تعد الزوائف الزنجارية ( Pseudomonas  ) من أشيع الجراثيم المعزولة حسب الدراسات العالمية , حيث تلتصق بواسطة أهدابها على مخاطية الأذن الوسطى و تفرز البروتياز و الليبوسكاريد و أنزيمات أخرى من شأنها أن تمنع الغلوبولينات المناعية من القيام بوظيفتها , ومع تتالي الإنتان و تراكم الأنزيمات يحدث تنخر و تآكل عظمي يكون مسؤولاً عن الاختلاطات اللاحقة . ومن يلاحظ ازدياد مقاومة الزوائف للصادات حيث سجلت مقاومتها للماكروليدات و البنسيلينات و الجيل الأول و الثاني من السيفالوسبورينات .

العوامل الجرثومية الأخرى العنقوديات المذهبة staph .aureus , الكليبسلا Klebsilla , و المتقلبات proteus . بالإضافة لايشريشيا كولي e.coli  .العصيات المعوية , و العصوانيات الهشة .

إن الجراثيم اللاهوائية ظهرت في ثلثي حالات الورم الكوليسترولي المنتن. و أغلب السيلانات تنجم عن انتان بعوامل مشتركة هوائية ولا هوائية .

غالبا ما تفرز الأذن الوسطى وخاصة بوجود الورم الكوليسترولي سيلاناً قيحياً كريه الرائحة مميزاً لوجود الجراثيم اللاهوائية .

بعد تنظيف المفرزات من مجرى السمع الظاهر و من حواف الثقب باستخدام جهاز مص المفرزات يظهر انثقاب في غشاء الطبل مع مخاطية أذن وسطى وذمية .

قد نجد نسيجاً حبيبياً ضمن الانثقاب, أو بوليباً صغيراً بارزاً من الثقب و قد يغطي الثقب . و قد نجد جيباً انسحابياً مع توسفات بشروية دالة على ورم كوليسترولي . قد نجد في مثل هذه الحالات دلائل على تآكل القسم العظمي من مجرى السمع الظاهر .

الفحص بالرنانات يظهر وجود نقص سمع نقلي مرافق في معظم الحالات.

الورم الكوليسترولي طويل الأمد قد يؤدي إلى تآكل في المحفظة الأذنية و الذي ينجم عنه دوار و نقص سمع حسي عصبي .

قد نجد شللاً في العصب الوجهي ناجماً عن تآكل قناة فالوب. 

هنالك عدد من الآليات لتطور الانثقاب المستمر في غشاء الطبل :

1. تكرر التهاب الأذن الوسطى الحاد مع انثقاب غشاء الطبل , و فشل في التئام الانثقاب .
2. استمرار الانصباب في الأذن الوسطى ( التهاب أذن وسطى انصبابي ) يؤدي إلى تنكس في الطبقة الليفية لغشاء الطبل , مما يؤهب للانثقاب و ينقص من احتمال الشفاء العفوي .
3. عدم التئام الغشاء بعد طرح أنبوب التهوية يشكل نسبة ضئيلة  من انثقابات غشاء الطبل .
4. الانثقابات الرضية , خاصة إذا كانت كبيرة مع انقلاب حواف الثقب للداخل  غالبا ما تفشل في الالتئام .

هنالك آليتان رئيسيتان يمكن من خلالهما للانثقاب الدائم في غشاء الطبل أن يؤدي إلى انتانات أذن وسطى متكررة أو مستمرة :

• تلوث جوف الأذن الوسطى مباشرة من الجراثيم في مجرى السمع الخارجي لغياب الحاجز الواقي .
• يترافق غشاء الطبل الطبيعي مع وجود وسادة الغاز gas cushion  في الأذن الوسطى و التي تمنع قلس المفرزات من البلعوم الأنفي نحو الأذن الوسطى عبر نفير أوستاش  , و بالتالي ثقب غشاء الطبل يؤدي إلى ضياع الآلية المذكورة .

يعرف بوجود سيلان مستمر أو متقطع من خلال غشاء طبل غير سليم  (منثقب ) ,لمدة تتجاوز 6 أشهر . و يشيع بشكل خاص في البلدان النامية و هو أشيع في المجموعات الاقتصادية الدنيا .

 ويمكن تصنيف  CSOM إلى صنفين رئيسيين                المرض النفيري الطبلي Tubotympanic Disease   أو المرض السليم

المرض الطبلي الخشائي tympano mastoid disease  أو المرض غير السليم .

و في الوقت الحاضر هناك تصنيف جديد هو التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن مع أو بدون ورم كوليسترولي . إن التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن بدون وجود ورم كوليسترولي  يشار إليه بالتهاب مخاطية الأذن الوسطى القيحي المزمن و هو يقسم إلى التهاب فعال و غير فعال .

