القيلة الدوالية عبارة عن شذوذ تشريحي لا يفيد العلاج الدوائي فيه والعلاج الأساسي هو الإصلاح الجراحي. إضافة للجراحة يمكن علاج القيلة الدوالية بالتصميم EMOPLIZATION

استطبابات الإصلاح الجراحي للقيلة الدوالية :

1.   قيلة دوالية مع قيم سائل منوي غير طبيعية .

2.   ألم وعدم ارتياح بالخصية لا يستجيب للعلاج الدوائي .

3.   ضمور خصية .

المقاربات الجراحية Surgical Approch:

إصلاح القيلة الدوالية يكون بربط الأوردة المنوية الباطنة ويتم إجراء هذا الربط بعدة مقاربات جراحية إما عن طريق خلف البريتوان (بلومو) أو المقاربة الإربية أو تحت الإربية أو عن طريق تنظير البطن .

المقاربة خلف البر يتوان Retroperitoneal Approach

وصفت من قبل العالم PLOMO عام 1948 حيث يتم في هذه الطريقة عزل الوريد المنوي الباطن وربطه قرب مصبه على الوريد الكلوي الأيسر أو الوريد الأجوف حيث يكون الشريان الخصوي في هذا المستوى منفصلاً عن الأوردة المنوية ويتم الحفاظ عليه .

أهم مساوئ هذه الطريقة هو حدوث نكس القيلة الدوالية حيث تقدر نسبة النكس بـ11-15% ويعود سبب النكس إلى الضفيرة الوريدية الدقيقة حول

الشريان التي قد تتوسع مع الزمن وتشكل مصدراً للنكس ،كذلك الروافد الجانبية والأوردة المشمرية التي لا يتم ربطها بهذه المقاربة قد تكون مصدراً للنكس.

المقاربة الإربية Inguinal Approach:

تمكن هذه المقاربة من تحرير الحبل المنوي بشكل جيد والتعرف على الأوردة المتوسعة بشكل دقيق كما يمكن التعرف على وجود أوردة كبيرة مرافقة للعضلة المشمرة أو أوردة تعبر الجدار الخلفي للقناة الإربية وتساهم في تشكيل القيلة الدوالية.

لكن شق السفاق والألم الناجم عنه واحتمال إصابة العصب الحرقفي الإربي أثناء عزل الحبل المنوي يعتبر من أهم مساوئ هذه المقاربة.

المقاربة تحت الإربية SubInguinal Approach :

تتم بإجراء شق صغير تحت مستوى الحلقة الإربية الظاهرة دون الحاجة لشق السفاق أو العضلات وبالتالي يكون الألم أخف في هذه المقاربة كما يمكن للمريض أن يعود لممارسة نشاطه لطبيعي خلال فترة قصيرة .لكن صعوبة هذه المقاربة تكمن في وجود الكثير من الأوردة والفروع الشريانية تحت مستوى الحلقة الإربية الظاهرة.

إن استخدام المكبرة في المقاربتين الإربية وتحت الإربية يمكن من عزل الأوردة بشكل دقيق ومنفصل ويساهم في الحفاظ على الشريان والأوعية اللمفية ويقلل من المضاعفات .

المقاربة التنظيرية Laparoscopy:

إن إصلاح القيلة الدوالية عبر تنظير البطن يعتمد طريقة ربط الأوعية خلف البريتوان ويجب أن يجرى من قبل جراح خبير بالجراحة التنظيرية .

نادراً ما يستخدم تنظير البطن لإصلاح القيلة الدوالية لأن هناك احتمال كبير لربط الشريان الخصوي الأمر الذي قد يؤدي لحدوث ضمور خصية،إضافة لكون المقاربة التنظرية غازية مقارنة بالمقاربات الجراحية الأخرى .

إصلاح القيلة الدوالية بالتصميم عبر الجلد Percutaneous embolization :

يعتبر التصميم عبر الجلد الإجراء الأقل غزواً في إصلاح القيلة الدوالية .

وقد أجريت أول عملية تصميم عبر الجلد في عام 1978.

إضافة للعلاج بالتصليب فإن تصميم الوريد المنوي الباطن يمكن أن يتم حالياً بوضع حلقات أو باستخدام البالون .

يتم إجراء هذه المقاربة بالتخدير الموضعي حيث يجرى شق صغير فوق الوريد الفخذي أو الوريد الوداجي الباطن وتمرر قثطرة إلى الوريد المنوي الباطن ويتم وضع البالون أو الحلقة .

أهم ميزات هذه الطريقة هي الحفاظ على الشريان الخصوي ،في حين أن أهم اختلاطات هذه الطريقة هي هجرة الحلقة أو البالون أو انكماش البالون. يستخدم التصميم عبر الجلد عادة في إصلاح القيلة الدوالية الناكسة بعد الجراحة المفتوحة .

يتكون العظم من مكونات معدنية لا عضوية تشكل نسبة 70% من وزن العظم، واللحمة والخلايا عضوية (25%من وزن العظم) والماء الذي يشكل 5% من وزن العظم.

تعتبر اللحمة العظمية الحديثة التشكل وقبل أن تخضع للتكلس عضوية بشكل كامل وتدعى النسيج العظماني.

يعد الكولاجين المركب العضوي الأساسي من العظم حيث يشكل نسبة 94%من اللحمة الغير متعظمة، بينما تشكل البروتينات الأخرى غير الكولاجينية نسبة 4% وهي تتضمن الغليكوبروتينات والفوسفوبروتينات مثل الاوستيونيكتين والسيالوبروتين، كما يحتوي العظم أيضا على إنزيمات وهرمونات وعوامل النمو ومستقلبات أخرى ضرورية للاستقلاب العظمي.بينما تشكل الخلايا المسؤولة عن استتباب بنية وتمعدن العظام نسبة 2% من النسيج العضوي.

1-الكولاجين والبروتيوغليكان : يعد الكولاجين البروتين الأساسي المفرز من الخلايا البانية للعظم، والذي يعطي بنيته المعقدة الأولية والثانوية والثالثية القوة للعظم ويسمح بتوضع بلورات الهيدروكسي أباتيت من السائل خارج خلوي المشبع بها.

يشكل النمط 1 الجزء الأكبر من الكولاجين الموجود في العظم وهو يشبه ذلك الموجود في الجلد والأوتار،وهو يختلف عن الكولاجين نمط 2 المكون الأساسي للغضاريف والذي يحتوي على نسبة اكبر من الغليكوزيلاتيد هيدروكسي ليزين والذي يؤمن مقاومة اكبر للتنكس الناجم عن أنزيم الكولاجيناز.

يعد البروتيوغليكان البروتين الأساسي غير الكولاجيني في اللحمة المتمعدنة، وهو يشبه البروتيوغليكان الموجود في الغضاريف باحتوائه على نواة بروتينية محاطة بسلاسل الغليكوزامينغليكان، وهو يقوم بتخزين المعلومات بعد الفعالية الوظيفية كما انه يخضع للتشوه بسرعة بعد خضوعه للضغط ويعود لشكله الطبيعي بعد زوال الضغط.هذا التداخل بين اللحمة الخلايا يعمل كناقل للإشارة الميكانيكية من اللحمة إلى الخلايا العظمية.

2-الأوستيوكالسين OSTEOCALCIN:وهو بروتين يتواجد فقط في العظم ويشكل نسبة 1-2% من بروتينات العظم الكلية، ويتم تصنيعه في الخلايا المولدة للعظم والتي يزيد 1،25 دي هيدروكسي فيتامين د من اصطناعها لهذا البروتين.

3- هيدروكسي أباتيتHYDROXYAPATITE :وهو يشكل المكون الأساسي للجزء المعدني من العظم.

4-المشعرات العظميةBONE MARKERS  :وهي تستعمل لتحديد وجود فعالية للخلايا البانية أو الكاسرة للعظم،حيث تدل الفوسفاتاز القلوية على زيادة فعالية الخلايا البانية للعظم والأدق هو بقياس الجزء من الفوسفاتاز القلوية النوعي للعظم، كما أن الأوستيوكالسين يدل على فعالية التشكل العظمي، بينما يمكن قياس فعالية الخلايا الكاسرة للعظم بمعايرة نواتج تحطم الكولاجين في البول والمصل مثل التيليببتيد و البيريدينولين.

يمكن القيام به باستخدام مقاييس ومعايير مختلفة. إليك بعض الطرق الشائعة لتقييم أداء نظام الترجمة الآلية بشكل آلي:

1. BLEU (Bilingual Evaluation Understudy): BLEU هي إحدى القياسات الأكثر شيوعًا لتقييم أداء نظام الترجمة الآلية. يقوم BLEU بمقارنة الترجمة المولدة آليًا بالترجمة الإنسانية المرجعية ويقيم مدى تشابههما من خلال قياس الأتفاق بين الكلمات.

