمض الصفصاف 6 % على مرهم التاكروليموس لوحده.

المعالجات الضوئية Phototherapy

 تشمل المعالجات الضوئية: المعالجة الضوئية الكيميائية PUVA، المعالجة الضوئية ب UVB والعلاج بليزر الإكزايمر laser   Exeimerوتعتمد جميعها على مبدأ واحد في التأثير، لتأثيرها المباشر على الDNA وتداخلها في عملية اصطناع البروتينات والحموض النووية، مما يؤدي لتثبيط تكاثر الخلايا المقرنة. كما أنَّها تلعب دوراً قامعاً للمناعة بتأثيراتها المباشرة على خلايا لانغرهانس، و تأثيراتها غير المباشرةعلى عدد من السيتوكينات و على الإلتصاق الجزيئي. وهذا ما يقود بدوره لتعديل الإستجابة المناعية المرتكزة على التائيات المساعدة من النمط Th₁ إلى النمط Th₂.

المعالجة بال UVB (290-320)نانومتر

  تُستعمل الحزمة العريضة UVB-BB بجرعة علاجية تُقدَّر ب75% من الجرعة الحمامية الصُّغرى لمدة 12 أسبوعاً وسطياً، مرتين أسبوعياً، وتُعدَّل الجرعة لاحقاً بحسب الاستجابة والتحمُّل. عادةً مانستمر بالعلاج حتى الحصول على أفضل نتيجة سريرية ممكنة.

  إن استخدام الحزمة الضيقة UVB-NB _nm(311) مُفضَّل على استخدام الحزمة العريضة، على الرغم من كون التأثير الضيائي المسرطن للحزمة الضيقة أعلى من تأثير الحزمة العريضة ب 2-3 مرات، إلا أن الجرعة الحمامية الصُّغرى لل UVB-NB أقل بكثير منها لل UVB-BB، إضافةً لفعالية الحزمة الضيقة العالية. ولهذا فإن التأثير المسرطن الكلي أقل بالنسبة للعلاج بال UVB-NB.

 تتضمن الآثار الجانبية المباشرة حس الحرق و اللذع والحمامى، وعلى المدى الطويل يُخشى من شيخوخة الجلد الضيائية وما يتبعها من احتمالات التسرطن.

 من المحبذ مشاركة هذه المعالجة مع الرتينوئيدات، لتقليل الجرعة التراكمية من الUVB من جهة، و تحسين الفعالية من جهة أخرى.

المعالجة الكيميائية الضوئية PUV :

Psoralene and Ultraviolet A light

  ويشمل هذا المصطلح استخدام مادة البسورالين موضعياً أو بالطريق العام مع ال UVA. وهو محسس ضوئي يرتبط بالخلايا المتأثرة بالأشعة فوق البنفسجية المُطبَّقة (320-400)نانومتر.

  تؤثر ال UVA بشكل مشابه لتأثير ال UVB، إلا ان نفاذيتها الكبيرة إلى الأدمة يجعلها مؤثرة أيضاً في الخلايا المتغصنة، أرومات الليف، الخلايا البطانية، الخلايا البدينة و الخلايا الإلتهابية عموماً وفي مقدمتها اللمفاويات.

  يتداخل البسورالين ضمن ثنائيات ال DNA، لذلك فهو يؤدي عند التعرُّض للUVA إلى إعاقة نسخ ال DNA ،ويؤثر أيـضاً في الغشــاء الخلوي و الميتاكوندري، مما يقود لموت الخلايـا المقدمـة للمســـتضد.

 يُستَطب العلاج الموضعي بال PUVA في حال الصُّداف الخفيف إلى متوسط الشِّدة، الذي لا تتجاوز مساحته 10% من سطح الجسم. وتُجرى الجلسات بمعدل 2-3 مرات أسبوعياً حتى التحسُّن، وتُقدَّر الفترة العلاجية وســطياً ب 12 أسبوعاً. بينما تُســــتطَب المعالجة الجهازية في حالات الصُّداف الشـــديد.

  ينبغي الحذر من إمكانية حدوث الساد لدى المرضى المُعالَجين بالPUVA وذلك لميل البسورالين للإرتباط ببروتينات الجسم الزجاجي.

 إن التعرُّض التراكمي يزيد من احتمالات سرطانات الجلد الملانية واللاملانية، خاصةً في حال المشاركة مع العلاج بالسيكلوسبورين، لذلك ينبغي تجنُّب هذا النمط من المشاركة. أما المشاركة مع الرتينوئيدات فهي الأفضل كونها تقلل من الجرعة العلاجية للPUVA ، و تحسن الفعالية مما يقلل من مخاطرالتسرطن.

