تتألف عظام الأنف من :

1ـ عظام الأنف بالخاصة.

2ـ القسم العظمي من الحاجز الأنفي.

1- عظام الأنف بالخاصة:

هما العظمان الأنفيان اللذان يحدهما من الجانبين النتوءان الجبهيان للفك العلوي، تنتهي عظام الأنف في الأسفل وهي سميكة في الأعلى وتترافق تدريجياً نحو الأسفل. أكثر المناطق تعرضاً للكسور فيها هي منطقة الاتصال بين القسم السميك والرقيق. كما أن كسور الإهمال جراحياً تحدث في هذا الموضع ومن المهم أن نذكر أن مناطق الإلتحام الأنفية أو الأنفية الجبهية أو الأنفية الفكية نادراً ما تكون صميمية وتندب كسورها يكون ليفياً ولا يتعظم.

2- القسم العظمي لحاجز الأنفي يتألف من:

أـ الصفيحة القائمة للغربالي: وهي عظم رقيق شكله خماسي يحتفر وجهه بأثلام عرضية وعصبية عند حافته العلوية، يتمادى بالأمام مع غضروف الوتيرة أما الحافة الخلفية فتتمفصل مع عرف أمامي متوسط من العظم الوتدي. الحافة العلوية تختلط مع الصفيحة الأنفية المثقبة للعظم الغربالي.

ب ـ الميكعة: عظم رقيق يتمفصل مع الحافة السفلية الخلفية لغضروف الوتيرة.

إن أهم المضاعفات المتأخرة لكسور النهاية السفلية للظنبوب هي :

تأخر الإندمال وعدم الإندمال :

غالباً ما يكون السبب في تأخر الاندمال أوعدمه هو التثبيت غير الكافي وأذية تروية العظم, بالإضافة للأذية الشديدة للنسج الرخوة والطاقة العالية في هذه الكسور. وإن معدل حدوث عدم الإندمال أو تأخره بعد كسور الطاقة العالية للنهاية السفلية للظنبوب كان متقلباً بحسب التقارير الواردة في الأدب الطبي , ولكن أغلبها أظهر ما نسبته 5% بصرف النظر عن طريقة العلاج, وإن إطالة مدة عدم الإستناد (عدم تحميل الوزن على الطرف) يمكن أن تؤخر الشفاء ولكنها تعدّ مطلوبة في الفترة بعد الجراحة وذلك للحماية من خسارة التثبيت , وبالرغم من ذلك فإن بعض هذه الكسور تستلزم الحاجة للتطعيم العظمي الإسفنجي

ونشير هنا إلى أن التسليخ الشديد للنسج الرخوة أثناء الجراحة يزيد من فقدان التوعية للقطع العظمية ولذا فإن المدافعين عن التثبيت بالصفائح يوصون بوضع الطعم العظمي روتينياً.

الإندمال المعيب :

تعدّ بعض درجات سوء الإندمال في كسور النهاية السفلية للظنبوب ذات الطاقة العالية و المفتتة شائعةً , فنادراً ما يكون المظهر العام للكسر مردوداً بشكل كامل ودقيق . وإن أشكال الإندمال المعيب تكون حسب تراصف الرد ومناطق الضياع العظمي, وتتخذ أحد الأشكال الآتية :

·       التزوي الروحي.

·       التزوي الفحجي.

·       التزوي الأمامي.

·       التزوي الخلفي.

·       الإندمال المعيب الدوراني.

وليس هناك نسبة محددة أو رجحان لأحد أنواع التزوي السابقة حسب أغلب الدراسات العالمية ولكن المشكلة تكمن في ازدياد احتمال حدوث التزوي بعد الرد عندما يكون الكردوس مفصولاً بشكل كامل عن الجدل .

إن المشكلة الأهم هي في انعكاس هذا الإندمال المعيب على مفاصل الطرف الأخرى وخاصة الكاحل والركبة, فهو بشكليه الروحي و الفحجي يؤدي إلى انهيار إحدى حجرتي الركبة الأنسية أو الوحشية. وحسب السجلات العالمية فقد سجل كل من MARSH و WILLIAMS نتائج تراوحت بين المقبولة والسيئة عند استخدام المثبت الخارجي العابر لمنطقة الأذية وذلك في 30% من الحالات في حين حسّن COLE النتائج باستخدام الصفائح تالياً للتثبيت الخارجي (العمل على مراحل وتأخير التثبيت الداخلي) وحصل على 14% فقط نتائج تراوحت بين المقبولة والسيئة .¹

إن الإندمال المعيب كاختلاط يفرض على الجراحين :

1.   الوقاية منه وتجنب حدوثه وذلك بـ :

·       تحقيق تراصف أولي مع كامل محور الطرف وقت الجراحة الرئيسية .

·       متابعة لاحقة شعاعية حتى شفاء الكسر .

2.          أما عند حدوثه فهو يستلزم :

·       إجراء الخزع العظمي المناسب لتصحيح الانحراف في المحور.

محاور الطرف السفلي

تحدد حركة مفصل الكاحل :

يعدّ تحدد الحركة في المفصل القعبي الظنبوبي, وكذلك المفاصل تحت القعبية, شائعاً في كسور النهاية السفلية للظنبوب, وتحدد الحركة الناجم عن طريقتي العلاج ( التثبيت الداخلي والخارجي ) تقريباً متشابه, وليس هناك أي دليل قوي على أن التحريك الباكر بعد الجراحة يزيد من مدى الحركة وذلك بعد إجراء متابعة طويلة للمرضى, وتعدّ النتيجة ممتازة إذا كان تحدد الحركة أقل من 10 درجات في كل من اتجاهي العطف الظهري والأخمصي .

وهنا نذكر أن مدى الحركة في مفصل الكاحل يختلف في حال استناد القدم على الأرض , عنه في حال عدم استنادها, ففي الإستناد يمكن للساق أن تتحرك للخلف (أي عطف أخمصي ) حتى50 درجة, وللأمام ( أي عطف ظهري ) حتى 30 درجة. أما في حال عدم الإستناد فإن العطف الظهري يكون بين 20-30 درجة, والعطف الأخمصي يكون بين 40-50 درجة.

مدى الحركة في مفصل عنق القدم

التنكس المفصلي الثانوي للكاحل :

بالرغم من أن هذا الإختلاط يعدّ شائع الحدوث بعد كسور النهاية السفلية للظنبوب فإن مدى حدوثه لم يسجل في العديد من الأبحاث, ومقياس تشخيصه متنوع وواسع وليس متخصصاً. ولكن بالعموم فإن ما معدله أكثر من 50% من تنكس المفصل قد سجل في العديد من الدراسات وجميعها أكدت على نقطتين مهمتين :

الأولى : يحدث التنكس الهام وخلال تطوره بين السنة الأولى والثانية للإصابة.

الثانية : التنكس وشدته المرئية على الصورة الشعاعية لا ترتبط نظاميا بالنتائج الوظيفية الفاعلة (الحياة اليومية , الألم , الحركة).

ولا يزال سبب التنكس تحت الدراسة والنقاش, ومن المحتمل أن يعود إلى عوامل عديدة أهمها نوعية الرد (التي يتم النظر إليها لكونها العامل الأساسي في تطوير التنكس), بالإضافة لمقدار الأذية والضرر الذي لحق بالسطح المفصلي وقت الأذية (عامل معزز لتطوير التنكس بالرغم من الرد المفصلي الجيد). وتساعد عوامل أخرى كالتنخر الوعائي تحت الغضروفي للعظم و الإنتان في تسريع التنكس الشديد .

عند حدوث ضياع سريع في الغضروف المفصلي في الأشهر الستة الأولى من الأذية يجب أخذ الإنتان المزمن بالحسبان.

المجتمع الإحصائي والعينة الإحصائية :

تعريف المجتمع الإحصائي:

عبارة عن جميع القيم أو المفردات التي يمكن أن يأخذها المتغير , أيضاً يعرف على أنه جميع الأفراد أو الأشياء محل الدراسة. فمثلاً إذا كانت دراستنا متعلقة بأطوال طلبة جامعة ما فإن المجتمع في هذه الحالة هو جميع الطلبة في تلك الجامعة.

ينقسم المجتمع الإحصائي إلى :

1-   محدود: وهو الذي يكون فيه عدد محدود من الأفراد مثل عدد طلاب 100 إحص في الفصل الدراسي الأول لعام 1432 هـ.