BLEU (Bilingual Evaluation Understudy) هو مقياس شائع يُستخدم لتقييم جودة الترجمة الآلية عن طريق مقارنتها بالترجمة الإنسانية المرجعية. يستخدم BLEU معلومات على مستوى الكلمات لقياس التشابه بين الترجمتين. يمكنك استخدام مكتبة Python لحساب مقياس BLEU بسهولة. فيما يلي شرح مفصل لمقياس BLEU مع مثال في Python:

أولاً، تحتاج إلى تثبيت مكتبة nltk (Natural Language Toolkit) إذا لم تكن مثبتة بالفعل. يمكنك فعل ذلك باستخدام الأمر التالي:

pip install nltk 

استيراد المكتبات الضرورية:

import nltk
from nltk.translate.bleu_score import sentence_bleu, SmoothingFunction

تحديد النصوص المرجعية والترجمة المستهدفة, النصوص المرجعية reference هيي النصوص التي تعبر عن الترجمة الصحيحة, اي دائما تحتاج إلى هذه النصوص لكي تقوم باختبار النظام, بالاضافة إلى النصوص المترجمة من قبل النظام الآلي candidate:

reference = [['the', 'quick', 'brown', 'fox', 'jumps', 'over', 'the', 'lazy', 'dog']]
candidate = ['the', 'fast', 'brown', 'fox', 'jumps', 'over', 'the', 'lazy', 'dog']

بالنهاية يمكن حساب مقياس BLEU كمايلي:

bleu_score = sentence_bleu(reference, candidate)

NIST (The National Institute of Standards and Technology): يستخدم NIST مقاييس مشابهة لـ BLEU لتحسين تقييم أداء الترجمة الآلية من خلال مقارنة الترجمة بالترجمة الإنسانية المرجعية.

METEOR (Metric for Evaluation of Translation with Explicit ORdering): يقيم METEOR الأداء باستخدام عدة معايير مثل الأتفاق على مستوى الكلمات والترتيب والأمانة. يمكن أن يكون أكثر دقة في بعض الحالات من BLEU.

ROUGE (Recall-Oriented Understudy for Gisting Evaluation): يستخدم ROUGE بشكل رئيسي في تقييم جودة الخلاصات والملخصات النصية. يمكن أن يكون مفيدًا في تقييم الترجمة الآلية للملخصات النصية.

تقييم يدوي بشري: بالإضافة إلى القياسات الآلية، يمكن أيضًا اللجوء إلى تقييم بشري حيث يتم طلب آراء وتقييمات من الناس لفهم مدى جودة الترجمة. يمكن استخدام هذا التقييم لتحسين أداء نظام الترجمة.

يعتمد اختيار الطريقة على نوع النصوص والغرض من الترجمة. تذكر أنه يمكن تحسين أداء نظام الترجمة الآلية باستمرار من خلال تجربة وتعديل الموديلات والمعايير المستخدمة.

 يعرف الترقق العظمي بأنه مرض يتصف بنقص الكثافة العظمية وتدهور في البنية المجهرية للعظم والذي يؤدي إلى نقص في قوة العظم وزيادة في خطورة حدوث الكسور. إن الخاصية المميزة للترقق العظمي هو فقدان التمعدن واللحمة العظمية وبالتالي المحافظة على نسبة طبيعية بين التمعدن واللحمة العظمية. في الأحوال الطبيعية تكون إعادة القولبة العظمية متوازنة عبر الارتشاف العظمي المحدث بالكاسرات والذي يتبع بالتشكل العظمي الناجم عن البانيات، وبالتالي يتم الحفاظ على الكتلة العظمية ثابتة دون تبدل. تعمل بانيات العظم على إنتاج اللحمة العظمية (النسيج العظماني) والذي يخضع لعملية المعدنة لاحقا ليصبح لحمة عظمية ناضجة.

يحوي النسيج الهيكلي على عظم قشري بنسبة 80% والذي يتواجد في الأطراف وعنق الفخذ، وعظم تربيقي بنسبة 20% وهو ذو فعالية استقلابية اكبر والذي يتواجد في العمود الفقري والحوض ومشاش العظم (Epiphyses).

يتميز الترقق العظمي بنقص الكتلة العظمية، بينما يشتمل التلين العظمي على الاضطرابات التي يحدث فيها نقص في معدنة اللحمة العظمية، أما داء باجت فيتميز بزيادة إعادة القولبة العظمية مع ظهور عظم منسوج مضطرب.

1-      الصُّداف الشائع (الصُّداف اللويحي المزمن)

PSORIASIS VULGARIS

هو الشكل الرئيسي الذي يمثل 90% من عموم الأشكال السريرية للصُّداف. يتظاهر بلويحات حمامية وسفية تتوضع نموذجياً على السطوح الباسطة للأطراف( المرفقين ، الركبتين)،الفروة، أسفل الظهرو المنطقة التناسلية، بشكل متناظر عادة

تحت أنماط من الصُّداف الشائع

o       الصٌّداف الحلقي Annular psoriasis

 تُلاحظ آفات حلقية ذات مركز شاف. ويُعدّ بوصفه مرحلة تطورية للآفة الصُّدافية باتجاه الشفاء ولهذا فهو شكل ذو إنذار جيد.

o       الصُّداف المتلفف Psoriasis gyrate

 تتوسع فيه الآفات باتجاه المحيط لتأخذ شكل حلقات متقاطعة غير كاملة المقطع، و ذلك نتيجةً لتلاقي الآفات المتجاورة.

o        الصُّداف الجغرافي Geographic psoriasis

 تأخذ اللويحات هنا باتساعها مظهراً مشابهاً للخرائط الجغرافية.

o       الصُّداف المحاري Ostraceous psoriasis

تبدو الآفات ذات وسوف سميكة كالمحَّار.

o       الصُّداف الجُلَبي Rupioid psoriasis

 اندفاعات ذات وسوف سميكة ملتصقة بشكل القطع النقدية مشابهة لآفات الإكزيما النُّميَّة.

o       الصُّداف الفيلي Elephantic psoriasis

 لويحات ذات وسوف شديدة السماكة، يتوضع بشكل أساسي على الأطراف السفلية، إلا أنَّه يُعدُّ شكلاً نادراً.

2-     الصُّداف صغير اللويحات Small plaque psoriasis

 يتظاهر بحطاطات حمامية وسفية صغيرة يتراوح قطرها (1-2) سم، يتوضع بصفة أساسيَّة على الجذع، مزمن كالصُّداف الشائع، لكنه يميل لإصابة الأشخاص ما حول سن البلوغ، و هو الشكل الصُّدافي الأكثر شيوعاً في فترة المراهقة في بلدان الشرق الأقصى.

3-     الصُّداف النُّقطي Guttate psoriasis

 يشابه الشكل السابق سريرياً إلا أن حطاطاته أصغر قطراً(0.5-1)سم، يتوضع كذلك على الجذع و جذور الأطراف ويصيب أعماراً أصغروخاصةً الأطفال، ويترافق هذا النمط عادةً مع النمط النسيجي HLA-CW6  كما يتحرَّض حدوثه غالباً كنتيجة لإنتان بلعومي بالعقديات الحالة للدم β. لذلك فهو يستجيب للعلاج بالصَّادات الحيوية في معظم الحالات، وكثيراً ما يكون محدداً لذاته إذ يشفى خلال12-16أسبوعاً دون علاج،وقد يطوِّر 30-60% من هؤلاء المرضى صُدافاً مزمناً مستقبلاً. كما يجب الإشارة إلى أنَّ الصُّداف النُّقطي يحدث لدى البالغين في سياق صُداف شائع .

4-     الصُّداف المقلوب ( صُداف الثنيات) Inverse psoriasis:

 يتوضع هذا النمط بشكل أساسي في المناطق المذحية(الثنية الإربية، الثنية الإبطية، ثنيات ماتحت الثدي، ثنية المرفق، ثنية الرقبة...) وتتميَّز آفاته بسيطرة الحمامى الساطعة على المظهر السريري مع قلة أو حتى انعدام الوسوف مما يجعله ملتبساً في التشخيص مع المذح.

5-     الصُّداف البثري Pustular psoriasis:

ويتضمن تحت أنماط:

-      الصُّداف البثري الموضَّع، ويشمل:

-         الصُّداف البثري الراحي الأخمصي:

Pustulosis of the Palms and Soles (Barber)

  تتوضع الإصابة على الراحتين و الأخمصين بشكل سطوح حمامية مغطاة ببثور عقيمة، تتلاقى البثور وتنبثق مشكِّلة وسوفاً تغطي الحمامى لاحقاً، و يحدث هذا النمط بنسبة أكبر لدى الإناث منه لدى الذكور.

-         التهاب جلد النهايات المستمر لهالوبو:

Acrodermatitis continua of Hallopueau

 تشمل الإصابة هنا رؤوس الأصابع ويعفُّ عن الراحتين والأخمصين، و يترافق عادةً مع التهاب المفاصل الصُّدافي. يحدث بشكل هجمات تفصلها فترات من الهجوع، وتتطور الإصابة مع الإزمان إلى انحلال في العظم و تشوه يؤدي إلى عجز وظيفي في الأصابع.

o       الصُّداف البثري المعمم ( فون زامبوش) :

 Von Zumbusch) Generalized Pustular Psoriasis)

  وهوشكل خطير،يحدث بشكل هجمة حادة يظهر خلالها طفح معمم لبثور عقيمة تقيس 2-3 مم على قاعدة حمامية، يشمل الجذع و الأطراف و الراحتين و الأخمصين، مع وجود حالة عامة سيئة و ترفع حروري، وقد تمتد الحمامى لتتلاقى وتؤدي إلى حدوث أحمرية صُدافية.