المطرقة  maleus  العظيمة الأكبر و لها :

• رأس يتوضع في الطبل العلوي epitympanum .
• عنق تتثبت عليه وتر العضلة الموترة لغشاء الطبل .
• نتوء وحشي يتوضع ضمن غشاء الطبل .
• نتوء أمامي .
• نتوء طويل يتوضع ضمن غشاء الطبل و نهايته تشكل سرة غشاء الطبل و تسمى قبضة المطرقة و طوله أكبر من طول السندان ب 1.3 مرة .

السندان  incus  :

له جسم يتمفصل مع رأس المطرقة في الطبل العلوي

نتوء قصير يمتد للخلف عبر مدخل الغار إلى منطقة تعرف باسم الحفرة السندانية   fossa incudis

 نتوء طويل يمتد للأمام والأسفل إلى الطبل المتوسط mesotympanum و قد يشاهد أحياناً عبر غشاء الطبل في القسم الخلفي العلوي , وان ترويته الدموية ضعيفة لذلك غالباً ما يشاهد تآكل به أثناء الالتهابات المزمنة

النتوء العدسي linticular process  يتوضع في نهاية النتوء الطويل     و يتمفصل مع رأس الركابة.

الركابة stapes : 

و هي أصغر عظيمة في جسم الإنسان تتوضع قاعدتها  foot plate  على النافذة البيضية , و لها سويقتان أمامية و خلفية و رأس يتمفصل مع النتوء العدسي للسندان  .

1. الحوية annulus  : و هي الحافة الدائرية لغشاء الطبل في المحيط حيث تتكثف الألياف هناك مكونة الحلقة الليفية الغضروفية و التي تتثبت ضمن الأخدود الطبلي sulcus tympani  , و إن الحوية لا توجد في القسم الرخو لغشاء شرابنل .
2. قبضة المطرقة.
3. القسم الرخو pars flacida أو غشاء شرابنل و ينفصل عن القسم المشدود بواسطة الطية الأمامية و الخلفية لغشاء الطبل.
4. القسم المشدود pars tensa  .

السرة umbo  : نهاية قبضة المطرقة في مركز غشاء الطبل , يتوضع للأسفل و الأمام من السرة المثلث المنير .

يملك ستة جدران :

1. جدار علوي : يشكل سقف الطبل tegmen tympani  و يتوضع ما بين الشامخة المقوسة (التي تنشأ بسبب تبارز القناة الهلالية العلوية )   و الدرز الصخري الصدفي على الوجه الأمامي لهرم العظم الصدغي . يفصل الجدار العلوي جوف الطبل عن الحفرة القحفية المتوسطة .
2. جدار سفلي : و يسمى بالوداجي jugular  بسبب توضع البصلة الوداجية أسفله . وإن هذا الجدار يفصل أرض الأذن الوسطى عن السباتي الباطن في الأمام والأسفل و الوداجي الباطن في الخلف و الأسفل .
3. جدار خلفي : يكون مفتوحاً في الأعلى بواسطة مدخل الغار  aditus   adantrum الذي يصله مع الغار و الخشاء, ويوجد على الجدار الخلفي الناتئ الهرمي و موترة الركابة و الحفرة السندانية التي يرتكز عيها النتوء القصير للسندان, ومكان خروج عصب حبل الطبل ( عبر ثقبة أسفل و وحشي الناتئ الهرمي ) .
4. جدار أمامي : و يسمى بالسباتي بسبب مجاورته مع الشريان السباتي الباطن الذي يتوضع إلى الخلف و الأسفل عندما يحول مسيره الأفقي إلى عمودي ضمن العظم الصدغي .   ويوجد في ثلثه العلوي قناتان .علوية : عظمية تسير فيها العضلة موترة الطبلة tensor tympani  تتعصب بالعصب الخامس      وهي تشد غشاء الطبل للداخل كفعل انعكاسي على الأصوات العالية  و يخرج و ترها من القناة عند وصوله للناتئ الملعقي   cochleariform process     مشكلا زاوية قائمة ليصل عنق المطرقة .  قناة سفلية و هي نفير أوستاش : قناة غضروفية عظمية بطول 3.5-3.7 سم , تنفتح على البلعوم الأنفي خلف مستوى القرين السفلي, وتستر بغشاء مخاطي يتمادى مع الغشاء المخاطي للأذن الوسطى وحشياً و الغشاء المخاطي للبلعوم أنسياً. و يكون النفير عند الأطفال مستقيماً و أقصر و أعرض مما هو عند الكبار و لذلك نسبة أمراض الأذن الوسطى عند الأطفال أعلى منها عند الكبار. ترتكز على النفير عضلتان تساعدان على انفتاحه : موترة شراع الحنك ورافعة شراع الحنك .                                      و يبقى النفير مغلقاٌ أثناء الراحة و يفتح أثناء البلع مما يسمح بدخول الهواء للأذن الوسطى و معادلة الضغط على طرفي غشاء الطبل .
5. جدار أنسي : يتألف من الجدار الوحشي للتيه و يلاحظ عليه في المركز الخرشوم  promantorium (هو عبارة عن تبارز اللفة القاعدية للحلزون ) و يعبره ثلم عمودي يتوضع ضمنه الفرع الطبلي لعصب جاكبسون من العصب التاسع  وهذا ما يفسر آلام الأذن العميقة لدى تخريش العصب التاسع ( التهاب البلعوم و اللوزات ). و إلى الخلف و الأعلى  من الخرشوم توجد النافذة البيضية ( الدهليزية ) وتسدها قاعدة الركابة ,  وفي الخلف  والأسفل من الخرشوم النافذة المدورة  ( الحلزونية ) . يتوضع مسار العصب الوجهي ( القطعة الطبلية ) فوق النافذة البيضية .
6. جدار وحشي : ويتشكل من غشاء الطبل و الدرع scutum  في القسم الوحشي العلوي .