2-   غير محدود : وهو الذي يكون فيه عدد الأفراد غير منته (غير محدود) مثل عدد طلاب 100 إحص للسنوات العشر القادمة (على فرض استمرار المقرر).

في معظم الأحيان يكون من الصعب أو الاستحالة ملاحظة بيانات جميع أفراد المجتمع مثل البحث الذي يجري لمعرفة نسبة الأمية في دولة أو مدينة و البحث الذي يهدف إلى حصر حبات القمح المحصود , وللتغلب على ذلك يمكن اختيار جزء من المجتمع يسمى بالعينة.

وتعرف العينة الإحصائية:

على أنها جزء من المجتمع تختار بحيث تمثل المجتمع تمثيلاً جيداً.

أسباب ضرورة دراسة العينة بدلا من المجتمع :

1-   صعوبة أو استحالة فحص المجتمع بالكامل وذلك بسبب:

أ‌)     كبر حجمه كما في تقدير الثروة السمكية في مجتمع ما.

ب‌) الفحص قد يكون متلفاً للوحدات كما في فحص عمر لمبات لإنتاج مصنع معين.

ت‌) الفحص قد يكون مؤذياً للوحدات مثل فحص دم المريض.

2-   التكاليف والإمكانيات (فحص المجتمع كله يكلف كثير من الجهد والمال) في إظهار النتائج.

3-   دقة البيانات والمعلومات وذلك بسبب إمكانية استخدام اشخاص ذوي كفاءة عالية ومدربين.

الترقق مرض يعرف بفقر العظم osteopenie الذي يعرض لخطر الكسور ويوجد بشكل عام نمطان مختلفان عندما ندرسه من خلال Histomorphometrie

·        النمط  I : ترقق العظام التربيقي Osteoporose trabeculaire :

يصيب بشكل خاص المناطق الغنية بالعظم الإسفنجي ( العظم التربيقي) وهذا يعني بشكل أساسي الفقار Rachis، وكذلك أيضاً القسم البعيد من الكعبرة. ويتظاهر أيضاً وقبل كل شيء بانهدامات فقرية. ويصيب النساء حيث يتشكل بالمرحلة التالية لسن اليأس.

·        النمط II : ترقق العظم القشري Osteoporose corticale

يصيب بشكل انتقائي المناطق الغنية بالعظم المكتظ، هذا يعني قشر العظم الطويل. ويتظاهر قبل كل شيء بكسور الأطراف ( عنق الفخذ بشكل خاص ). ويخص الجنسين، ويشاهد غالباً بعد سن ال 70 سنة .

ترقق العظام التربيقي بحد ذاته ليس شكلاً واحداً من الناحية النسيجيةUnivoque عند دراسته بالـ Histomorphometrie، حيث يمكن أن نميز بين ثلاثة نماذج منه وذلك حسب امتداد سطوح الارتشاف الناجمة عن كاسرات العظم.

النماذج الثلاثة لترقق العظام التربيقية:

1- ترقق عظام عالي الصياغة(ذو مستوى مرتفع من إعادة صياغة بناء العظم) :

ويشكل 20- 30 من حالات ترقق العظام حيث يتصف بزيادة الارتشاف. مؤكداً ظاهرة التشابك أو التداخلCouplage  بين الارتشاف والتوضع، حيث يوجد بشكل عام زيادة بالتوضع الناجم عن بانيات العظم. وهذا يتظاهر بزيادة السطوح العظمانية osteoide ولكن غير كافٍ لتعويض الارتشاف، وزيادة على ذلك فإن عدد الوحدات العاملة لإعادة صياغة العظم بوقت معين تكون زائدة وهذا يؤدي إلى الخسارة العظمية. السبب الأساسي لهذا الترقق العالي الصياغة يكون ناجماً عن رد فعل جارات الدرق المحرضة بعوز الكلس والفيتامين D  المعتدل.

2- ترقق عظام مع تثبيط الخلايا البانية للعظم:

يشكل 20 % من ترقق العظام مع انهدامات فقرية ويتصف بنقص سرعة توضع العظم من خلال كسل البانيات.

3- ترقق العظام بدون تغيرات Amonalie قابلة للكشف بإعادة صياغة العظام

ويشكل 50% من الحالات ولا نلاحظ هنا أي تبدلات نسيجية باستثناء نقص حجم الترابيق العظمية ( V.T.O: Volume Trabeculaire Osseux) وهذا النموذج يتناسب إلى حد كبير مع فقر العظم الفيزيولوجي.

إن التفريق بين هذه النماذج الثلاثة يفيد في وضع الخطط العلاجية من خلال تحريك الخلايا العاملة بوحدات البناء العظمي.

o     إن حدوث الأمراض القلبية الوعائية ( كإقفارات العضلة القلبية، الإنصمام الرئوي، الحوادث الوعائية الدماغية....)أكثر تواتراً لدى مرضى الصُّداف منه لدى سواهم من مجموعات الشاهد، المنتقاة بشكل معادل من ناحية العمر و الجنس والوزن. فعلى سبيل المثال إن التصلُّب العصيدي عند مرضى الصُّداف يحدث بزيادة 2.18 ضعف حدوثه عند مجموعة الشاهد.

  وكذلك نقص التروية القلبية يحدث بنسبة 1.78 ضعفاً عن مجموعة الشاهد، ويلاحظ أن نسبة الخطورة تلك تنخفض مع معالجة المريض الفعَّالة.

o       فرط التوتر الشرياني :

   لقد توصلت بعض الدراسات لوجود ترافق بين الصُّداف و ارتفاع التوتر الشرياني بعد ضبط عوامل الخطورة الأخرى، كالبدانة، التدخين، العمر و الأدوية. وقد يُعزى هذا لكون الأنجيوتنسين II المُقبِّض الوعائي يُحفِّز على إنتاج السيتوكينات الإلتهابية المتداخلة في إمراضية الصُّداف.

و كذلك من المـلاحَــظ أن مرضــى الصُّداف لديــهم زيادة بعـامــل الإندوتللين-I Endothillin-I المُفرَز من الخلايا المقرنة كعامل للنمو، و تزداد قيمته في الدوران بازدياد شدة الصُّداف، لكنه يعمل أيضاً بوصفه مقبِّضَّاً وعائيَّاً، وهذا ما يعطي الإنطباع أن العلاقة بين المرضين تبادلية.

o       الداء السكري:

  في دراسات إحصائية لنسبة ترافق الصُّداف مع الداء السكري، تبين أنَّ نسبة انتشار الداء السكري بين المرضى الصُّدافيين تبلغ وسطياً 3.5%، مُقارنةً بنسبة حدوثه عند عامة الناس و البالغة وسطياً 2.8%.وكانت معظم حالات الداء السكري لدى الصُّدافيين من النمط 2 .

   لا يوجد سبب معروف لهذا الترافق لكن الدراسات الحديثة تشير إلى أنَّ العامل المنخر للورم الذي يلعب دوراً هاماً في إمراضية الصداف يساهم كذلك بإحداث مقاومة محيطية للأنسولين، ولقد تم ربط مدة المرض الصُّدافي و شدته مع زيادة احتمالية ترافقه بالداء السكري دون وجود ارتباط بالبدانة وحدها.

يُلاحظ أن الصُّداف عند السكريين يكون حاكاً و التهابياً بصورةٍ واضحة.

من الجدير بالذكر أن تحسُّن الداء السُّكري و خاصة ً عبر الحمية الغذائية و ممارسة رياضة معقولة يؤدي لتحسن الصُّداف أيضاً.

o       من المُلاحظ في بعض الدراسات التي تمَّ فيها إجراء خزعات كبدية لدى مرضى مصدوفين - قبل بدء المعالجة بالميتوتريكسات – وجود تشحُّم خفيف و رشاحة التهابية حول وريد الباب، مع وجود بؤر نخرية صغيرة متفرقة، وذلك بالمقارنة مع خزعات كبدية مأخوذة من مجموعة شاهد لم تُلاحظ فيها مثل هذه الموجودات.كما أن الأذية الكبدية الحاصلة نتيجة المعالجة طويلة الأمد للصُّداف بالميتوتريكسات لا تُقابلها الأذية نفسها للمعالجة بالجرعة نفسها من الميتوتريكسات لدى مرضى التهاب المفاصل الرثياني مثلاً والتي تكون أقل بشكل واضح.