 عادةً ما يكون مسبوقاً بصُداف مشخَّص سابقاً، و نادراً ما تبدأ القصة المرضية بهجمة صُداف بثري معمم.

 يُعَد الصُّداف البثري المعمم من الأشكال المهددة للحياة، باختلاطاته المحتملة التي تشمل:

اضطراب السوائل والشوارد، تجرثم الدم ومتلازمة الكرب التنفسي الحاد... والتي تحتاج بالضرورة إلى معالجة جدية ومراقبة لصيقة.

إنَّ أسباب التطور نحو هذا النمط غير محددة بعد، إلا أنَّ العوامل المثيرة المُقترحَة تتضمن سحب المعالجة بالستيروئيدات الجهازية، الإنتانات المرافقة و المُخرِّشات.

أنماط خاصة من الصُّداف البثري المعمم

-         الصُّداف البثري الحلقي Annular pustular psoriasis :

 هو شكل نادر، يتميز بظهور اندفاعات حمامية بثرية حلقية، وقد يظهر في سياق النمط المعمم لفون زامبوش أو في سياق القوباء الحلئية.

-         القوباء الحلئية Impetego herpetiform:

 شكل مرتبط بفترة الحمل، يحدث عادةً خلال الثلث الأول من الحمل مستمراً حتى الولادة، و يترافق عادةً بانخفاض كلس المصل، و يحمل نسبة من خطر موت الجنين.عادةً ماتكون المرأة المصابة ذات قصة سلبية سابقاً للصُّداف

-         الصُّداف البثري الطفحيExanthemic type :

 يحدث طفح بثري معمم لدى مريض صُداف لويحي تالياً لإنتانات و خاصة الفيروسية منها، لكن دون وجود أعراض عامة وهذا مايميزه عن نمط فون زامبوش ومن الصعب تمييزه عن البثار الطفحي الحاد المعمم.

-         الصُّداف البثري المحدود localized pattern:

وهو عبارة عن ظهور بثور على محيط اللويحات الصُّدافية الموجودة سابقاً.

6-     الأحمرية الصُّدافية Erythrodermic psoriasis:

  حمامى معممة تشمل أكثر من 90% من سطح الجسم، وقد تحدث بشكل تدريجي نتيجة امتداد الإصابة الصُّدافية لتشمل مساحة أوسع من سطح الجسم، وهو النمط الأسلم.

  كما قد تحدث بشكل مفاجىء نتيجة لمحرِّض ما كمعالجة خارجية مخرِّشة و قد تنتج عن تطور نمط الصُّداف البثري المعمم لفون زامبوش.

  تكمن أهمية الحالة من خلال الإضطرابات العامة الحاصلة لدى المريض، كالفقد الحراري بسبب التوسع الوعائي المحيطي المعمم مما يؤدي للجفاف، و قد تحدث وذمة أطراف سفلية بسبب التوسع الوعائي و الفقد البروتيني عبر التوسف الشديد و النزح الوعائي، الأمر الذي قد يؤدي لحالة اعتلال كبدي كلوي، كما قد تؤهب هذه الاضطرابات لحدوث قصور قلبي عالي النتاج، و هي حالة شديدة الأهمية تتطلب العلاج الجدي و الدعم الحياتي.

توضعات خاصة :

o       صُداف الفروة Scalp psoriasis:

  تعتبر الفروة أكثر التوضعات شيوعاً، وتكون الآفات عادة واضحة الحدود و تلتبس

مع الإصابة بالتهاب الجلد الدهني.

o       صُداف الحفاض Napkin psoriasis :

  يبدأ عادةً بعمر 3-6 أشهر بشكل اندفاع حمامي في منطقة الحفاض، قد يترافق لاحقاً باندفاعات حطاطية حمامية وسفية صغيرة على الجذع و الوجه. يُعدُّ هذا النمط من الأنماط المستجيبة بصورة جيدة للعلاج، و يختفي عادةً بعد العام الأول من العمر.

o       الصداف الخطي أو القطَّاعي : Linear psoriasis

  وهو نمط لا يزال غير معتمد بشكل ثابت، إذ يختلط بتشخيص الوحمة البشروية الخطية الإلتهابية (ILVEN) . إذ تتوضع الآفات بشكل خطي على الأطراف أو على امتداد قطاع جلدي على الجذع.

o       صُداف الأظافر Nail psoriasis:

  يحدث بشكل شائع في سياق الإصابة الصُّدافية عند حوالي10-40% من مرضى الصُّداف، و هي نادرة كإصابة صُدافية معزولة. تزداد نسبة حدوث صُداف الأظافر بالتناسب مع شدة المرض، إزمانه، عمر المريض، و ترافقه مع التهاب المفاصل الصُّدافي.

و تشمل الإصابة المظاهر الآتية:

-         التنقُّر: أحد أكثر أشكال إصابة الأظافر شيوعاً. تظهر بشكل نقرات تقيس 0.5-1.5 مم، وتشمل أظافر اليدين بنسبة أكبر من أظافر القدمين . و تنجم التنقرات عن خلل التقرن، وهي غير نوعية للصُّداف.

-         الحثل الظفري: هو أكثر التبدلات الظفرية ترافقاً مع التهاب المفاصل الصُّدافي، و نلاحظ فيه فرط تقرن في الصفيحة الظفرية و ماتحتها، مع تشوه في شكل الأظافر.

-         علامة بقعة الزيت(بقعة السلمون): تظهر بشكل بقعة شفَّافة مصفرَّة تحت الصفيحة الظفرية ناجمة عن خطل التقرن ، التبدلات الوعائيةالمرافقة للصُّداف و تجمُّع العدلات في منطقة سرير الظفر. و هي علامة نوعية للصُّداف.

-         انحلال الأظافر و انفكاك الصفيحة الظفرية عن سريرالظفر، خاصة في قسمها البعيد.

-         انعدام الأظافر المرافق للصُّداف البثري لفون زامبوش والتهاب جلد النهايات المستمر لهالوبو.

-         النزوف الشظوية تحت الصفيحة الظفرية الناجمة عن ترقق البشرة فوق قمة الحليمات الأدمية المتطاولة. وهي علامة غير نوعية.

o       التوضع المخاطي للصُّداف:

  يُعتقد أن اللسان الجغرافي هو توضع مخاطي فموي للصُّداف. لكن هذا لم يحسم بعد، وهو يحدث بنسبة أكبرعند الأشخاص المصدوفين منه لدى الأصحاء.

  يتظاهر اللسان الجغرافي بشكل بقع حمامية هاجرة ذات نمط ساعي بشكل يشبه الخارطة الجغرافية على ظهر اللسان. ينجم عن غياب موضَّع للحليمات الخيطية، و يشترك نسيجياً مع الصُّداف بملامح تشمل الشواك المنتظم، تطاول القنازع البشروية، رشاحة بالعدلات وخطل تقرن.

o       التهاب المفاصل الصُّدافيPsoriatic arthritis :

  هو التظاهر الجهازي لمرض الصُّداف، يحدث لدى حوالي 8-15% من مرضى الصُّداف[25] ، وخاصةً ذوي الخلفية الوراثية للمرض. إذ وُجِدَ نمط مستضد التوافق النسيجي HLA-B27عند 20% من مرضى التهاب المفاصل المحيطية الصُّدافي، و 70% من مرضى التهاب الفقار الصُّدافي.

 عادةً ما يحدث لدى مريض ذو إصابة جلدية صُدافية سابقة ، إلا أنه قد يكون البادىء في 10% من الحالات.

  يُصنَّف التهاب المفاصل الصُّدافي ضمن التهاب المفاصل سلبي المصل، ويصيب بشكل أساسي المفاصل المحيطية للطرفين العلويين خاصةً المفاصل الصغيرة، بشكل غير متناظر عادةً ، وكذلك يشمل التهاب فقار قاسط، التهاب في المفاصل المركزية كالمفصل الحرقفي العجزي والتهاب مرتكزات.

  يتظاهر سريرياً بوذمة، حرارة موضعية، ألم في المفاصل المصابة، مع تشوه في شكل الأصابع أحياناً لتعطي مايسمى بشكل الإصبع النقانقية

ماذا يعني الشفافية وقابلية التفسير في الذكاء الأصطناعي؟ وكيف يمكن تحقيقها عندء بناء تطبيقات ذكاء اصطناعي؟

يجب على كل طالب أنهى المتطلبات السابقة لمشروع التخرج أن يصبح لديه تصور وطريقة صحيحة في اختيار مشروع التخرج وخاصة بعد إنهائه لغالبية مواد القسم وهنا يجب على كل طالب أن يقوم باختيار مشروع التخرج وفق الأسس التالية :

1.   أن يختار الطالب موضوع المشروع الذي يريد تقديمه بحيث يقدم حلول واقعية وفعلية مع إمكانية تطبيق المشروع في الحياة العملية .

2.   أن يختار الطالب لغة برمجة يتقنها أو أن يتقوى فيها بشكل كامل بحيث يكون قادر على القيام بمشروع متميز ومتقن.

3.   أن يقوم الطالب بالانخراط بالحياة العملية وجمع المعلومات والملاحظات المناسبة للمشاكل الموجودة أو المواضيع التي هي بحاجة للتطوير.

