فريق من جامعة ستافورد قام بتطوير نموذج لغوي كبير LLM ينافس من حيث الأداء نموذج GPT3 تم بناءه بكلفة تقارب 1000$ وتم تسمية هذا النموذج ب Alpaca أو نموذج ألباكا.

يوضح الشكل التالي بنية نظام نموذج Alpaca والحقيقة فهي في غاية البساطة, وتعود بساطة النموذج إلى الاستفادة من النموذج المفتوح المصدر LLaMA الذي أطلقته فيسبوك بالاضافة إلى بناء البيانات التدريبية باستخدام نموذج text-davinci-003 الذي طورته شركة Open AI والذي يعتبر أساس نموذج ChatGPT

لتدريب نموذج لغوي على الشات او تنفيذ الأوامر، تحتاج إلى بيانات تدريبية تدعى instructions تحوي على عينات من الأسئلة والإجابة عنها، هذه العينات تساعد الشبكات العصبية على فهم الآلية التي يجب ان تستخلص فيها الإجابات من نصوص ضخمة.

الصورة بالمرفق توضح تفاصيل الأوامر التي تم توليد بيانات تدريبية من خلالها, حيث الدوائر الصغيرة في المنتصف تعبر عن الفعل الأساسي والدائرة الخارجية تعبر عن ماهو مطلوب بالضبط، مثلا:

1. أنشأ: لائحة، شعر، جملة، قصة.
2. أشرح: مفهوم، الأختلاف، المعنى، الهدف.
3. صنّف: جملة، عنصر, حيوان, كلمة.

باستخدام هذه الأوامر، قام الفريق بتوليد 52 ألف أمر (بكلفة أقل من 500 دولار)  عن طريق إرسال هذه الأسئلة إلى ChatGPT عن طريق Open AI API.



المثال التالي يوضح مثال كامل تم توليده:

 {
        "instruction": "Give three tips for staying healthy.",
        "input": "",
        "output": "1.Eat a balanced diet and make sure to include plenty of fruits and vegetables. \n2. Exercise regularly to keep your body active and strong. \n3. Get enough sleep and maintain a consistent sleep schedule."
    },
    {
        "instruction": "What are the three primary colors?",
        "input": "",
        "output": "The three primary colors are red, blue, and yellow."
    },
    {
        "instruction": "Describe the structure of an atom.",
        "input": "",
        "output": "An atom is made up of a nucleus, which contains protons and neutrons, surrounded by electrons that travel in orbits around the nucleus. The protons and neutrons have a positive charge, while the electrons have a negative charge, resulting in an overall neutral atom. The number of each particle determines the atomic number and the type of atom."
    },
    {
        "instruction": "How can we reduce air pollution?",
        "input": "",
        "output": "There are a number of ways to reduce air pollution, such as shifting to renewable energy sources, encouraging the use of public transportation, prohibiting the burning of fossil fuels, implementing policies to reduce emissions from industrial sources, and implementing vehicle emissions standards. Additionally, individuals can do their part to reduce air pollution by reducing car use, avoiding burning materials such as wood, and changing to energy efficient appliances."
    },

الجميل أنه تم نشر البيانات التدريبية للأوامر على الرابط التالي:

https://raw.githubusercontent.com/tatsu-lab/stanford_alpaca/main/alpaca_data.json

بعد أن أصبحت البيانات جاهزة, تم استخدام الأمر التالي لتدريب النموذج باستخدام مكتبة Transformers 

torchrun --nproc_per_node=4 --master_port=<your_random_port> train.py \
    --model_name_or_path <your_path_to_hf_converted_llama_ckpt_and_tokenizer> \
    --data_path ./alpaca_data.json \
    --bf16 True \
    --output_dir <your_output_dir> \
    --num_train_epochs 3 \
    --per_device_train_batch_size 4 \
    --per_device_eval_batch_size 4 \
    --gradient_accumulation_steps 8 \
    --evaluation_strategy "no" \
    --save_strategy "steps" \
    --save_steps 2000 \
    --save_total_limit 1 \
    --learning_rate 2e-5 \
    --weight_decay 0. \
    --warmup_ratio 0.03 \
    --lr_scheduler_type "cosine" \
    --logging_steps 1 \
    --fsdp "full_shard auto_wrap" \
    --fsdp_transformer_layer_cls_to_wrap 'LLaMADecoderLayer' \
    --tf32 True

 بعد ذلك تم تدريب نموذج LLaMA  ب 7 مليار بارامتر باستخدم 4 معالجات رسومية  NVIDIA A100 80GB غيغابايت, من الجدير بالذكر أن معالج واحد من هذا النوع قد يصل سعره إلى 20 الف دولار ولكن باستخدام الحوسبة السحابية ذكر المؤلفين أن التدريب استغرق 3 ساعات بكلفة 100 دولار.

هذه بعض الأمثلة عن إجابة النموذج المطوّر على بعض الأسئلة:

تفاصيل المشروع متاحة على الرابط:

https://github.com/tatsu-lab/stanford_alpaca

خريطة كوهنن ذاتية التنظيم SOM  : هي عبارة عن شبكة عصبونية تملك القدرة على التعلم بدون توفر معلومات عن الخرج الصحيح لنماذج الدخل (تعلم بدون إشراف أو تعلم بدون معلم) . تستطيع الخريطة القيام بعملية عنقدة تمكنها من تصنيف حجم هائل من المستندات  كما انها تعتبر من الطرق المفضلة في تخفيض ابعاد الدخل.

الهدف من تعليم الخريطة ذاتية التنظيم هو جعل أجزاء مختلفة من الخريطة تستجيب بشكل موحد لنماذج مختلفة من الدخل, حيث العصبونات المتقاربة يجب ان تستجيب معاً لنماذج دخل متشابهة.

تستخدم خريطة SOM  الاستراتيجية التالية في التعلم, العصبونات في الخرج تتنافس مع بعضها للاستجابة لنماذج دخل معينة بالمحصلة فقط عصبون واحد سيفوز في هذه المنافسة.

كل عصبون في الخريطة يملك شعاع أوزان بُعده D  , حيث D تمثل بُعد شعاع الدخل لهذا العصبون. العصبونات المتجاورة في الخريطة تترابط مع بعضها بعلاقة جيران تحدد هذه العلاقة طبولوجيا الخريطة.

تحديث العصبون الفائز BMU وجيرانه من أجل دخل معين X

تدخل في مبادئ العلاج وأهدافه المعايير الآتية :

·       الرد الجيد للكسر و خاصة السطح المفصلي وتأمين الثبات بعد الرد .

·       استعادة التشريح الطبيعي للساق لناحية الطول , الدوران والتزوي .

·       الاستعادة الوظيفية لفاعلية حركة مفصل عنق القدم قدر الإمكان .

التخطيط قبل الجراحة :

يعدّ التخطيط السابق للجراحة جزءاً حاسماً في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب , ويتطلب :

1.    دراسة دقيقة للصور الشعاعية البسيطة والطبقي المحوري .

2.    تخيل شكل كل من القطع المنفصلة للكسر, وشكل الرد النهائي .

3.    التخطيط للرد وطريقته أثناء العملية بشكل جيد.

4.    اختيار الغرسة المناسبة عند اختيار التثبيت الداخلي.

5.    إمكانية تحقيق الثبات عند الرد المفتوح.

6.    المفاضلة بين استخدام التثبيت الخارجي في مقابل التثبيت الداخلي.

7.    تقدير إمكانية العمل على مراحل مقابل مخاطر العمل المباشر.

ضمن هذه المبادئ, نورد طرائق العلاج المقترحة مع تبيان محاسن ومساوئ كل منها :

v   العلاج المحافظ :   بالرد المغلق والجبس.

                            بالجر الهيكلي عبر العقب.

يمكن في بعض الحالات تحقيق رد مغلق جيد للكسر والمحافظة عليه بتطبيق جهاز جبسي طويل حول الساق والقدم, ولكن احتمالية التبدل الثانوي تكون عالية, وتطبيق مثل هذا الجهاز الجبسي يزيد من مخاطر توتر الجلد وأذية النسج الرخوة وبالتالي الدخول في متلازمة الأسطوانة المصمتة, كما أنه في حال وجود أذيات سحجية أو كسور مفتوحة يتعذر مثل هذا التطبيق, لصعوبة العناية اللاحقة بالجروح. ولذا يحتفظ بهذا الإجراء فقط في الكسور غير المتبدلة أو المرضى المنهكين .

