تركز معظم المؤسسات المالية على ان هدف التزكية أو تعظيم ثروة الملاك هو الهدف الذي يسعى مديرو هذه المؤسسات إلى تحقيقه. فيقع على ادارة هذه المؤسسات على المدخرات بأقل تكلفة ممكنة واستخدام الاموال سواء في حالة القروض أو الاستثمار بطريق تحقق اعلى عائد ممكن. اي تدنية تكلفة الموارد وتعظيم عائد الاستخدامات وان كان هناك تداخل بين العائد والتكلفة.

ولتحقيق هذا الهدف لابد من الاهتمام بالعديد من مجالات اتخاذ القرارات مثل ادارة الاصول والخصوم، وادارة رأس المال، والرقابة على المصروفات، والسياسات التسويقية.

ادارة الخصوم والاصول: تركز الادارة هنا على زيادة الفرق بين التكلفة المدفوعة للمدخرين أو المودعين وبين العائد والمتحقق من القروض أو الاستثمار. هذا الفرق يسمى هامش صافي الربح أو هامش صافي الفائدة. فكل مؤسسة مالية تحاول ان تقدم اقل عائد للمدخرين وتحصل على اعلى عائد من المقترضين، ولكن المنافسة من المؤسسات المالية الاخرى تحد من قدرتها على ذلك، ومن ثم تكون مهمة الادارة هي الحفاظ على هامش موجب بين العائد والتكلفة حتى تظل في السوق، وامام الادارة العديد من الفرص لزيادة هذا الهامش فمثلاً التطور التكنولوجي وزيادة حجم التنظيم وتحسين كفاءة العمليات الداخلية، يمكن ان يساعد على تقليل التكاليف وقد يكون هناك مصادر جديدة للايرادات مثل تطوير الخدمات أو دخول اسواق جديدة أو تقديم خدمات جديدة.

وادارة الاصول والخصوم تتطلب الاخذ في الاعتبار درجة المخاطر التي يمكن التعرض لها مثل خطر السيولة وخطر الافلاس.

خطر السيولة: يعني عدم وجود النقدية أو الاموال السائلة عند الطلب أو عند الحاجة اليها ويمكن للمؤسسات المالية تفادي هذا الخطر إذا استطاعت ان تفي بأحتياجات الطلب على الودائع أو على القروض. وان كان حاجة المؤسسات المالية إلى السيولة تختلف باختلاف قدرتها على التنبؤ ودرجة استقرار مواردها المالية.

خطر الافلاس: ويعني عدم القدرة على تغطية الديون في الاجل الطويل فتعاني الشركة من خطر الافلاس إذا كانت القيمة الاسمية للاصول اقل من القيمة السوقية للخصوم، لان ذلك يعني عدم القدرة على السداد وزيادة خطر السوق، ويزداد احتمال افلاس المنشأة ومن ثم على الادارة والموازنة بين العائد والخطر وذلك لان الاصول ذات العائد الكبير تحتوي على درجة العالية من الخطر.

ادارة رأس المال: مخاطر الافلاس تجعل الاهتمام بأدارة رأس المال متزايداً فيحاول ملاك المؤسسات المالية بقدر الامكان تخفيض رأس المال إلى ادنى حد ممكن والاعتماد على اموال الغير لزيادة العائد الذي يحصلون عليه وهو ما يسمى المتاجرة بالملكية أو الرفع المالي. ولكن زيادة اموال الغير تزيد من درجة الخطر نتيجة لزيادة مخاطر عدم القدرة على السداد، ومن ثم على الادارة أيضاً الموازنة بين العائد المتحقق للملاك نتيجة لاستخدام اموال الغير ودرجة المخاطر المرتبطة بها.

الرقابة المصرفات: تعد الرقابة على المصروفات عاملاً مهماً لزيادة الربحية رغم ان المنافسة بين المؤسسات المالية لجذب المدخرات غالباً ما تؤدي إلى زيادة المصروفات نتيجة لزيادة معدلات الفائدة المدفوعة للمدخرين إلّا ان هناك طرقاً اخرى مثل تقليل العمالة أو المصروفات غير المباشرة وزيادة استخدام الآلات التكنولوجية الحديثة قد تساعد على تخفيض المصروفات.

السياسة التسويقية: والتي تتضمن تسعير الخدمات المالية والتركيز على معرفة رغبات الزبائن والاسواق الجديدة والاعلان عن الخدمات الجديدة كوسائل لجذب المدخرات وتقديم القروض. فالاعلان عن الخدمات المقدمة ، والعلاقات الانسانية في التعامل مع العميل والسعر المناسب للخدمة وموقع المؤسسة والتسهيلات المادية، كلها عناصر يجب ان توفرها المؤسسة المالية لتضمن جودة الخدمة المقدمة ورضا العميل عنها.

يمكن تقسيم انواع المؤسسات المالية بصورة على إلى ثمان انواع تندرج تحت عنوان رئيسي هو (مؤسسات ودائعية وغير ودائعية).