4.     أن يكون لدى الطالب معلومات نظرية كافية وموثقة (كمسودة) عن الموضوع المختار قبل البدء في تنفيذ المشروع .

5.   يجب أن توضع خطة زمنية ومفصلة لمراحل إنجاز المشروع.

6.   أن يضع الأوليات في اختيار الموضوع بما يخدم قسم نظم المعلومات في الكلية ومحاولة الطالب ترك بصمة هامة له في القسم من أفكار واقتراحات ومشاريع تخرج.

تدخل في مبادئ العلاج وأهدافه المعايير الآتية :

·       الرد الجيد للكسر و خاصة السطح المفصلي وتأمين الثبات بعد الرد .

·       استعادة التشريح الطبيعي للساق لناحية الطول , الدوران والتزوي .

·       الاستعادة الوظيفية لفاعلية حركة مفصل عنق القدم قدر الإمكان .

التخطيط قبل الجراحة :

يعدّ التخطيط السابق للجراحة جزءاً حاسماً في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب , ويتطلب :

1.    دراسة دقيقة للصور الشعاعية البسيطة والطبقي المحوري .

2.    تخيل شكل كل من القطع المنفصلة للكسر, وشكل الرد النهائي .

3.    التخطيط للرد وطريقته أثناء العملية بشكل جيد.

4.    اختيار الغرسة المناسبة عند اختيار التثبيت الداخلي.

5.    إمكانية تحقيق الثبات عند الرد المفتوح.

6.    المفاضلة بين استخدام التثبيت الخارجي في مقابل التثبيت الداخلي.

7.    تقدير إمكانية العمل على مراحل مقابل مخاطر العمل المباشر.

ضمن هذه المبادئ, نورد طرائق العلاج المقترحة مع تبيان محاسن ومساوئ كل منها :

v   العلاج المحافظ :   بالرد المغلق والجبس.

                            بالجر الهيكلي عبر العقب.

يمكن في بعض الحالات تحقيق رد مغلق جيد للكسر والمحافظة عليه بتطبيق جهاز جبسي طويل حول الساق والقدم, ولكن احتمالية التبدل الثانوي تكون عالية, وتطبيق مثل هذا الجهاز الجبسي يزيد من مخاطر توتر الجلد وأذية النسج الرخوة وبالتالي الدخول في متلازمة الأسطوانة المصمتة, كما أنه في حال وجود أذيات سحجية أو كسور مفتوحة يتعذر مثل هذا التطبيق, لصعوبة العناية اللاحقة بالجروح. ولذا يحتفظ بهذا الإجراء فقط في الكسور غير المتبدلة أو المرضى المنهكين .

الجر الهيكلي عبر العقب : وهو إجراء بسيط تحت التخدير الموضعي يحافظ بشكل مؤقت على الرد واستعادة الطول, ويسمح بتقييم سهل لحالة النسج الرخوة, ولكنه يُلزم المريض بالاستلقاء في السرير, ولذلك يعدّ غالباً إجراء آنياً مصحوباً بالتخطيط للجراحة النهائية . ( عند وجود كسر في العقب, يتم إدخال السيخ عبر القعب ).

v   العلاج الجراحي :

A.   التثبيت الداخلي, ويتطلب :

1.    أسياخ.

2.    براغي.

3.    صفائح.

B.    التثبيت الخارجي, بأشكاله :

1.    الشكل الاعتيادي AO.

2.    نظام OrthoFix.

3.    الشكل الهجين المرفق بحلقات.

4.    جهاز اليزاروف.

C.    الإيثاق :

1.    إيثاق عنق القدم الأولي : وهو يندرج ضمن العلاج الجراحي , ولكن يُحتفظ به للمرضى ذوي الإصابات الشديدة (كامل السطح المفصلي مع ضياع بدرجة كبيرة للعظم بحيث لا يمكن الرد).²

2.     يستخدم كخيار نهائي في حال تطور التهاب المفصل التنكسي الناجم كاختلاط عن علاج الكسور بشكل غير جيد .

ولا تزال التفاصيل في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب مختلف عليها, وذلك لتدخل عوامل كثيرة فيها كالتجهيزات الطبية, والمداخل الجراحية, وتوقيت العمل الجراحي, وتسلسل الخطوات في العمل المرحلي, وسماح الظروف بإجراء الجراحة من ناحية النسج الرخوة أو الحالة العامة أو وجود الأذيات المرافقة.

v    التثبيت الداخلي

توقيت الجراحة :

يشكل توقيت الجراحة دوراً مهماً في تحديد خيارات العلاج لأنه ذو تأثير واضح على شفاء الجروح, ويقسم إلى فترة باكرة ( أول 6 ساعات ), وفترة متأخرة ( بين اليوم السادس و اليوم الثاني عشر ) .

يجب أن يؤجل التداخل الجراحي حتى تراجع الوذمة , ويبدأ التورم بالزوال عادة بين 7-14 يوماً.وفي حالات الوذمة الشديدة ووجود خطر لإختلاطات الجروح يمكن إجراء التثبيت الخارجي , ومن ثم بعد 6 – 12 يوماً الانتقال إلى التثبيت الداخلي, أو المشاركة بين النوعين .

المداخل الجراحية :

المدخل الجراحي المثالي لمنطقة كسر النهاية السفلية للظنبوب يكون من خلال تقنية الشقين : شق أمامي انسي للظنبوب + شق خلفي وحشي للشظية ( تقنية ماست )². على أن تكون المسافة الفاصلة بين الشقين 7 – 8 سم .

الشق الأمامي الأنسي يبدأ في القسم الداني 5 – 8 سم فوق مفصل الكاحل ووحشي عرف الظنبوب, ويمتد بخط مستقيم فوق مفصل عنق القدم, وينتهي بالقرب من قاعدة العظم الزورقي بحيث يتبع الحافة الأنسية لوتر الظنبوبية الأمامية. أما الشق الوحشي الخلفي فيبدأ مباشرة خلف عرف الشظية ويمتد للأسفل مستقيماً أو منحنياً حسب الحاجة.

ولتحقيق الرد لجميع كسور النهاية السفلية للظنبوب من النمط B أو C ذات التبدل القطعي المركزي فإن اختيار المدخل الصحيح يعتمد على الطبقي المحوري , وبالعموم يمكن إجراء شقوق محدودة أمامية أنسية, ونادراً شقوق أمامية وحشية لتحقيق الرد في السطح المفصلي الظنبوبي القعبي.

إن الجسيمات الأكثر من 3 مكرون تترسب في الجزء الأمامي من الأنف في المنطقة الدسامية، والجسيمات الأقل من 3 ميكرون والأكبر من 0.5 ميكرون تتنقى بالمخاطية الأنفية وتنقل بالغطاء الهدبي المخاطي إلى البلعوم الأنفي. أما الجسيمات الأقل من 0.5 مكرون فتكون تنقيتها صعبة ويبدو أنها تمر بسهولة إلى الطريق التنفسي السفلي.

تتم التنقية بالوسائط التالية:

1- الأشعار الموجودة في دهليز الأنف: توقف الذرات الخشنة كالغبار وما شابه.

2- الأهداب الموجودة في بشرة القسم التنفسي من الغشاء المخاطي للأنف: يقدر عددها بـ 25- 30هدباً في كل خلية، ويغمرها الغطاء المخاطي. فالذرات الصغيرة بما فيها الجراثيم تلتصق على هذا الغطاء وتندفع نحو الخلف إلى البلعوم الأنفي ثم تبتلع إلى المعدة وبذلك تتنقی الطبقة المخاطية بكاملها بما يعلق بها من جراثيم وغبار وذرات غريبة مرة كل ساعتين بفضل حركة الأهداب المستمرة.

3- الخمائر الحالة: توجد في المخاط الأنفي خمائر تحل الجراثيم وتقتلها من نوع الليزوزيم بالإضافة لوجود الـ IGA الموجودة في المفرزات الأنفية والدمعية.

4- منعكس العطاس: واسطة دفاعية تؤدي إلى طرد الغبار والأجسام الغريبة المعلقة بالهواء الداخل إلى الأنف.

يعد الترقق العظمي الاضطراب العظمي الاستقلابي الأكثر شيوعا حيث أنه يصيب 200 مليون شخص في أنحاء العالم.

يؤدي الترقق العظمي إلى زيادة الهشاشة وإمكانية حدوث الكسور خاصة في الورك والعمود الفقري والمعصم.

بالرغم من أن الترقق العظمي يكون عادة غير عرضي، فانه يمكن أن يتسبب بحدوث قصر في القامة والألم والحداب مع زيادة في خطورة حدوث الكسور.

بعد عمر 50 سنة يلاحظ وجود زيادة أسية في الكسور، حيث أن 40 % من النساء و 13% من الرجال يحدث لديهم كسر أو أكثر خلال حياتهم.

يحدث النمو العظمي خلال سنين البلوغ بظهور زيادة كبيرة في الكتلة العظمية، لتتحقق الكثافة العظمية القصوى بعد البلوغ في العقد الثالث من العمر. في سن اليأس يحدث فقد عظمي متسارع للكتلة العظمية خلال 5-8 سنوات بمعدل فقد سنوي 2-3 % في العظم التربيقي و 1-2 % في العظم القشري.