الجر الهيكلي عبر العقب : وهو إجراء بسيط تحت التخدير الموضعي يحافظ بشكل مؤقت على الرد واستعادة الطول, ويسمح بتقييم سهل لحالة النسج الرخوة, ولكنه يُلزم المريض بالاستلقاء في السرير, ولذلك يعدّ غالباً إجراء آنياً مصحوباً بالتخطيط للجراحة النهائية . ( عند وجود كسر في العقب, يتم إدخال السيخ عبر القعب ).

v   العلاج الجراحي :

A.   التثبيت الداخلي, ويتطلب :

1.    أسياخ.

2.    براغي.

3.    صفائح.

B.    التثبيت الخارجي, بأشكاله :

1.    الشكل الاعتيادي AO.

2.    نظام OrthoFix.

3.    الشكل الهجين المرفق بحلقات.

4.    جهاز اليزاروف.

C.    الإيثاق :

1.    إيثاق عنق القدم الأولي : وهو يندرج ضمن العلاج الجراحي , ولكن يُحتفظ به للمرضى ذوي الإصابات الشديدة (كامل السطح المفصلي مع ضياع بدرجة كبيرة للعظم بحيث لا يمكن الرد).²

2.     يستخدم كخيار نهائي في حال تطور التهاب المفصل التنكسي الناجم كاختلاط عن علاج الكسور بشكل غير جيد .

ولا تزال التفاصيل في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب مختلف عليها, وذلك لتدخل عوامل كثيرة فيها كالتجهيزات الطبية, والمداخل الجراحية, وتوقيت العمل الجراحي, وتسلسل الخطوات في العمل المرحلي, وسماح الظروف بإجراء الجراحة من ناحية النسج الرخوة أو الحالة العامة أو وجود الأذيات المرافقة.

v    التثبيت الداخلي

توقيت الجراحة :

يشكل توقيت الجراحة دوراً مهماً في تحديد خيارات العلاج لأنه ذو تأثير واضح على شفاء الجروح, ويقسم إلى فترة باكرة ( أول 6 ساعات ), وفترة متأخرة ( بين اليوم السادس و اليوم الثاني عشر ) .

يجب أن يؤجل التداخل الجراحي حتى تراجع الوذمة , ويبدأ التورم بالزوال عادة بين 7-14 يوماً.وفي حالات الوذمة الشديدة ووجود خطر لإختلاطات الجروح يمكن إجراء التثبيت الخارجي , ومن ثم بعد 6 – 12 يوماً الانتقال إلى التثبيت الداخلي, أو المشاركة بين النوعين .

المداخل الجراحية :

المدخل الجراحي المثالي لمنطقة كسر النهاية السفلية للظنبوب يكون من خلال تقنية الشقين : شق أمامي انسي للظنبوب + شق خلفي وحشي للشظية ( تقنية ماست )². على أن تكون المسافة الفاصلة بين الشقين 7 – 8 سم .

الشق الأمامي الأنسي يبدأ في القسم الداني 5 – 8 سم فوق مفصل الكاحل ووحشي عرف الظنبوب, ويمتد بخط مستقيم فوق مفصل عنق القدم, وينتهي بالقرب من قاعدة العظم الزورقي بحيث يتبع الحافة الأنسية لوتر الظنبوبية الأمامية. أما الشق الوحشي الخلفي فيبدأ مباشرة خلف عرف الشظية ويمتد للأسفل مستقيماً أو منحنياً حسب الحاجة.

ولتحقيق الرد لجميع كسور النهاية السفلية للظنبوب من النمط B أو C ذات التبدل القطعي المركزي فإن اختيار المدخل الصحيح يعتمد على الطبقي المحوري , وبالعموم يمكن إجراء شقوق محدودة أمامية أنسية, ونادراً شقوق أمامية وحشية لتحقيق الرد في السطح المفصلي الظنبوبي القعبي.

يمكن تلخيص الهدف من تنفيذ مشروع تخرج ألى:

1ــ التأكد من أن الطالب الخريج قادراً على استخدام معارفه قدراته الكتابية والخطابية والبحثية والتنظيمية.

2ـــ إعطاء فرصة للطالب لتطبيق ما تعلمه وتنفيذ ذلك على ارض الواقع.

3ـــ إعطاء الطالب فرصة لتطبيق أخلاقيات المهنة قبل التحاقه فعلياً بالعمل.

   تعالج النخالية المبرقشة بسهولة ،وعادةً ما يشفى اضطراب التصبغ خلال أشهر وتتضمن المعالجة استبعاد العوامل المؤهبة قدر الإمكان . وقد تعدلت المعالجة خلال السنوات الأخيرة حيث إن ظهور العلاجات الحديثة بخاصة معالجات وحيدة الجرعة سواء بالطريق الموضعي أو بالطريق العام مع نسب شفاء مماثلة للعلاج طويل الأمد جعل هذه المعالجة مفضلة لدى كثير من المرضى .

  تستطب المعالجة الموضعية وحدها في أغلب المرضى ، وتستطب المعالجة الجهازية للإصابة الواسعة أو للخمج الناكس أو عندما تفشل المعالجة الموضعية ،أو عند صعوبة تطبيقها أو عدم تحملها .

المعالجة الموضعية :Topical treatment

     يوجد عدد كبير من الخيارات العلاجية التي يجب أن تطبق على كامل الجذع ومن الرقبة إلى المعصم لأن الآفات قد تكون ممتدة أكثر من الملاحظ سريرياً ، ويتحسن مظهر الطفح عادةً خلال أيام ولكن يجب متابعة العلاج عدة أسابيع لتحقيق الشفاء. وتشترك كل هذه المركبات بأنها آمنة واختلاطاتها نادرة، وهي فقط للتطبيق الخارجي فهي مخرشة للعين والمخاطيات، وقد تسبب حوادث تحسسية موضعية ، وللبعض منها رائحة غير مستحبة، كما أنها صعبة التطبيق على الظهر وعلى مساحات واسعة.

أولاً :الإيميدازولات:Imidazoles

  تعد الإيميدازولات الموضعية فعالة و لا يوجد فروقات هامة بين المركبات المختلفة

يتطلب الشفاء 2-3 أسابيع ، وعلى أية حال يوجد دليل متزايد أن فترات تطبيق أقصر باستخدام التركيبات المناسبة مثل المستحلبات قد تكون فعالة بعد تطبيق واحد فقط أو اثنين .

تضم هذه المجموعة :

1.    Clotrimazole( ®Lotrimin®, Mycelex )

2.    Econazole  ( ®Ecostatin , Spectazole® )

3.    Ketoconazole ( Nizoral®  )

4.    Miconazole ( ®,Micatin ®Micozole)

5.    Oxiconazole (® Derimine®, Oceral)

6.    Sertaconazole (®Ertaczo)

7.    Sulconazole Sulcosyn®) )

وكلها تعد أدوية حملية  Cما عدا Oxiconazole  فهو B

آلية التأثير: تعيق تصنيع مركب الأرغوستيرول في جدار الخلية الفطرية عبر تثبيط

LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE وهذا الأنزيم معتمد على السيتوكروم P₄₅₀ والذي يقلب LANOSTEROLإلى ERGOSTEROL . يتسبب نفاذ الأرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي و زيادة النفاذية وهي تبدلات تتنافى مع نمو الفطر وبقائه.

 تعد الإيميدازولات كابحة للفطور، وعلى الرغم من أنها كلها تملك آلية التأثير نفسها ، أثبتت الدراسات في المختبر أنه ليست كل الفطور الجلدية حساسة بالدرجة نفسها إلى الإيميدازولات في تركيز مكافئ .

       تملك الإيميدازولات الموضعية فعالية مضادة للالتهاب ، وذلك بتثبيط الجذب الكيميائي للعدلات وفعالية الكالمودولين calmodulin وتصنيع اللوكوتريينات والبروستاغلاندينات وتحرر الهيستامين من الخلايا البدينة.

 يملك الكيتوكونازول خواصَّ مضادة للالتهاب تعادل الهيدروكورتيزون 1%

كما تبدي الإيميدازولات خواصَّ محدودة مضادة للجراثيم بخاصة تجاه إيجابيات الغرام.