المؤسسات الودائعية:

تمثل المؤسسات المالية التي يكون اساس عملها قبول الودائع بصفة ودائع وليس تمويل ومنها:

البنوك التجارية: ان البنوك التجارية مؤسسات تعتمد على الودائع التي تقوم بسحبها من خلال وحدات الفائض بواسطة تشكيلة من الحسابات المصرفية لتعيد اقراضها بصورة مباشرة (قروض) أو غير مباشرة (شراء اوراق مديونية) وانها تقدم خدماتها للقطاع الخاص والعام فضلاً عن ان الصفة المميزة لها هي العمل في المدى القصير الاجل ومنها بنك J.P.Morgan وCitigroup.

مؤسسات الادخار: يمكن تقسيم مؤسسات الادخار إلى :

1. مؤسسات التوفير.
2. بنوك الادخار.
3. اتحادات الاقراض والادخار.

ان هذه المؤسسات تشابه البنوك التجارية لكنها تعد اكثر حرية في تقديم الخدمات من خلال حرية تخصيص اموالها في الاستثمار ولكنها في السنوات الاخيرة بدأت تقترب بصورة كبيرة من المصارف التجارية.

اتحادات الائتمان: هي مؤسسات مالية صغيرة الحجم بسبب صغر حجم ودائعها وحجم انشطتها وتمتاز بانها:

غير هادفة للربح.

تتعامل بشكل كبير مع الاعضاء المكونين لها.

تعد اصغر المؤسسات الودائعية لصغر رأس مالها ومن انواعها اتحادات الائتمان في نورث كارولاينا.

المؤسسات غير الودائعية:

هي المؤسسات التي لا تحصل على الاموال بصورة وديعة رسمية وانما بصورة مؤقتة واغلبها شركات ومؤسسات الوساطة المالية والاستشارة المالية ومن هذه الشركات:

شركات التمويل: وهي مؤسسات مالية تقوم بتمويل المشروعات من رأس مالها الخاص والذي يتكون من تصدير اوراق مالية (اسهم الشركة)، اذ تعيد تشكيله لتمنحه للاستثمار وهذه المؤسسات المالية تمتاز بانها مساهمة وانها غالباً ما تكون مملوكة لجهات متعددة الجنسية مثل(general Ford-electric), Amercan Express, General Motors.

صناديق الاستثمار: وهي مؤسسات مالية تمتاز بسحب الاموال من وحدات الفائض إلى وحدات العجز خلال سحب اموال وحدات الفائض بواسطة بيع الاوراق المالية الخاصة بها لتلك الوحدات وسحب السيولة الناتجة من اجل وضعها بصيغة استثمارات غالباً ما تكون اوراقاً مالية وبشكل استثمار محفظي، اذ يمكنها ان تستثمر في السوق الثانوية وتوفر امكانية مشاركة صغار المدخرين.

وتقع هذه المؤسسات في نوعين:

وحدات مغلقة: اي انها تستثمر بعد محدود من الاوراق المالية.

وحدات مفتوحة: اي انها تستثمر في وحدات واوراق مالية غير محدودة.

شركات الاوراق المالية: اذ تقوم هذه الوحدات بعدة ادوار:

- تلعب دور الوساطة من خلال خبرتها في الميدان المالي، اذ تحصل على الفرق (spread) كعائد بالإضافة إلى اجور الوساطة(fees).

تقديم خدمة اصدار الاوراق المالية مثل بنوك الاستثمار اذ تساعد الجهات التي بحاجة للتمويل على تحقيق حاجاتها التمويلية من خلال اصدار الاوراق المالية.

تلعب دور التاجر أو التعامل بنوع معين من الاوراق المالية، اذ ان هذه المؤسسات تقوم بالاحتفاظ بنوع معين من الاوراق المالية بشكل مخزون وتكون بذلك مرة مشترية ومرة بائعة لذلك فهي هنا تلعب دور التاجر.

تقديم النصح والارشاد في مجال الاعمال المالية لا سيما لعملائها ومثل هذه الشركات Mary Lynch و Goldmen وMorgan Stanly.

شركات التأمين: هي شركات مالية تقوم بعملية الحصول على الاموال من خلال الحصول على اقساط التأمين المختلفة (التأمين على الحياة والصحة والممتلكات) وتجميعها واستثمارها في اوراق مالية مختلفة الاجال على ان تقوم بتغطية الخسائر التي تصيب المؤمن عليها.

صناديق التقاعد: تعرض العديد من الشركات الخاصة والعامة على العاملين فيها خطط تقاعدية، اذ يقوم هؤلاء بأيداع اموالهم في صناديق التقاعد لكي تستثمر في اصول مالية طويلة الاجل ويمكن بعد ان ينتهي عمر الموظف الوظيفي ان يسحب رصيده من الصندوق.

بيوت التصفية Clearing house: وتسمى أيضاً دار المقاصة حيث تقوم بعملية اجراء التسويات على العلاقات المالية بين المؤسسات المالية من حيث الالتزامات والمطلوبات والشروط وتحصل على اجور مقابل ذلك.

