إن تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي و تحديد المسبب يعتمد على القصة المرضية ومعرفة سوابق المريض التحسسية , وتواترها , وبعض الفحوص المخبرية .

يقسم التشخيص الى قسمين :

 -1سريري يتضمن القصة المرضية و الفحص السريري ( كاف للتشخيص في معظم الحالات ان لم يكن جميعها )

 -2الفحوص المخبرية (قلما ما نلجأ اليها ) .

القصة المرضية :

يتم تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي عادة من خلال أخذ قصة مرضية مفصلة , ومن التفاصيل المهمة في القصة المرضية وجود قصة شخصية أو عائلية للتأتب مثل: التهاب الأنف التحسسي  والربو القصبي والتهاب الجلد التأتبي وغيرها . وربما من أهم التفاصيل في القصة السريرية هو عرض الحكة ( هناك رأي يقول بأن التشخيص بدون عرض الحكة مشكوك فيه ).

وكذلك يجب الانتباه إلى الأعراض الأخرى المرافقة من احمرار ودماع ومفرزات تم ذكرها مسبقا ,السوابق الدوائية , مهنة المريض وعمله , تكرار القصة وتواترها , وارتباط ظهور الأعراض بفترة معينة أو بتعرضه لمادة معينة .

  الفحص السريري :

وذلك بوساطة المصباح الشقي , من العلامات الكلاسيكية لالتهاب الملتحمة التحسسي احتقان أوعية الملتحمة مع درجات مختلفة من القضأ ( وذمة الملتحمة ) ووذمة الجفن , يكون للملتحمة غالبا مظهر حليبي بسسب حجب الأوعية الدموية السطحية بالوذمة ضمن الصفيحة الخاصة للملتحمة.

  الفحوص والدراسات المخبرية :

1-عينة خلوية أو نسيجية من سطح الملتحمة يمكن أن تساعد في تأكيد التشخيص وذلك بإظهار الحمضات , يترك فقط للحالات الأكثر شدة , وطالما أن الحمضات تتوافر نموذجيا في الطبقات الأعمق من الصفيحة الخاصة للملتحمة فإن غياب الحمضات في العينة الخلوية والنسيجية لا يستبعد تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي .

 -2قياس مستوى الوسائط الالتهابية المتنوعة في الدمع مثل IgE , الهيستامين و بعض الأنزيمات التي تعد مؤشرا على الفعالية التحسسية .

-3 أما بالنسبة للفحوص الجلدية فيمكن اجراؤها من قبل مختص الأمراض التحسسية و إن كنا لا نحتاج لها عادة , ونذكر هنا أن الفحص العيني التحسسي والذي كان يجرى بتقطير المادة المحسسة داخل العين بطل استخدامه .

يعد التهاب الملتحمة التحسسي الفصلي والسنوي الشكل الأكثر شيوعا من بين التحسسات العينية , وهو ارتكاس فرط تحسس لمستضدات نوعية محمولة بالهواء , وبما أن الملتحمة سطح مخاطي شفاف مشابه لمخاطية الأنف , فان نفس المواد المحسسة التي تحدث التهاب الأنف التحسسي قد تتدخل في الألية الامراضية لالتهاب الملتحمة التحسسي .

تتفاوت الأعراض من مريض لأخر سواء في شدة المرض , أو تكراره , أو أسبابه , كما قد تصاحب حساسية العين حساسيات أخرى بالجسم مثل حساسية الأنف أو الصدر أو الجلد .

تتجلى أعراض التهاب الملتحة التحسسي بهجمات حادة وعابرة ثنائية الجانب من الحكة , الاحمرار , الحرقة , الدماع , رهاب الضوء .

وهنا لا بد من الإشارة إلى أن هذه الأعراض قد تترافق مع العطاس و المفرزات الأنفية في حال ترافق التهاب الملتحمة التحسسي مع التهاب الأنف التحسسي .

الشكل -C-

أما بالنسبة لعلامات التهاب الملتحمة التحسسي فهي على النحو التالي :

 -1وذمة الأجفان .

 -2احتقان الملتحمة والذي يختلف في شدته (الشكل-C-).

 -3وذمة الملتحمة : يعتقد أن هذه الوذمة هي نتيجة مباشرة لزيادة النفوذية الوعائية الناتجة عن تحرر الهيستامين من الخلايا البدينة , حيث يؤدي نتح السائل الغني بالبروتين عبر جدر الأوعية الدموية الملتهبة إلى إحداث وذمة التي قد تكون في بعض الأحيان شديدة لدرجة أنها قد تبرز من بين الأجفان المغلقة .

 -4الارتكاس الحليمي : هو ارتكاس غير نوعي وقيمته التشخيصية قليلة , فهو عبارة عن فرط تصنع في الظهارة الملتحمية في عدد كبير من الطيات و الاستطالات , مع أوعية مركزية و ارتشاح منتشر للخلايا الالتهابية و منها اللمفاويات والبلازميات والحمضات .

    أكثر ما تشاهد هذه الحليمات في الملتحمة الجفنية العلوية بشكل فسيفسائي دقيق في مناطق متبيغة مرتفعة مضلعة تفصل بينها قنيات شاحبة . يمكن أن يشاهد في حالات أخرى عديدة . 

 -5مفرزات مائية : وهي عبارة عن نتحة مصلية و كمية متفاوتة من الدمع المفرز انعكاسيا ,كما قد يوجد أحيانا مفرزات مخاطية .  

تحدث هذه الأعراض لدى مرضى التهاب الملتحمة التحسسي الفصلي في فترة معينة من السنة , قد تكون الربيع ( حيث المادة المحسسة المحمولة بالهواء المسيطرة هي غبار طلع الأشجار ) , أو في الصيف ( غبار طلع الأعشاب ) , أو في الخريف ( غبار طلع الأعشاب الجافة ) , و عادة يكون هؤلاء المرضى خالين من الأعراض خلال شهور الشتاء في المناطق ذات المناخات الأبرد بسبب تناقص نقل الهواء لهذه المحسسات .