الحركية الدوائية pharmacokinetics:

   تتميز بأنها ذات اختراق فعال للطبقة القرنية مع سلوك قوي الألفة للكيراتين . كُشِف Sulconazole في الطبقة القرنية حتى بعد 96 ساعة من تطبيقه و  Sertaconazole  له نصف زمن حياة في الطبقة القرنية أكثر من60 ساعة ، وبسبب هذه الألفة الكبيرة للكيراتين فإن الامتصاص الجهازي للإيميدازولات قليل. تتوفربعدة أشكال صيدلانية ويطبق عادةً المستحلب على المساحات الكبيرة أو المناطق الحاملة للأشعار ، وتقترح دراسات محدودة أن الكريم قد يكون أكثر فعالية .

نظام الجرعة :

Oxiconazole , Ketoconazole, Econazole معتمدة للاستعمال مرة واحدة يومياً ويوصى بالتطبيق مرتين يومياً لبقية الإيميدازولات .

   تطبيق كل مضادات الفطور الموضعية بما فيها الإيميدازولات ، يجب أن يشمل الجلد السليم و لمسافة تقارب 2 سم إلى المحيط من المنطقة المصابة .

   يمكن تطبيق شامبو Ketoconazole 2% على الجلد ويترك ليجف على مدار الليلة إما مرة واحدة وإما أن تعاد العملية على مدى 3 ليالٍ متعاقبة

   كما يتوفر حالياً سائل رغوي من الكيتوكونازول 2% ketoderm®  يستخدم بنظام مرة واحدة حيث يطبق على كامل الجسم المبلل ما عدا الوجه ويترك 10 دقائق ثم يغسل، يمكن تكراره بعد أسبوع.

ثانياً: مجموعة الـ Benzylamine,Allyamine

 تعتبر هاتان المجموعتان مرتبطتين بشكل كبير

مجموعة الـ Allyamine :

تضم Naftifine  Naftin®)) ، Terbinafine                             ( Lamisil® )

    و مجموعة الـ   Benzylamine: Butenafine  (Mentax®)

آلية التأثير:تتشارك المجموعتان في آلية تأثير واحدة

تعطل تصنيع الإرغوستيرول عبر تثبيط squalene epoxidase

يتسبب نفاذ الإرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي وزيادة نفاذيته .

تعد الأليل والبنزيل أمين مبيدة للفطور لأن تراكم السكوالين داخل الخلية يؤدي مباشرة إلى موتها، كما أنها ليست معتمدة على نظام السيتوكروم P₄₅₀.

تبدي فعالية مضادة للالتهاب كما تبدي تأثيرات محدودة مضادة للجراثيم.

الحركية الدوائية:

   تنحل بالشحوم بشكل كبير وتنفذ بكفاءة إلى الطبقة القرنية حيث تستمر هناك إلى فترات طويلة ، وقد يستمر Terbinafine بمستويات ثابتة لأكثر من7 أيام بعد التطبيق . الامتصاص الجهازي منخفض جداً، لكنها تعتبر مجموعة باهظة الثمن.

الاستطباب في النخالية المبرقشة :إن مجموعة الأليل والبنزيل أمين فعالة (موضعياً).

يعد كريم )Terbinafine1%) فعالاً وجيد التحمل (1-2مرة يومياً ولمدة أسبوعين).

 كما أن التطبيق لمحلول  Terbinafine 1%مرتين يومياً ولمدة أسبوع أكثر فعالية من التطبيق الوحيد يومياً.

ثالثاً: ciclopirox olamine: (Penlac®,Loprox®)

   هو هيدروكسي بيريدون hydroxypiridone مع بنية وطريقة تأثير مميزة .

آلية التأثير:خلافاً لمضادات الفطور الموضعية الأخرى لا يتداخل ciclopirox بتصنيع الستيرول وبدلاً من ذلك ، فهو يقاطع النقل الفعال عبر الغشاء لطلائع خلوية ضرورية ، وهذا بدوره يعطل الوظيفة الخلوية ويقود إلى موت الفطر .

كما يملك خواصَّ مضادة للالتهاب كما نسبت له بعض الخواص المضادة الجرثومية واسعة الطيف.

الحركية الدوائية: عندما يطبق على الجلد يبقى بتراكيز عالية ضمن البشرة والأدمة العلوية .

الاستطباب في النخالية المبرقشة: يستخدم مرتين يومياً لمدة أسبوعين وحتى شهر ، يترك الشامبو لمدة 3 دقائق ثم يغسل .

من العلاجات الأقدم المعروفة:

1.   سلفيد السيلينيوم: selenium sulfide Head &shoulders® ,Selsun® ))

      هو مضاد تفتل anti mitotic"" ينقص الالتصاق الخلوي في الطبقة القرنية مما يسمح بطرح الفطور، يعتبرمن المقاربات رخيصة الثمن والآمنة والفعالة وسهلة التطبيق. متوفر بشكل شامبو أو مستحلب بتركيز1% أو 2.5 % ويتميز بلون زهري مصفر .

       يعد مخرشاً ويعاني بعض المرضى من حكة أو أكز يما تماس تخريشية بعد تطبيقه على مدار الليلة بخاصة عند التطبيق على الوجه أو الناحية التناسلية ، كما أنه يصبغ الملابس والسرير .

        يفضل استخدام المستحلب عند الأطفال وذوي الجلد الحساس.

طريقة الاستعمال: يطبق ويترك على الجلد لمدة متفاوتة من الوقت ، يمكن تطبيقه يومياً في أثناء الحمام و يترك لعدة دقائق ثم يغسل أو بشكل بديل يمكن أن يطبق على الجلد وقت النوم ويترك ليجف ثم يغسل في الصباح التالي.

2-بيريتون الزنك:zinc pyrithione

DermaZinc ®,DHS Zinc®, Znp bar®))

هو عامل مضاد جرثومي وفطري أول ما وصف في عام 1930.

  يعدّ فعالاً في علاج النخالية المبرقشة ، ومن غير المعروف فيما إذا كانت فوائده بسبب تأثيراته المضادة التكاثرية أو المضادة الحيوية أو الاثنين معاً. يبقى ثابتاً على الشعر ويعطي تأثيرات علاجية مستمرة حتى بعد الغسيل .

يستخدم مرة يومياً ولمدة أسبوعين حيث يترك 5 دقائق على الفروة والأماكن المصابة في أثناء الاستحمام.

3- piroctone olamine (®Octopirox®, Clariant):  له فعالية نوعية تجاه الوبيغاء البيضوية.

4-مستحلبات propylene glycol :

يطبق محلول بروبيلين غليكول بتركيز 50% مرة يومياً ولمدة أسبوعين .

Benzoyl peroxide-5:( :(Benzac®,Panoxyl bar®يمكن استخدامه في علاج النخالية المبرقشة حيث يستعمل المستحلب 5-10% أو بشكل هلام أو كريم مرة يومياً لمدة أسبوعين كما يتميز بخواص حالة للخلايا القرنية عندما يستخدم بالمشاركة مع حمض الصفصاف

 salicylic acid3% +6%benzoic acid)) باسم ®(whitfield,benzal HP) ويستخدم في علاج الأخماج الفطرية ولكنه يميل إلى إحداث التهاب جلد تخريشي بشكل كبير ويطبق 2-3 مرات يومياً.

Sodium sulfacetamide-6:  (يحوي 10% سلفاسيتاميد  Na  مع 5% كبريت ): يستخدم في جلادات فرط الإفراز الدهني ،وفي علاج النخالية المبرقشة حيث يطبق مرة يومياً ولمدة أسبوعين.

    أما في علاج التهاب الجلد الدهني يطبق وقت النوم ويترك لليلة كاملة. قد يلوث الأقمشة البيضاء ويسبب حرقة ، حكة ، تخريشاً وتنميلاً ومتلازمة STEVEN –JOHNSON بصرف النظر عن طريق الإدخال . كما يسبب وذمة وارتكاسات تحسسية لذلك يجب الانتباه إلى عدم تطبيقه على جلد متأذٍ . كما يمكن تطبيق هيبو سلفيت الصوديوم Na hyposulfite 25% مرتين يومياً ولعدة أسابيع في علاج النخالية المبرقشة .

حالّات القرنين الأخرى : كريمات ،مراهم ومستحلبات حاوية على 3% إلى 6% من حمض الصفصاف (sebulex ® shampoo  3-6% كبريت +SA) أو كريم : SA6% و SA بتركيز3% في كحول 70° تطبق على مدار الليلة لمدة1-2 أسبوع .(5،67)

Retinoic acid cream  : 0.05%0.025%,  , 0.1%

آلية التأثير يسبب ترقق الطبقة القرنية بإنقاص الالتصاق الخلوي مع زيادة طرح الخلايا القرنية .