مع التقدم بالعمر تفقد النساء حوالي 50% من العظم التربيقي و 30% من العظم القشري بينما يفقد الرجال ثلثي هذه الكمية .

o       الميتوتريكسات Methotrexate

  الميتوتريكسات دواء مضاد للإنقسام، ويُعَدُّ أحد أكثر العلاجات استعمالاًّ عند مرضى الصُّداف المتوسط إلى الشديد، وفي حالات الأحمرية الصُّدافية والصُّداف البثري.

 الميتوتريكسات هومضاهي لحمض الفوليك، إذ يثبط أنزيمDihydrofolic acid reductas ، الذي يعمل على إرجاع الديهيدروفولات إلى تتراهيدروفولات لاستخدامها كحوامل كربونية في تصنيع البورين و التيميديلات. لذلك فإن الميتوتريكسات يتداخل في تصنيع الDNA  وفي عملية النسخ الخلوي ، ويؤثر بصورةٍ رئيسيَّة في اللمفاويات أكثر من تأثيره على انقسام الخلايا المقرنة، كما أنَّه يثبط أحد أنزيمات استقلاب البورين AICAR

 (5 Amino imidazole-4-carboxamide ribonucleotide transformylase)

        مما يؤدي لتراكم الأدينوزين خارج الخلوي الذي له دور هام في الحدثيـة الإلتهابـية، وخاصةً

        بتأثيره على العدلات و اللمفاويات.

   يُعطى الميتوتريكسات بجرعة أسبوعية _mg/kg/w(0.1-0.3)، وذلك بسبب عمره النصفي الطويل، وتبدأ نتائجه السريرية بالظهور خلال 4-8 أسابيع.

  من الآثار الجانبية الأولية التي ينبغي الحذر منها و مراقبتها إمكانية إحداثه لتثبيط نقي العظم نتيجة نقص الفولات. كما تظهر آثار جانبية أخرى كالغثيان، صعوبة التحمل الهضمي، فقر الدم العرطل و تقرحات الأغشية المخاطية خاصةً الفموية. يمكن التخفيف من شدة هذه الأعراض بإعطاء جرعة _mg (1-5) من حمض الفوليك يومياً، دون أن يطرأ أي تأثير على الفاعلية.

   يُستَقلَب الميتوتريكسات كبدياً و يُطرَح كلوياً. وعموماً فإنَّ المعالَجين دون وجود أمراض أو عوامل خطورة كبدية يحتاجون لإجراء خزعة كبدية بعد تجاوز الجرعة الكُليَّة المُعطاةg  (1– 1.5 ) وفي حال كون الخزعة ضمن الحدود الطبيعية يمكن المتابعة بالعلاج لجرعة مماثلة إضافية.

   تجب المراقبة الدورية لوظائف الكبد و التعداد الدموي و إيقاف العلاج عند ظهور أيَّة إشارة لسُميَة كبدية أو نقوية. يُعدُّ الميتوتريكسات من المستوى X في التصنيف الحملي.

  ينبغي إجراء منع فعَّال للحمل طوال فترة العلاج، و لمدة 3 أشهر عقب الإيقاف بالنسبة للذكور، ولدورة إباضية واحدة عقب إيقاف العلاج بالنسبة للإناث.

o       الأسيتريتين Acitretin

 من الجيل الثاني للريتنوئيدات الجهازية. يُستَطَب في علاج الصُّداف الشديد و خاصة الأحمرية الصُّدافية و الصُّداف البثري. يُعطى بجرعة بدئية _mg(25) يومياً ثم بجرعة صيانة _mg(50-25) يحقق هدأةً جيدة تتحسن نوعيتها تبعاً لزيادة الجرعة، إلا أن النكس يعاود بعد 2-3 أشهر من إيقاف العلاج.

  يجب أن لا يســتخدم في حال وجود اضطرابـات كبدية و ارتفاع في مســتوى شـــحوم المصـل.

إن الحمل مضاد استطباب مطلق في أثناء العلاج و لمدة سنتين بعد إيقاف العلاج.

o       السيكلوسبورين Cyclosporine

   مشتق من الفطور و هو من الأدوية الفعَّالة في معالجة الصُّداف. يُستَخدَم لعلاج صُداف الأظافر و الأحمرية الصُّدافية و الصُّداف الشديد عموماً بجرعة _mg/d(5-2).

   من مضادات استطبابه وجود خلل في الوظيفة الكلوية، إذ أنه بحد ذاته قد يسبب أذية كلوية غير عكوسة.

  تتضمن آثاره الجانبية الصُّداع، اضطراب الإحساس و ارتفاع التوتر الشرياني الذي يمكن معالجته باستخدام حاصرات أقنية الكلس، و إن كان من المفضل عندها إيقاف العلاج بالسيكلوسبورين.

 كما يُخشى بالاستخدام طويل الأمد من زيادة نسبة حدوث سرطانات الجلد اللاملانية لهذا يجب تجنب مشاركته مع المعالجات الضوئية.

o       ميكوفينولات موفيتيل Mycophenolate mofetil

يعمل على تثبيط أنزيم أينوزين 5 مونوفوسفات دي هيدروجيناز، مما يؤدي لتثبيط غوانوزين نيكليوتيد في اللمفاويات T,B إذ يثبط تكاثرها، و بالتالي تثبيط المناعة الخلوية والمناعة المتواسطة بالأضداد.

يُستَطب في معالجة الصُّداف الشديد بجرعة _g/d (3-2) .

o       الهيدروكسي يورياHydroxy urea  

 يعمل بوصفه مثبِّطاً للاستقلاب، وهوفعَّال في معالجة الصُّداف. إلا أن نحو نصف المرضى يحدث لديهم سُميَّة نقوية مما يقلل من طرح فكرة استخدامه لعلاج الصُّداف.

o       إسترات حمض الفوماريك Fumaric acid esters

 تُستَطب في علاج الصُّداف في ألمانيا حصراً، إذ لم يحصل على موافقة ال FDA .آلية التأثير غير واضحة تماماً، لكن يبدو أنه يعمل على تعديل الاستجابة المناعية الخلوية من النمط Th₁ إلى النمط Th₂ .

 تُستّخدم بشكل كورس علاجي طويل يمتد لسنتين، أو بشكل كورسات قصيرة دورية، وتُعطى حتى التحسن ثم يُخفَّض تدريجياً حتى الوصول للجرعة الدنيا.

o       6 ثيوغوانين 6- Thioguanine

 من مضاهيات البورين (Burin) . يُعتَبَر ذو فعالية جيدة في علاج الصُّداف، إلا أن آثاره الجانبية التي تتضمن تثبيط نقي العظم جعلته يبقى محدود الاستخدام.

    يمكن تقسيمها إلى عوامل داخلية و عوامل خارجية المنشأ وهي جميعاً تؤثر في تحول الطفيلي من حالته المتعايشة إلى الطفيلية (الطور الأفطوري) مع الحفاظ بالوقت نفسه على حالته الخميرية.

العوامل الخارجية المنشأ:Exogenous factors

المناخ( الرطوبة والحرارة المرتفعة ):

   حيث لوحظ أن الخمج أكثر شيوعاً خلال الأشهر الحارة وفي المناخات الحارة . حيث توجد النخالية المبرقشة على مدار العام في المناطق المدارية، وفي أشهر الربيع والصيف في المناخات المعتدلة.

حمامات الزيت :يعد البعض تطبيق الزيت على الجلد مؤهباً للإصابة بالنخالية المبرقشة ولكن ذلك غير مثبت.

العوامل داخلية المنشأ :Endogenous factors 

تقسم إلى مرضية و غير مرضية.

العوامل الفيزيولوجية:

1.    فرط الإفراز الدهني:  إنّ الـ  M.furfurأليفة للشحوم، فالشحوم ضرورية لنموها في الجسم الحي

 والمختبر، كما يمكن إحداث الطور الأفطوري مخبرياً بإضافة الكوليسترول وإسترات الكوليسترول إلى الوسط المناسب.

      يحدث الاستعمار السريع لهذه المتعضية في الجسم الإنساني خلال البلوغ عندما تزداد سويات الإفراز الدهني الجلدي كما تتظاهر النخالية المبرقشة في المناطق الغنية بالزهم مثل الصدر والظهر.

   افترض سابقاً أن الاختلافات الفردية في شحوم سطح الجلد تلعب دوراً هاماً في الإمراضية ،لكن تبين لاحقاً أنّه لا يبدي مرضى النخالية المبرقشة ولا الأصحاء أيّ اختلاف في نوعية شحوم سطح الجلد وكميتها، حيث تلعب شحوم الجلد دوراً هاماً في الوجود الطبيعي لـ M.furfur على سطح الجلد ولكنها تلعب دوراً ضئيلاً في إمراضية النخالية المبرقشة، فعلى سبيل المثال على الرغم من أنّ الإيدز يتظاهر بفرط إفراز دهني شديد فليس لمرضى الإيدز معدل زائد للإصابة بالنخالية المبرقشة.

   تزايدت الأدلة التي تقترح أن للأحماض الأمينية دوراً حاسماً أكثر من الشحوم في ظهور المرض، حيث يحفّز الحمض الأميني  Aspargineنمو المتعضية في حين يحفّز الغلايسن Glycine التشكل الخيطي وذلك في الجسم الحي.