بالمقابل , تحصل الأعراض لدى الأشخاص المصابين بالتهاب الملتحمة التحسسي السنوي على مدار السنة , وهكذا مع أن المحسسات الفصلية قد تلعب دورا في التحسس السنوي , إلا أن التهاب الملتحمة التحسسي السنوي قد لا يسببه بشكل خاص المحسسات الفصلية , حيث يوجد محسسات منزلية شائعة مثل غبارالمنزل , الريش , ...........إلخ , قد تكون مسؤولة عن أعراضه .

 وهنا لا بد من الإشارة إلى دراسة أميريكية حديثة عرضت نتائجها في شهر أيلول من السنة الماضية (2011 ) , خلصت هذه الدراسة الى نتيجة مفادها أن أغلب المرضى الذين يعانون من أعراض التهاب الملتحمة التحسسي الفصلي سوف يعانون من هذه الأعراض على مدار السنة في المستقبل , أي بعبارة أخرى سوف يتحول التحسس الفصلي إلى سنوي , و لن يبقى ظهور هذه الأعراض محصورا خلال فصل أو أكثر .

معظم الناس يصابون بالتهاب الملتحمة التحسسي عندما تتلامس أعينهم مع مادة محسسة ( وهي المادة التي تجعل الجهاز المناعي يستجيب بشدة ).

تعد المواد التالية من أكثر المسببات لالتهاب الملتحمة التحسسي :

 -1غبار الطلع ( حبوب اللقاح ) .

 -2فراء ووبر الحيوانات .

 -3القطرات العينية والمواد الحافظة لها .

 -4الماكياج ومواد التجميل .

 -5العث والغبار المنزلي .

 -6الدخان والملوثات الهوائية .

وهنا لابد من أن نسأل لماذا يعاني البعض من حساسية تجاه بعض المسببات بينما لا يعاني منها معظم الناس ؟ لماذا ينتج هؤلاء الأشخاص كمية أكبر من الغلوبولين المناعي E   بالمقارنة مع غير المصابين ؟

إن العامل الرئيس المميز لذلك هو الوراثة . كان من المعروف عادة أن الحساسية منتشرة بين العائلات , وإن خطر اصابة الشخص بالحساسية مرتبط بوجود الحساسية عند والديه , فإن لم يكن أحد الأبوين مصابا بالحساسية فإن فرصة الإصابة حوالي 15% , أما إذا كان أحد الأبوين مصابا بالحساسية فإن خطرالإصابة يزيد الى 30% , وإذا كان كلا الأبوين مصابا بالحساسية فان الفرصة تصبح أكثر من 60% .

وبالرغم من أن الشخص قد يرث الميل لتطور الإصابة بالحساسية , الا أنه من الممكن ألا يصاب بالأعراض أبدا , وليس من الضروري أن تترك نفس النوع من الحساسية الموجودة عند الأهل ,إن السبب الذي يجعل هذه المادة بالتحديد مسببة للحساسية عند الأشخاص المصابين غير واضح .

هناك عامل آخر مهم في الحساسية وهو البيئة , فحتى تتطور الحساسية يجب أن يكون لدى الشخص الميل الوراثي بالإضافة إلى التعرض لمسببات الحساسية , فكلما كان التعرض أشد و أكثر تكرارا وفي عمر أصغر كلما كان احتمال تطور الحساسية أكبر.

الارتكاس التحسسي هو ببساطة استجابة مفرطة للجهاز المناعي لمنبه نوعي عادة بيئي . يدعى هذا المنبه بالمستضد . و يوجد أربعة أنماط أساسية من الارتكاسات التحسسية  . يحدث هذا الارتكاس كنتيجة لحمى العلف - لسعات النحل – القطط – الكلاب أو حتى الأدوية . إنه سبب الحكة و الدماع وسيلان الأنف التي يصاب بها كثير منا كل ربيع عندما نقطع الأعشاب أو نتمشى في الحديقة . إن نظرة مختصرة على سبب هذه الاستجابة سيساعدنا على فهم أفضل لمعالجة الحالة .

فالاستجابة التحسسية العينية هي شلال من الأحداث التي تنظم من قبل الخلايا البدينة . تتدخل المفعلات الكيميائية بيتا مثلMIP-1a & eotaxin alpha  في برمجة وتفعيل الخلايا البدينة الموجودة على سطح العين .

Eotaxin alpha: عبارة عن عامل جذب كيميائي انتقائي للحمضات إلى موقع الالتهاب .

MIP-Ia : بروتين يلعب دورا هاما في المراحل الأولى من الآلية التحسسية, وحصر عمله يؤدي إلى وقف العملية التحسسية

عندما يتوافر المؤرج النوعي وليكن غبار الطلع على سبيل المثال لا الحصر , عندها فإن الجسم ينتج مواد تدعى بالأضداد لتواجه هذا المستضد . عندما يصبح الجسم بتماس مع غبار الطلع لمرة ثانية يتم تفعيل هذه الأضداد و تحدث الاستجابة المستضدية النوعية . تطلق الخلايا التائية TH2 السيتوكينات , التي تحث إنتاج الغلوبولين المناعي  E  النوعي للمستضد ( IgE ) , ثم يرتبط IgE إلى مستقبلاته على سطح الخلايا البدينة , بعد ذلك تطلق الخلايا البدينة الهيستامين وغيرها من الوسائط الالتهابية مثل السيتوكينات , البروستاغلاندينات , والعامل المفعل للصفيحات (الشكل-A-).

تسبب وسائط الخلايا البدينة التهابا و من ثم أعراضا تحسسية من خلال تفعيل الخلايا الالتهابية .