ليزر الإكزايمر Excimer laser:

 طول موجة ليزر الإكزايمر _nm(308) يُستَطب استخدامه لعلاج الصُّداف اللويحي المزمن المُعنِّد على العلاجات الأخرى.

 وبما أنَّ ليزر الإكزايمر يؤثر في الجلد المُصاب حصراً، لهذا يمكننا استخدام الجرعة ما فوق الحمامية بشكل آمن نسبياً.

المعالجة الطبيعية الأبقراطية بالمناخ:

إنَّ للشمس تأثيراً واضحاً على تحسُّن الآفات الصُّدافية، ولقد أظهرت نتائج الدراسات المُجراة في المنتجعات البحرية تحسناً ملموساً للصُّداف المعالَج طبيعياً إلا أنَّ المبالغة بالتعرض الشمسي قد تؤدي لحدوث حرق شمسي يشكِّل أذية جلدية مُحرِّضة على ظهور آفات صُدافية جديدة (كوبنر).

مضادات استطباب المعالجة الضوئية عموماً

-         الذئبة الحمامية الجهازية.

-         جفاف الجلد المصطبغ.

-          أمراض الحساسية و السمية الضيائية.

-         سوابق العلاج بالأشعة المؤينة X-ray.

-         سوابق ميلانوما أو أي خباثة جلدية لاملانية.

-         يجب الحذر الشديد عند استعمالها لدى ذوي الأنماط اللونية I,II.

-         لا تُستَخدم في علاج الأحمرية الصُّدافية، لأنها تكون سيئة التحمُّل و تُفاقم الحالة.

o       الميتوتريكسات Methotrexate

  الميتوتريكسات دواء مضاد للإنقسام، ويُعَدُّ أحد أكثر العلاجات استعمالاًّ عند مرضى الصُّداف المتوسط إلى الشديد، وفي حالات الأحمرية الصُّدافية والصُّداف البثري.

 الميتوتريكسات هومضاهي لحمض الفوليك، إذ يثبط أنزيمDihydrofolic acid reductas ، الذي يعمل على إرجاع الديهيدروفولات إلى تتراهيدروفولات لاستخدامها كحوامل كربونية في تصنيع البورين و التيميديلات. لذلك فإن الميتوتريكسات يتداخل في تصنيع الDNA  وفي عملية النسخ الخلوي ، ويؤثر بصورةٍ رئيسيَّة في اللمفاويات أكثر من تأثيره على انقسام الخلايا المقرنة، كما أنَّه يثبط أحد أنزيمات استقلاب البورين AICAR

 (5 Amino imidazole-4-carboxamide ribonucleotide transformylase)

        مما يؤدي لتراكم الأدينوزين خارج الخلوي الذي له دور هام في الحدثيـة الإلتهابـية، وخاصةً

        بتأثيره على العدلات و اللمفاويات.

   يُعطى الميتوتريكسات بجرعة أسبوعية _mg/kg/w(0.1-0.3)، وذلك بسبب عمره النصفي الطويل، وتبدأ نتائجه السريرية بالظهور خلال 4-8 أسابيع.

  من الآثار الجانبية الأولية التي ينبغي الحذر منها و مراقبتها إمكانية إحداثه لتثبيط نقي العظم نتيجة نقص الفولات. كما تظهر آثار جانبية أخرى كالغثيان، صعوبة التحمل الهضمي، فقر الدم العرطل و تقرحات الأغشية المخاطية خاصةً الفموية. يمكن التخفيف من شدة هذه الأعراض بإعطاء جرعة _mg (1-5) من حمض الفوليك يومياً، دون أن يطرأ أي تأثير على الفاعلية.

   يُستَقلَب الميتوتريكسات كبدياً و يُطرَح كلوياً. وعموماً فإنَّ المعالَجين دون وجود أمراض أو عوامل خطورة كبدية يحتاجون لإجراء خزعة كبدية بعد تجاوز الجرعة الكُليَّة المُعطاةg  (1– 1.5 ) وفي حال كون الخزعة ضمن الحدود الطبيعية يمكن المتابعة بالعلاج لجرعة مماثلة إضافية.

   تجب المراقبة الدورية لوظائف الكبد و التعداد الدموي و إيقاف العلاج عند ظهور أيَّة إشارة لسُميَة كبدية أو نقوية. يُعدُّ الميتوتريكسات من المستوى X في التصنيف الحملي.

  ينبغي إجراء منع فعَّال للحمل طوال فترة العلاج، و لمدة 3 أشهر عقب الإيقاف بالنسبة للذكور، ولدورة إباضية واحدة عقب إيقاف العلاج بالنسبة للإناث.

o       الأسيتريتين Acitretin

 من الجيل الثاني للريتنوئيدات الجهازية. يُستَطَب في علاج الصُّداف الشديد و خاصة الأحمرية الصُّدافية و الصُّداف البثري. يُعطى بجرعة بدئية _mg(25) يومياً ثم بجرعة صيانة _mg(50-25) يحقق هدأةً جيدة تتحسن نوعيتها تبعاً لزيادة الجرعة، إلا أن النكس يعاود بعد 2-3 أشهر من إيقاف العلاج.