اختلف الكتّاب في توجههم عند تقسيم المؤسسات المالية بسبب اختلاف اغراضهم من وراء المؤلفات والابحاث ولذلك برزت العديد من التقسيمات المتعلقة بتقسيم المؤسسات المالية ومجالات عملها وهي كالاتي:

من حيث اعتمادها على الودائع:

• مؤسسات ودائعية: وهي المؤسسات المالية التي تعتمد بشكل كبير على ودائعها من دوائع الافراد والشركات الاخرى في عملها سواء في الاقراض والتمويل.
• مؤسسات غير ودائعية: وهي المؤسسات التي لا تستخدم الودائع في عملها وانما تعتمد على الخبرات الذاتية ورؤوس اموالها المساهم بها من حملت اسهمها ومنها شركات الاستثمارات المالية وشركات دراسات الجدوى الاقتصادية.

من حيث الناحية اوالصفة المصرفية:

يتأتى هذا التقسيم بعد اعتبار المصارف التجارية النوع الابرز في المؤسسات المالية والاقدم والاكثر شيوعاً مما دفع إلى تمييزه عن باقي المؤسسات والتي صنفت على اساس:

• المؤسسات المصرفية: وهي تلك المؤسسات المالية التي حصلت على ترخيص العمل المصرفي فيما يتعلق بقبول الودائع واعادة توظيفها وفق صيغة قانونية مصرفية.
• المؤسسات غير المصرفية: هي المؤسسات التي تشابه عمل المصرف ولكنها لم تحصل على تفويض العمل المصرفي لانها تعمل بجزء أو وظيفة واحدة من وظائف المصارف ومن ثم لا يصح القول عليها انها مصرفية ولكن يكتفي بأن تكون مؤسسات مالية فقط مثالها مؤسسات الرهن العقاري ومكاتب الاستشارات المالية.

من حيث نطاق عملها:

هنا تقسم المؤسسات إلى:

• مؤسسات مالية ذات صفة شاملة: اي انها تقوم بأعمالها وفق مدى واسع من الخدمات والمنشآت المالية المنتشرة بشكل كبير ومن امثلتها المصارف التجارية.
• مؤسسات مالية متخصصة: وهي المؤسسات المالية التي تختص في مجال معين دون اخر مع التركيز على المجال بعمق ودقة بسبب طبيعة البيئة المالية التي تعمل بها والتي تحاول ان تحقق ميزة تنافسية في مجال اختصاصها مثل بنوك الاستثمار المتخصصة في تسويق الاوراق المالية للجهات التي تصدر لأول مرة واتحادات الاثتمان.

من حيث عبورها الحدود : وتقسم إلى :

• مؤسسات دولية: وهي المؤسسات التي خلقتها المعاهدات والاتفاقيات الدولية مثل صندوق النقد الدولي والبنك الدولي وغيرها.
• مؤسسات محلية واقليمية: وهي المؤسسات التي تعمل ضمن البيئة المالية المحلية وفق التشريعات التي تشرعها الحكومة في كل بلد.

تعد المؤسسة المالية منظمة اعمال كبقية منظمات الاعمال الاخرى التجارية والصناعية إلّا انها تختلف عنها في كون اصولها اصول مالية مثل القروض والاوراق المالية بدلاً من المباني والآلات والمواد الخام التي تمثل اصول الشركات الصناعية كما ان خصومها أيضاً خصوم مالية مثل الودائع والمدخرات بأنواعها المختلفة. ان كلمة المؤسسة المالية متأتية من مفهومين منفصلين هما المؤسسة والتي تعرف على انها ((كل هيكل تنظيمي اقتصادي مستقل مالياً في اطار قانوني واجتماعي معين هدفه دمج عوامل الانتاج من اجل الانتاج أو تبادل السلع والخدمات مع اقرانه أو القيام بكلا العمليتين لغرض تحقيق نتيجة معينة ضمن شروط اقتصادية تختلف زمانياً ومكانياً))، وقد عرفها اخرون على انها ((مجموعة من الموارد البشرية والمادية والمالية التي تعمل وفق تركيب معين بشكل متكامل ومهيكل من اجل اداء وظائف مناطة بها وتحقيق اهدافها)).

ولكن الجزء الثاني من الكلمة ((المالية) يشير إلى جميع الاعمال المالية من الخدمات والمميزات والاختصاص والتوجه لذلك عند اخذ المؤسسات المالية من الجانب المالي نلاحظ تغيير المفهوم نحو التوجه إلى القطاع المالي ليعطي تعريف اخر وهو المؤسسات التي تعمل على جمع الاموال واعادة وضعها بهيئة اصول مالية مثل الاسهم والسندات فضلاً على الاصول الملموسة.

اما القاموس الخاص بالاعمال فقد عرفها على انها المؤسسات التي تعبئ الاموال العامة من اجل وضعها بصورة موجودات متداولة (اصول مالية) من اسهم وسندات مقابل دفع فوائد لحملتها وتقسم إلى مؤسسات ودائعية اي تعمل بودائع الافراد ومؤسسات غير ودائعية (خدمات صرفة).

بينما نلاحظ تعريف مؤسسة Map World ((انها تلك المنظمات التي تزود عملائها بباقة من الخدمات المالية المتنوعة ويتم السيطرة والاشراف عليها من خلال القوانين والتشريعات الحكومية.

وعرفت بانها مؤسسة تقوم بجمع الاموال من عامة الناس ووضعها في اصول مالية مثل (الودائع والقروض والسندات بدلاً من الممتلكات المالية).