عندما يطلق الهيستامين من الخلايا البدينة , يرتبط إلى مستقبلات H1 في النهايات العصبية و بالتالي يسبب الحكة العينية . أيضا يرتبط الهيستامين إلى مستقبلات H1 , H2  للجملة الوعائية للملتحمة و يسبب توسعا وعائيا . تتدخل السيتوكينات المنطلقة من الخلايا البدينة مثل IL-8 في جذب العدلات , تفعل سيتوكينات الخلايا TH2  مثل IL-5 الحمضات و IL-3,IL-6,IL-4 التي تعزز الحساسية المتزايدة .

التعرض للمؤرج الذي يتحسس عليه المريض يؤدي لحساسية متزايدة للنظام المناعي و بالتالي لتفاعل مناعي أكثر فعالية .

يمكن أن تؤدي الحالات المتقدمة إلى حالة من الالتهاب التحسسي المزمن .

وبعد تقديم هذا العرض المفصل لآلية حدوث التهاب الملتحمة التحسسي , نستطيع أن نقول إن الحل الأفضل للمشكلة التحسسية هو بإيقاف الدورة (الشكل(-B-. الطريقة الأنجح لذلك هي ببساطة بحذف السبب أو المستضد . ولكن وللأسف في معظم الأحيان يكون من الصعب تحديد المستضد وحتى لو حددناه فإننا لا نستطيع تجنبه .

تشكل التهابات الملتحمة التحسسية نحو ربع التهابات الملتحمة , وقد يصل العامل المحسس إلى الملتحمة من الخارج عن طريق الملامسة مثل مواد التجميل أو المواد التي يستخدمها المريض في عمله أو قد تحدث بعد استخدام القطرات والمراهم العينية بسبب التحسس على المادة الفعالة , أو التحسس على المواد الحافظة , كما قد ينتقل العامل المحسس من الجوار ( الأجفان , الأنف , ....) أو قد يكون مصدره داخليا من أي منطقة من الجسم .

وقد تم تصنيف حالات فرط التحسس في السابق بالاستناد إلى الزمن المنقضي بين تماس الجسم مع المستضد وظهور تفاعلات العضوية , فقيل فرط الحساسية المباشر و فرط الحساسية المتأخر.

أما اليوم فتصنف الأعراض التي تظهر حسب نظام تصنيف جل و كومبس الى أربعة أنماط هي النمط الأول ويسمى فرط التحسس العاجل والنمط الثاني ويسمى فرط التحسس السام للخلايا والنمط الثالث ويسمى فرط التحسس نصف المتأخر والنمط الرابع أي فرط التحسس الأجل .

تحدث استجابات فرط التحسس في النمط الأول من نظام تصنيف جل وكومبس عندما يصبح العامل المحسس على تماس المستضد النوعي .

الغلوبولين المناعي IgE  له صلة وثيقة بالخلايا البدينة , حيث إن الارتباط المتصالب بين جزيئتي IgE  متجاورتين مع مولد الضد يحرض ازالة تحبب الخلايا البدينة , وهذا بدوره يسبب تحرر وسائط متنوعة معدة مسبقا أو حديثا في الشلال الالتهابي و تتضمن : الهيستامين , التريبتاز , الكيماز , الهيبارين , سلفات الكوندروتين , البروستاغلاندينات , الترمبوكزانات , الليكوترينات .

هذه الوسائط الالتهابية المتنوعة مجتمعة مع العوامل الكيميائية المختلفة تؤدي الى زيادة في النفوذية الوعائية وهجرة الحمضات والعدلات و ما ينجم عن ذلك من أعراض وعلامات .

يمكن أن يقسم التهاب الملتحمة التحسسي الى خمس فئات رئيسة :

 -1التهاب الملتحمة التحسسي الفصلي   SAC

 Seasonal Allergic conjunctivitis ))

 -2التهاب الملتحمة التحسسي السنوي PAC

( Perennial allergic conjunctivitis )

ويصنفان معا عادة

 -3التهاب القرنية والملتحمة الربيعي VKC

( Vernal keratoconjunctivitis )

 -4التهاب القرنية و الملتحمة التأتبي AKC

( Atopic keratoconjunctivitis)

    -5التهاب الملتحمة ذو الحليمات العرطلة GPC  

( Giant papillary conjunctivitis )

ان وظيفة الملتحمة الأساسية هي حماية العين ويتم ذلك بأربع آليات :

 -1آلية ميكانيكية : بوساطة الظهارة , وإفرازاتها التي تزداد عند ظهور أية حالة مرضية .

 -2آلية التهابية : حيث تحدث عملية البلعمة على سطح الظهارة بوساطة الكريات عديدة النوى التي تعبر خلايا الظهارة آتية من النسيج الضام تحتها , وذلك عند حصول الارتكاس الالتهابي والذي يمتاز بسرعة حدوثه في الملتحمة .

 -3آلية مناعية : يمكن أن تكون الاستجابة المناعية خلوية أو خلطية , وتحدث بفضل الطبقة الغدية تحت الظهارة . حيث يتم تصنيع للأضداد الجسمية و بخاصة ال IgA و ال IgE  وال IgG  , وأحيانا IgM  .

 -4آلية أضداد جرثومية : وذلك بفضل غنى الدمع بالبروتينات الموقفة لنمو الجراثيم والحالة لها مثل الليزوزيم , واللاكتوترانسفرين , و أيضا بفضل وجود جراثيم متعايشة غير ممرضة مثل المكورات العنقودية البيضاء والتي يمنع وجودها توافر جراثيم أخرى.

تتألف الملتحمة كباقي الأغشية المخاطية من طبقتين :

 -1ظهارة الملتحمة : تتألف من طبقتين الى خمس طبقات خلوية , الخلايا القاعدية شبه المكعبة تصبح خلايا مسطحة متعددة الأذرع مع وصولها الى السطح , وعند التعرض والجفاف المزمنين قد تصبح الظهارة متقرنة .