ويبقى السبب غير واضح إذ تُطرح تفاسير عِدَّة كالاستعداد الوراثي، و ميل المرضى الصُّدافيين لمعاقرة الكحول، وترافق الصُّداف مع البدانـــة. إذ ما زالت الحقيقــــة حتـى الآن مُعلَّقَة.

o       لوحظ مؤخراً ترافق داء كرون و التهاب الكولون القرحي مع الصُّداف بوجود مستضد التوافق النسيجي HLA-B27، و حدوث التهاب المفصــل العجزي الحرقفي ســلبي المصــل .

o       وجدت بعض الدراسات خطورة متزايدة لحدوث اللمفوما و سرطانات الجلد اللاملانية عند مرضى الصُّداف، خاصة لدى ذوي النمط الشديد منه. لكن لا يوجد اتفاق عام حول أي من نتائج هذه الدراسات.

يُشخّص الصُّداف عادةً سريرياً، و في حال الإلتباس تُجرى الخزعة الجلدية لإجراء الدراســـة النســـيجية.

هنالك عدة معايير ومقاييس لتقييم شدة الصُّداف و تقييم فعالية المعالجة، لكن يبقى المشعر الأكثر أهمية و استخداماً مشعر PASI ( مقياس الصُّداف للمساحة والشدة Psoriasis Area and Severity Index )

تتراوح قيمته بين 0 – 72 ويعتمد على تقسيم سطح الجسم إلى أربع مناطق:

الأطراف العلوية 20%، الأطراف السفلية 40%، الجذع 30%، و الرأس 10%

يُطبَّق المقياس على كل منطقة على حدة ثم تُجمَع قيم النتائج للحصول على القيمة النهائية.

-         تُقدّر المساحة المُصابة من كل منطقة و تُقيَّم بالدرجات 0←6

الدرجة 0 : تعني أن 0% من المنطقة مصاب.

الدرجة 1: <10% من المنطقة مصاب.

الدرجة2 : 10-29% من المنطقة مُصاب.

الدرجة 3: 30-49% من المنطقة مُصاب.

الدرجة 4: 50-69% من المنطقة مُصاب.

الدرجة 5: 70-89% من المنطقة مُصاب.

الدرجة 6: 90-100% من المنطقة مُصاب.

-         أمَّا الشِّدة فتُقدِّر درجاتها وفقاً للأعراض التالية:

o       الحكة:

الدرجة 0:لا حكة.

الدرجة 1:حكة خفيفة.

الدرجة 2 :حكة متوسطة.

الدرجة 3:حكة ملحوظة.

الدرجة 4:حكة شديدة.

o       الحمامى:

الدرجة 0:لا حمامى.

الدرجة 1:حمامى خفيفة.

الدرجة 2:حمامى متوسطة.

الدرجة 3:حمامى ملحوظة.

الدرجة4:حمامى شديدة.

o       الوسوف:

الدرجة 0:لاوسوف.

الدرجة 1:وسوف خفيفة.

الدرجة 2:وسوف متوسطة.

الدرجة 3:وسوف ملحوظة.

الدرجة 4:وسوف شديدة.

o       الجسوء:

الدرجة 0:لا جسوء

الدرجة 1:جسوء خفيف.

الدرجة 2:جسوء متوسط.

الدرجة 3:جسوء ملحوظ.

الدرجة 4:جسوء شديد.

وتكون قيمة PASI لمنطقة واحدة تساوي

مجموع درجات كل عرض من الأعراض الأربعة للشدة

×

درجة المساحة المُصابة

×

النسبة المئوية لمساحة المنطقة المُقدَّرة.

ثم تكون قيمة PASI الكُلِّية تساوي مجموع القيم للمناطق الأربع

التشخيص التفريقي Differential diagnosis

التشخيص التفريقي للصُّداف الشائع

-         داء بوفن.

-         داء باجيت خارج الثدي.

-         الإكزيما المُدنَّرة.

-         اللمفوما الجلدية تائية الخلايا.

-         النخالية الحمراء الشعرية.

-         التهاب الجلد الدهني.

-         الحزاز المسطح الضخامي.

-         سعفة الجسد.

-         الذئبة الحمامية تحت الحادة.

-         الذئبة الحمامية الجلدية المزمنة.

-         الحزاز المحصور.

التشخيص التفريقي للصُّداف المقلوب

-         المذح.

-         الوذح.

-         داء هيلي هيلي.

التشخيص التفريقي للصُّداف النقطي

-         النخالية الوردية.

-         الحزاز المسطح.

-         النخالية الحزازانية المزمنة.

-         نظير الصداف صغير اللويحات.

-         النخاية الحزازانية حماقية الشكل الحادة(موشيه هابرمان).

-         الإرتكاسات الدوائية.

-         السفلس الثانوي.

التشخيص التفريقي للصُّداف البثري

-         التهاب الأجربة الشعرية السطحي.

-         القوباء.

-         البُثار تحت الطبقة المتقرنة(سنيدون ويلكنسون).

-         البثار الطفحي الحاد المعمم.

-         الملان البثري الوليدي.

-         بُثار النهايات الطفلي.

-         جلاد IgA الخطي.

التشخيص التفريقي للأحمرية الصُّدافية

-         متلازمة سيزاري.

-         الأحمرية الدوائية.

-         الأحمرية الإكزيميَّة.

-         الأحمرية التالية للجرب النرويجي.

-         النخالية الحمراء الشعرية. 

ما هي المراحل المعتمدة من قبل الوزارة للتعليم ما قبل الجامعي كوثيقة رسمية توثق ذلك؟

   تحدث معظم حالات النخالية المبرقشة عند الأشخاص الأصحاء ومن دون أعواز مناعية، ومع ذلك تؤهب العديد من العوامل بعض الأشخاص ليطوروا المرض وتضم هذه العوامل: الاستعداد الوراثي ، الجو الحار، البيئة الرطبة، التثبيط المناعي وسوء التغذية وداء كوشينغ

   تنتج النخالية المبرقشة عن زيادة نمو الـ  Malassezia furfur التي تعد جزءاً من الفلورا الطبيعية للجلد حيث توجد متعايشة على سطح الجلد في 18%من الرضع و 90-100%من البالغين.

   تعد الـ Malassezia furfur متعضية أليفة للشحوم ثنائية الشكل تنمو فقط على الأوساط الغنية بالحموض الدسمة ذات C₁₂أو C₁₄ أو اللانولين.

   يمكن للمالاسيزيا أن توجد بالشكلين الخميري والأفطوري (Mycelial) وغالباً ما يوجد الشكل الخميري على الجلد الطبيعي (غير المصاب).

    كان يعتقد سابقاً بوجود خميرة وحيدة متعددة الأشكال هي الوبيغاء البيضوية Pityrosporum ovale أو بوجود نوعين هما P.ovale  والوبيغاء الدويرية P.orbiculare ولكن في الوقت الحالي تعد هذه التسمية باطلة، وتمت إعادة تصنيف هذه الخمائر كلها في جنس  Malasseziaكنوع وحيد.

   إنّ دراسة أنواع  Malasseziaمعقدة ويعزى هذا التعقيد والالتباس إلى وجود أشكال مختلفة          ومتطلبات النمو المختلفة، وبمجيء تقنية  DNAالتعاقبية وجد أن أغلب الالتباس كان بسبب وجود أنواع كثيرة وهذه الأنواع متشابهة جداً ولكنها أيضاً مختلفة (ممرضة و غير ممرضة).

    بداية أثبتت التحاليل الوراثية وجود 6 أنواع منفصلة على الأقل من الخمائر الأليفة للشحوم على جلد الإنسان وهي: M.sympodialis,M.globosa, M.restricta, M.obtusa ,M.slloffiae, M.furfur  وبعد ذلك وصفت أيضاً M.dermatis و M.equi وكل هذه الأنواع أليفة للشحوم ومعتمدة عليها.

    أحد الأنواع الأليفة للشحوم ولكنها ليست معتمدة عليها بشكل كلي M. pachydermatis التي تشاهد غالباً على جلد الحيوانات، وعلى الرغم من اعتبارها المسبق أنها متعضية ولوعة بالحيوانات، فقد عُدَّت مؤخراً أنها عامل ممرض إنساني  .  سببت  M. pachydermatis سلسلة من الأخماج في وحدات العناية بالوليد وكانت على الأرجح تنتقل إلى المرضى من عمّال الرعاية الصّحيّة والذين كانت كلابهم المدللة مستعمرة للفطر،كما تمّ مؤخراً إثبات أن الأغلبية السّاحقة من مالكي الكلاب كانوا إيجابيين لـ  M. pachydermatis على أيديهم .