يستخدم في معالجة النخالية المبرقشة ويطبق مرتين يومياً لمدة أسبوعين ويفيد في تخفيف التصبغ لذلك هو مفيد بخاصة في المرضى المستائين من فرط التصبغ

العوامل الموضعية الأخرى :

ü    Tolnaftate: مضاد فطري يثبط تصنيع ستيرول الغشاء الفطري مسبباً تراكم السكوالين مشابهاً بذلك زمرة الأليل أمين وهو فعال ضد أخماج المالاسيزيا.

ü    Undecyclenic acid:آلية تأثيره غير مفهومة.

أثبتت الدراسات أن كلا المركبين متساويان تقريباً بالفعالية وأنهما أقل فعالية من الإيميدازولات والأليل والبنزيل أمين والسيكلوبيروكس .كما أنها تسبب حوادث تحسسية.

ü    لا يعدّ الـ  Nystatin فعالاً ضد خمائر المالاسيزيا . 

ü    في طب الأعشاب سجل بعض النجاح في علاج النخالية المبرقشة باستخدام نبات السنا    Cassialata  ويستخدم عصيره لعلاج السعفات واللدغات السّامة.

ü    ومن العوامل الموضعية المستخدمة أيضاً زيت شجرة الشاي  T.T.Oوتتميز بأنها ذات خواص مضادة للجراثيم والفيروسات والفطور، وتستخدم ممددة لأن الارتكاسات شائعة على الشكل المركز منها ، كما أنها سامة عندما تؤخذ فموياً .

ü    كما يمكن استخدام مزيج العسل مع زيت الزيتون وشمع النحل .

المعالجة الجهازية :Systemic Treatment

  يفضل بعض المرضى المعالجة الفموية لأنها أكثر ملاءمة وأقل استهلاكاً للوقت. لكن يجب إخبارهم بأنها لا تمنع معدلات النكس العالية .

  تستطب المعالجة الجهازية في المرض الواسع ، الخمج الناكس ،أو في حال فشل المعالجة الموضعية وعند صعوبة تطبيق المعالجة الموضعية.

    تعتبر مضادات الفطور الفموية فعالة ضد M. furfur باستثناءterbinafine, griseofulvin الفموي.

Triazoles:وتضم الفلوكونازول و الإيتراكونازول و التي تشترك في حلقة التري آزول .

Fluconazole:Diflucan®))

يعدّ الفلوكونازول كابحاً فطرياً في المختبر ، وفعالاً ضد العديد من الخمائر (باستثناء Candida krusei) والفطور الجلدية .

آلية التأثير :يثبط الـ  LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE في الغشاء الفطري .(آلية مشابهة لما ذكر في الإيميدازولات الموضعية سابقاً).

ألفته قليلة للستيرولات الثديية مما يشرح سميته المنخفضة .

 الحركية الدوائية : ثوابت الحركية الدوائية للفلوكونازول متشابهة في كل من الإدخال بالطريق الفموي والوريدي ويبدو أن الامتصاص الأعظمي (>90) من هذا التريازول قابلٌ للمقارنة في كل من حالات الصيام وبعد الطعام وليس معتمداً على الحموضة المعدية (مثل الكيتوكونازول والإيتراكونازول). زمن نصف حياة الفلوكونازول طويل نسبياً ويقدر بـ 25-30 ساعة و يصل إلى سويات ثابتة بعد 7 أيام من الإدخال اليومي لجرعة وحيدة .

     يرتبط الفلوكونازول بشكل ضعيف ببروتينات البلازما ، و يبقى ما يقارب 90% من الدواء حراً في البلازما وهو مقاوم للاستقلاب الكبدي ، ومن هنا فإن 80% من الفلوكونازول يطرح غير متبدلٍ في البول ،و 2% في البراز و تقريباً 11% كمستقلبات في البول . يتميز هذا المركب عن بقية المركبات المضادة الفطرية بالقدرة على الانتشار إلى السائل الدماغي الشوكي( CSF). ويشار إلى أن سويات الفلوكونازول في  CSF واللعاب والأنسجة المصلية والقشع والجلد وسوائل النفاطات قابلة للمقارنة أو تفوق حتى التراكيز المصلية الموافقة .

    تلاحظ تبدلات الحركية الدوائية للفلوكونازول بما فيها نقص التصفية المصورية في مرضى التشمع الكبدي والفشل الكلوي كما يذكر بأن تراكيزه في الطبقة القرنية تفوق 50 ضعفاً تراكيزه المصورية وهذا يفسر نظام الجرعة الأسبوعية .

    يتراكم الفلوكونازول في الطبقة القرنية ، كما أنه يفرز في العرق ولذلك يستخدم في معالجة الأخماج الفطرية الجلدية .

في الأطفال في عمر أكثر من 3 أشهر تكو ن تصفية الفلوكونازول أسرع مما هي عليه عند البالغين.

مضادات الاستطباب:1- فرط الحساسية على الفلوكونازول أو مكونات السواغ .

 2- الإدخال المتزامن مع terfenadine أو cisapride (يسبب تطاول QTمسبباً لا نظميات قلبية)

التحذيرات و المخاطر : لمنع السمية الكبدية و القلبية، يجب توخي الحذر في الحالات التالية :

·       

فرط الحساسية للآزولات الأخرى

·       حالات اضطراب النظم القلبي             وتستطب المراقبة اللصيقة لهؤلاء المرضى.

·       الفشل الكلوي (يتطلب تعديل الجرعة)

·       القصور الكبدي

·       الحمل و الإرضاع

في علاج النخالية المبرقشة :

يمكن استخدام جرعة وحيدة 400مغ من الفلوكونازول .أو جرعة وحيدة 450مغ.

   وفي دراسة عشوائية، مفتوحة لمعالجة النخالية المبرقشة تمت مقارنة جرعة وحيدة من الفلوكونازول 400مغ بجرعة وحيدة من الإيتراكونازول وقاد الفلوكونازول إلى معدلات شفاء أعلى من الإيتراكونازول مع ملاحظة معدلات نكس أقل .

   كما أثبتت الدراسات أمان وتحمل الفلوكونازول الفموي المعطى بجرعة 300مغ أو400مغ مرة أسبوعياً وذلك لأسبوعين متتالين في معالجة النخالية المبرقشة.  

الفلوكونازول في الأطفال والكهول  :  يعد الفلوكونازول آمناً للاستخدام في الأطفال وهو مصدّق من قبل FDA لعلاج الأطفال وحتى الرضع في عمر6 أشهر حيث يعطى بجرعة 6مغ/كغ /اليوم لمدة 20يوماً في علاج سفعة الرأس .

عند المسنين : يعتبر جيد التحمل ولكن يجب تعديل الجرعة عند المصابين بقصور كلوي.

الفلوكونازول في الحمل والإرضاع: يعد دواء حملياً  C ولايستطب في المرضعات لأنه يفرز في حليب الأم بتراكيز مساوية لتراكيزه المصلية .

بدء المعالجة والمراقبة :لا توجد توصيات خاصة للفحوص المخبرية قبل البدء بالمعالجة بالفلوكونازول ولا توجد توصيات خاصة لمراقبة العلاج أكثر من سويات الدواء في الداء الكلوي . ولأن الفلوكونازول يوصف بنظام جرعة وحيدة أسبوعياً فالحاجة إلى المراقبة المخبرية قليلة.

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية المسجلة هي الآثار المعدية المعوية .

توجد تقارير نادرة عن سمية كبدية صاعقة مترافقة مع الفلوكونازول ولكن أغلب االدراسات عند البشر والفئران أظهرت سمية كبدية أقل عندما يقارن بالآزولات الأخرى .

 التداخلات الدوائية عند البشر :يثبط الفلوكونازول كلاً من CYP3A4,CYP2C بطريقة معتمدة على الجرعة، وبالنتيجة قد يزيد التراكيز المصلية للأدوية التي تستقلب بهذا الطريق .

   يزيد الفلوكونازول التراكيز المصلية للأدوية التالية :الأميودارون ،ديجوكسين، سيكلوسبورين، الستاتينات، الفينيتوئين،و مركبات السلفونيل يوريا. كما تزداد فعالية مضادات التخثر.

تنقص سويات الفلوكونازول بالاستخدام المتزامن مع الريفامبيسين.