 -2اللحمة ( الصفيحة الخاصة ) : تتألف من نسيج ضام غني التوعية , تنفصل عن الظهارة بغشاء قاعدي , ولا بد من الإشارة الى أن الطبقة السطحية شبه الغدية لا تتطور إلا بعد مرور ثلاثة شهور من الولادة , ولهذا السبب لا يحدث لدى الولدان ارتكاس جريبي ملتحمي , أما الطبقة العميقة الليفية الأثخن فهي تتمادى مع الصفيحة الظفرية و تنتمي إلى النسج تحت الملتحمة أكثر من الملتحمة .

تحتوي الملتحمة على نوعين من الغدد :

 -1الغدد المفرزة للمخاط :

-a الخلايا الكأسية goblet cells : تتوضع داخل الظهارة وأغزرها في الناحية الأنفية السفلية .

 -b خبيئات هنله crypts of henle  : تتوضع على امتداد الثلث العلوي للملتحمة الظفرية العلوية وعلى امتداد الثلث السفلي للملتحمة الظفرية السفلية .

 -c غدد مانز manz  : وهي عبارة عن غدد تحيط باللم . 

 -2 الغدد الدمعية الملحقة : وهي غدد كراوس Krause  و عددها حوالي 40 غدة في الرتج العلوي و 8 غدد في الرتج السفلي , وغدد ولفرينغ wolfring  وهي ثلاثة بجوار الحافة الظفرية العلوية و واحدة تحت الحافة الظفرية السفلية .

تساهم إفرازات غدد الملتحمة بتشكيل طبقة الدمع التي تغطي القرنية والملتحمة والتي لا غنى عنها للعين .

هي عبارة عن غشاء مخاطي رقيق شفاف يغطي القسم الأمامي للعين حتى اللم , كما يغطي الوجه الخلفي للأجفان , وتقسم الملتحمة الى ثلاثة أقسام :

-1 الملتحمة الجفنية palpebral : تبدأ عند الوصل الجلدي المخاطي لحواف الأجفان وهي ملتصقة بقوة الى الصفيحة الظفرية بالجفن .

  -2الملتحمة البصلية bulbar  : سميت كذلك لأنها تغطي جزءا من كرة العين التي تشبه البصلة , وهي تغطي القسم الأمامي من الصلبة وتنتهي عند منطقة اللم ويكون التصاقها رخوا على محفظة التنون المبطنة لها ما عدا عند اللم حيث يكون الالتصاق قويا .

  -3الملتحمة الرتجية fornical  : وهي تصل بين الملتحمتين البصلية و الجفنية , و هي رخوة وقد تتجعد في طيات .

 تلتصق الملتحمة بشدة إلى الظفر الجفني العلوي والسفلي وكذلك إلى اللم , أما الرتجان العلوي أو السفلي فهما معلقان بوساطة ألياف مرنة , وإن مرونة باقي الملتحمة المتحركة تسمح بحركة حرة واسعة لكرة العين , وكذلك تنفصل الملتحمة عن الصلبة بوساطة محفظة التنون المبطنة لها .

بقي أن نشير الى منطقة المآق الأنسي أو ما يسمى الزاوية الداخلية للعين التي تتميز بوجود :

 -1الثنية الهلالية : والتي تمثل الجفن الثالث الذي نشاهده متطورا عند بعض الكائنات الحية الأخرى , وهي غنية بالخلايا القتامينية والكأسية .

 -2اللحيمة : عبارة عن ثخانة مؤلفة من نسيج ضام تتوضع على الجزء الأنسي للثنية الهلالية, وهي غنية بالغدد الدمعية الثانوية .

   تعالج النخالية المبرقشة بسهولة ،وعادةً ما يشفى اضطراب التصبغ خلال أشهر وتتضمن المعالجة استبعاد العوامل المؤهبة قدر الإمكان . وقد تعدلت المعالجة خلال السنوات الأخيرة حيث إن ظهور العلاجات الحديثة بخاصة معالجات وحيدة الجرعة سواء بالطريق الموضعي أو بالطريق العام مع نسب شفاء مماثلة للعلاج طويل الأمد جعل هذه المعالجة مفضلة لدى كثير من المرضى .

  تستطب المعالجة الموضعية وحدها في أغلب المرضى ، وتستطب المعالجة الجهازية للإصابة الواسعة أو للخمج الناكس أو عندما تفشل المعالجة الموضعية ،أو عند صعوبة تطبيقها أو عدم تحملها .

المعالجة الموضعية :Topical treatment

     يوجد عدد كبير من الخيارات العلاجية التي يجب أن تطبق على كامل الجذع ومن الرقبة إلى المعصم لأن الآفات قد تكون ممتدة أكثر من الملاحظ سريرياً ، ويتحسن مظهر الطفح عادةً خلال أيام ولكن يجب متابعة العلاج عدة أسابيع لتحقيق الشفاء. وتشترك كل هذه المركبات بأنها آمنة واختلاطاتها نادرة، وهي فقط للتطبيق الخارجي فهي مخرشة للعين والمخاطيات، وقد تسبب حوادث تحسسية موضعية ، وللبعض منها رائحة غير مستحبة، كما أنها صعبة التطبيق على الظهر وعلى مساحات واسعة.

أولاً :الإيميدازولات:Imidazoles

  تعد الإيميدازولات الموضعية فعالة و لا يوجد فروقات هامة بين المركبات المختلفة

يتطلب الشفاء 2-3 أسابيع ، وعلى أية حال يوجد دليل متزايد أن فترات تطبيق أقصر باستخدام التركيبات المناسبة مثل المستحلبات قد تكون فعالة بعد تطبيق واحد فقط أو اثنين .