  يجب أن لا يســتخدم في حال وجود اضطرابـات كبدية و ارتفاع في مســتوى شـــحوم المصـل.

إن الحمل مضاد استطباب مطلق في أثناء العلاج و لمدة سنتين بعد إيقاف العلاج.

o       السيكلوسبورين Cyclosporine

   مشتق من الفطور و هو من الأدوية الفعَّالة في معالجة الصُّداف. يُستَخدَم لعلاج صُداف الأظافر و الأحمرية الصُّدافية و الصُّداف الشديد عموماً بجرعة _mg/d(5-2).

   من مضادات استطبابه وجود خلل في الوظيفة الكلوية، إذ أنه بحد ذاته قد يسبب أذية كلوية غير عكوسة.

  تتضمن آثاره الجانبية الصُّداع، اضطراب الإحساس و ارتفاع التوتر الشرياني الذي يمكن معالجته باستخدام حاصرات أقنية الكلس، و إن كان من المفضل عندها إيقاف العلاج بالسيكلوسبورين.

 كما يُخشى بالاستخدام طويل الأمد من زيادة نسبة حدوث سرطانات الجلد اللاملانية لهذا يجب تجنب مشاركته مع المعالجات الضوئية.

o       ميكوفينولات موفيتيل Mycophenolate mofetil

يعمل على تثبيط أنزيم أينوزين 5 مونوفوسفات دي هيدروجيناز، مما يؤدي لتثبيط غوانوزين نيكليوتيد في اللمفاويات T,B إذ يثبط تكاثرها، و بالتالي تثبيط المناعة الخلوية والمناعة المتواسطة بالأضداد.

يُستَطب في معالجة الصُّداف الشديد بجرعة _g/d (3-2) .

o       الهيدروكسي يورياHydroxy urea  

 يعمل بوصفه مثبِّطاً للاستقلاب، وهوفعَّال في معالجة الصُّداف. إلا أن نحو نصف المرضى يحدث لديهم سُميَّة نقوية مما يقلل من طرح فكرة استخدامه لعلاج الصُّداف.

o       إسترات حمض الفوماريك Fumaric acid esters

 تُستَطب في علاج الصُّداف في ألمانيا حصراً، إذ لم يحصل على موافقة ال FDA .آلية التأثير غير واضحة تماماً، لكن يبدو أنه يعمل على تعديل الاستجابة المناعية الخلوية من النمط Th₁ إلى النمط Th₂ .

 تُستّخدم بشكل كورس علاجي طويل يمتد لسنتين، أو بشكل كورسات قصيرة دورية، وتُعطى حتى التحسن ثم يُخفَّض تدريجياً حتى الوصول للجرعة الدنيا.

o       6 ثيوغوانين 6- Thioguanine

 من مضاهيات البورين (Burin) . يُعتَبَر ذو فعالية جيدة في علاج الصُّداف، إلا أن آثاره الجانبية التي تتضمن تثبيط نقي العظم جعلته يبقى محدود الاستخدام.

What is the difference between fractional crystallization and recrystallization in purifying organic compounds? Which method is more effective when dealing with mixtures containing impurities with similar melting points?

ماهي ISI؟

هي قاعدة بيانات للأبحاث المفهرسة والمراجعة والمحكمة من مقالات وكتب و مؤتمرات وتعد قاعدة البيانات الأولى في العالم من حيث المصداقية وجودة المعلومات وأصالتها، لهذا أصبح النشر في المجلات المسجلة في ISI حلماً يرغب جميع الباحثين والطلاب بتحقيقه لما في ذلك من مكانة علمية ومكاسب يحصل عليها الباحث بمجرد تسجيل اسمه ضمن قائمة الناشرين في مجلات ISI.

أنواع مجلات ISI:

لمجلات ISI تصنيفات عديدة سنذكر أهمها هنا:

المجلات المضمونة (ISI LISTED): هي مجلات معتبرة ورصينة ومحكّمة لكنها لا تمتلك معامل تأثير. عند الإرسال ليس على الباحث إرسال أي مبلغ نقدي لكن بعد الموافقة على البحث عليه دفع مبلغ من النقود من أجل طبع بحثه ونشره.