ومن ذلك نجد ان تعريف المؤسسة المالية غير قابل للحصر بالمعنى الضيق لاختلاف انواع المؤسسات المالية مع امكانية ظهور انواع جديدة منها على المستوى العالمي في الاجل القصير القادم.

 تعد هذه الحالة من أكثر حالات اضطرابات استقلاب الكالسيوم شيوعاً , وتشاهد خلال الأيام الثلاثة الأولى من العمر  . 

وهو يمثل مبالغة في الانخفاض الفيزيولوجي لمستويات الكالسيوم المصلية والذي يحدث خلال اليومين الأولين من الحياة .

ينتج نقص الكلس الباكر ظاهرياً عن :

     1 ــ تحرر PTH غير الكافي من الغدد جارات الدرق غير الناضجة .

     2 ــ نقص استجابة الخلايا الكلوية لـ PTH  .

     3 ــ الزيادة المبالغة في إفراز الكالسيتونين قد تلعب دوراً مشاركاً عند الرضع الخدج .

الأسباب : Causes

أولا : الخداجة : Prematurity  

 يتعرض ( 30 _ 57 ) % من الرضع الخدج لهذا الاضطراب من استقلاب الكالسيوم , ويعتبر العمر الحملي أكثر أهمية من وزن الولادة , إذ يرتبط الكلس المصلي في الأيام القليلة الأولى بعد الولادة , بشكل مباشر بالعمر الحملي  

ويكون الولدان المولودون بعمر حملي ( ≤ 32 ) أسبوعاً حملياً على خطر متزايد لحدوث نقص الكلس الباكر

تتضمن الامراضات المقترحة

      1ــ الإنهاء المبكر للتزويد عبر المشيمة

     2 ــ الهبوط الشديد التالي للولادة في مستويات الكالسيوم

     3 ــ تناقص حساسية الأعضاء الهدفية لـهرمون PTH  

     4 ــ فرط الكالسيتونين في الدم .

     5 ــ فرط فوسفات الدم داخلي المنشأ .

     6 ــ تناقص المدخول الكلسي ( نقص الوارد                                                                                                                                 

ثانياً : السكري الوالدي ( Maternal diabetes ) :  

تناقص معدل حدوث نقص الكلس الباكر عند ولدان الأمهات السكريات من 50% إلى 17% تقريباً نتيجة الضبط الصارم للسكري عند الأم خلال الحمل .

تحدث الخداجة والاختناق حول الولادة بشكل شائع عند الولدان من أمهات سكريات مما يزيد من خطورة حدوث نقص الكلس عندهم , وهناك مجموعة من الإمراضيات المقترحة تلعب دوراً في حدوثه وهي :

1-     نقص مغنزيوم الدم الناتج عن نقص المغنزيوم المزمن عند الأم بسبب فقده البولي المرافق للداء السكري , حيث يبدي ولدان الأمهات السكريات تناقصاً في تراكيز المغنزيوم المصلية في الحبل السري , وربما يكون مغنزيوم المصل ناضباً .

وتكون الاستجابة غير حادة من قبل الغدد جارات الدرق لتراكيز الكلس المصلية الناقصة والتي ترتبط بتراكيز المغنزيوم المصلية المنخفضة , إذ يسبب عوز المغنزيوم قصور جارات درق وظيفي ونقص كلس دموي تالي .

2 ــ زيادة الحاجة من الكالسيوم عند الرضيع زائد الحجم .

 ثالثاً : الاختناق حول الولادة : Asphyxia         

يُعنى به : اضطراب في الحالة البدئية للوليد بعيد ولادته يعيق عملية تكيفه مع الحياة خارج الرحم .

وسببه نقص في الوارد من الدم ( نقص التروية  Ischemia ) ( وبالتالي نقص الوارد من الأوكسجين   Hypoxia  )  إلى الوليد قبيل أو أثناء الولادة .

ويترجم عملياً بعلامتين : 1 -  عدم بدء الحركات التنفسية الطبيعية .

2-     وغياب الصراخ خلال الدقيقة الأولى من الحياة .

ويترجم مدرسياً بنقص علامات أبغار ( Apgar score ) .

أما بيولوجياً : بنقص نسبة إشباع الدم بالأكسجين Hypoxia

                 وازدياد نسبة غاز الفحم CO2  في الدم Hypercapnia .

ويعتبر تكيف الوليد طبيعياَ إذا كانت مجموع علامات أبغار أكثر من 7 في الدقيقة الأولى وكذلك في الدقيقة الخامسة والدقيقة العاشرة .

إذا كان مجموع علامات أبغار أقل من 7 خلال الدقائق العشر الأولى من الحياة فهذا يعني أن هناك مشكلة ما تعوق عملية التكيف مع الحياة خارج الرحم , وتتطلب عملية إنعاش بسيطة , أومعقدة .

ويهدف الإنعاش إلى الحصول على حركات تنفسية منتظمة وفعالة إضافة لدورة دموية فعالة , وإن اضطراب أو تأخر انطلاق الحركات التنفسية بعيد الولادة يؤدي إلى نقص الأكسجة في الخلايا , وفي حال استمرار نقص الأكسجة هذا إلى فترة أكثر من 10 دقائق يحصل درجة من الحماض الاستقلابي , ويحتاج هذا الحماض إلى إعطاء بيكربونات الصوديوم لمعالجته , ولكن لا بد في ذلك من مراعاة مايلي :

1-     إن إعطاء البيكربونات قبل استعادة حركات تنفسية معقولة يفاقم الحالة التنفسية لأنه يزيد من فرط غاز الكربون في الدم .