تضم هذه المجموعة :

1.    Clotrimazole( ®Lotrimin®, Mycelex )

2.    Econazole  ( ®Ecostatin , Spectazole® )

3.    Ketoconazole ( Nizoral®  )

4.    Miconazole ( ®,Micatin ®Micozole)

5.    Oxiconazole (® Derimine®, Oceral)

6.    Sertaconazole (®Ertaczo)

7.    Sulconazole Sulcosyn®) )

وكلها تعد أدوية حملية  Cما عدا Oxiconazole  فهو B

آلية التأثير: تعيق تصنيع مركب الأرغوستيرول في جدار الخلية الفطرية عبر تثبيط

LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE وهذا الأنزيم معتمد على السيتوكروم P₄₅₀ والذي يقلب LANOSTEROLإلى ERGOSTEROL . يتسبب نفاذ الأرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي و زيادة النفاذية وهي تبدلات تتنافى مع نمو الفطر وبقائه.

 تعد الإيميدازولات كابحة للفطور، وعلى الرغم من أنها كلها تملك آلية التأثير نفسها ، أثبتت الدراسات في المختبر أنه ليست كل الفطور الجلدية حساسة بالدرجة نفسها إلى الإيميدازولات في تركيز مكافئ .

       تملك الإيميدازولات الموضعية فعالية مضادة للالتهاب ، وذلك بتثبيط الجذب الكيميائي للعدلات وفعالية الكالمودولين calmodulin وتصنيع اللوكوتريينات والبروستاغلاندينات وتحرر الهيستامين من الخلايا البدينة.

 يملك الكيتوكونازول خواصَّ مضادة للالتهاب تعادل الهيدروكورتيزون 1%

كما تبدي الإيميدازولات خواصَّ محدودة مضادة للجراثيم بخاصة تجاه إيجابيات الغرام.

الحركية الدوائية pharmacokinetics:

   تتميز بأنها ذات اختراق فعال للطبقة القرنية مع سلوك قوي الألفة للكيراتين . كُشِف Sulconazole في الطبقة القرنية حتى بعد 96 ساعة من تطبيقه و  Sertaconazole  له نصف زمن حياة في الطبقة القرنية أكثر من60 ساعة ، وبسبب هذه الألفة الكبيرة للكيراتين فإن الامتصاص الجهازي للإيميدازولات قليل. تتوفربعدة أشكال صيدلانية ويطبق عادةً المستحلب على المساحات الكبيرة أو المناطق الحاملة للأشعار ، وتقترح دراسات محدودة أن الكريم قد يكون أكثر فعالية .

نظام الجرعة :

Oxiconazole , Ketoconazole, Econazole معتمدة للاستعمال مرة واحدة يومياً ويوصى بالتطبيق مرتين يومياً لبقية الإيميدازولات .

   تطبيق كل مضادات الفطور الموضعية بما فيها الإيميدازولات ، يجب أن يشمل الجلد السليم و لمسافة تقارب 2 سم إلى المحيط من المنطقة المصابة .

   يمكن تطبيق شامبو Ketoconazole 2% على الجلد ويترك ليجف على مدار الليلة إما مرة واحدة وإما أن تعاد العملية على مدى 3 ليالٍ متعاقبة

   كما يتوفر حالياً سائل رغوي من الكيتوكونازول 2% ketoderm®  يستخدم بنظام مرة واحدة حيث يطبق على كامل الجسم المبلل ما عدا الوجه ويترك 10 دقائق ثم يغسل، يمكن تكراره بعد أسبوع.

ثانياً: مجموعة الـ Benzylamine,Allyamine

 تعتبر هاتان المجموعتان مرتبطتين بشكل كبير

مجموعة الـ Allyamine :

تضم Naftifine  Naftin®)) ، Terbinafine                             ( Lamisil® )

    و مجموعة الـ   Benzylamine: Butenafine  (Mentax®)

آلية التأثير:تتشارك المجموعتان في آلية تأثير واحدة

تعطل تصنيع الإرغوستيرول عبر تثبيط squalene epoxidase

يتسبب نفاذ الإرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي وزيادة نفاذيته .

تعد الأليل والبنزيل أمين مبيدة للفطور لأن تراكم السكوالين داخل الخلية يؤدي مباشرة إلى موتها، كما أنها ليست معتمدة على نظام السيتوكروم P₄₅₀.

تبدي فعالية مضادة للالتهاب كما تبدي تأثيرات محدودة مضادة للجراثيم.

الحركية الدوائية:

   تنحل بالشحوم بشكل كبير وتنفذ بكفاءة إلى الطبقة القرنية حيث تستمر هناك إلى فترات طويلة ، وقد يستمر Terbinafine بمستويات ثابتة لأكثر من7 أيام بعد التطبيق . الامتصاص الجهازي منخفض جداً، لكنها تعتبر مجموعة باهظة الثمن.

الاستطباب في النخالية المبرقشة :إن مجموعة الأليل والبنزيل أمين فعالة (موضعياً).

يعد كريم )Terbinafine1%) فعالاً وجيد التحمل (1-2مرة يومياً ولمدة أسبوعين).

 كما أن التطبيق لمحلول  Terbinafine 1%مرتين يومياً ولمدة أسبوع أكثر فعالية من التطبيق الوحيد يومياً.

ثالثاً: ciclopirox olamine: (Penlac®,Loprox®)

   هو هيدروكسي بيريدون hydroxypiridone مع بنية وطريقة تأثير مميزة .

آلية التأثير:خلافاً لمضادات الفطور الموضعية الأخرى لا يتداخل ciclopirox بتصنيع الستيرول وبدلاً من ذلك ، فهو يقاطع النقل الفعال عبر الغشاء لطلائع خلوية ضرورية ، وهذا بدوره يعطل الوظيفة الخلوية ويقود إلى موت الفطر .

كما يملك خواصَّ مضادة للالتهاب كما نسبت له بعض الخواص المضادة الجرثومية واسعة الطيف.

الحركية الدوائية: عندما يطبق على الجلد يبقى بتراكيز عالية ضمن البشرة والأدمة العلوية .

الاستطباب في النخالية المبرقشة: يستخدم مرتين يومياً لمدة أسبوعين وحتى شهر ، يترك الشامبو لمدة 3 دقائق ثم يغسل .

