التخدير فوق الجافية هي الطريقة التي تستخدم فيها جرعات صغيرة متكررة من المخدر الموضعي في مكان معين من القناة الشوكية بحيث تؤدي إلى تخدير الأعصاب الخاصة بالرحم وقناة الولادة بدون أن يتوقف تطور الولادة وتقدمها و تعتبر حالياً في قمة طرق التسكين لآلام الولادات الطبيعية ، أما في الولادات غير الطبيعية كالعملية القيصرية ، فيمكن تحويل التسكين إلى تخدير فوق الجافية وبالتالي نتجنب التخدير العام ومساوئه .

كيف يتم حقن التخدير فوق الجافية؟

1.  تأمين خط وريدي بقثطرة ذات لمعة كبيرة  ويسرب محلول ملحي0.9% بحجم 2-1 ل للوقاية من انخفاض التوتر الشرياني الناجم عن التوسع الوعائي عقب التخدير فوق الجافية.

2.  يتم اختيار المنطقة المناسبة من العمود القطني وتطهر هذه المنطقة بمحلول البوفيدون 4% والكحول بعده.

3.  يحدد المستوى بين الفقرات التي سيتم فيه بزل المسافة فوق الجافية ويتم تخدير الجلد و ما تحته من مكونات تشريحية بحقن 2مل ليدوكائين2% ثم يتم بزل المسافة فوق الجافية باستخدام طريقة زوال المقاومة ثم ندفع القثطرة في المسافة فوق الجافية حتى  3-4 سم وتثبت بالجلد.

ملاحظة : يجب إتباع كل وسائل التعقيم والطهارة أثناء تركيب القثطرة تجنبا لإحداث إنتان سحائي لاحق.

طرق التسكين الموضعي هي:

1. التشريب الموضعي للمنطقة المعدة لخزع الفرج ( ليدوكائين ) .
2. التخدير الشوكي ( تتراكئين ، بوبيفاكئين ، أو ليدوكائين ) .
3. التخدير الذيلي ( Caudal ) .
4. الحصار على جانبي العنق .
5. الحصار الاستحيائي ( ليدوكائين ) .
6. التخدير فوق الجافية ( بوبيفاكائين  ) .

الطرق غير الدوائية المستخدمة في تخفيف آلام المخاض هي:

a- التنويم المغناطيسي.

b- الوخز بالإبر.

c- التنبيه العصبي عبر الجلد.

d- التسكين الكهربائي.

e- الطرق النفسية.

f-  طرق طبية أخرى.

الطرق الدوائية المستخدمة في تخفيف آلام المخاض هي:

a- المركنات والمنوماتSedatives : كالباربيتورات وهي قليلة الاستعمال فيما عدا التي تستعمل حقناً وريدياً للتخدير العام في بعض المداخلات الولادية السريعة.

b- المهدئات Tranquiliser: كالديازيبام Diazepam (الفاليوم وأشباهه)  وليس له أي محظور في المقادير العادية, وهو يهدئ آلام المخاض ويحدث حالة من نسيان الألم بعد الولادة.

c- مضادات التشنج Antispasmotic  كالأتروبين والسكوبولامين وأشباهها وهي تدعو لزوال تشنجات عنق الرحم, واسترخاء عضلات العجان فتخفف بالتالي من الألم.

d- المسكنات ومضادات الألم Analgesic  كالمسكنات الأفيونية وأشباهها (مورفين – بيتيدين ...) ولها خاصة مسكنة ومضادة للتشنج ومنومة ولها تأثير على المركز التنفسي للجنين فقد تثبط تنفسه العفوي بعد الولادة لذلك لابد من إعطاء الجنين مضاداتها كالنالوكسون.

e- شالات العقد Ganglioplegic وهي تعمل بقطع السيالة العصبية في مستوى العقد كمركبات الكلوربرومازين مثل لارجاكتيل والسبارين, ولها تأثير جيد في إزالة التشنج وتخفيف الألم ولا تأثير لها على تقلصات الرحم ولا على الجنين.[

ألم الولادة: هو ألم حاد حشوي وجسدي تتوسطه الطرق العصبية المحيطية الخاصة, وتعبيره المؤثر ينجم عن تفاعل داخلي معقد وتكامل لآليات غريزية ونفسية تضع في حالة عمل مختلف مناطق الجهاز العصبي المركزي.