   تربط العديد من الدراسات بين M.sympodialis والبثار الرأسي الوليدي Neonatal cephalic pustulosis الذي يعرف أيضاً باسم عدّ الوليد.

   حديثاً تم التخطيط لإضافة محتملة لأنواع جديدة من Malassezia وهي: ,M.japonica

 M.yamatoenisis , M.nana  ليصبح العدد الكلي للعائلة 12 فرداً .

   أظهرت الأبحاث عند اختبار الفعالية العلاجية معدلات فشل أو نكس مرتفعة يمكن تفسير بعضها بوجود الأنواع المختلفة. سجلت إحدى الدراسات أن الخمائر كروية الشكل المشاهدة على الجلد مشابهة شكلياً للخمائر الكروية المميزة لـ   M.globosa، وشوهدت M.globosa في الزروع بنسبة 97.7% من الحالات و كانت وحدها في60% ومترافقة مع M.sympodialis في 29% ومع M.slloffiae في7% من الحالات. كما شوهدت كل من  M.sympodialis و M.slloffiae بنسب متشابهة على جلد الجذع غير المصاب سريرياً في حين لم تعزل M.globosa من الجلد السليم .

      وبالتالي تجمع الدراسات بقوة أن M.globosa في طورها الأفطوري (الخيطي) هي العامل المسبب للنخالية المبرقشة في حين تعد  M.sympodialisالأكثر وجوداً على الجلد السليم.

    وبسبب هذا الالتباس في الأسماء ، فعندما نستخدم مصطلح Malassezia furfur  هنا فسيشير بشكل عام إلى العامل المسبب للنخالية المبرقشة.

   ومن المهم ذكره أن  Malassezia furfur لا تصيب ساق الشعرة أو الأظافر أو الأغشية المخاطية ويبقى الخمج محصوراً في الطبقة المتقرنة .

   كما تنتج النخالية المبرقشة من التبدل في العلاقة بين الفلورا الخميرية المتعايشة و المضيف .

 لا تعد النخالية المبرقشة مرضاً معدياً على الرغم من ذكر حالات عن العدوى بين الزوجين وبالتالي من الممكن ألا ينشأ الخمج من الاستعداد الأصلي للمريض ولكن بالانتقال من شخص إلى آخر. من غير المعروف بشكل كامل لماذا تسبب هذه المتعضية النخالية المبرقشة عند بعض الأشخاص في حين لا تسببها عند بعضهم الآخر.

  تلعب العديد من العوامل كالمتطلبات الغذائية للمتعضية (المؤهبات) والاستجابة المناعية للمضيف تجاه المتعضية دوراً واضحاً وهاماً في هذا المرض .

وضع العلماء تصانيف مختلفة ومتعددة لكسور النهاية البعيدة للظنبوب. إلا أن التوجه الحديث هو للمزاوجة بين الأذيات العظمية و أذيات النسج الرخوة لإعطاء إمكانية أفضل لتحديد عمق الإصابة وآليتها , وبالتالي اختيار استراتيجية علاجية تخفف قدر الإمكان من المضاعفات الناجمة عن العلاج وتساهم في تحديد الإنذار وتوقع الإختلاطات.

يستخدم حالياً تصنيفان هما تصنيف رودي الغواير Rüedi,Allgower   و تصنيف AO .

رودي الغواير Rüedi,Allgower عام 1979: صنف كسور الضغط العمودي المفصلية حصراً إلى ثلاث مجموعات :

      I.           غير متبدل : تشقق فقط في السطح المفصلي.

    II.           متبدل بشكل أصغري مع تفتت بسيط .

 III.           متبدل بشكل كبير مع تفتت شديد.

يؤخذ على هذا التصنيف نقصه لتصنيف الكسور حسب وضعية القدم لحظة الضغط العمودي, ولكن هي غالباً بين I – II.

تصنيف رودي الغواير ( 1979) Rüedi and Allgower

حل تصنيف AO لعام 1991 محل تصنيف رودي الغواير Rüedi,Allgower, وأصبح الأشيع استخداماً عالمياً وجامعياً في كسور النهاية البعيدة للظنبوب, وهو تصنيف رقمي حرفي للكسور حسب العظم المصاب والمنطقة وشدة الإصابة.

وهو يقسم إلى ثلاث مجموعات :

·       A :غير مفصلية .

·       B : مفصلية جزئية.

·        C: مفصلية كاملة.

وكل منها مقسم إلى 3 تحت مجموعات حسب درجة التفتت.

تصنيف AO

تسهيلاً يتم اختيار الشكل البسيط : (A – B – C ).

تشير الدراسات لوجود فقد عظمي هام عند مرضى الآفات الالتهابية الجهازية مثل الداء الرثياني والذئبة الحمامية الجهازية والتهاب الفقار اللاصق. فمرضى الداء الرثياني يعانون من فقد عظمي معمم وحول مفصلي مع زيادة في حدوث الكسور، وينجم ذلك عن تأثير السيتوكينات المفرزة من اللمفاويات التائية والبالعات وخلايا الأرومة الليفية والتي تحرض الخلايا ما قبل الكاسرة للعظم في نقي العظم والغشاء الزليلي محدثة الارتشاف العظمي، بالإضافة إلى تبدل تمايز الخلايا البانية للعظم.

من العوامل الأخرى المشاركة في إحداث الترقق العظمي عند مرضى الآفات الرثوية قلة الحركة و المعالجة بالستيروئيدات والحالة الالتهابية الجهازية. كما تشير بعض الدراسات إلى أن العلاج بجرعات منخفضة من الستيروئيدات القشرية عند النساء المصابات بالداء الرثياني ليس له تأثيرات جانبية هيكلية،بسبب نقص فعالية المرض وتثبيط السيتوكينات الالتهابية وتحسين الفعالية الفيزيائية. كما أن التهاب الفقار اللاصق يترافق مع زيادة في احتمالية حدوث الكسور ونقص الكثافة العظمية في العمود الفقري والجزء القريب من الفخذ، حتى في المراحل الأولى من المرض.أما مرضى الذئبة الحمامية الجهازية فلديهم معدل مرتفع لحدوث الكسور الترققية بوجود كتلة عظمية منخفضة إلى طبيعية، مما يدل على أن الفعالية الالتهابية الجهازية تغير إعادة القولبة العظمية.

إن زيادة المستويات المصلية من عامل النخر الورمي TNF يمكن أن تنقص نضج الخلايا المولدة للعظم وتزيد نضج وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم ، كما أن العوامل الالتهابية الأخرى مثل البروتينات المنخفضة الكثافة المؤكسدة والبروتينات الشحمية عالية الكثافة الالتهابية يمكن أن توجه الخلايا الجذعية الميزانشيمية للتمايز نحو خلايا شحمية بدلا من الخلايا البانية للعظم وبالتالي تنقص الكتلة العظمية.

يمكن للحالات الارتشاحية في نقي العظم مثل الورم النقوي العديد multiple myeloma وكثرة الخلايا البدينة mastocytosis وداء غاوشر Gaucher's disease أن تؤدي إلى الترقق العظمي، فداء غاوشر يتسبب في ترسب غلُوكوسيرِيبْروزِيد glucocerebroside في الخلايا البالعة في الطحال والكبد ونقي العظم والتي تؤدي الضخامة الكبد والطحال وفقر الدم ونقص الصفيحات واحتشاءات وانتانات عظمية وكسور ونخر لاوعائي.

يمكن للمعالجة بمثبطات المناعة مثل السيكلوفوسفاميد أن تتسبب بانقطاع الطمث وقصور الأقناد مما يزيد الفقد العظمي ، فالنساء اللواتي يحدث لديهن انقطاع طمث باكر بسبب العلاج بالسيكلوفوسفاميد يمكن أن يحدث لديهن فقد عظمي ناجم عن نقص الأستروجين في العقد الرابع من العمر.

يمكن لعوز فيتامين د أن يتظاهر كفقر عظم وكسور لكن هذه الحالة يمكن الوقاية منها وعلاجها،أما النقص الشديد لمستوى فيتامين د فغالبا يؤدي إلى نقص التمعدن وتلين العظام osteomalacia.

 الصُّداف جلادٌ حماميٌ وسفيٌ مزمنٌ، ذو وراثةٍ متعددةِ الجيناتِ، يُثارُ بعوامل محرضة متعددة (كالرضوض، الأدوية، الأخماج،الشدات النفسية، التدخين....) يمكن لها أن تُحدِثَ الصُّدافَ لدى شخص مُهيَّأ وراثياً لذلك.