المجلات غير المضمونة (JCR): هي مجلات معتبرة ورصينة ومحكمة وتمتلك معامل تأثير، عملية التحكيم في هذه المجلات صعب جداً ويستغرق وقتاً طويلاً بالمقارنة مع المجلات غير المضمونة. عند الإرسال يجب على الباحث دفع أجور التحكيم وفي حال رفض مقالته عندها يتم استرداد المبلغ المدفوع.

أما التصنيف الثاني لهذه المجلات فهو يرتبط بالتخصص المراد النشر فيه، ببساطة فإن من يكتب بحثاً طبياً لن ينشر في نفس المجلة التي تحتوي على بحوث متعلقة بالاقتصاد أو بالأدب. وهنا يوجد أنواع من الفهارس :

1. فهرس الاقتباس العلمي الموسع (Science Citation Index Expanded): يحتوي SCIE على جميع المجلات المفهرسة المحكمة ذات معامل التأثير والتي ترتبط بمجالات العلوم العلمية المختلفة من هندسات وأنواع الاختصاصات الطبية. في السابق كان يسمى فهرس الاقتباس العلمي وبدأ تصنيف المجلات ضمن هذا الفهرس منذ أن تاسست قاعدة البيانات هذه عام 1956 ويحتوي الآن على ما يزيد عن 9200 مجلة محكمة في 150 اختصاص وتم جمع المراجع والاقتباسات من عام 1900 إلى الآن.
2. فهرس الاقتباس للعلوم الاجتماعية(Social Sciences Citation Index): يحتوي SSCI على أكثر من 3400 مجلة محكمة مفهرسة ذات معامل التأثير في مجالات العلوم الاجتماعية في أكثر من 50 تخصصاً ومن ضمنمهم علم الآثار واللغويات والاقتصاد والجغرافية وغيرهم بالإضافة إلى 3500 مجلة مرتبطة بالعلوم والتكنولوجيا ويعود تاريخ هذه الفهرس أيضاً للعام 1956 عندما قام جارفيلد بوضع حجر الأساس لهذه المؤسسة العملاقة وقد تم جمع المصادر منذ بداية القرن الماضي أيضاً.
3. فهرس اقتباس العلوم الإنسانية والفن(Arts&Humanities Citation Index): يحتوي AHCI على أكثر من 1800 مجلة مختلقة من الأدب المحكم والرصين ذا معامل التأثير، بالإضافة إلى 6000 مجلة في العلوم الأساسية والعلوم الإجتماعية وقد بدأ تصنيف المجلات ضمن هذا الفهرس في العام 1997 أما المصادر فيعود أقدمها إلى العام 1975.
4. فهرس اقتباس المراجع الناشئة (Emerging Sources Citation Index): يختلف ESCI عن باقي الفهارس بكونه لاينحصر بمجال معين بل يشمل جميع المجالات الثلاثة السابقة وقد تم تأسسيسه حديثاً في عام 2015 من قبل تومسون رويترز وهي المالك السابق للمؤسسة ويحتوي هذا التصنيف على ما يزيد عن 7800 مجلة في 254 اختصاص. عند إرسال المقال للمجلة يقوم الخبراء بتقييم أولي للمقال وعند مرور هذه المرحلة يتم تسجيل المقال ضمن هذه اللائحة وفي حال تجاوز المراحل التالية من التحكيم ينتقل المقال تلقائياً إلى إحدى التصنيفات الثلاثة السابقة. الجدير بالذكر أن المجلات المسجلة هنا لا تمتلك معامل تأثير. 
5. بالإضافة لفهارس المجلات السابقة يوجد هذين الفهرسين للكتب والمؤتمرات:                                                
6. فهرس اقتباس الكتب (Book citation index) تحتوي قاعدة بيانات BKCI على أكثر من 104500 كتاب ويتم إضافة عشرة آلاف كتاب سنوياً للقائمة. يغطي هذا الفهرس الكتب الصادرة منذ العام 2000.
7. فهرس اقتباس المؤتمرات (Conference Proceeding Citation Index): يحتوي هذا التصنيف على 205 آلاف مؤتمر (أجزاء مختارة) ويغطي أكثر من 70 ألف مؤتمر بشكل كامل. حيث تشكل هذه المؤتمرات نقطة مفصلية في كثيبر من الأبحاث عندما يتشاور خبراء مجال ما ويقومو بطرح أفكار جديدة أو تساؤلات عن نظريات قديمة. ويتم إضافة أربعة آالاف مؤتمر سنويا لهذه القائمة.

جميع الفهارس السابقة يمكن الوصول إليها عن الطريق البحث بواسطة Master Journal List(mjl) في ويب العلوم (web of science) وكان يدعى سابقاً ب(web of knowledge) وهو موقع إلكتروني تم طرحه من قبل ISI المملوكة سابقا من تومسون رويترز وحاليا من شركة كلاريفيت اناليتيكس (clarivate analytics).