الإيتراكونازول :Itraconazole ( (Sporanox®

هو مركب أليف للشحوم بدرجة كبيرة ، له طيف واسع من الفعالية .

في المختبر: كابح للفطريات، وفعال ضد الفطور الجلدية ، الخمائر، العفن والفطور ثنائية الشكل والفطر المُريساوي (dematiaceous ).

آلية التأثير: يثبط demethylase--a14 في الغشاء الفطري.

 وبالنتيجة يؤدي إلى اضطراب نفاذية الغشاء الخلوي وفعالية الأنظيمات المرتبطة بالغشاء وتوقف نمو الخلية الفطرية .

الحركية الدوائية:  تتأثر التراكيز المصلية للإيتراكونازول بالعديد من العوامل مثل الطعام وحموضة المعدة حيث يزداد الامتصاص بزيادة حموضة المعدة وينقص بنقصها كما في متلازمة العوز المناعي المكتسب .

  يستقلب بنظام CYP3A4 إلى أكثر من 30مستقلباً – يعتبر هيدروكسي إيتانول المستقلب الرئيس. 54% من الدواء المستقلب يطرح في البراز و 34% في البول .

الأطفال الصغار بخاصة في عمر أقل من 5 سنوات لديهم سويات مصلية أخفض من البالغين ويتطلبون جرعتين يومياً .

الاستطبابات: له الطيف الأوسع مقارنة بمضادات الفطور الأخرى .

 في النخالية المبرقشة : عادة ً ما يحصر المؤلفون استخدام الإيتراكونازول الفموي للحالات المعندة.

   يعطى للبالغين 200مغ/ اليوم لمدة 5-7 أيام .

       يعد الإيتراكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة حيث أعطى معدلات شفاء 80% عندما أعطي بجرعة 200مغ يومياً لمدة 5 أيام في إحدى الدراسات ، وكان ذلك مع آثار جانبية أصغرية فقط في مريضين .

       أظهرت دراسة أنه لا توجد اختلافات هامة بين نظامي المعالجة 200مغ/ اليوم لمدة 5 أيام و نظام 200مغ/اليوم لمدة 7 أيام وبذلك فقد أقر المؤلفون بالنظام الأقصر أي 200مغ / اليوم ولمدة 5 أيام ،في حين بينت دراسة أخرى على 50مريضاً أن جرعة 200مغ/ اليوم من الإيتراكونازول لمدة 7 أيام مساوية بفعاليتها لجرعة وحيدة 400مغ .

        كما تسببت جرعة 200مغ/اليوم/7أيام بتبدلات مجهرية في المالاسيزيا أمكن كشفها بالمجهر الالكتروني .

مضادات الاستطباب : 

ü    فرط الحساسية على الإيتراكونازول أو مركبات السواغ .

ü   الإدخال المتزامن مع Cisapride, midazolam ,pimozide, quinidine,dofetilide,triazolam (بسبب خطر الآثار الجانبية القلبية ، لانظيمات بطينية ,torsades de points  والموت المفاجئ حيث إن له تأثيرات سلبية على القلوصية).

 التحذيرات و المخاطر :هي نفسها للفلوكونازول ويضاف إليها : الداء الرئوي الانسدادي المزمن.

الإيتراكونازول عند الأطفال و الشيوخ : أمان الإيتراكونازول عند الأطفال ليس مدروساً بشكل جيد، لكن تشير بعض الدراسات إلى فعاليته في سعفة الرأس بجرعة 5مغ/كغ يومياً/ 8-4أسابيع. عند الشيوخ تعد المعالجة النبضية آمنة و فعالة وتتطلب الحذر فقط في حال التداخلات الدوائية أو وجود أمراض مرافقة.

الحمل و الإرضاع : يعد دواء حملياً C ولا يعطى للمرضع لأنه يفرز في الحليب .

 قبل البدء بالمعالجة :يوصى بإجراء تقييم للوظيفة الكبدية عند مرضى داء كبدي سابق أو إذا كنا نتوقع أن تطول المعالجة .

مراقبة المعالجة: تستطب مراقبة الوظيفة الكبدية خلال المعالجة فقط عند مرضى لديهم سوابق مرض كبدي أو احتمال سمية كبدية بدواء آخر(تداخل دوائي) .

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية ذات طبيعة معدية معوية(غثيان ، إقياء ، إسهال ، آلام بطنية) .

سجلت حالات من الأذية الكبدية ونادراً سمية كبدية صاعقة ، كما سجلت تقارير نادرة عن قصور قلب احتقاني و وذمة رئة .

 التداخلات الدوائية :ينقص امتصاصه بالإدخال المتزامن لمضادات الحموضة ،حاصرات H2 ، و مثبطات مضخة البروتون .يزيد تراكيز الأدوية التي تستقلب بنظام السيتوكروم P450.

Imidazoles:

 الكيتوكونازول :Nizoral®))

   أول ما أدخل الكيتوكونازول كان عام 1970 كأول مضاد فطري آزولي فعال، وبسبب الارتكاسات العديدة للدواء، وتوفر أدوية أكثر أماناً وفعاليةً فإنه لم يعد يستخدم كخط أول في علاج الأخماج الفطرية الجلدية أو المبيضات

له فعالية مضادة للفطريات واسعة الطيف . يثبط تصنيع الإرغوسيترول مسبباً تسرب العناصر داخل الخلوية وموت الخلية الفطرية فهو كابح فطري .

الحركية الدوائية: يحقق هذا الدواء سويات جلدية حتى بالجرعات الأصغرية ، ويتحقق استئصال M.furfurبوجود الكيتوكونازول في الجلد . يفرز في الغدد العرقية لذلك من الطرق المحرضة على إفراز الدواء إلى الجلد إجراء التمارين الرياضية بعد ساعة من أخذ الجرعة. يتدرك الدواء بشكل كبير في الكبد وكمية قليلة جداً من الدواء الفعال تفرز في البول أو الصفراء . يمتص بشكل جيد على معدة فارغة لأن الحموضة المعدية تسهل الامتصاص ويجب تجنب تناوله مع مضادات الحموضة.

مضادات الاستطباب : مماثلة للإيتراكونازول.

 التحذيرات و المخاطر: في المرضى الذين لديهم خطر زائد لسوء وظيفة كبدية بجب أن يقيموا قبل الاستعمال ونادراً ما يكون التقييم الروتيني مطلوباً للوظيفة الكبدية في اليافعين الأصحاء.

يتداخل استقلابه مع الأدوية الأخرى التي تستقلب بنظام سايتوكروم P₄₅₀.

 الجرعة في النخالية المبرقشة : يعد الكيتوكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة بجرعة وحيدة 400مغ ويجب أن يأخذ المريض الدواء مع شراب حامضي (مثل الكولا أو البرتقال) لتحسين الامتصاص (100). كما تعد جرعة 200مغ يومياً لمدة 7أيام فعالة.

  أظهرت دراسة مقارنة بين الكيتوكونازول الفموي200مغ /اليوم و الشامبو كيتوكونازول 2% يومياً لمدة أسبوعين عدم وجود اختلافات هامة .

   كما تمت مقارنة أنظمة علاجية مختلفة للنخالية المبرقشة من الكيتو كونازول 200مغ /اليوم وذلك لمدة 25,15,5 يوم على التوالي وذلك في دراسة عمياء فلم يكن هناك اختلاف في معدلات الشفاء أو النكس .

     يعد إعطاء الكيتوكونازول بجرعة 400مغ وتكرارها بعد أسبوع معادلاً في الفعالية لـ 300مغ من الفلوكونازول المعطى بالطريقة نفسها.

الآثار الجانبية: بالاستخدام الجهازي أهم الآثار الجانبية المقلقة هي السمية الكبدية .

يعاني 2-5%من المرضى من ارتفاع لا عرضي في خمائر الكبد ، وتشبه الأذية الكبدية الحادة التهاب الكبد الفيروسي و تشاهد في 1/( 10-15)ألف مريض ،كما سجل حدوث وفيات ويعد التهاب الكبد أشيع بمرتين عند النساء منه عند الرجال . كما سجلت آثار جانبية أخرى :غثيان و تثدٍ و عقم و نقص في الرغبة الجنسية و قلة نطاف ( تعزى إلى تأثيراته المضادة للأندروجين).

المعالجة الضوئية الحركية(PDT )photodynamic therapy : ذكرت تقارير ناجحة عن علاج النخالية المبرقشة بـ PDT.