2-      حالياً ينصح بإعطاء البيكربونات فقط إذا طالت فترة إنعاش أكثر من 10 دقائق قبل استعادة حركات تنفسية معقولة .

إضافة إلى الحماض فقد تحدث اضطرابات استقلابية أخرى كنقص السكر , و نقص الصوديوم , ونقص الكلس أيضاً

و تتضمن الإمراضيات المقترحة لحدوث نقص الكلس :

1-     فرط حمل الفوسفات داخلي المنشأ والذي قد يكون ناتجاً من تحطم البروتين والغليكوجين ( سكر الكبد ) المترتب عن أذية نقص الأكسجة  , أو القصور الكلوي في إطار الأذية النسيجية أيضاً .

2-     تصحيح الحماض الاستقلابي بإعطاء البيكربونات , إذ ينتج عن إعطاء البيكربونات تناقص انطلاق الكالسيوم من العظم إلى الفراغ خارج الخلوي,إضافة إلى تخفيض تركيز الكالسيوم الشاردي مع العلم أن تغير PH  بمقدار وحدة يغير تركيز الكالسيوم الشاردي 10% لذلك فالتصحيح السريع والمفرط للحماض يؤدي لحدوث نقص الكلس العرضي .

3-     تناقص إفراز هرمون جارات الدرق ( قصور جارات درق وظيفي ) .

4-     زيادة تراكيز الكالسيتونين المصلية .

5-     تناقص الوارد الكلسي العائد لتأخر الإطعام .

ونشرت مقالة إسبانية عام 1995 , دراسة حول المضاعفات الحادة عند الولدان تامي الحمل والذين تعرضوا لاختناق حول الولادة ,حيث بينت الدراسة أن نقص الكلس الدموي من أكثر الاختلاطات الاستقلابية شيوعاً حيث حدث عند 44 % من الولدان البالغ عددهم 50 وليداً . 

رابعاً : تناول الأم لمضادات الاختلاج ( Maternal intake of anticonvulsants  ) :

قد يترافق نقص كلس الدم الوليدي الناتج عن عوز الفيتامين د مع استخدام الأم لمضادات الاختلاج مثل الفينوباربيتال والفينوتئين والتي تزيد معدل الاستقلاب الكبدي لهذا الفيتامين وتسبب عوز الفيتامين د عند الأم وبالتالي عند الوليد في غياب إضافات الفيتامين د المناسبة لكليهما .

إن نقص الكلس الناتج عن عوز الفيتامين د الوليدي قد يتظاهر بعد الأيام الأولى من الحياة عندما يبدأ الامتصاص المعوي للكالسيوم يعتمد على الفيتامين د ( النقل الفعال ) .

إن نقص الكلس الناتج عن تناول الأم لمضادات الاختلاج قد يكون من النمط الباكر أيضاً . 

ذكرت مقالة كندية نشرت في نيسان عام 2007 حالة شقيقين حدث لديهم اختلاجات نقص الكلس وكانت أم الشقيقين تأخذ التوبيرامات ( Topiramate  ) خلال الحمل بكل منهما مع العلم أنها كانت تأخذ ( Valproic acid  ) خارج الحمل .

لم يمتلك الوليدان أية إمراضية يمكن أن تفسر حدوث اختلاجاتهما , واقترحت المعطيات الكيماوية الحيوية أن نقص الكلس كان بسبب قصور جارات الدرق الناتج عن التعرض للتوبيرامات داخل الرحم والذي يملك تأثيرات عكسية على تشكل الهيكل العظمي الجنيني ينتج عنها انخفاض مستويات الـ PTH    , و نقص المدخرات الهيكلية من الكالسيوم , مما أضعف قدرة الوليد على الاستجابة للشدة الفيزيولوجية على المستوى المحوري ( هرمون PTH  - كالسيوم ) خلال الفترة الوليدية وساهم في نقص كلس الدم الملاحظ  .

كما بينت دراسة منشورة في Polish عام 2002 أن نقص الكلس من أكثر الشذوذات الكيميائية الحيوية شيوعاً عند المولودين من أمهات صرعيات .

خامساً : تأخر النمو داخل الرحم ( Intrauterine growth retardation  IUGR- ) :

كان مصطلحا تأخر النمو داخل الرحم والصغر نسبة للعمر الحملي  SGA Small for gestational age ) )

يستخدمان بشكل قابل للتبادل فهما مترابطان لكنهما غير مترادفين في المعنى , حيث يعرف الوليد SGA  عندما يمتلك وزنا تحت الخط المئوي العاشر نسبة للعمر الحملي, أو انحرافين معياريين تحت الخط المتوسط نسبة للعمر الحملي , بينما يعبر IUGR عن فشل النمو الجنيني الناتج عن عدة مؤثرات سلبية ..

يمكن أن يحدث نقص الكلس عند ولدان IUGR بعد الاختناق .