غشاء الطبل : tympanic membrane

شكله بيضوي تقريباً , طوله 9-10 ملم وعرضه 8-9 ملم و

مساحته 70-80 ملم مربع , أما الجزء المهتز الفعال منه 55ملم مربع فقط , يشكل مع مجرى السمع الظاهر في الأمام زاوية حادة و في الخلف زاوية منفرجة    و يتألف من قسمين :

قسم مشدود : يتوضع  ضمن الثلمة الطبلية sulcus tympani  و يتألف من أربع طبقات وهي :

1. بشرة شائكة squamous epithelium
2. طبقة ليفية شعاعية radiating fibrous layer
3. طبقة ليفية دائرية ciricular fibrous layer
4. طبقة مخاطية  mucosa layer  عبارة عن مخاطية الأذن الوسطى .

قسم رخو أو ما يسمى بغشاء شرابنل : يتألف من طبقتين أي لا يحوي طبقة ليفية ويشكل القسم العلوي من غشاء الطبل و يتثبت على ثلمة ريفين rivinus notch أو incisura tympani ( و هي ثلمة في القسم الصدفي للعظم الصدغي حيث أن الحلقة الطبلية غير مكتملة و لا تتواجد في القسم العلوي ) .

تشكل حوالي 2% من سرطانات القولون، تنشأ إما من أو فوق الخط المسنن Dentate line)). تشاهد هذه الأورام في كلا الجنسين، قد تشخص سريريا وبصورة خاطئة كسرطانه مستقيمية. يؤهب لسرطان الشرج الأمراض الالتهابية المزمنة (كالزهري )، والشقوق  و الرضوض الناتجة عن الاتصالات الشرجية الشاذة  ، تزيد هذه الأخيرة خطر الإصابة ثلاثين ضعفا، كما لوحظ  بأن العوامل المترافقة مع السرطانة التناسلية (سرطانة القضيب والعجز وعنق الرحم والمهبل ) ومنها العادات الصحية السيئة، للثآليل التناسلية علاقة مع سرطان الشرج ، يضاف إلى ذلك التدخين الذي يترافق بشكل مميز مع زيادة نسبة التسرطن.  تتضمن الأعراض السريرية المألوفة النزف والألم، وجود كتلة شرجية أو مستقيمية، لا يعطي الورم في الغالب انطباع الخبث، يمكن أن يكتشف في عينة باسورية مستأصلة. بالرغم من أن للسرطانات الشرجية نماذج نسيجية عدة مثل الشائكة البشرانية و المخاطية، إلا أنه لا توجد اختلافات سريريه في تطورها، يمكن  تصنيفها كسرطانه بشرانية Epidermoid carcinoma. تتواجد السرطانة القاعدية Basoloid carcinoma بشكل  أعشاش أو كتلة صماء Solid))، يشاهد التسيج Palisading  وهي تشابه السرطانة القاعدية في الجلد، أحيانا نشاهد تواجد مخاط مع تميز خلايا حرشفية. السرطانة الصغيرة الخلايا small cell carcinoma  عادة غير متميزة، أعشاش كبيرة صماء مع خلايا صغيرة شديدة التصبغ ونخر مركزي. هذه الحالة وصفت لدى مرضى نقص المناعة المكتسب.  السرطانة المغزلية الخلايا Spindle cell carcinoma(Sarcomatoid carcinoma) نادرة جدا، تشابه توضعاتها في الأعضاء الأخرى. تتكون نسيجيا من مركبين مع وجود مركبات ظهارية عادة والتي تتواجد بشكل غدي، نشاهد الخلايا بشكل مغزلي، تتكون المركبات الغرنية عادة من ألياف عضلية Skeletal muscle وكذلك تشكلات عظمية، أما المركبات الظهارية عادة تضم خلايا صماوية. تعرف السرطانة الثؤلولية verrucous carcinoma أيضا باسم Gaint condyloma acuminatum Buschke – Lowenstein ) )، تشابه نظيراتها في التوضعات الأخرى .