الحمية Diet :لم يثبت تبديل النظام الغذائي نجاحاً في علاج النخالية المبرقشة .

المتابعة Follow up :

      للنخالية المبرقشة معدل نكس عالٍ وتتطلب معالجة وقائية متكررة وذلك بالمعالجة الفموية أو الموضعية المتقطعة .  وقد تساعد العناية الشخصية والنظافة في تقليل النكس ، وعلى المريض أن يستحم سريعاً قدر الإمكان بعد النشاطات أو الرياضات التي تسبب تعرقاً هاماً .

من الأبسط أن نعالج كل هجمة في الحالات المعندة أكثر من استخدام المعالجة طويلة الأمد الوقائية.

      يمكن بعد المعالجة والشفاء إعطاء معالجة وقائية بالإيتراكونازول 200مغ مرتين يومياً في يوم واحد من كل شهر . كما يمكن إعطاء جرعة وقائية 400مغ من الكيتوكونازول مرة شهرياً أو الغسل الأسبوعي بصابون بريتيون الزنك، أوالتطبيق على مدار الليلة لسلفيد السلينيوم ، أو استخدام شامبو الكيتوكونازول أو الإيكونازول أو البيكونازول كل 30-60 يوم

تعليم المريض

    يجب تعليم مريض النخالية المبرقشة أن المرض بسبب فطر متعايش على سطح الجلد لذلك فهو ليس معدياً، ولا يسبب أي عقابيل دائمة وأي تبدلات صباغية تشفى كلياَ خلال أشهر قليلة بعد المعالجة.

التروية الدموية لجوف الأنف                                

التّروية الشّريانيّة:

تأتي التروية الدّمويّة للأنف من فروع من الشّريانين السّباتيين الباطن والظاهر:

A-الشريان السباتي الباطن: يعطي الشريان العيني وهو بدوره يعطي:

1- الشريان الغربالي الأمامي: وهو بدوره يعطي الفرع الأنفي الداخلي الوحشي الّذي يروي الجزء العلوي من المنطقة الأمامية من جدار الأنف الوحشي ، والفرع الأنفي الداخلي الأنسي الّذي يروي الجزء العلوي من المنطقة الأمامية من الوترة.

2- الشريان الغربالي الخلفي: يروي منطقة صغيرة مجاورة للقرين العلوي والردب الوتدي الغربالي والجزء العلوي من المنطقة الخلفية من الوترة عبر فرعه الحاجزي (بما في ذلك المنطقة الشمية).

B-الشريان السباتي الظاهر: يروي الأنف عبر الفروع التالية:

1- الشريان الوجهي: يعطي الشريان الشفوي العلوي الذي يروي عن طريق فرعه الحاجزي الجزء السفلي من المنطقة الأمامية من الوترة، والشريان الزاوي الّذي يروي الجزء السفلي من المنطقة الأمامية لجدار الأنف الوحشي.

2- الشريان الوتدي الحنكي فرع الفكي الباطن بدوره يروي الأنف عبر الفروع التالية:

a-الفرع الأنفي الوحشي: يعتبر الشريان الرئيسي للمنطقة الخلفية من جدار الأنف الوحشي.

b-الفرع الحاجزي الخلفي : يروي المنطقة الخلفية من الوترة عبر فروعه القريبة،و المنطقة الأمامية من الوترة خلفياً عبر فروعه البعيدة،و من ثم تمر فروعه النهائية عبر الثقبة القاطعة لتروي الجزء الأمامي من الحنك الصلب وتتفاغر مع الشريان الحنكي الكبير الفرع الانتهائي للحنكي النازل.

3- الشريان الحنكي النازل: فرع الفكي الباطن، يعطي فروعاً أنفية خلفية تساهم في تروية الجزء الخلفي من جدار الأنف الوحشي، ويستمر على السطح السفلي للحنك الصلب باسم الشريان الحنكي الكبير، حيث ينتهي عند الثقبة القاطعة ويعطي عبرها فروعاً تساهم في ضفيرة كيسلباخ.

*(ضفيرة كيسلباخ): تقع في منطقة ليتل في مخاطية الجزء الأمامي من الوترة وتتشكل من تفاغر الشرايين التالية: الغربالي الأمامي، والشفوي العلوي، والوتدي الحنكي بفرعيه الحاجزي الخلفي والحنكي الكبير وهي ضفيرة وعائية غزيرة لذلك فإنّ الرعاف الأمامي غالباً ما ينشأ من هذه المنطقة أما الرعاف الخلفي فغالباً ما ينشأ من الوتدي الحنكي.

الشكل:  تروية جوف الأنف

التصريف الوريدي:

تتبع الأوردة مسيراً موازياً لمسير الشريانيين بشكل كبير:

1-     الوريد الحنكي الكبير: ينزح عبر الوريد الفكي العلوي نحو الوريد الوجهي الخلفي (الوداجي الظاهر)، ولكنه يتصل مع الجيب الكهفي عبر الضفيرة الجناحية.

2-     الوريد الحاجزي (الوتيرة): إلى الوريد الوجهي الأمامي (الوداجي الباطن).

3-     الوريد الوتدي الحنكي: إلى الجيب الكهفي والوريد الفكي (الوداجي الباطن).

4-     الوريدين الغرباليين الأمامي والخلفي: ينزحان عبر الوريد العيني نحو الجيب الكهفي.

5-     الوريد الزاوي: إلى الوريد الوجهي الأمامي (الوداجي الباطن).

*الجهاز الوريدي هنا ليس له دسامات وهكذا فهو مؤهب للانتشار الراجع للإنتان إلى الجيب الكهفي.

التصريف اللمفاوي

·       الثلث الأمامي: تنزح أوعيته اللمفاوية عبر الدهليز إلى الأوعية اللمفية للشفة العليا ومن ثم إلى العقد تحت الفك.

·       الثلثان الخلفيان: تنزح أوعيتهما اللمفاوية إلى العقد الرقيبة العميقة العلوية، إلّا أن معظمها يمر عبر ضفيرة أمام نفير أوستاش ، حيث ينضم إلى أوعية لمفية من البلعوم العلوي والأذن الوسطى لينزاح في النهاية إلى العقد خلف البلعوم (عقد روفيير).

A ـ التعصيب الحسي لظاهر الأنف:

يتعصب جلد الأنف والنسيج تحت الجلد حسياً كما يلي:

1 ـ شعب من العصب العيني (شعبة مثلث التوائم) تغذي الأنف حسياً من الأعلى إلى أسفل هي كما يلي:

ـ شعب من العصب فوق الحجاج والعصب تحت البكرة يعصبان منطقة جذر الأنف.

ـ بقية ظهر الأنف حتى الذروة قصبة الشعبة الأنفية الظاهرة للعصب الغربالي الأمامي.

2 ـ العصب تحت الحجاج (شعبة الفكي العلوي) شعبة مثلث التوائم يعصب الجدار الوحشي للأنف بالإضافة لجلد دهليز الأنف.

B ـ التعصيب الحركي لعضلات الأنف:

عضلات الأنف مشتقة من القوس الغلصمي الثاني ولذلك فهي تتعصب حركياً وتعبيرياً بواسطة عصب القوس الثانية / العصب الوجهي/.

C ـ تعصيب باطن الأنف الحسي والحاسي والذاتي:

إنّ تعصيب جوف الأنف حسياً يكون بواسطة العصبين العيني ـ الفكي العلوي شعب مثلث التوائم. وهذه الفروع تنقل الحسّ إلى العقدة الوتدية الحنكية.

أما التعصيب الذاتي بواسطة الجملة العصبية الذاتية التي تنظّم توعية الغشاء المخاطي للأنف والجيوب وتضبط وظائفها الإفرازية وتكون عن طريق تعصيب ودي عبر ألياف تنشأ من القطعتين الصدريتين الأولى والثانية للحبل الشوكي ، ثم إلى العقدة النجمية حيث تصنع تشابكها حيث كل ليف ودي يتشابك مع / 30 / ليفاً ما بعد العقدة وهذا يفسر السيطرة الودية في الأنف، ثم بعد العقدة تشكل ضفيرة حول السباتي وتسير بالعصب الصخري العميق الذي يلتحم مع الصخري الكبير ويشكلان عصب القناة الجناحية (عصب فيدوس).