 سادساً : فرط جارات الدرق الوالدي (Maternal hyperparathyroidism  )

ينتج عن فرط الكالسيوم الدموي العائد لفرط جارات الدرق عند الأم فرط كالسيوم جنيني يخمد نشاط جارات الدرق في الجنين المتطور ويقود ظاهرياً إلى استجابة ضعيفة من قبل الغدد جارات الدرق لنقص الكالسيوم التالي للولادة  ( قصور جارات درق وليدي عابر), مما يعرض الوليد لنقص كالسيوم الدم والذي قد يكون شديداً ومطولاً.                 

سابعاً : نقص مغنزيوم الدم ( Hypomagnesemia )

قد يكون نقص مغنزيوم الدم في الفترة الوليدية عابراً عادةً ( عدا متلازمات سوء الامتصاص ) , ولاعرضياً , لكنه قد يسبب فرط استثارية , وأحياناً اختلاجات نقص كلس معندة لا تستجيب لتسريب الكالسيوم أو مضادات الاختلاج .

إن آلية حدوث نقص الكلس الدموي هي قصور جارات الدرق الناتج عن نفاذ المغنزيوم , لذا يجب أن يعتبر نقص مغنزيوم الدم أمام أية حالة نقص كلس غير مستجيب من الناحية السريرية أو الكيماوية الحيوية للعلاج بالكالسيوم , أو الفيتامين د , حيث تكون أملاح المغنزيوم هي العلاج المفضل . قد يكون نقص الكلس العائد لنقص المغنزيوم الدموي من النمط الباكر أو المتأخر . من أهم الحالات التي يشاهد فيها نقص مغنزيوم الدم عند الوليد :

1-     السكري الحملي .

2-     تأخر النمو داخل الرحم : قد يتظاهر ولدان IUGR بنقص مغنزيوم الدم عند الولادة إذ يمثل الحالات التي يكون فيها التزويد الوالدي و/ أو النقل المشيمي للمغنزيوم ضعيفاً .

ا

يصنف نقص الكلس الوليدي إمراضياً إلى مجموعتين وفقاً لوقت البدء :

ـــ نقص الكلس الوليدي الباكر , وهو الذي يحدث خلال الأيام الثلاثة الأولى من الحياة . 

ـــ نقص الكلس الوليدي المتأخر : يعد نادراً مقارنة بالنقص الباكر , و يبدأ في الأيام (5 – 10 ) بعد الولادة  

ويكون عرضياً عادة على شكل تكزز وليدي  , لكن التمييز السريري بينهما قد لا يكون واضحاً أحياناً.

أسباب النقص المتأخر : .

1 ــ حمل زائد من الفوسفور (حليب البقر , القصور الكلوي المتقدم )

2 ــ نقص Mg  الدم .

3 ــ مقاومة الـ  PTH (قصور جارات الدرق الوليدي العابر الكاذب ) .  [3 ,4]

4 –عوز الفيتامين د : أ- عوز الفيتامين د الوالدي .

                          ب- القصور الكلوي .

                          ج – المرض الكبدي الصفراوي .

5- قصور جارات الدرق : أ- أولي ( نقص تنسج , متلازمة دي جورج ) .

                                 ب- ثانوي ( فرط جارات الدرق الوالدي ) .

6- دوائية المنشأ : – نقل منتجات الدم المحتوية على سترات .

                        - تسريب الشحوم .

                        - المعالجة بالبيكربونات .

                        - إعطاء المدرات ( مدرات العروة ) .

                         - العلاج بالفوسفات .

                        – الستيروئيدات القشرية ( تحصر عمل الفيتامين د ونظائره ) . [5]                 

7 ــ أسباب أخرى : المعالجة الضوئية لفرط بيليروبين الدم .

                         القلاء الناتج عن فرط التهوية الميكانيكية .

تبدي تراكيز الكلس المصلية الشاردية والكليّة عادة ــ لكن ليس دائماً ـ تغيرات منسجمة لذلك فإن قياس تركيز الكالسيوم المصلي الكلي لوحده قد يكون مضللاً , و يرتبط الكالسيوم الشاردي بالكلي ضمن مجال واسع من القيم , لكن قابلية التنبؤ بالكلس الشاردي من تركيز الكلس الكلي تبقى منخفضة عن طريق الحساب أو وصلة QT   على تخطيط القلب الكهربائي .

وفي دراسة أجريت في الولايات المتحدة عام 2006 على 9 مرضى لديهم نقص كلس دم عرضي مختلف الإمراضات , حيث تم قياس الكلس الشاردي لجميع المرضى , فشلت المخططات البيانية في إيجاد علاقة إحصائية هامة بين قيم الكلس الشاردي المتوقعة والمقاسة الفعلية , وأشارت الدراسة إلى أن نقص الكلس العرضي يحدث عندما تهبط مستويات الكلس الشاردي دون 2.5 مغ / دل , وأنه يجب قياس الكلس الشاردي مباشرة لإثبات الصورة السريرية لنقص الكلس الدموي .

وفي دراسة أخرى حول تأثير العلاج بالكالسيوم عند الخدج ناقصي الكلس , شملت 27 خديجاً لديهم تراكيز الكلس الكلية أقل من 6 مغ / دل خلال اليوم الأول من الحياة ارتبطت تراكيز الكلس الكلي والشاردي مع بعضها البعض بشكل هام , لكن الكلس الكلي لم ينبئ بالكلس الشاردي في أية مجموعة.