من العلاجات الأقدم المعروفة:

1.   سلفيد السيلينيوم: selenium sulfide Head &shoulders® ,Selsun® ))

      هو مضاد تفتل anti mitotic"" ينقص الالتصاق الخلوي في الطبقة القرنية مما يسمح بطرح الفطور، يعتبرمن المقاربات رخيصة الثمن والآمنة والفعالة وسهلة التطبيق. متوفر بشكل شامبو أو مستحلب بتركيز1% أو 2.5 % ويتميز بلون زهري مصفر .

       يعد مخرشاً ويعاني بعض المرضى من حكة أو أكز يما تماس تخريشية بعد تطبيقه على مدار الليلة بخاصة عند التطبيق على الوجه أو الناحية التناسلية ، كما أنه يصبغ الملابس والسرير .

        يفضل استخدام المستحلب عند الأطفال وذوي الجلد الحساس.

طريقة الاستعمال: يطبق ويترك على الجلد لمدة متفاوتة من الوقت ، يمكن تطبيقه يومياً في أثناء الحمام و يترك لعدة دقائق ثم يغسل أو بشكل بديل يمكن أن يطبق على الجلد وقت النوم ويترك ليجف ثم يغسل في الصباح التالي.

2-بيريتون الزنك:zinc pyrithione

DermaZinc ®,DHS Zinc®, Znp bar®))

هو عامل مضاد جرثومي وفطري أول ما وصف في عام 1930.

  يعدّ فعالاً في علاج النخالية المبرقشة ، ومن غير المعروف فيما إذا كانت فوائده بسبب تأثيراته المضادة التكاثرية أو المضادة الحيوية أو الاثنين معاً. يبقى ثابتاً على الشعر ويعطي تأثيرات علاجية مستمرة حتى بعد الغسيل .

يستخدم مرة يومياً ولمدة أسبوعين حيث يترك 5 دقائق على الفروة والأماكن المصابة في أثناء الاستحمام.

3- piroctone olamine (®Octopirox®, Clariant):  له فعالية نوعية تجاه الوبيغاء البيضوية.

4-مستحلبات propylene glycol :

يطبق محلول بروبيلين غليكول بتركيز 50% مرة يومياً ولمدة أسبوعين .

Benzoyl peroxide-5:( :(Benzac®,Panoxyl bar®يمكن استخدامه في علاج النخالية المبرقشة حيث يستعمل المستحلب 5-10% أو بشكل هلام أو كريم مرة يومياً لمدة أسبوعين كما يتميز بخواص حالة للخلايا القرنية عندما يستخدم بالمشاركة مع حمض الصفصاف

 salicylic acid3% +6%benzoic acid)) باسم ®(whitfield,benzal HP) ويستخدم في علاج الأخماج الفطرية ولكنه يميل إلى إحداث التهاب جلد تخريشي بشكل كبير ويطبق 2-3 مرات يومياً.

Sodium sulfacetamide-6:  (يحوي 10% سلفاسيتاميد  Na  مع 5% كبريت ): يستخدم في جلادات فرط الإفراز الدهني ،وفي علاج النخالية المبرقشة حيث يطبق مرة يومياً ولمدة أسبوعين.

    أما في علاج التهاب الجلد الدهني يطبق وقت النوم ويترك لليلة كاملة. قد يلوث الأقمشة البيضاء ويسبب حرقة ، حكة ، تخريشاً وتنميلاً ومتلازمة STEVEN –JOHNSON بصرف النظر عن طريق الإدخال . كما يسبب وذمة وارتكاسات تحسسية لذلك يجب الانتباه إلى عدم تطبيقه على جلد متأذٍ . كما يمكن تطبيق هيبو سلفيت الصوديوم Na hyposulfite 25% مرتين يومياً ولعدة أسابيع في علاج النخالية المبرقشة .

حالّات القرنين الأخرى : كريمات ،مراهم ومستحلبات حاوية على 3% إلى 6% من حمض الصفصاف (sebulex ® shampoo  3-6% كبريت +SA) أو كريم : SA6% و SA بتركيز3% في كحول 70° تطبق على مدار الليلة لمدة1-2 أسبوع .(5،67)

Retinoic acid cream  : 0.05%0.025%,  , 0.1%

آلية التأثير يسبب ترقق الطبقة القرنية بإنقاص الالتصاق الخلوي مع زيادة طرح الخلايا القرنية .

يستخدم في معالجة النخالية المبرقشة ويطبق مرتين يومياً لمدة أسبوعين ويفيد في تخفيف التصبغ لذلك هو مفيد بخاصة في المرضى المستائين من فرط التصبغ

العوامل الموضعية الأخرى :

ü    Tolnaftate: مضاد فطري يثبط تصنيع ستيرول الغشاء الفطري مسبباً تراكم السكوالين مشابهاً بذلك زمرة الأليل أمين وهو فعال ضد أخماج المالاسيزيا.

ü    Undecyclenic acid:آلية تأثيره غير مفهومة.

أثبتت الدراسات أن كلا المركبين متساويان تقريباً بالفعالية وأنهما أقل فعالية من الإيميدازولات والأليل والبنزيل أمين والسيكلوبيروكس .كما أنها تسبب حوادث تحسسية.

ü    لا يعدّ الـ  Nystatin فعالاً ضد خمائر المالاسيزيا . 

ü    في طب الأعشاب سجل بعض النجاح في علاج النخالية المبرقشة باستخدام نبات السنا    Cassialata  ويستخدم عصيره لعلاج السعفات واللدغات السّامة.

ü    ومن العوامل الموضعية المستخدمة أيضاً زيت شجرة الشاي  T.T.Oوتتميز بأنها ذات خواص مضادة للجراثيم والفيروسات والفطور، وتستخدم ممددة لأن الارتكاسات شائعة على الشكل المركز منها ، كما أنها سامة عندما تؤخذ فموياً .