تتظاهر الآفات الصُّدافية النموذجية بشكل لويحاتٍ حماميةٍ واضحةِ الحدودِ مغطاةٍ بوسوفٍ بيضاءَ فِضيَّة.

    إن اللويحات الحمامية الوسفية هي انعكاسُ سريريٌ لحالةِ فرطِ التقرنِ، خطل التقرن، الشواك الحادث في البشرة، وجود الأوعية الدموية المتوسعة و المتعرجة و   الرشاحة الإلتهابية المؤلفة من اللمفاويات بشكل أساسي.هذا النموذج النسيجي هو انعكاس للآلية الإمراضية المتعلقة باضطراب التكاثر البشروي وتفعيلِ الجهازِ المَناعيِّ.

    لقدْ أظهرتِ الدراساتُ أنَّ الصُّدافَ - خاصةً الشديد منه – يترافق مع اضطرابات استقلابية هامة تشمل اضطراباً في المستويات المصلية للشحوم، البدانة، وقد يكون عامل خطر مستقل لتطور الأمراض القلبية الوعائية، كما أن له ارتباطاً غير محدد الماهيَّة مع الداء السكري من النمط 2..

 وبما أن الصُّداف يُعدُّ مُنْبِئَاً للمراضة الحالية و المستقبلية، فمن المهم تحديد مدى انتشاره، و دراسة عوامل الخطورة الوراثية، البيئية، الدوائية، الاستقلابيَّة، النفسيَّة والعادات الشخصيَّة المرتبطة بالمرض. 

أصبحت الحاجة إلى البحث العلمي في وقتنا الحاضر أشد منها في أي وقت مضى ، حيث أصبح العالم في سباق للوصول إلى أكبر قدر ممكن من المعرفة الدقيقة المثمرة التي تضمن له التفوق على غيره ،

 بعد أن أدركت الدولُ وخصوصاً المتقدمة أهمية البحث العلمي وعظم الدور الذي يؤديه في التقدم والتنمية ،  أولته كثير من الدول الاهتمام وقدَّمت له كل ما يحتاجه من متطلبات سواء كانت مادية أو معنوية ، حيث إن البحث العلمي يُعتبر الدعامة الأساسية للاقتصاد والتطور .

لابد أن يسبق كل بحث علمي خطه بحثيه واضحة يتم إعدادها من قبل الطالب .

تعريف خطة البحث :

خطة البحث هي تصور مستقبلي مسبق لطريقة تنفيذ البحث .

أهمية إعداد خطة البحث :

v  تعين الباحث على تحديد الهدف من دراسته بالدقة المطلوبة .

v  توفر الخطة المكتوبة للباحث مرجعًا ومرشدًا له خطوات البحث ومراحل تنفيذه .

عناصر خطة البحث :

1.    عنوان البحث

2.    المقدمة

3.    مشكلة البحث

4.    فرضيات

5.    أهمية البحث

6.    أهداف البحث

7.    منهج البحث

8.    الدراسات السابقة

9.    قائمة المصادر والمراجع

عنوان البحث :

يعد عنوان البحث أول الأمور التي يجب تحديدها قبل الشروع في كتابة الخطة ، ويكتب في أعلى ووسط الصفحة الأولى ، ويمكننا تلخيص أهم شروط العنوان الجيد في النقاط الآتية  :

v  الوضوح .

v  الشمول .

v  الإيجاز .

v  لا يحوي نتائج أو أحكام .

المقدمة :

تعتبر المقدمة مدخلاً تعريفياً للبحث وتتم الاشارة الي ان فكرة البحث جديدة ولم يتم بحثها من قبل ، بهدف إضافة معلومات جديدة للمعرفة الإنسانية وعدم تكرار ما تم بحثه سابقاً .

مشكلة البحث :

عبارة عن سؤال جامع تكون إجابته موضوع البحث كاملاً ، ويتفرع من هذا السؤال عدة أسئلة تفصيلية يجيب عليها جزء أو عدة أجزاء من البحث .

الفرضيات : هي عبارة عن توقعات الباحث والفرضية هي تخمين أو استنتاج يعتمد على طرفين ، الطرف الأول هو المتغير المستقل، والطرف الثاني هو المتغير التابع ، ففي مشكلة البحث عن تأثير التكنولوجيا على تعليم الأطفال فالمتغير المستقل هنا هو تأثير التكنولوجيا بينما المتغير التابع هو تعليم الأطفال  .

وهناك عدد من العناصر التي يجب أخذها في الاعتبار عند صياغة الفروض :

v أن تصاغ بطريقة تمكن من اختبارها وإثبات قبولها أو رفضها .

v أن تصاغ بألفاظ بسيطة وعبارات سهلة .

v أن تحدد العلاقة بين المتغيرات المستقلة والتابعة وقد تكون العلاقة طردية أو عكسية أو صفرية

مثال:

العلاقة بين المؤهل العلمي ومستوى أداء العمل .

علاقة طردية : كلما زاد المؤهل العلمي كلما ارتفع مستوى أداء الموظف .

علاقة عكسية : كلما زاد المؤهل العلمي كلما انخفض مستوى أداء الموظف .

علاقة صفرية (علاقة عدم) : لا توجد هناك علاقة بين زيادة المؤهل العلمي وأداء الموظف لعمله .                                                                                                                                 

أهداف البحث :

فيها يعدد الباحث الأهداف المرجو تحقيقها من البحث وهي ترتبط بتساؤلات الدراسة .

هناك فرق بين والاهداف والاهمية فلأهداف توضح ما يسعى الباحث للوصول إليه من خلال إجراء دراسته أما  أهمية البحث فهي تشير الي الفوائد التي يجنيها الآخرون من إجراء البحث .

أهمية البحث

أهمية البحث عبارة عن الفوائد التي يضيفها البحث من الناحية النظرية والعملية إلى المجتمع ،  وبعبارة أخرى فإن أهمية البحث تكون عادة لإقناع الطرف الآخر أو القارئ بضرورة إجراء البحث .

حدود البحث :

يوضح الباحث ما سيقتصر عليه بحثه من حدود موضوعية وزمانية ومكانية وجغرافية معينة

الحدود الموضوعية :

ينبغي على الباحث أن يحدد الموضوع او الموضوعات التي سيتطرق إليها من خلال بحثه والتي سوف يقوم بجمع المعلومات.

الحدود الجغرافية :

وهي المنطقة التي سيجري فيها الدراسة، ويجب أن يوضح المبررات من اختياره لمنطقة

الحدود الزمنية :

يقصد بها الفترة الزمنية التي تشملها الدراسة .

مصطلحات البحث :

المقصود بمصطلحات البحث تحديد بعض المصطلحات الأساسية في البحث ويجب تعريف هذه المصطلحات بعبارات واضحة لإزالة الغموض ، وتكمن أهمية تلك المصطلحات وتحديدها في أن الباحث سوف يسير علي هديها علي مدار رحلة بحثه كما يلجأ الباحث إلى تعريف بعض المصطلحات التي يمكن الإساءة في فهمها، أو فهمها على نحو مغاير لما أراده الباحث مع الإشارة إلى المراجع التي استقى منها هذه التعاريف.

منهج البحث :

يجب على الباحث تحديد المنهج الأنسب الذي سوف يتبعه في بحثه. وتنقسم أنواع المناهج إلى التالي:

1.المنهج التاريخي :

ويكون من خلال الرجوع إل الحقائق وجمع المعلومات تاريخية عن موضوع البحث من خلال الرجوع إلى الكتب والدوريات والدراسات والوثائق والآثار، ومن ثم تحليل هذه البيانات الموثقة بهدف إيجاد تفسيرات منطقية وعلمية لتلك الأحداث وربطها بالواقع الحالي. ويستخدم هذا المنهج في دراسة الظواهر والأحداث والمواقف التي مضى عليها فترة من الزمن، كما قد يرتبط بدراسة ظواهر حاضرة من خلال الرجوع إلى نشأة هذه الظواهر، والتطورات التي جرت عليها في الماضي.

2. المنهج الوصفي :

المنهج الوصفي يعتمد على دراسة الظاهرة كما توجد في الواقع، ويهتم بوصفها وصفا دقيقا ويعبر عنها تعبيرا كيفيا وكميا. ويعتمد المنهج الوصفي في جمع المعلومات عن الظاهرة أو المشكلة المراد بحثها بشكل مباشر على عدة أدوات ميدانية من أهمها: المقابلة الشخصية، الاستقصاء (الاستبيان)، الملاحظة. هذا، ويعد المنهج الوصفي من أكثر المناهج استخداما في دراسة الظروف والوقائع الاجتماعية والسياسية والاقتصادية وغيرها.