الألياف نظيرة الودية تنشأ من النواة اللعابية العلوية في جذع الدماغ وتساير العصب الوجهي ثم تتركه عند العقدة الرقبية لتشير بالعصب الصخري الكبير على السطح الأمامي للصخرة ، و يصبح خارج الجافية عند عقدة غاسر، تلتحم بعدها بالصخري العميق ويشكلان عصب فيدوس الذي يدخل العقدة الوتدية الحنكية التي تحدث فيها التشابكات لألياف نظير الودي وتخرج مع تشعبات العقدة إلى النسج الغدية في الأنف والجيوب.

إنّ تنبيه الودي في الأنف يعطي فعلاً قابضاً للأوعية وكابح للاحتقان والمفرزات. بينما نظير الودي يوسع الأوعية ويزيد الاحتقان والمفرزات الأنفية.

الألياف الودية تتوقف عند مستوى الشرايين بينما تتابع الألياف نظيرة الودية طريقها إلى الشعريات الدموية.

التعصيب الحسي للأنف: يكون بواسطة العصب الشمي الذي يستقبل حس الشم من فروعه الموزعة في قبة جوف الأنف.

يحدث الإنطاف في جميع الأنابيب الناقلة للنطاف خلال الحياة الجنسية الفعالة التي تبدأ بعمر 13 سنة تقريباً نتيجة للتنبيه بواسطة هرمونات موجهة للقند وتستمر بقية الحياة.

تحتوي الأنابيب الناقلة للنطاف على عدد ضخم من الخلايا الظهارية الإنتاشية تدعى Spermatogonia  تتوضع في طبقتين أو ثلاث طبقات على طول الحافة الخارجية للظهارة الأنبوبية ،وتتكاثر هذه الخلايا باستمرار لتستكمل نفسها ويتمايز جزء منها خلال مراحل معينة ليشكل النطاف.

حيث تنقسم الخلية المنتشة البدئية Spermatogonia انقسام فتيلي لتشكل الخلية النطفية الأولية Primary spermatocyte التي تخضع للإنقسام المنصف الأول مشكلة الخلية النطفية الثانوية Secondary spermatocyte (46 صبغي) والتي بدورها تكمل الانقسام المنصف الثاني مشكلة أرومة النطفة spermatide (23 صبغي) وهذه الأرومة تتمايز بالنهاية لتشكل النطفة .

تستغرق عملية تشكل النطاف هذه 72 يوماً، بعدها تغادر النطاف غير المتحركة الأنابيب المنوية وتعبر إلى البربخ حيث تستكمل عملية النضج وتكتسب حركتها وقدرتها على التلقيح .إن عبور النطاف ضمن البربخ والأقنية الناقلة تستغرق أسبوعين إضافيين وبالتالي فإن الوقت الذي تستغرقه النطاف من كونها خلية بدئية Spermatogonia حتى القذف حوالي 3 أشهر.

تتكون النطفة الناضجة من رأس وقطعة متوسطة (الجسم) وذيل، يتألف الرأس من نواة ومغطى بقلنسوة تدعى الجسيم الطرفيAcrosome الذي يحتوي على حويصلات مملوءة بالأنزيمات الحالة التي تلعب دوراً هاماً في السماح للنطفة بتلقيح البويضة .

القطعة المتوسطة تحتوي على متقدرات وخيوط تقلص تمتد إلى الذيل لتساعد في الحركة.

إن النطفة الناضجة الخصيبة تكون قادرة على الحركة السوطية عبر الوسط السائل بسرعة قدرها 1-4 ملم/دقيقة تقريباً ،وعلاوة على ذلك تميل النطفة السوية للسير بخط مستقيم بدلاً من الحركة الدائرية ،ويتعزز نشاط النطفة كثيراً في الوسط المعتدل والوسط المائل إلى القلوية قليلاً كما هو حال السائل المنوي المقذوف، بينما يتثبط هذا النشاط بشدة في الوسط معتدل الحموضة وقد يسبب الوسط الشديد الحموضة موتاً سريعاً للنطاف .

رغم أن النطاف يمكنها العيش عدة أسابيع في القنوات التناسلية الذكرية فإن المدى الأقصى لحياتها بعد القذف لا يتجاوز 24-48 ساعة فقط في درجة حرارة الجسم ،ومن ناحية أخرى يمكن خزن النطاف سنوات عديدة عندما تجمد بدرجة حرارة دون الـ - 100م.

ان وظيفة الملتحمة الأساسية هي حماية العين ويتم ذلك بأربع آليات :

 -1آلية ميكانيكية : بوساطة الظهارة , وإفرازاتها التي تزداد عند ظهور أية حالة مرضية .

 -2آلية التهابية : حيث تحدث عملية البلعمة على سطح الظهارة بوساطة الكريات عديدة النوى التي تعبر خلايا الظهارة آتية من النسيج الضام تحتها , وذلك عند حصول الارتكاس الالتهابي والذي يمتاز بسرعة حدوثه في الملتحمة .

 -3آلية مناعية : يمكن أن تكون الاستجابة المناعية خلوية أو خلطية , وتحدث بفضل الطبقة الغدية تحت الظهارة . حيث يتم تصنيع للأضداد الجسمية و بخاصة ال IgA و ال IgE  وال IgG  , وأحيانا IgM  .

 -4آلية أضداد جرثومية : وذلك بفضل غنى الدمع بالبروتينات الموقفة لنمو الجراثيم والحالة لها مثل الليزوزيم , واللاكتوترانسفرين , و أيضا بفضل وجود جراثيم متعايشة غير ممرضة مثل المكورات العنقودية البيضاء والتي يمنع وجودها توافر جراثيم أخرى.

 الصُّداف جلادٌ حماميٌ وسفيٌ مزمنٌ، ذو وراثةٍ متعددةِ الجيناتِ، يُثارُ بعوامل محرضة متعددة (كالرضوض، الأدوية، الأخماج،الشدات النفسية، التدخين....) يمكن لها أن تُحدِثَ الصُّدافَ لدى شخص مُهيَّأ وراثياً لذلك.

تتظاهر الآفات الصُّدافية النموذجية بشكل لويحاتٍ حماميةٍ واضحةِ الحدودِ مغطاةٍ بوسوفٍ بيضاءَ فِضيَّة.

    إن اللويحات الحمامية الوسفية هي انعكاسُ سريريٌ لحالةِ فرطِ التقرنِ، خطل التقرن، الشواك الحادث في البشرة، وجود الأوعية الدموية المتوسعة و المتعرجة و   الرشاحة الإلتهابية المؤلفة من اللمفاويات بشكل أساسي.هذا النموذج النسيجي هو انعكاس للآلية الإمراضية المتعلقة باضطراب التكاثر البشروي وتفعيلِ الجهازِ المَناعيِّ.

    لقدْ أظهرتِ الدراساتُ أنَّ الصُّدافَ - خاصةً الشديد منه – يترافق مع اضطرابات استقلابية هامة تشمل اضطراباً في المستويات المصلية للشحوم، البدانة، وقد يكون عامل خطر مستقل لتطور الأمراض القلبية الوعائية، كما أن له ارتباطاً غير محدد الماهيَّة مع الداء السكري من النمط 2..

 وبما أن الصُّداف يُعدُّ مُنْبِئَاً للمراضة الحالية و المستقبلية، فمن المهم تحديد مدى انتشاره، و دراسة عوامل الخطورة الوراثية، البيئية، الدوائية، الاستقلابيَّة، النفسيَّة والعادات الشخصيَّة المرتبطة بالمرض. 

إن الجسيمات الأكثر من 3 مكرون تترسب في الجزء الأمامي من الأنف في المنطقة الدسامية، والجسيمات الأقل من 3 ميكرون والأكبر من 0.5 ميكرون تتنقى بالمخاطية الأنفية وتنقل بالغطاء الهدبي المخاطي إلى البلعوم الأنفي. أما الجسيمات الأقل من 0.5 مكرون فتكون تنقيتها صعبة ويبدو أنها تمر بسهولة إلى الطريق التنفسي السفلي.

تتم التنقية بالوسائط التالية:

1- الأشعار الموجودة في دهليز الأنف: توقف الذرات الخشنة كالغبار وما شابه.

2- الأهداب الموجودة في بشرة القسم التنفسي من الغشاء المخاطي للأنف: يقدر عددها بـ 25- 30هدباً في كل خلية، ويغمرها الغطاء المخاطي. فالذرات الصغيرة بما فيها الجراثيم تلتصق على هذا الغطاء وتندفع نحو الخلف إلى البلعوم الأنفي ثم تبتلع إلى المعدة وبذلك تتنقی الطبقة المخاطية بكاملها بما يعلق بها من جراثيم وغبار وذرات غريبة مرة كل ساعتين بفضل حركة الأهداب المستمرة.