يعرّف نقص الكلس الدموي بأنه تناقص تركيز الكالسيوم المصلي الكلي إلى أقل من 7 مغ / دل عند الولدان الخدج , وأقل من 8 مغ / دل عند الولدان تامي الحمل .

ويعامل الخدج كالولدان بعد اليوم السابع من العمر , مع الأخذ بعين الاعتبار حركية الكلس ( الشاردي _المرتبط )    PH    الدم , و بروتينات الدم .

و يكون تركيز الكلس الشاردي  < 4.4 مغ / دل ( 1.1 ميلي مول / ل ) .

 أو < 4 مغ / دل ( 1 ميلي مول / ل ) . 

 إن أهم العوامل المؤثرة على استقلاب الكالسيوم بعد الولادة هي :

1 – إفراز الـ PTH

في الشروط الفيزيولوجية يكون المنظم الرئيسي لاستقلاب الكالسيوم بعد الولادة هو الـ PTH .

إن الهرمون التفاعلي المناعي   PTH i  منخفضٌ غالباً عند الولادة لكنه يرتفع إلى مستويات أعلى بعمر ( 24 _ 48 ) ساعة .

فعندما تهبط مستويات الكلس الشاردية بعد الأربع و العشرين ساعة الأولى ينبه إفراز PTH

وخلال هذا التحول فإن استجابة الغدد جارات الدرق لمستويات الكلس الشاردية المنخفضة ضعيفة نوعاً ما , وينتج عن ذلك هبوط فيزيولوجي في مستويات الكلس المصلية الوليدية خلال اليومين الأوليين من الحياة , وتعتمد قدرة الغدد جارات الدرق على الاستجابة لنقص الكلس الدموي على العمر الحملي .

2_ المدخول الكلسي : يحدث امتصاص الكلس من المعي بشكل منفعل وآليات نقل فعالة معتمدة على الفيتامين د.

 و يعتمد امتصاص الكلس في الولدان على عدة عوامل , حيث يزداد امتصاص الكالسيوم مع تقدم العمر الحملي والعمر بعد الولادة , إذ يكون امتصاص الكالسيوم خلال المرحلة الوليدية الباكرة تابعاً للمدخول موافقاً للامتصاص المنفعل .  وعند الخدج يكون امتصاص معظم الكلس المعوي بطريق النقل المنفعل .

 إن نضج آليات امتصاص الكلس المعوية المعتمدة على الفيتامين د هي التي تحدد قدرة الوليد على نقل الكلس بطريقة فعالة من السبيل المعدي المعوي   , لذا يستطيع مستقلب الفيتامين د والإضافات التي تحوي الفيتامين د أن يزيدا امتصاص الكلس خلال أربعة الأسابيع من الولادة .

3 – إعادة الامتصاص الكلوي : تلعب الكلية دوراً هاماً في استتباب الكالسيوم بعد الولادة , وذلك عبر تنظيم الفقد المعدني في البول .

 وفي الظروف الطبيعية يعاد امتصاص كل الكلس الراشح تقريباً في الأنبوب الكلوي ( 98 % ) , لكن الإفراز الكلوي للكلس يمكن أن يُعدل من قبل عوامل محلية وجهازية مثل PTH  من أجل تنظيم تركيز الكالسيوم خارج الخلوي .

و تنضج الإدارة الكلوية بعمر ( 2 – 4 ) أسابيع بعد الولادة .

4 – مخازن الكالسيوم في الهيكل العظمي :

     يصان التركيز الكلسي بعد الولادة إما عن طريق

-         زيادة انطلاق الكالسيوم من الهيكل العظمي والذي يدخر 99 % من كالسيوم الجسم الكلي .

-         أو بوجود مدخول كلسي خارجي المنشأ كافٍ . 

5 – الفيتامين د :

ينبه الكالسترول امتصاص الكلس في الأمعاء كما يزيد تحرك الكالسيوم و الفوسفور من العظم , ويزيد إعادة امتصاص الكالسيوم البولي .

يعتمد وضع الفيتامين د عند الوليد لحظة الولادة بشكل مباشر على :

 1 _حالة الفيتامين د عند الأم

  2_ النقل الوالدي الجنيني للفيتامين د و مستقلباته

 بعد الولادة  يبقى المصدر الأكبر عند ولدان الإرضاع الطبيعي هو الفيتامين د المنقول عبر المشيمة , بينما يعد الامتصاص المعوي  للفيتامين د مصدراً هاماً عند ولدان الإرضاع الصناعي

وتكون المستويات المصلية لكل 25 ( OH ) Vit D والكالسترول أخفض من المستويات الأمومية, ثم ترتفع التراكيز الدائرة من الكلسترول بعد اليومين الأولين من الحياة .

حيث تبدأ الهدركسلة الكلوية بالحدوث , وهذا يوازي الهبوط في تراكيز Ca  وارتفاع Pth  المصلي . وتكون الزيادة في تركيز الكالسترول استجابة لتناقص تركيز Ca ⁺⁺  المصلي بتواسط من قبل Pth نفسه .