ü    كما يمكن استخدام مزيج العسل مع زيت الزيتون وشمع النحل .

المعالجة الجهازية :Systemic Treatment

  يفضل بعض المرضى المعالجة الفموية لأنها أكثر ملاءمة وأقل استهلاكاً للوقت. لكن يجب إخبارهم بأنها لا تمنع معدلات النكس العالية .

  تستطب المعالجة الجهازية في المرض الواسع ، الخمج الناكس ،أو في حال فشل المعالجة الموضعية وعند صعوبة تطبيق المعالجة الموضعية.

    تعتبر مضادات الفطور الفموية فعالة ضد M. furfur باستثناءterbinafine, griseofulvin الفموي.

Triazoles:وتضم الفلوكونازول و الإيتراكونازول و التي تشترك في حلقة التري آزول .

Fluconazole:Diflucan®))

يعدّ الفلوكونازول كابحاً فطرياً في المختبر ، وفعالاً ضد العديد من الخمائر (باستثناء Candida krusei) والفطور الجلدية .

آلية التأثير :يثبط الـ  LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE في الغشاء الفطري .(آلية مشابهة لما ذكر في الإيميدازولات الموضعية سابقاً).

ألفته قليلة للستيرولات الثديية مما يشرح سميته المنخفضة .

 الحركية الدوائية : ثوابت الحركية الدوائية للفلوكونازول متشابهة في كل من الإدخال بالطريق الفموي والوريدي ويبدو أن الامتصاص الأعظمي (>90) من هذا التريازول قابلٌ للمقارنة في كل من حالات الصيام وبعد الطعام وليس معتمداً على الحموضة المعدية (مثل الكيتوكونازول والإيتراكونازول). زمن نصف حياة الفلوكونازول طويل نسبياً ويقدر بـ 25-30 ساعة و يصل إلى سويات ثابتة بعد 7 أيام من الإدخال اليومي لجرعة وحيدة .

     يرتبط الفلوكونازول بشكل ضعيف ببروتينات البلازما ، و يبقى ما يقارب 90% من الدواء حراً في البلازما وهو مقاوم للاستقلاب الكبدي ، ومن هنا فإن 80% من الفلوكونازول يطرح غير متبدلٍ في البول ،و 2% في البراز و تقريباً 11% كمستقلبات في البول . يتميز هذا المركب عن بقية المركبات المضادة الفطرية بالقدرة على الانتشار إلى السائل الدماغي الشوكي( CSF). ويشار إلى أن سويات الفلوكونازول في  CSF واللعاب والأنسجة المصلية والقشع والجلد وسوائل النفاطات قابلة للمقارنة أو تفوق حتى التراكيز المصلية الموافقة .

    تلاحظ تبدلات الحركية الدوائية للفلوكونازول بما فيها نقص التصفية المصورية في مرضى التشمع الكبدي والفشل الكلوي كما يذكر بأن تراكيزه في الطبقة القرنية تفوق 50 ضعفاً تراكيزه المصورية وهذا يفسر نظام الجرعة الأسبوعية .

    يتراكم الفلوكونازول في الطبقة القرنية ، كما أنه يفرز في العرق ولذلك يستخدم في معالجة الأخماج الفطرية الجلدية .

في الأطفال في عمر أكثر من 3 أشهر تكو ن تصفية الفلوكونازول أسرع مما هي عليه عند البالغين.

مضادات الاستطباب:1- فرط الحساسية على الفلوكونازول أو مكونات السواغ .

 2- الإدخال المتزامن مع terfenadine أو cisapride (يسبب تطاول QTمسبباً لا نظميات قلبية)

التحذيرات و المخاطر : لمنع السمية الكبدية و القلبية، يجب توخي الحذر في الحالات التالية :

·       

فرط الحساسية للآزولات الأخرى

·       حالات اضطراب النظم القلبي             وتستطب المراقبة اللصيقة لهؤلاء المرضى.

·       الفشل الكلوي (يتطلب تعديل الجرعة)

·       القصور الكبدي

·       الحمل و الإرضاع

في علاج النخالية المبرقشة :

يمكن استخدام جرعة وحيدة 400مغ من الفلوكونازول .أو جرعة وحيدة 450مغ.

   وفي دراسة عشوائية، مفتوحة لمعالجة النخالية المبرقشة تمت مقارنة جرعة وحيدة من الفلوكونازول 400مغ بجرعة وحيدة من الإيتراكونازول وقاد الفلوكونازول إلى معدلات شفاء أعلى من الإيتراكونازول مع ملاحظة معدلات نكس أقل .

   كما أثبتت الدراسات أمان وتحمل الفلوكونازول الفموي المعطى بجرعة 300مغ أو400مغ مرة أسبوعياً وذلك لأسبوعين متتالين في معالجة النخالية المبرقشة.  

الفلوكونازول في الأطفال والكهول  :  يعد الفلوكونازول آمناً للاستخدام في الأطفال وهو مصدّق من قبل FDA لعلاج الأطفال وحتى الرضع في عمر6 أشهر حيث يعطى بجرعة 6مغ/كغ /اليوم لمدة 20يوماً في علاج سفعة الرأس .

عند المسنين : يعتبر جيد التحمل ولكن يجب تعديل الجرعة عند المصابين بقصور كلوي.

الفلوكونازول في الحمل والإرضاع: يعد دواء حملياً  C ولايستطب في المرضعات لأنه يفرز في حليب الأم بتراكيز مساوية لتراكيزه المصلية .

بدء المعالجة والمراقبة :لا توجد توصيات خاصة للفحوص المخبرية قبل البدء بالمعالجة بالفلوكونازول ولا توجد توصيات خاصة لمراقبة العلاج أكثر من سويات الدواء في الداء الكلوي . ولأن الفلوكونازول يوصف بنظام جرعة وحيدة أسبوعياً فالحاجة إلى المراقبة المخبرية قليلة.