3- الخمائر الحالة: توجد في المخاط الأنفي خمائر تحل الجراثيم وتقتلها من نوع الليزوزيم بالإضافة لوجود الـ IGA الموجودة في المفرزات الأنفية والدمعية.

4- منعكس العطاس: واسطة دفاعية تؤدي إلى طرد الغبار والأجسام الغريبة المعلقة بالهواء الداخل إلى الأنف.

الأنف هو المدخل إلى الطريق التنفسي، وبالرغم من أن التنفس يمكن أن يحدث من خلال الفم وذلك عندما تزداد متطلبات التنفس ، فإن التنفس يحدث بشكل مفضل من الأنف.

أسباب تفضيل التنفس الأنفي هي:

·       ترطيب وتدفئة الهواء المستنشق.

·       تصفية الهواء وتنقيته من الجزيئات الغريبة.

·       تنغيم نموذج التنفس بواسطة المقاومة الأنفية.

·       المحافظة على ضغط إيجابي في نهاية الزفير مما يمنع انخماص الآسناخ الرئوية.

أثناء الشهيق يتوجه الهواء إلى الأنف بواسطة فوهتي الأنف الأماميتين ويدخل إلى الأنف ماراً بالفرجة التنفسية الضيقة نسبة لفوهة الأنف الخلفية. وهذا الفرق في الحجم بين الأمام والخلف يؤدي إلى تشكل تيار من الهواء يتجه نحو الأعلى ثم ينحني عند سقف الأنف إلى الأسفل نحو الفوهة الخلفية. ويلعب رأس القرين السفلي دوراً هاماً في تنظيم جريان الهواء.

أما أثناء الزفير فيمر الهواء بالمنحني نفسه ولكن باتجاه معاكس من الخلف إلى الأمام حتى يصل إلى فوهة الأنف الأمامية الضيقة، فيخرج قسم من الهواء مباشرة إلى الخارج والقسم الآخر يرتد ويرتطم بالقرين المتوسط فيتكون تيار دوراني من الهواء ويدخل بهذه الطريقة إلى الجيوب حيث تجري تهويتها . لذلك فالأنف يعد الممر الرئيس للهواء بالشهيق والزفير على السواء.

تتضمن الوظائف التنفسية للأنف: إعداد الهواء المستنشق للطريق التنفسي السفلي بتسخينه وترطيبه وحماية الطريق التنفسي السفلي بإزالة الجزيئات المؤذية والغازات المنحلة وتنظيم مقاومة الطريق الهوائي .

ما هي المراحل المعتمدة من قبل الوزارة للتعليم ما قبل الجامعي كوثيقة رسمية توثق ذلك؟

     النخالة المبرقشة هي خمج جلدي فطري سطحي سليم شائع وناكس، يتميز بآفات بقعية ذات أقطار متفاوتة يختلف لونها من قاصرة التصبغ إلى البني الأسمر وحتى الداكن، ووسوف نخالية الشكل، ، ومن هنا جاءت تسميتها بالنخالية المبرقشة، وتتوضع بخاصة أعلى الصدر والظهر.

   يذكر بعض المرضى وجود حكة وفيما عدا ذلك فالمرض غير عرضي ، لكنه مزعج جمالياً، كما أنه غير معدٍ .

   ينتج المرض عن زيادة نمو خمائرالـ Malassezia furfur على مستوى الطبقة القرنية (تسمى المالاسيزّية النخالية) ، والتي تعد جزءاً من الفلورا الطبيعية للجلد وتسبب هذه التغيرات اللونية فقط عندما تنمو فوق الحدود الطبيعية .

   يعدّ المرض واسع الانتشار عالمياً وتقدّر نسبة حدوثه بـ 5 % من الأخماج الفطرية .

  التشخيص سريري عادة ، لكن يمكن اللجوء إلى الفحص المجهري المباشر وأحياناً إلى الزرع لإثبات التشخيص . تعالج عادة بمضادات الفطور الموضعية أو الفموية، والنكس شائع.

 تقسم هذه المضاعفات إلى :

      I.           المضاعفات الباكرة :

A.   المضاعفات في النسج الرخوة :

1.   الوذمة والفقاعات .

2.   تناذر الحجرات .

3.   تنخر الجرح .

4.   الأذيات المفتوحة .

5.   الإصابات المرافقة .

B.   المضاعفات العظمية :

6.   ذات العظم والنقي الحادة .

7.   خمج حول الأسياخ .

8.   الحثل الودي.

    II.           المضاعفات المتأخرة :

1.    ذات العظم والنقي المزمنة .

2.    تأخر الإندمال .

3.    فشل التثبيت وعدم الإندمال .

4.    الإندمال المعيب.

5.    تحدد حركة المفصل .

6.    تنكس المفصل الثانوي .

    لوحظت آفات النخالية المبرقشة سريرياً ووصفت للمرة الأولى من قبل Robert willan في بداية القرن التاسع عشر 1801.

 اقترح Billon  اسم Malassezia furfur  في عام 1889 وعدّه اسماً لعائلة أو صنف جديد.

   وصفت صعوبة زرع العضية من قبل  Benahan في عام 1939 عندما بينت ضرورة الحاجة إلى المادة الشحمية في وسط الزرع .

   وعلى الرغم من أن العضية وصفت لأول مرة عام 1846 فقد أجري أول عزل ناجح لها في عام 1927من قبل Panja على الرغم من أن العديد من المؤلفين زعموا بإنمائها مخبرياً.

  في عام 1951 أطلق Gordon  اسم Pityrosporum orbiculare  على العامل الممرض وقام بدراسته شكلياً وفيزيولوجياً، كما تمكن من عزله من وسوف الجلد المصاب وغير المصاب بالنخالية المبرقشة ، لكنه فشل في إحداث الآفات تجريبياً في الإنسان وحيوان التجربة.. وبعد معرفة الطبيعة المحبة للشحوم لهذه الخمائر، وإمكانية إجراء الزروع، وبعد ملاحظة العديد من الباحثين التحول العفوي من نمط شكلي إلى آخر، اعتُبرَت P. obiculate و P. ovale و M. furfur  أشكالاً مختلفة للنوع نفسه.

خصائص انترنت الأشياء: تتمتع تقنية انترنت الأشياء بالخصائص التالية:

1- الاتصال Communication: یؤمن انترنت الأشیاء تبادل المعلومات بین عناصر الأنظمة (أشخاص وأجهزة)، كمثال على ذلك، حالة جهاز ضمن نظام معین (متصل أو غیر متصل ، مغلق أو مفتوح ، فارغ أو ممتلئ )؛ إذ إنّ هذه المعلومات لم یكن بالإمكان الوصول إلیها تلقائیاً ،أو كانت تجمع بشكل یدوي ومتقطع .

2- التحكم والأتمتة Automation and Control: یسمح انترنت الأشیاء بالتحكم عن بعد في الأنظمة المتصلة بالانترنت، على سبیل المثال يمكن لنظام معين تشغيل إو إطفاء جهاز محدد او وظيفة منه كتغيير درجة حرارة بيئة العمل في منظومة متحكم بها مناخياً.

3- توفیر الكلفة Saving Cost: یمكن لانترنت الأشیاء أن یستخدم معلومات حساسات النظام النظام على خفض تعطل الأجهزة، وبالنتیجة خفض كلفة التشغیل. لمراقبة الأجهزة، وإجراء صیانة مخطط لها بناء على هذه المعلومات، مما یساعد مسؤول.

  إن أهم عضلات الأنف هي :

1- العضلة الناشلة: وهي امتداد للعضلة الجبهية، رافعة للأنف، تقصره وتوسع المنخرين.

2- رافعة الشفة العليا وخنابة الفم.

3- العضلة الأنفية بقسمها الجناحي (المعترض) تقبض الأنف.

4- العضلة الخافضة للوتيرة والقسم الحجابي من العضلة الأنفية: تتدخل هذه العضلات في العميد لتقوم بخفض الذروة خلال بعض حركات الوجه.

كل عضلات الأنف تتعصب بالعصب الوجهي /السابع/.

What is the difference between fractional crystallization and recrystallization in purifying organic compounds? Which method is more effective when dealing with mixtures containing impurities with similar melting points?