3.المنهج المقارن :

يقوم على أساس جمع معلومات عن وحدتين أو مؤسستين بهدف مقارنة أدائهما أو تحديد عوامل الضعف في أحدهما لكي يتم معالجتها.

4.منهج دراسة الحالة :

هو منهج  لتنسيق و تحليل المعلومات التي يتم جمعها عن الفرد وعن البيئة التي يعيش فيها. أي أن منهج دراسة الحالة هو نوع متعمق من المناهج يتميز  بالفردية حيث يتناول وحدة اجتماعية سواء كانت هذه الوحدة فردا أو أسرة أو قبيلة أو مؤسسة يهدف إلى جمع البيانات و المعلومات المفصلة عن الوضع القائم للوحدة. حيث يقوم هذه الأسلوب على جمع بيانات و معلومات كثيرة و شاملة عن حالة فردية واحدة بهدف الوصول إلى فهم أعمق للظاهرة المدروسة و ما يشبهها من ظواهر ، حيث يتم جمع البيانات عن الوضع الحالي للحالة المدروسة و كذلك ماضيها من أجل فهم أعمق و أفضل للمجتمع الذي تمثله هذه الحالة ، ويعد دراسة الحالة إحدى المناهج الوصفية .

المنهج التجريبي :

يعتبر المنهج التجريبي من افضل مناهج البحث العلمى لان هذا المنهج يعتمد بالاساس على التجربة العلمية مما يتيح فرصة عملية للمعرفة الحقائق وسن القوانين عن طريق هذه التجارب حيث يتم استخدام التجربة في إثبات الفروض وتصميم التجربة يتطلب درجة عالية من المهارة والكفاءة لأنه يتوجب فيه حصر جميع العوامل والمتغيرات ذات العلاقة بالظاهرة المدروسة وكذلك تحديد العامل المستقل المراد التعريف على دوره وتأثيره في الظاهرة وضبط العوامل الأخرى كذلك تحديد مكان وزمان إجراءها وتجهيز واضح لوسائل قياس النتائج واختبار صدقها فعند تطبيق المنهج التجريبي لابد من تحديد نوعين من المتغيرات بشكل دقيق وواضح.

المتغير المستقل : وهو العامل الذي يريد الباحث قياس مدى تأثيره في الظاهرة المدروسة

المتغير التابع : هذا المتغير نتاج تأثير العامل المستقل في الظاهرة .

 لا بد له من استبعاد وضبط تأثير العوامل الأخرى على الظاهرة قيد الدراسة لكي يتيح المجال للعامل المستقل وحده بالتاثير على المتغير التابع .

أدوات البحث  :

يقصد بها أداة جمع المعلومات . إذ يجب على الباحث تحديد الأداة المناسبة التي سيستخدمها في جمع المعلومات ميدانياً. ويجب أن تتناسب الأداة مع المنهج المستخدم في البحث بما يكفل دقة المعلومات التي سيتم جمعها. فكل أداة من أدوات جمع المعلومات لها مزايا ونقاط ضعف يجب أخذها في الاعتبار عند اختيارها .

ومن أهم أدوات البحث الرئيسية ما يلي :

الإستبانة Questionnaire:

وهي الأداة الأكثر استخداما في الحصول على المعلومات بطريقة مباشرة من المبحوثين. وتتكون الإستبانة من مجموعة من أسئلة محددة الإجابات في الغالب ومرتبطة بعضها ببعض من حيث الموضوع بصورة تكفل الوصول إلى المعلومات التي يهدف الباحث الوصول إليها.

المقابلة Interview :

وهي عبارة عن مجموعة من أسئلة يوجهها الباحث للمبحوث وجها لوجه بهدف الحصول على إجابات تتعلق بموضوع البحث. وتعتبر المقابلة من الأدوات الهامة لجمع المعلومات في بعض الأبحاث، خاصة تلك الأبحاث التي تعالج قضايا إنسانية غامضة أو الأسئلة التي تحتاج إلى التحقق من المعلومات بطرق عديدة.

الملاحظة  Observation:

وهي عبارة عن عملية جمع البيانات من خلال المراقبة الدقيقة لسلوك أو ظاهرة معينة ومن ثم تسجيل المعلومات عن تلك الظاهرة.

تحديد العينة Sample

وهي عبارة عن جزء ممثل عن مجتمع الدراسة. والسبب في اختيار العينة هو صعوبة دراسة المجتمعات الكبيرة المتشعبة. لذا فإنه الباحث يلجأ إلى اختيار عينة تمثل المجتمع الكبير بمكوناته وخصائصه، على نحو يتمكن فيه الباحث من الحصول على نتائج مشابهة فيما لو أجريت الدراسة على المجتمع بأسره.

الدراسات السابقة :

يجب علي الباحث عرض للدراسات السابقة في موضوع بحثه حيث يقدم ملخص واف وتحليل نقدي لها في نفس الوقت حتى يتيقن القارئ من أن الباحث قد استعان بالمصادر الأولية في جمعها، ويطمئن إلى أن الدراسة التي يقوم بها الباحث جديدة  .ويمكن القول تتمثل أهمية ذكر ملخص للدراسات السابقة وتقديم تحليل نقدي لها في خطة الدراسة هو ان يؤكد الباحث أن مشكلة الدراسة التي وقع عليها الاختيار ، لم يتم تناولها من قبل، أو تم تناولها ولكن بدون عمق وتفاصيل كافية، أو تم تناولها بعمق وتفاصيل ولكنها ركزت على جوانب معينة غير الجانب الذي سوف تركز عليه الدراسة الحالية.ويجب على الباحث أن يبين في عرضه للدراسات السابقة جوانب النقص والقصور في هذه الدراسات و ما الاضافة العلمية التي يضفيها البحث الحالي

قائمة المصادر والمراجع

وهي عبارة عن قائمة بالكتب والوثائق والمصادر المبدئية التي سوف يستخدمها الباحث في عملية البحث.

الأنف هو المدخل إلى الطريق التنفسي، وبالرغم من أن التنفس يمكن أن يحدث من خلال الفم وذلك عندما تزداد متطلبات التنفس ، فإن التنفس يحدث بشكل مفضل من الأنف.

أسباب تفضيل التنفس الأنفي هي:

·       ترطيب وتدفئة الهواء المستنشق.

·       تصفية الهواء وتنقيته من الجزيئات الغريبة.

·       تنغيم نموذج التنفس بواسطة المقاومة الأنفية.

·       المحافظة على ضغط إيجابي في نهاية الزفير مما يمنع انخماص الآسناخ الرئوية.

أثناء الشهيق يتوجه الهواء إلى الأنف بواسطة فوهتي الأنف الأماميتين ويدخل إلى الأنف ماراً بالفرجة التنفسية الضيقة نسبة لفوهة الأنف الخلفية. وهذا الفرق في الحجم بين الأمام والخلف يؤدي إلى تشكل تيار من الهواء يتجه نحو الأعلى ثم ينحني عند سقف الأنف إلى الأسفل نحو الفوهة الخلفية. ويلعب رأس القرين السفلي دوراً هاماً في تنظيم جريان الهواء.

أما أثناء الزفير فيمر الهواء بالمنحني نفسه ولكن باتجاه معاكس من الخلف إلى الأمام حتى يصل إلى فوهة الأنف الأمامية الضيقة، فيخرج قسم من الهواء مباشرة إلى الخارج والقسم الآخر يرتد ويرتطم بالقرين المتوسط فيتكون تيار دوراني من الهواء ويدخل بهذه الطريقة إلى الجيوب حيث تجري تهويتها . لذلك فالأنف يعد الممر الرئيس للهواء بالشهيق والزفير على السواء.

تتضمن الوظائف التنفسية للأنف: إعداد الهواء المستنشق للطريق التنفسي السفلي بتسخينه وترطيبه وحماية الطريق التنفسي السفلي بإزالة الجزيئات المؤذية والغازات المنحلة وتنظيم مقاومة الطريق الهوائي .

إن الجسيمات الأكثر من 3 مكرون تترسب في الجزء الأمامي من الأنف في المنطقة الدسامية، والجسيمات الأقل من 3 ميكرون والأكبر من 0.5 ميكرون تتنقى بالمخاطية الأنفية وتنقل بالغطاء الهدبي المخاطي إلى البلعوم الأنفي. أما الجسيمات الأقل من 0.5 مكرون فتكون تنقيتها صعبة ويبدو أنها تمر بسهولة إلى الطريق التنفسي السفلي.