Dukes A: يقتصر السرطان فيه على المخاطية ولا يرتشح  إلى الطبقة العضلية.

:Dukes  B يمثل ورما مرتشحا ضمن عضلات الجدار مع احتمال غزوه النسيج الشحمي حول القولون ولكن دون نقائل إلى العقد اللمفاوية.

Dukes C: (50%) يشبه B ولكن مع وجود نقائل إلى العقد اللمفاوية. 

Dukes D: وفيه توجد نقائل بعيدة. 

لقد طرأت تعديلات عديدة منذ وضع تصنيف Dukes بالرغم من بقاء القاعدة الأساسية له دون تبديل والتصنيف الأكثر استخداما والأكثر شعبية في وقتنا الحاضر هو تصنيف Astler and coller  وهو كما يلي:  

Stage A: توضع الورم في المخاطية فقط.

Stage B1: غزو الورم للطبقة العضلية دون ارتشاح المصلية.

stageB2: يغزو الورم المصلية ولكن دون نقائل إلى العقد اللمفاوية.

StageC1: نفسB1   ولكن مع نقائل إلى العقد اللمفاوية الناحية. 

Stage C2: نفسB2   ولكن مع نقائل إلى العقد اللمفاوية الناحية.

Stage D : وجود نقائل بعيدة.   

الأورام السرطاوية: تشكل نسبة ضئيلة في القولون، لها نفس الصفات التشريحية المرضية و السريرية لأورام الأمعاء الدقيقة والتي تتعلق خباثتها بحجمها.

السرطانة الغدية(Adenocarcinoma) :

ينشأ سرطان القولون في السليلات الغدية، لذلك من المحتمل أن تدخل العوامل المترافقة مع مثل هذه السليلات في حدوث السرطان القولوني المستقيمي. لقد أتت أهمية دور العوامل البيئية والغذائية في سرطان القولون من النسبة المرتفعة لحدوثه في الدول الصناعية وبين المهاجرين من المناطق منخفضة الخطورة إلى مرتفعة الخطورة   اعتبرت الحمية الفقيرة بالألياف غير القابلة للهضم والغنية بالشحم الحيواني أهم عوامل الخطورة البيئية، وتتهم كعوامل مسببة لأمراض أخرى كالسليلات الغدية والتهاب القولون القرحي و الرتوج. ترافقت الحمية الشحمية مع زيادة متوازية معها في حدوث سرطان القولون. المراحل الأولى من السرطان القولوني المستقيمي صامتة سريريا، أكثر العلامات مشاهدة بتطور أو نمو الورم هو النزف المعوي الخفي عندما يكون الورم متوضعا في القسم البعيد من القولون، أو النزف الأحمر الواضح في التوضع المستقيمي. يسبب الورم في القسم الأيمن من القولون النزف المزمن الخفيف اللاعرضي و فقر دم يمكن أن يكون المشعر الأول لسرطان القولون. العرض الأساسي في القسم الأيسر من القولون هو الانسداد. يتظاهر السرطان القولوني المستقيمي بثلاثة أشكال، قد تختلط مع بعضها في نفس الورم ( نامية، متقرحة،  مرتشحة).

تأخذ المرتشحة شكلا حلقيا يؤدي إلى تضيق اللمعة ثم الانسداد، أما الأشكال النامية فتشاهد أكثر في القسم الأيمن من القولون  وخاصة في الأعور والذي تسمح لمعته الواسعة بكبر الورم. تكون الغالبية العظمى من السرطانات القولونية المستقيمية من النموذج الغدي، والتي تشبه مثيلتها في بقية أنحاء جهاز الهضم، ويبدو معظمها متميزا(جيدة التميز، متوسطة التميز). توجد الخلايا الورمية مع الخلايا الأسطوانية والخلايا الكأسية وفي بعض الأحيان خلايا صماوية ، يرافق ذلك خلايا معظمها خلايا لمفاوية تائية. تشابه السرطانة القاعدية توضوعاتها في الأعضاء الأخرى، ليست السرطانة نيرة الخلايا (clear cell carcinoma) نوعية، هي إحدى أنماط السرطانة الغدية تحوي عادة مادة الجليكوجين ضمن هيولى الخلايا مما ينتج عنه هيولى فارغة.