عوامل نفسية عديدة مثل تكوين الشخصية, المنشأ الاجتماعي, العوامل العرقية والثقافية, والمحيط كلها تؤثر في الاستقبال والتعبير عن الألم.

والعوامل الرئيسية المسؤولة عن ألم الولادة هي الآتية:

-      توسع عنق الرحم

-      التقلصات وتمدد الرحم

-      تمدد المسالك التناسلية والعجان

-      تنبيه بالشد أو الضغط للتركيبات التشريحية المجاورة مثل الملحقات و البريتوان, المثانة, الحالب, المستقيم وكذلك جذور الضفائر القطنية العجزية.

وإن الطرق العصبية التي توضع في حالة عمل تكون مختلفة بالنسبة للفترتين الأولى والثانية من المخاض.

فآلام الفترة الأولى تعزى بشكل رئيسي إلى التقلصات الرحمية وإلى التوسع والشد على العنق. تكون آلام التقلصات الرحمية وتوسع العنق بسبب تنبيه المستقبلات الميكانيكية وكذلك بتحرير مواد كيميائية تؤثر في النهايات العصبية المنتشرة بشكل خاص في مستوى العنق والقطعة السفلية وهذه المستقبلات هي أقل في مستوى جسم الرحم وقاعه. يحرض تنبيه هذه المستقبلات ألما حشوياً يشابه ذلك الملاحظ في القولنج الكلوي أو انسداد الأمعاء.

يقسم المخاض إلى ثلاثة أطوار:

1. الطور الأول: ويسمى طور الإمحاء والاتساع. يبدأ من بداية التقلصات الرحمية المنتظمة وينتهي باتساع عنق الرحم التام.
2. الطور الثاني: طور الانقذاف ويمتد من اتساع العنق التام حتى ولادة الجنين.
3. الطور الثالث: يبدأ بولادة الجنين وينتهي بخروج المشيمة.

المخاض هو عملية فيزيولوجية تبدأ بتقلصات رحمية منتظمة وتؤدي إلى إمحاء و اتساع مترقيين في عنق الرحم.

التحضير للمخاض : لا يبدأ المخاض فجأة بل تسبقه فترة تبدو فيها أعراض وعلامات تنم عن قرب حدوثه وقد تستمر هذه الفترة لبضعة أسابيع تتتابع إبانها الحوادث التالية :

1)   التخفف : يلاحظ في أسابيع الحمل الأخيرة هبوط قعر الرحم مما يخفف من الزلة التنفسية التي تشكو منها الحامل ويزداد في نفس الوقت شعورها بالرغبة بالتبول كما تظهر لديها وذمة في الطرفين السفليين تنجم عن تدخل المجيء أو تثبته في المضيق العلوي لاسيما عند الخروسات .

2)   المخاض الكاذب:ويتجلى بتقلصات رحمية مؤلمة غير منتظمة تظهر قبل المخاض بأسبوعين أو ثلاثة على أنها لا تلبث أن تغيب لتعود على فترات مختلفة وتزداد شدة وتواتر مع اقتراب موعد المخاض وهي تسهم في تشكل القطعة السفلية ونضج عنق الرحم وتسمى تقلصات براكستون هيكس .

ظهور العلامة: وهي انقذاف السدادة المخاطية من عنق الرحم مع تقدم الإمحاء وهي توحي باحتمال بدء المخاض خلال ساعات أو أيام قليلة

المسافات السحائيةMeningeal Spaces

وهي:

• المسافة فوق الجافية

تقع المسافة فوق الجافية والتي تعرف أيضاً بالمسافة حول الجافية أو خارج الجافية بين الأم الجافية الشوكية والقناة الفقرية ، يبلغ متوسط قطرها 0.5 سم وهي أعرض ما تكون في المنطقة القطنية على الخط المتوسط الخلفي.

حدود المسافة فوق الجافية :

في الأعلى : الثقبة الكبرى.

في الأسفل : الغشاء العجزي العصعصي .

في الخلف : السطوح الأمامية للصفائح الفقرية و أربطتها وجذور النواتئ الشوكية والرباط الأصفر .

من الأمام : الرباط الطولاني الخلفي .

من الوحشي : السويقات والثقوب بين الفقرات.