وخلاصة لما ذكر سابقاً : فإن الانخفاض في الكالسيوم المصلي التالي للولادة قد يرتبط بـ :

     1 : قصور جارات الدرق .

     2 : عدم استجابة الأعضاء النهائية لـ PTH .

     3 : شذوذ في استقلاب الفيتامين د .

     4 : فرط الفوسفات في الدم .

    5 : نقص مغنيزيوم Mg  الدم .

    6 : فرط كالسيتونين الدم والذي يحصل بعمر 12 _ 24 ساعة .

بعد زيادة إفراز PTH  وتناقص إفراز الكالسيتونين تزداد مستويات الكالسيوم تدريجياً وتكتسب المستويات الطبيعية من الكالسيوم المصلي بعمر 3 أيام .

المغنيزيوم هو الشاردة الموجبة داخل الخلوية الأعظم وفرةً بعد البوتاسيوم , و يعتبر منظماً هاماً للأحداث الخلوية كما أنه تميمٌ ضروري لمئات الأنزيمات . و يوجد ( 50- 60) % من مغنيزيوم الجسم الكلي في العظام بينما يتوزع 39% منه بالتساوي بين الأنسجة العضلية و غير العضلية في الفراغ داخل الخلوي محمولاً بشكل أساسي إلى البروتين و الـ ATP  ، و تبقى نسبة قليلة ( 1- 2 ) % من المغنيزيوم موجودةً خارج الخلايا.

إن ثلث القسم الأخير يكون مرتبطاً بالبروتين، أما الثلثان الباقيان فيكونان بشكل حر و شاردي في الدوران و يُعدُّ متاحاً للعمليات الكيميائية الحيوية إضافةًً إلى أنه يرشح عن طريق الكلية.

يحدث امتصاص المغنيزيوم بشكل أساسي في الأمعاء الدقيقة , و يفرز أساساً عن طريق الكلية كما يتحدد ثبات تركيز الـ Mg  المصلي من قبل عتبة الإفراز الكلوية. قد ترتبط التغيرات في تركيز المغنيزيوم المصلي خلال الأسابيع الأولى من الحياة بالتغيرات في معدل الرشح الكبي , حيث يتناقص التركيز عند الوليد خلال اليومين الأولين من الحياة و يصل إلى مستواه الأدنى 1.875 مغ/ دل، لكن يبقى التركيز أعلى من التراكيز الأمومية كما هو الحال عند الجنين، ثم يزداد التركيز خلال الأسبوع الأول من الحياة و يتبع بهبوط تدريجي ليصل إلى قيم الطفولة بعمرالشهر.

يتم الحفاظ على التراكيز المصلية بشكل كبير غير معتمد على الهرمونات الكلسية الدائرة و مع ذلك فإن هرمونات عديدة تتأثر بالمغنيزيوم، إذ إن عوز المغنيزيوم المعتدل يزيد تحرر PTH ، و فرط المغنيزيوم يكظم اصطناع و/ أو تحرر PTH  من الغدد جارات الدرق، كما يضعف تأثيراته المحيطية على العظم – الكلى و الأمعاء.

كما يثبط عوز المغنيزيوم الشديد تحرر الهرمون من الغدة . 

إن المغنيزيوم مطلوب أيضاً من أجل الهدركسلة الكبدية للفيتامين د . إذاً يمتلك المغنيزيوم تأثيراً على إفراز الـ PTH  و مستقلبات فيتامين د .

يعد نقص المغنيزيوم الدموي أكثر شيوعاً من فرطه.

لا يحدث نقص مغنيزيوم الدم عادةً خلال الأيام الأولى من الحياة، و لا مترافقاً مع الاختناق أو الأذيات الولادية مقارنةً مع نقص كالسيوم الدم, لكنه يشاهد غالباً بنهاية الأسبوع الأول أو بعد ذلك.

يؤدي نقص مغنيزيوم الدم لحدوث نقص كلس دموي ثانوي عن طريق إضعاف تحرر الـ PTH   من الغدد الدريقية، إضافةً إلى إنقاص استجابة النسج لهرمون الـ  PTH.

ويعرف نقص مغنيزيوم الدم الوليدي عندما ينخفض تركيز المغنيزيوم المصلي دون 1.6 مغ/ دل ( 0.66 ممول/ ل) على الرغم من أن الأعراض والعلامات السريرية غالباً لا تتطورما لم يهبط تركيزMg < 1.2 مغ/ دل

مع العلم أن التراكيز الطبيعية عند حديثي الولادة:

(1.5 – 2.3) ممك/ ل

(0.75 – 1.15) ممول/ ل

(1.8 – 2.79 ) مغ/ دل  

عندما يترافق نقص مغنيزيوم الدم مع نقص كالسيوم الدم فإن علاج نقص الكلس الدموي بالكالسيوم قد لا يكون فعالاً و لا يحدث تحسن الأعراض إلا بإعطاء المغنيزيوم.

إذ ينتج غالباً عن ارتفاع Mg  المصل التالي لإعطاء المغنيزيوم ارتفاع ثانوي في مستوى الكالسيوم دون إعطاء الكالسيوم قد يعود ذلك إلى قدرة المغنيزيوم على تحررالكالسيوم الشاردي من الخلايا بتحسين وظيفة الـ PTH .