2.    فرط التعرق: حيث يلاحظ تواتر حدوث النخالية المبرقشة في الأشهر الحارة الرطبة، كما أن الثياب الكتيمة التي تمنع تبخر العرق وتزيد بذلك رطوبة الجلد تساعد في حدوث الخمج.    فالمناطق الجلدية الأكثر جفافاً أقل إصابة بالنخالية المبرقشة كالساقين ، وتزداد نسبة حدوث النخالية المبرقشة عند الأشخاص الذين يترددون على حمامات الساونا ، ويرجح الكثير من المؤلفين الارتباط بين الإصابة وفرط التعرق . فمثلا ًسجل MC Daniel, Willant أنّ أكثر الجلادات تواتراً عند لاعبي كرة القدم هي النخالية المبرقشة والعد .

3.    الاستعداد الوراثي: يسجل أكثر من 20%من مرضى النخالية المبرقشة قصة عائلية إيجابية. ويكون لهؤلاء المرضى معدلات أعلى من النكس وفترات أطول للمرض، وتشاهد القصة العائلية الإيجابية بين الأقارب بتواتر أكثر من أن يكون مصادفة ، ولكن في الوقت الحالي يبقى من غير المحدد فيما إذا كان ذلك بسبب استعداد شخصي محدد بالوراثة للإصابة ،أو الفرصة الأكبر لاستعمار خمائر Malassezia.

4.    الحمل: يعد من العوامل المؤهبة للمرض وقد يكون ذلك بسبب الزيادة المهمة في سويات كورتيزول المصل خلال الأشهر الأخيرة للحمل، كما ذكر أن مانعات الحمل الفموية تزيد من الاستعداد للنخالية المبرقشة ولكن التقارير التي تثبت ذلك قليلة، ولذلك ليس من الضروري تغيير طريقة منع الحمل في مستخدمات حبوب منع الحمل والمصابات بالنخالية المبرقشة

5.    العوامل المرضية :

1.   الدنف وسوء التغذية : يلاحظ زيادة تواتر الحدوث في المرضى المدنفين والمثبطين مناعياً (بسبب الأدوية المثبطة مناعيا ً والسرطانات).

2.   فرط الكورتيزول : سواء أكان داخلي المنشأ كما في متلازمة كوشينغ أم خارجي المنشأ كما في العلاج طويل الأمد بالستيروئيدات .

3.   من العوامل الأخرى الهامة في الإمراضية الكتم  occlusion وفرط توتر Co₂ : حيث تعد النخالية المبرقشة خمجاً انتهازياً للجلد، فالحقن التجريبي للمالاسيزيا مع الكتم يمكن أن يسبب الخمج؛ فقد تمكن Jan Faergemann من إحداث نخالية مبرقشة تجريبية في الأرانب والبشر المتطوعين تحت الإطباق الكتيم ولكن لم يستطع إحداث الخمج تجريبياً من دون الكتم ويفسر Faergemann ذلك بأن بالكتم يرفع درجة الحرارة والرطوبة وتوتر Co₂ وهذا يزيد الاستعداد للإصابة بالخمج . كما لوحظ أنه بعد إزالة الكتم حدث الشفاء العفوي على الرغم من عدم استئصال المتعضية من الجلد .

تسير التيارات الهوائية المارة عبر جوف الأنف بشكل قطع مكافئ أكثر من كونها تأخذ مساراً مستقيماً بين فوهتي الأنف الأماميتين والخلفيتين.

ففي أثناء الشهيق الهادئ يسير التيار بشكل عمودي تقريباً بتوجيه فتحتي الأنف الأماميتين وتوضعهما الأفقي، ثم لا يلبث أن ينحني بزاوية 90ْ ليسير بشكل شبه أفقي بشكل رئيسي من خلال الصماخ المتوسط وبشكل أقل عبر الصماخ السفلي وأرض الأنف، ثم يعود لينعطف نحو الأسفل في البلعوم الأنفي، هذا في الشهيق.

أما في الزفير فيأخذ التيار اتجاهاً معاكساً إذ يدخل الأنف عبر فوهتيه الخلفيتين ليسير بشكل قطع مكافئ أيضاً ثم يخرج عبر فوهتيه الأماميتين.

الجريان ضمن الأنف يمتلك مركبتين صفائحية ومضطربة مع سيطرة الجريان الصفائحي في الأنف السليم.

كلا المركبتين ضروريتين، فالجريان الصفائحي يسمح بحركة الهواء إلى السبيل التنفسي السفلي، والمضطرب يسمح بانتشار عمود الهواء عبر سطح أوسع من أجل التكييف ويسمح بوصول الهواء إلى المنطقة الشمية.

إن ازدياد الجريان المضطرب يؤدي إلى الإحساس بالانسداد حتى بوجود ممر هوائي سالك.

أو عند حدوث ارتطامات في طريق الجريان الهوائي كما في انحرافات أو تشوهات الوترة.

تكون المقاومة أقل في حال كون التشوه مسايراً لجريان الهواء (انحراف أفقي) والعكس بالعكس (انحراف عمودي).

تدعم الوترة ظهر الأنف، وتساعد في الحفاظ على موقع العميد، وذروة الأنف.

تفصل أيضاً الممرين الهوائييّن عن بعضهما، وتخدم في امتصاص الصدمات لحماية أرض الحفرة الجبهية.

المناعة الخلوية Cellular immunity

o     هناك أنماط خلوية متعددة تلعب دوراً هاماً في إمراضية الصُّداف عند الإنسان

o      فقد لُوحِظَ في أثناء الدراسة النسيجية للآفات الصُّدافية أنَّ الرشاحة الخلوية في البشرة تكون بمعظمها من الخلايا التائية CD8⁺ ، في حين تكون الرشاحة الخلوية الأدمية مزيجاً من CD4⁺  و CD8⁺. ويبدو أن الدورالرئيس تلعبه الخلايا اللمفاوية التائية الذاكرة memory T-cell  والتي تُبْرِزْ المستقبِل الجلدي الرسولThe skin homing receptor (CLA)  ومستقبِل الشيموكين CCR4.

o       تتظاهر الخلايا التائية القاتلة Killer T-cell بتحت نمط غير مألوف ضمن الآفات الصُّدافية وتتفاعل مع المستقبِل CD1d على سطح الخلايا المقرنة، مما ينجم عنه تحريض إفراز INF-у كعامل محفِّز لإمراضية الصُّداف.

o       توجد خلايا لانغرهانس Langerhans cells و الخلايا التغصنية Dendritic cells المقدمة للمستضد عموماً في الجلد الصُّدافي و الجلد السليم، و بسبب قدرتها المحفِّزة للمناعة فإن لها دوراً مفترضاً في إمراضية الصُّداف، إذ توجد عادةً بأعداد أكبر في جلد المرضى الصُّدافيين أكثر منها في جلد الأشخاص الطبيعيين، و إن وضوح التواجد الكثيف للأشكال الناضجة في الجلد المصاب مقارنة بنسبة الأشكال الناضجة ضمن الجلد السليم يفسِّر زيادة تفعيل اللمفاويات التائية.

o    لقد أظهرت الدراسات المُجراة حول الخلايا البلاسمية التغصنية Dendritic cells دورها في تحريض ظهور الصُّداف من خلال ال INF-α .

o    هناك افتراضات عامة حول أهمية دور البالعات Macrophages  في إمراضية الصُّداف، وذلك من خلال إنتاجها لل TNF- α، و من خلال التجارب المخبرية التي أظهرت تحسنا في الآفات الصُّدافية لدى الفئران بالعلاجات الموجهة ضد البالعات.

o    إن وجود المعتدلات Neutrophils في الصورة النسيجية سواء في خراجات مونرو المجهرية السطحية أم في البثرات السُّفاجية لكوكوج، يقترح وجود ارتباط نوعي لها مع إمراضية الصُّداف لكنها تبقى ذات دور غير رئيسي، كونها ليست من الموجودات الثابتة في الآفات الصُّدافية كافَّة.

o     تبدي الخلايا البطانية الوعائية Vascular endothelial cells زيادة في التعبير عن جزيئات الإلتصاق  ICAM-I وال E-selectin، مما يسهِّل عملية الإنسلال الخلوي للكريات البيضاء.

o     تدعم خلايا أرومات الليف Fibroblasts تمايز الخلايا المقرِّنة Keratinocytes بطرق غير واضحة حتى الآن، لكن الدراسات تقترح نمطاً من التأثير نظير الصَّمَّاوي .