محتويات المسافة فوق الجافية :

              · كيس الجافية

              · الضفائر خارج الجافية الشريانية والوريدية شعب الشرايين الفقرية و الرقبية الصاعدة والعميقة و الوربية والقطنية

              · جذور الأعصاب الشوكية

              · النسيج اللمفي والشحم ويزداد هذا الأخير مع ازدياد بدانة المرأة .

تضيق المسافات فوق الجافية وتحت العنكبوتية لدى الحامل نتيجة لامتلاء الأوردة المجاورة من جهة ولانضغاط العمود الفقري من جهة أخرى بالرحم الحامل فيتقعر هذا الأخير ، كل ذلك يستدعي خفض مقادير المخدرات الموضعية المحقونة إلى ثلثي المقادير الضرورية لغير الحامل  لأن المادة المخدرة المحقونة في الأفضية المتضيقة لدى الماخض تصعد إلى الأعلى وقد تحدث تخديراً عالياً غير مستحب .

تنتهي المسافة فوق الجافية عند الحافة السفلية للفقرة العجزية الثانية ويكون الضغط في المسافة كلها سلبياً وتقارب المسافة بين الجلد والحيز خارج الجافية 4-5 سم .

• المسافة تحت الجافية

هي مسافة مفترضة تتوضع بين الأم الجافية و العنكبوتية وبينها توجد الأوعية الشعرية واللمفاوية التي تروي وتنزح الدم من الأم الجافية والشحم خارج الجافية.

• المسافة تحت العنكبوتية

تتوضع هذه المسافة بين الأم العنكبوتية المبطنة للكيس الجافي والأم الحنون المغطية للنخاع الشوكي وهي تحتوي على السائل الدماغي الشوكي .

تنتهي هذه المسافة بمستوى الفقرة العجزية الثانية حيث تلتحم الأم العنكبوتية مع السطح الداخلي للحد السفلي للكيس الجافي .

تحيط بالنخاع الشوكي ثلاثة أغشية تسمى السحايا النخاعية تعتبر استمراراً للسحايا المحيطة بالدماغ ، وهي من الخارج إلى الداخل :

• الأم الجافية S . Dura Mater

وتتألف من طبقتين : الداخلية وهي استمرار للأم الجافية الدماغية ، والخارجية أو داخل العظمية والتي تنشأ من سمحاق النفق الفقري ، يوجد بين الطبقتين ما يعرف باسم المسافة حول الجافية .

• العنكبوتيةS . Arachnoidea 

وهي غمد رقيق شفاف يلتصق بالأم الجافية ، يحيط بالأعصاب القحفية و الشوكية حتى مكان خروجها.

يفصل بين العنكبوتية والأم الحنون المسافة تحت العنكبوتية والتي تمتلئ بالسائل الدماغي الشوكي .

جدير بالذكر أن الوجه الخلفي للأم الجافية و العنكبوتية لا يحوي أية ألياف عصبية وبالتالي لا يحدث ألم عند ثقبها .

• الأم الحنونS . Pia Mater

غشاء بطاني رقيق ملتصق بشكل وثيق بالنخاع الشوكي ، تعطي الأم الحنون استطالات ليفية ضمن المسافة تحت العنكبوتية تصل حتى الأم الجافية وتعرف باسم الأربطة المسننة

هو عبارة عن حبل اسطواني متطاول من الجملة العصبية المركزية ، يتوضع ضمن النفق الفقري يتمادى في الأعلى بالبصلة السيسائية والدماغ ، وفي الأسفل يستدق تدريجيا ليشكل ما يعرف باسم المخروط النخاعي وذلك بمستوى  L1 أو  L2.

يبلغ طول النخاع الشوكي عند البالغ 45 سم ، و يتألف النخاع الشوكي من إحدى وثلاثين قطعة نخاعية ، موزعة ضمن مجموعات هي:

القطع الرقبية (8) ، القطع الصدرية (12) ، القطع القطنية (5) ، القطع العجزية (5) ، القطع العصعصية (1).

تقع النهاية السفلية للنخاع الشوكي عند الوليد بمستوى الحافة السفلية للفقرة القطنية الثانية ، ومع تقدم العمر ، تصبح هذه النهاية بمستوى الفقرة الأولى أو الثانية القطنية.

تشكل الجذور القطنية والعجزية ما يعرف باسم ذيل الفرس.