تتم التنقية بالوسائط التالية:

1- الأشعار الموجودة في دهليز الأنف: توقف الذرات الخشنة كالغبار وما شابه.

2- الأهداب الموجودة في بشرة القسم التنفسي من الغشاء المخاطي للأنف: يقدر عددها بـ 25- 30هدباً في كل خلية، ويغمرها الغطاء المخاطي. فالذرات الصغيرة بما فيها الجراثيم تلتصق على هذا الغطاء وتندفع نحو الخلف إلى البلعوم الأنفي ثم تبتلع إلى المعدة وبذلك تتنقی الطبقة المخاطية بكاملها بما يعلق بها من جراثيم وغبار وذرات غريبة مرة كل ساعتين بفضل حركة الأهداب المستمرة.

3- الخمائر الحالة: توجد في المخاط الأنفي خمائر تحل الجراثيم وتقتلها من نوع الليزوزيم بالإضافة لوجود الـ IGA الموجودة في المفرزات الأنفية والدمعية.

4- منعكس العطاس: واسطة دفاعية تؤدي إلى طرد الغبار والأجسام الغريبة المعلقة بالهواء الداخل إلى الأنف.

ماهي ISI؟

هي قاعدة بيانات للأبحاث المفهرسة والمراجعة والمحكمة من مقالات وكتب و مؤتمرات وتعد قاعدة البيانات الأولى في العالم من حيث المصداقية وجودة المعلومات وأصالتها، لهذا أصبح النشر في المجلات المسجلة في ISI حلماً يرغب جميع الباحثين والطلاب بتحقيقه لما في ذلك من مكانة علمية ومكاسب يحصل عليها الباحث بمجرد تسجيل اسمه ضمن قائمة الناشرين في مجلات ISI.

أنواع مجلات ISI:

لمجلات ISI تصنيفات عديدة سنذكر أهمها هنا:

المجلات المضمونة (ISI LISTED): هي مجلات معتبرة ورصينة ومحكّمة لكنها لا تمتلك معامل تأثير. عند الإرسال ليس على الباحث إرسال أي مبلغ نقدي لكن بعد الموافقة على البحث عليه دفع مبلغ من النقود من أجل طبع بحثه ونشره.

المجلات غير المضمونة (JCR): هي مجلات معتبرة ورصينة ومحكمة وتمتلك معامل تأثير، عملية التحكيم في هذه المجلات صعب جداً ويستغرق وقتاً طويلاً بالمقارنة مع المجلات غير المضمونة. عند الإرسال يجب على الباحث دفع أجور التحكيم وفي حال رفض مقالته عندها يتم استرداد المبلغ المدفوع.

أما التصنيف الثاني لهذه المجلات فهو يرتبط بالتخصص المراد النشر فيه، ببساطة فإن من يكتب بحثاً طبياً لن ينشر في نفس المجلة التي تحتوي على بحوث متعلقة بالاقتصاد أو بالأدب. وهنا يوجد أنواع من الفهارس :

1. فهرس الاقتباس العلمي الموسع (Science Citation Index Expanded): يحتوي SCIE على جميع المجلات المفهرسة المحكمة ذات معامل التأثير والتي ترتبط بمجالات العلوم العلمية المختلفة من هندسات وأنواع الاختصاصات الطبية. في السابق كان يسمى فهرس الاقتباس العلمي وبدأ تصنيف المجلات ضمن هذا الفهرس منذ أن تاسست قاعدة البيانات هذه عام 1956 ويحتوي الآن على ما يزيد عن 9200 مجلة محكمة في 150 اختصاص وتم جمع المراجع والاقتباسات من عام 1900 إلى الآن.
2. فهرس الاقتباس للعلوم الاجتماعية(Social Sciences Citation Index): يحتوي SSCI على أكثر من 3400 مجلة محكمة مفهرسة ذات معامل التأثير في مجالات العلوم الاجتماعية في أكثر من 50 تخصصاً ومن ضمنمهم علم الآثار واللغويات والاقتصاد والجغرافية وغيرهم بالإضافة إلى 3500 مجلة مرتبطة بالعلوم والتكنولوجيا ويعود تاريخ هذه الفهرس أيضاً للعام 1956 عندما قام جارفيلد بوضع حجر الأساس لهذه المؤسسة العملاقة وقد تم جمع المصادر منذ بداية القرن الماضي أيضاً.
3. فهرس اقتباس العلوم الإنسانية والفن(Arts&Humanities Citation Index): يحتوي AHCI على أكثر من 1800 مجلة مختلقة من الأدب المحكم والرصين ذا معامل التأثير، بالإضافة إلى 6000 مجلة في العلوم الأساسية والعلوم الإجتماعية وقد بدأ تصنيف المجلات ضمن هذا الفهرس في العام 1997 أما المصادر فيعود أقدمها إلى العام 1975.
4. فهرس اقتباس المراجع الناشئة (Emerging Sources Citation Index): يختلف ESCI عن باقي الفهارس بكونه لاينحصر بمجال معين بل يشمل جميع المجالات الثلاثة السابقة وقد تم تأسسيسه حديثاً في عام 2015 من قبل تومسون رويترز وهي المالك السابق للمؤسسة ويحتوي هذا التصنيف على ما يزيد عن 7800 مجلة في 254 اختصاص. عند إرسال المقال للمجلة يقوم الخبراء بتقييم أولي للمقال وعند مرور هذه المرحلة يتم تسجيل المقال ضمن هذه اللائحة وفي حال تجاوز المراحل التالية من التحكيم ينتقل المقال تلقائياً إلى إحدى التصنيفات الثلاثة السابقة. الجدير بالذكر أن المجلات المسجلة هنا لا تمتلك معامل تأثير. 
5. بالإضافة لفهارس المجلات السابقة يوجد هذين الفهرسين للكتب والمؤتمرات:                                                
6. فهرس اقتباس الكتب (Book citation index) تحتوي قاعدة بيانات BKCI على أكثر من 104500 كتاب ويتم إضافة عشرة آلاف كتاب سنوياً للقائمة. يغطي هذا الفهرس الكتب الصادرة منذ العام 2000.
7. فهرس اقتباس المؤتمرات (Conference Proceeding Citation Index): يحتوي هذا التصنيف على 205 آلاف مؤتمر (أجزاء مختارة) ويغطي أكثر من 70 ألف مؤتمر بشكل كامل. حيث تشكل هذه المؤتمرات نقطة مفصلية في كثيبر من الأبحاث عندما يتشاور خبراء مجال ما ويقومو بطرح أفكار جديدة أو تساؤلات عن نظريات قديمة. ويتم إضافة أربعة آالاف مؤتمر سنويا لهذه القائمة.

جميع الفهارس السابقة يمكن الوصول إليها عن الطريق البحث بواسطة Master Journal List(mjl) في ويب العلوم (web of science) وكان يدعى سابقاً ب(web of knowledge) وهو موقع إلكتروني تم طرحه من قبل ISI المملوكة سابقا من تومسون رويترز وحاليا من شركة كلاريفيت اناليتيكس (clarivate analytics).

يقدم فهم آلية حدوث كل أذية معلومات عن مدى القوة التي تعرض لها العظم و اتجاهها , وكذلك النسج الرخوة وقت حدوث الأذية الأمر الذي يعدّ مهماً في التخطيط للعلاج واختيار التكنيك الأفضل للمريض, لذلك فإن تفصيلات الأذية كالسقوط من مكان شاهق أو حوادث السيارات أو التزلج تعتبر مهمة , وفيما يأتي آليات حدوث الأذية التي يمكن أن تعمل منفردة أو مجتمعة :

1-   الآلية الأكثر شيوعاً : هي أذية الضغط العمودي مع التحميل المحوري للقعب بمواجهة النهاية البعيدة للظنبوب ( أذية السقوط من مكان شاهق أو حوادث الدراجات النارية والسيارات) , وهنا فإن وضعية القدم لحظة وقوع الحادث هي التي تحدد شكل الكسر :

§       عطف ظهري : كسر حافة أمامية .

§       وضع حيادي : كسر شكل  Yأو اندفاع سقف الظنبوب.

§       عطف أخمصي : كسر حافة خلفية .