الشيموكينات و السيتوكينات Cytokines and chemokines

o    هناك توازنات بالغة التعقيد في الدور الذي تلعبه كل من السيتوكينات و الشيموكينات في إمراضية الصُّداف،إذ لوحظ زيادة سيتوكينات الخلايا التائية المساعدة Th₁ (IL-2,INF-у)، مقابل نقص في السيتوكينات المضادة للإلتهاب كال IL-10.

o    إن للسيتوكينات IL-12, IL-15, IL-23 دورا هاماً يُستَدَل عليه من زيادتها الواضحة ضمن الـنُّسـج الـمـصابة، فضـلاً عن الاستجابــة الملفتــة علـــى الــدواء الحيوي الحــديــث و المسمَّــى  Ustekinumab (وهوضد إنساني وحيد النسيلة موجه ضد تحت الوحدة P40 من الIL-12 IL-23)، مما يثبت دور هذه السيتوكينات في الإمراضية.

o    إن ال IL-23 (المُنتَج من الخلايا المتغصنة) يحفِّز الخلايا Th₁₇ (التي تنتج بدورها ال IL-17) لتحرير ال IL-22، والذي يؤثرفي تكاثر الخلايا القرنية

وفي التفاعل الإلتهابي الأدمي، و من الملاحظ أن المستويات المصلية لل IL-22 تتناسب طرداً مع شدة المرض السريري.[21]

o       بدوره يحرِّض INF-у المُحرَّر من الخلايا التائية المفعَّلة و الخلايا التائية القاتلة الطبيعية العوامل الناسخة لل DNA، مما يؤدي للتعبير عن عدد كبير من الجينات المتعلقة بالآلية المناعية لإمراضية الصُّداف.

وهذا السبيل هو نقطة الإنطلاق ، إذ يُفسِّر العديد من الآليات الأخرى مثل التوسع الوعائي من خلال تحريض Nitric oxide synthase، و كذلك تجمُّع الخلايا التائية في بؤرة الإصابة و ذلك بتأثير الشيموكينات.

o   إن معدَّل سيتوكينات المناعة الطبيعية كال IL-6, IL-1, TNF-α يكون فوق المستوى الطبيعي في منطقة الإصابة الصُّدافية وخاصة TNF-α، الذي يلعب دوراً محورياً تثبته الاستجابة الجيدة على المعالجة بالأضداد وحيدة النسيلة أو بروتينات الربط الموجهة ضده.

o     تعد الشيموكينات من الوسائط الهامة في الآلية الإمراضية،التي تعمل على جذب الكريات البيض فمثلاً CXCL8 يُعتَقَد أنه المسؤول عن الرشاحة بالعدلات، و كذلك ,CCL27,CCL20 CCL9, CCL5,CCL2 تعمل على اجتذاب الخلايا التائية إلى منطقة اللويحة الصُّدافية. وقد سُجِّلَت زيادة في مستويات الشيموكينات بأنواعها المتعددة و زيادة في مستقبلاتها النوعية ضمن الجلد المصاب.

دور الخلايا المقرنة keratinocytes role

o       إن جميع أجزاء الآلية الإمراضية للصُّداف تنتهي إلى نهاية واحدة، ألا وهي زيادة معدَّل تكاثر الخلايا البشروية.

إن السيتوكينات و الشيموكينات الموجودة في جلد الآفات ليس لها دوراً واضحاً حاثاً على انقسام الخلايا o       المقرنة، فعلى سبيل المثال إن ال INF-у السيتوكين الرئيسي المُفرَز من ال Th₁ له دور مثبط لتكاثر الخلايا القرنية بحد ذاته، و ثبُتَ دوره أيضاً بوصفه عاملاً حاسماً في تكاثر نسائل الخلايا التائية المؤثرة في أرومات الخلايا المقرنة و تكاثرها.

o       تُعَبِّرُ الخلايا البشروية المقرِّنة في جلد الآفات الصُّدافية عن العامل الناسخ STAT3، الذي يقترح وجود أهمية إمراضية لهذا العامل النَّاسخ، إذ يُحدِث اضطراباً في أعداد الجينات وثيقة الصِّلة بحدوث الصُّداف مثل ICAM-1 و TGF-α، و كذلك فإنَّ STATS بدوره يُفعَّل من قبل سيتوكينات متعددة كال IL-6، IL-20,IL-22,INF-у، وهذا ما قد يشكل صلة الوصل بين تفعيل الخلايا المقرنة و الخلايا المناعية في سياق تطور إمراضيَّة الصُّداف.

 تقسم هذه المضاعفات إلى :

      I.           المضاعفات الباكرة :

A.   المضاعفات في النسج الرخوة :

1.   الوذمة والفقاعات .

2.   تناذر الحجرات .

3.   تنخر الجرح .

4.   الأذيات المفتوحة .

5.   الإصابات المرافقة .

B.   المضاعفات العظمية :

6.   ذات العظم والنقي الحادة .

7.   خمج حول الأسياخ .

8.   الحثل الودي.

    II.           المضاعفات المتأخرة :

1.    ذات العظم والنقي المزمنة .

2.    تأخر الإندمال .

3.    فشل التثبيت وعدم الإندمال .

4.    الإندمال المعيب.

5.    تحدد حركة المفصل .

6.    تنكس المفصل الثانوي .

   تؤثر الاستجابة المناعية للمريض في حدوث الخمج، وتقترح الدراسات أنه بسبب الطبيعة الناكسة أو المزمنة لبعض الحالات فإن الاستجابة المناعية للجسم نحو العناصر الفطرية المسببة للنخالية المبرقشة إما أن تكون غير فعالة و إما أن تكون قصيرة الأمد أو الاثنين معاً.

    كما يوجد دليل على استجابة بالأضداد على أنواع الـ Malassezia في الأشخاص الذين ليس لديهم نخالية مبرقشة. وعلى الرغم من التحسس على مستضدات M.furfur عند أغلب الناس (كما ثبت في دراسات تحول اللمفاويات) فقد وجد عيب في وظيفة اللمفاويات لدى تحفيزها بالمتعضية في المرضى المصابين بالنخالية المبرقشة وباختصار تلعب المناعة الخلوية دوراً ما في تسبيب المرض.

   اقترح أن مرضى النخالية المبرقشة لديهم عوز مناعي خلوي نوعي لأنواع المالاسيزيا أو نفاذ في اللمفاويات  Tالنوعية التفاعلية من الدم ، حيث يبدي التنميط المناعي للرشاحة سيطرة خلايا الذاكرة T، تراكم البالعات ، قلة الخلاياB كما تم إثبات تراكم خلايا لانغرهانس في البشرة ، نقص تعبير واسمات التفعيل الخلوي ووجود خلايا Tالكابتة (SUPPRESSOR)

   استخدمت إحدى المقاربات الحديثة المثيرة للاهتمام مستضدات الطور الأفطوري وأظهرت بشكل واضح استجابة بزيادة تحول اللمفاويات في مرضى النخالية المبرقشة مقارنة بالشاهد .

      ولكن أظهرت دراسة أخرى ركزت على الاستجابة المناعة الخلوية في مرضى النخالية المبرقشة والتهاب الجلد الدهني تجاه خمائر الملاسيزيا (وذلك باستخدام اختبار تحول اللمفاويات وتثبيط هجرة الكريات البيض )عدم وجود أي خلل أو عوز في المناعة المتواسطة بالخلايا نحو  M.furfurفي مرضى النخالية المبرقشة ولكون الاستجابة العظمى هي للخلاياT  يقترح أن هذه الخلايا قد تكون متورطة في المرض .

      وسجل أخيراً تثبيط الخلايا T بالمركب الشحمي لجدار خلايا المالاسيزيا حيث إن هذا المركب المحفظي يعدل من إنتاج السيتوكينات من قبل الخلايا القرنية ، وكان هناك نقصٌ في تنبيه الراصة الدموية النباتية Phyto hemagglutinin  و الكونكانافالين concanavalin A(con A) ونقصٌ في إنتاج IL-2,IL-10,INFd من الخلايا اللمفاوية للأشخاص المصابين، كما يلعب الببتيد الإنساني Cathelicidin LL-37 دوراً في دفاع الجلد ضد هذه المتعضية ومع ذلك كله تبقى الفيزيولوجيا المرضية الدقيقة ومناعيات هذا الاضطراب غير محددة بدقة وبحاجة إلى مزيد من الدراسات .

وضع العلماء تصانيف مختلفة ومتعددة لكسور النهاية البعيدة للظنبوب. إلا أن التوجه الحديث هو للمزاوجة بين الأذيات العظمية و أذيات النسج الرخوة لإعطاء إمكانية أفضل لتحديد عمق الإصابة وآليتها , وبالتالي اختيار استراتيجية علاجية تخفف قدر الإمكان من المضاعفات الناجمة عن العلاج وتساهم في تحديد الإنذار وتوقع الإختلاطات.

يستخدم حالياً تصنيفان هما تصنيف رودي الغواير Rüedi,Allgower   و تصنيف AO .

رودي الغواير Rüedi,Allgower عام 1979: صنف كسور الضغط العمودي المفصلية حصراً إلى ثلاث مجموعات :

      I.           غير متبدل : تشقق فقط في السطح المفصلي.

    II.           متبدل بشكل أصغري مع تفتت بسيط .

 III.           متبدل بشكل كبير مع تفتت شديد.

يؤخذ على هذا التصنيف نقصه لتصنيف الكسور حسب وضعية القدم لحظة الضغط العمودي, ولكن هي غالباً بين I – II.

تصنيف رودي الغواير ( 1979) Rüedi and Allgower

حل تصنيف AO لعام 1991 محل تصنيف رودي الغواير Rüedi,Allgower, وأصبح الأشيع استخداماً عالمياً وجامعياً في كسور النهاية البعيدة للظنبوب, وهو تصنيف رقمي حرفي للكسور حسب العظم المصاب والمنطقة وشدة الإصابة.