2-   الآلية الثانية : هي الضغط العمودي مع قوة دورانية .في كسور هذه الآلية : إصابة السطح المفصلي أقل اتساعاً ( 2-3 قطعة ), وتكون كسور المشاش والكردوس مائلة طويلة.

3-   الآلية الثالثة : هي الآلية الدورانية. وتصنف كسورها ككسور مائلة للقسم البعيد من الظنبوب تمتد من المفصل عبر المشاش والكردوس, وقد تصل إلى الجدل.

في الغالب تعدّ كسور النهاية السفلية للظنبوب كسور طاقة عالية, وهي في 10-30% أذيات مفتوحة, وغالباً ما تكون كسوراً معقدة باستثناء حوادث التزلج والآلية الدورانية فقط حيث تكون قوة الرض ضعيفة.

أعلنت شركة OpenAI عن نسخة جديدة من ChatGPT وصرَحت بانها تتفوق على النسخة الثالثة ChatGPT3.5 بقدرتها على فهم فهم مسائل أكثر تعقيدا.

مالفت نظري ان ChatGPT بدء تقييمه على حل مسائل مسابقات برمجية Competitive Programming من خلال منصة CodeForces واستطاعت النسخة الرابعة الوصول إلى تحسن بسيط جيد مقابل النسخة السابقة.

استطاعت النسخة الثالثة الوصول إلى تقييم 260 فقط، أما النسخة الرابعة فتمكنت من الوصول إلى تقييم قدره 392 بتحسن ضئيل. رغم ذلك لا يتجاوز هذا التقييم الجديد ال 5% على المنصة.

بينما استطاع ChatGPT4 الوصول إلى تقييم تقريبا 90% في SAT Math الذي يختبر قدرات الطلاب قبل المرحلة الجامعية في الرياضيات, بالاضافة إلى درجة 90% في امتحان البار الذي يجب ان يجتازه كل محام ممارس في الولايات المتحدة الأميريكة لم يستطع ChatGPT4 تحقيق أكثر من 5% في البرمجة التنافسية.

لا أقول أن 5% هي درجة سيئة لنموذج ذكاء صنعي, ولكن هذه الدرجات المتدنية في البرمجة التنافسية والدرجات العالية في الامتحانات المعيارية تظهر أن الذكاء الصنعي قادر ان يتعلم بسهولة عند تقديم بيانات له بشكل واضح وعندما تكون الإجابات للأسئلة التي نسأل عنها سهلة الاستدلال من النص. أما عند الانتقال إلى اختبار مقعد يحتاج إلى تحليل عميق للنص وتقديم حل غير موجود على الأغلب في البيانات التدريبية يصبح أداء الذكاء الصنعي أسوأ بكثير.

تدخل في مبادئ العلاج وأهدافه المعايير الآتية :

·       الرد الجيد للكسر و خاصة السطح المفصلي وتأمين الثبات بعد الرد .

·       استعادة التشريح الطبيعي للساق لناحية الطول , الدوران والتزوي .

·       الاستعادة الوظيفية لفاعلية حركة مفصل عنق القدم قدر الإمكان .

التخطيط قبل الجراحة :

يعدّ التخطيط السابق للجراحة جزءاً حاسماً في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب , ويتطلب :

1.    دراسة دقيقة للصور الشعاعية البسيطة والطبقي المحوري .

2.    تخيل شكل كل من القطع المنفصلة للكسر, وشكل الرد النهائي .

3.    التخطيط للرد وطريقته أثناء العملية بشكل جيد.

4.    اختيار الغرسة المناسبة عند اختيار التثبيت الداخلي.

5.    إمكانية تحقيق الثبات عند الرد المفتوح.

6.    المفاضلة بين استخدام التثبيت الخارجي في مقابل التثبيت الداخلي.

7.    تقدير إمكانية العمل على مراحل مقابل مخاطر العمل المباشر.

ضمن هذه المبادئ, نورد طرائق العلاج المقترحة مع تبيان محاسن ومساوئ كل منها :

v   العلاج المحافظ :   بالرد المغلق والجبس.

                            بالجر الهيكلي عبر العقب.

يمكن في بعض الحالات تحقيق رد مغلق جيد للكسر والمحافظة عليه بتطبيق جهاز جبسي طويل حول الساق والقدم, ولكن احتمالية التبدل الثانوي تكون عالية, وتطبيق مثل هذا الجهاز الجبسي يزيد من مخاطر توتر الجلد وأذية النسج الرخوة وبالتالي الدخول في متلازمة الأسطوانة المصمتة, كما أنه في حال وجود أذيات سحجية أو كسور مفتوحة يتعذر مثل هذا التطبيق, لصعوبة العناية اللاحقة بالجروح. ولذا يحتفظ بهذا الإجراء فقط في الكسور غير المتبدلة أو المرضى المنهكين .

الجر الهيكلي عبر العقب : وهو إجراء بسيط تحت التخدير الموضعي يحافظ بشكل مؤقت على الرد واستعادة الطول, ويسمح بتقييم سهل لحالة النسج الرخوة, ولكنه يُلزم المريض بالاستلقاء في السرير, ولذلك يعدّ غالباً إجراء آنياً مصحوباً بالتخطيط للجراحة النهائية . ( عند وجود كسر في العقب, يتم إدخال السيخ عبر القعب ).

v   العلاج الجراحي :

A.   التثبيت الداخلي, ويتطلب :

1.    أسياخ.

2.    براغي.

3.    صفائح.

B.    التثبيت الخارجي, بأشكاله :

1.    الشكل الاعتيادي AO.

2.    نظام OrthoFix.

3.    الشكل الهجين المرفق بحلقات.

4.    جهاز اليزاروف.

C.    الإيثاق :

1.    إيثاق عنق القدم الأولي : وهو يندرج ضمن العلاج الجراحي , ولكن يُحتفظ به للمرضى ذوي الإصابات الشديدة (كامل السطح المفصلي مع ضياع بدرجة كبيرة للعظم بحيث لا يمكن الرد).²

2.     يستخدم كخيار نهائي في حال تطور التهاب المفصل التنكسي الناجم كاختلاط عن علاج الكسور بشكل غير جيد .

ولا تزال التفاصيل في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب مختلف عليها, وذلك لتدخل عوامل كثيرة فيها كالتجهيزات الطبية, والمداخل الجراحية, وتوقيت العمل الجراحي, وتسلسل الخطوات في العمل المرحلي, وسماح الظروف بإجراء الجراحة من ناحية النسج الرخوة أو الحالة العامة أو وجود الأذيات المرافقة.

v    التثبيت الداخلي

توقيت الجراحة :

يشكل توقيت الجراحة دوراً مهماً في تحديد خيارات العلاج لأنه ذو تأثير واضح على شفاء الجروح, ويقسم إلى فترة باكرة ( أول 6 ساعات ), وفترة متأخرة ( بين اليوم السادس و اليوم الثاني عشر ) .

يجب أن يؤجل التداخل الجراحي حتى تراجع الوذمة , ويبدأ التورم بالزوال عادة بين 7-14 يوماً.وفي حالات الوذمة الشديدة ووجود خطر لإختلاطات الجروح يمكن إجراء التثبيت الخارجي , ومن ثم بعد 6 – 12 يوماً الانتقال إلى التثبيت الداخلي, أو المشاركة بين النوعين .

المداخل الجراحية :

المدخل الجراحي المثالي لمنطقة كسر النهاية السفلية للظنبوب يكون من خلال تقنية الشقين : شق أمامي انسي للظنبوب + شق خلفي وحشي للشظية ( تقنية ماست )². على أن تكون المسافة الفاصلة بين الشقين 7 – 8 سم .

الشق الأمامي الأنسي يبدأ في القسم الداني 5 – 8 سم فوق مفصل الكاحل ووحشي عرف الظنبوب, ويمتد بخط مستقيم فوق مفصل عنق القدم, وينتهي بالقرب من قاعدة العظم الزورقي بحيث يتبع الحافة الأنسية لوتر الظنبوبية الأمامية. أما الشق الوحشي الخلفي فيبدأ مباشرة خلف عرف الشظية ويمتد للأسفل مستقيماً أو منحنياً حسب الحاجة.

ولتحقيق الرد لجميع كسور النهاية السفلية للظنبوب من النمط B أو C ذات التبدل القطعي المركزي فإن اختيار المدخل الصحيح يعتمد على الطبقي المحوري , وبالعموم يمكن إجراء شقوق محدودة أمامية أنسية, ونادراً شقوق أمامية وحشية لتحقيق الرد في السطح المفصلي الظنبوبي القعبي.