وهو يقسم إلى ثلاث مجموعات :

·       A :غير مفصلية .

·       B : مفصلية جزئية.

·        C: مفصلية كاملة.

وكل منها مقسم إلى 3 تحت مجموعات حسب درجة التفتت.

تصنيف AO

تسهيلاً يتم اختيار الشكل البسيط : (A – B – C ).

يعد التهاب الملتحمة التحسسي الفصلي والسنوي الشكل الأكثر شيوعا من بين التحسسات العينية , وهو ارتكاس فرط تحسس لمستضدات نوعية محمولة بالهواء , وبما أن الملتحمة سطح مخاطي شفاف مشابه لمخاطية الأنف , فان نفس المواد المحسسة التي تحدث التهاب الأنف التحسسي قد تتدخل في الألية الامراضية لالتهاب الملتحمة التحسسي .

تتفاوت الأعراض من مريض لأخر سواء في شدة المرض , أو تكراره , أو أسبابه , كما قد تصاحب حساسية العين حساسيات أخرى بالجسم مثل حساسية الأنف أو الصدر أو الجلد .

تتجلى أعراض التهاب الملتحة التحسسي بهجمات حادة وعابرة ثنائية الجانب من الحكة , الاحمرار , الحرقة , الدماع , رهاب الضوء .

وهنا لا بد من الإشارة إلى أن هذه الأعراض قد تترافق مع العطاس و المفرزات الأنفية في حال ترافق التهاب الملتحمة التحسسي مع التهاب الأنف التحسسي .

الشكل -C-

أما بالنسبة لعلامات التهاب الملتحمة التحسسي فهي على النحو التالي :

 -1وذمة الأجفان .

 -2احتقان الملتحمة والذي يختلف في شدته (الشكل-C-).

 -3وذمة الملتحمة : يعتقد أن هذه الوذمة هي نتيجة مباشرة لزيادة النفوذية الوعائية الناتجة عن تحرر الهيستامين من الخلايا البدينة , حيث يؤدي نتح السائل الغني بالبروتين عبر جدر الأوعية الدموية الملتهبة إلى إحداث وذمة التي قد تكون في بعض الأحيان شديدة لدرجة أنها قد تبرز من بين الأجفان المغلقة .

 -4الارتكاس الحليمي : هو ارتكاس غير نوعي وقيمته التشخيصية قليلة , فهو عبارة عن فرط تصنع في الظهارة الملتحمية في عدد كبير من الطيات و الاستطالات , مع أوعية مركزية و ارتشاح منتشر للخلايا الالتهابية و منها اللمفاويات والبلازميات والحمضات .

    أكثر ما تشاهد هذه الحليمات في الملتحمة الجفنية العلوية بشكل فسيفسائي دقيق في مناطق متبيغة مرتفعة مضلعة تفصل بينها قنيات شاحبة . يمكن أن يشاهد في حالات أخرى عديدة . 

 -5مفرزات مائية : وهي عبارة عن نتحة مصلية و كمية متفاوتة من الدمع المفرز انعكاسيا ,كما قد يوجد أحيانا مفرزات مخاطية .  

تحدث هذه الأعراض لدى مرضى التهاب الملتحمة التحسسي الفصلي في فترة معينة من السنة , قد تكون الربيع ( حيث المادة المحسسة المحمولة بالهواء المسيطرة هي غبار طلع الأشجار ) , أو في الصيف ( غبار طلع الأعشاب ) , أو في الخريف ( غبار طلع الأعشاب الجافة ) , و عادة يكون هؤلاء المرضى خالين من الأعراض خلال شهور الشتاء في المناطق ذات المناخات الأبرد بسبب تناقص نقل الهواء لهذه المحسسات .

بالمقابل , تحصل الأعراض لدى الأشخاص المصابين بالتهاب الملتحمة التحسسي السنوي على مدار السنة , وهكذا مع أن المحسسات الفصلية قد تلعب دورا في التحسس السنوي , إلا أن التهاب الملتحمة التحسسي السنوي قد لا يسببه بشكل خاص المحسسات الفصلية , حيث يوجد محسسات منزلية شائعة مثل غبارالمنزل , الريش , ...........إلخ , قد تكون مسؤولة عن أعراضه .

 وهنا لا بد من الإشارة إلى دراسة أميريكية حديثة عرضت نتائجها في شهر أيلول من السنة الماضية (2011 ) , خلصت هذه الدراسة الى نتيجة مفادها أن أغلب المرضى الذين يعانون من أعراض التهاب الملتحمة التحسسي الفصلي سوف يعانون من هذه الأعراض على مدار السنة في المستقبل , أي بعبارة أخرى سوف يتحول التحسس الفصلي إلى سنوي , و لن يبقى ظهور هذه الأعراض محصورا خلال فصل أو أكثر .

يحدث الإنطاف في جميع الأنابيب الناقلة للنطاف خلال الحياة الجنسية الفعالة التي تبدأ بعمر 13 سنة تقريباً نتيجة للتنبيه بواسطة هرمونات موجهة للقند وتستمر بقية الحياة.

تحتوي الأنابيب الناقلة للنطاف على عدد ضخم من الخلايا الظهارية الإنتاشية تدعى Spermatogonia  تتوضع في طبقتين أو ثلاث طبقات على طول الحافة الخارجية للظهارة الأنبوبية ،وتتكاثر هذه الخلايا باستمرار لتستكمل نفسها ويتمايز جزء منها خلال مراحل معينة ليشكل النطاف.

حيث تنقسم الخلية المنتشة البدئية Spermatogonia انقسام فتيلي لتشكل الخلية النطفية الأولية Primary spermatocyte التي تخضع للإنقسام المنصف الأول مشكلة الخلية النطفية الثانوية Secondary spermatocyte (46 صبغي) والتي بدورها تكمل الانقسام المنصف الثاني مشكلة أرومة النطفة spermatide (23 صبغي) وهذه الأرومة تتمايز بالنهاية لتشكل النطفة .

تستغرق عملية تشكل النطاف هذه 72 يوماً، بعدها تغادر النطاف غير المتحركة الأنابيب المنوية وتعبر إلى البربخ حيث تستكمل عملية النضج وتكتسب حركتها وقدرتها على التلقيح .إن عبور النطاف ضمن البربخ والأقنية الناقلة تستغرق أسبوعين إضافيين وبالتالي فإن الوقت الذي تستغرقه النطاف من كونها خلية بدئية Spermatogonia حتى القذف حوالي 3 أشهر.

تتكون النطفة الناضجة من رأس وقطعة متوسطة (الجسم) وذيل، يتألف الرأس من نواة ومغطى بقلنسوة تدعى الجسيم الطرفيAcrosome الذي يحتوي على حويصلات مملوءة بالأنزيمات الحالة التي تلعب دوراً هاماً في السماح للنطفة بتلقيح البويضة .

القطعة المتوسطة تحتوي على متقدرات وخيوط تقلص تمتد إلى الذيل لتساعد في الحركة.

إن النطفة الناضجة الخصيبة تكون قادرة على الحركة السوطية عبر الوسط السائل بسرعة قدرها 1-4 ملم/دقيقة تقريباً ،وعلاوة على ذلك تميل النطفة السوية للسير بخط مستقيم بدلاً من الحركة الدائرية ،ويتعزز نشاط النطفة كثيراً في الوسط المعتدل والوسط المائل إلى القلوية قليلاً كما هو حال السائل المنوي المقذوف، بينما يتثبط هذا النشاط بشدة في الوسط معتدل الحموضة وقد يسبب الوسط الشديد الحموضة موتاً سريعاً للنطاف .

رغم أن النطاف يمكنها العيش عدة أسابيع في القنوات التناسلية الذكرية فإن المدى الأقصى لحياتها بعد القذف لا يتجاوز 24-48 ساعة فقط في درجة حرارة الجسم ،ومن ناحية أخرى يمكن خزن النطاف سنوات عديدة عندما تجمد بدرجة حرارة دون الـ - 100م.

     النخالة المبرقشة هي خمج جلدي فطري سطحي سليم شائع وناكس، يتميز بآفات بقعية ذات أقطار متفاوتة يختلف لونها من قاصرة التصبغ إلى البني الأسمر وحتى الداكن، ووسوف نخالية الشكل، ، ومن هنا جاءت تسميتها بالنخالية المبرقشة، وتتوضع بخاصة أعلى الصدر والظهر.

   يذكر بعض المرضى وجود حكة وفيما عدا ذلك فالمرض غير عرضي ، لكنه مزعج جمالياً، كما أنه غير معدٍ .

   ينتج المرض عن زيادة نمو خمائرالـ Malassezia furfur على مستوى الطبقة القرنية (تسمى المالاسيزّية النخالية) ، والتي تعد جزءاً من الفلورا الطبيعية للجلد وتسبب هذه التغيرات اللونية فقط عندما تنمو فوق الحدود الطبيعية .

   يعدّ المرض واسع الانتشار عالمياً وتقدّر نسبة حدوثه بـ 5 % من الأخماج الفطرية .

  التشخيص سريري عادة ، لكن يمكن اللجوء إلى الفحص المجهري المباشر وأحياناً إلى الزرع لإثبات التشخيص . تعالج عادة بمضادات الفطور الموضعية أو الفموية، والنكس شائع.