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية المسجلة هي الآثار المعدية المعوية .

توجد تقارير نادرة عن سمية كبدية صاعقة مترافقة مع الفلوكونازول ولكن أغلب االدراسات عند البشر والفئران أظهرت سمية كبدية أقل عندما يقارن بالآزولات الأخرى .

 التداخلات الدوائية عند البشر :يثبط الفلوكونازول كلاً من CYP3A4,CYP2C بطريقة معتمدة على الجرعة، وبالنتيجة قد يزيد التراكيز المصلية للأدوية التي تستقلب بهذا الطريق .

   يزيد الفلوكونازول التراكيز المصلية للأدوية التالية :الأميودارون ،ديجوكسين، سيكلوسبورين، الستاتينات، الفينيتوئين،و مركبات السلفونيل يوريا. كما تزداد فعالية مضادات التخثر.

تنقص سويات الفلوكونازول بالاستخدام المتزامن مع الريفامبيسين.

الإيتراكونازول :Itraconazole ( (Sporanox®

هو مركب أليف للشحوم بدرجة كبيرة ، له طيف واسع من الفعالية .

في المختبر: كابح للفطريات، وفعال ضد الفطور الجلدية ، الخمائر، العفن والفطور ثنائية الشكل والفطر المُريساوي (dematiaceous ).

آلية التأثير: يثبط demethylase--a14 في الغشاء الفطري.

 وبالنتيجة يؤدي إلى اضطراب نفاذية الغشاء الخلوي وفعالية الأنظيمات المرتبطة بالغشاء وتوقف نمو الخلية الفطرية .

الحركية الدوائية:  تتأثر التراكيز المصلية للإيتراكونازول بالعديد من العوامل مثل الطعام وحموضة المعدة حيث يزداد الامتصاص بزيادة حموضة المعدة وينقص بنقصها كما في متلازمة العوز المناعي المكتسب .

  يستقلب بنظام CYP3A4 إلى أكثر من 30مستقلباً – يعتبر هيدروكسي إيتانول المستقلب الرئيس. 54% من الدواء المستقلب يطرح في البراز و 34% في البول .

الأطفال الصغار بخاصة في عمر أقل من 5 سنوات لديهم سويات مصلية أخفض من البالغين ويتطلبون جرعتين يومياً .

الاستطبابات: له الطيف الأوسع مقارنة بمضادات الفطور الأخرى .

 في النخالية المبرقشة : عادة ً ما يحصر المؤلفون استخدام الإيتراكونازول الفموي للحالات المعندة.

   يعطى للبالغين 200مغ/ اليوم لمدة 5-7 أيام .

       يعد الإيتراكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة حيث أعطى معدلات شفاء 80% عندما أعطي بجرعة 200مغ يومياً لمدة 5 أيام في إحدى الدراسات ، وكان ذلك مع آثار جانبية أصغرية فقط في مريضين .

       أظهرت دراسة أنه لا توجد اختلافات هامة بين نظامي المعالجة 200مغ/ اليوم لمدة 5 أيام و نظام 200مغ/اليوم لمدة 7 أيام وبذلك فقد أقر المؤلفون بالنظام الأقصر أي 200مغ / اليوم ولمدة 5 أيام ،في حين بينت دراسة أخرى على 50مريضاً أن جرعة 200مغ/ اليوم من الإيتراكونازول لمدة 7 أيام مساوية بفعاليتها لجرعة وحيدة 400مغ .

        كما تسببت جرعة 200مغ/اليوم/7أيام بتبدلات مجهرية في المالاسيزيا أمكن كشفها بالمجهر الالكتروني .

مضادات الاستطباب : 

ü    فرط الحساسية على الإيتراكونازول أو مركبات السواغ .

ü   الإدخال المتزامن مع Cisapride, midazolam ,pimozide, quinidine,dofetilide,triazolam (بسبب خطر الآثار الجانبية القلبية ، لانظيمات بطينية ,torsades de points  والموت المفاجئ حيث إن له تأثيرات سلبية على القلوصية).

 التحذيرات و المخاطر :هي نفسها للفلوكونازول ويضاف إليها : الداء الرئوي الانسدادي المزمن.

الإيتراكونازول عند الأطفال و الشيوخ : أمان الإيتراكونازول عند الأطفال ليس مدروساً بشكل جيد، لكن تشير بعض الدراسات إلى فعاليته في سعفة الرأس بجرعة 5مغ/كغ يومياً/ 8-4أسابيع. عند الشيوخ تعد المعالجة النبضية آمنة و فعالة وتتطلب الحذر فقط في حال التداخلات الدوائية أو وجود أمراض مرافقة.

الحمل و الإرضاع : يعد دواء حملياً C ولا يعطى للمرضع لأنه يفرز في الحليب .

 قبل البدء بالمعالجة :يوصى بإجراء تقييم للوظيفة الكبدية عند مرضى داء كبدي سابق أو إذا كنا نتوقع أن تطول المعالجة .

مراقبة المعالجة: تستطب مراقبة الوظيفة الكبدية خلال المعالجة فقط عند مرضى لديهم سوابق مرض كبدي أو احتمال سمية كبدية بدواء آخر(تداخل دوائي) .

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية ذات طبيعة معدية معوية(غثيان ، إقياء ، إسهال ، آلام بطنية) .

سجلت حالات من الأذية الكبدية ونادراً سمية كبدية صاعقة ، كما سجلت تقارير نادرة عن قصور قلب احتقاني و وذمة رئة .

 التداخلات الدوائية :ينقص امتصاصه بالإدخال المتزامن لمضادات الحموضة ،حاصرات H2 ، و مثبطات مضخة البروتون .يزيد تراكيز الأدوية التي تستقلب بنظام السيتوكروم P450.

Imidazoles:

 الكيتوكونازول :Nizoral®))

   أول ما أدخل الكيتوكونازول كان عام 1970 كأول مضاد فطري آزولي فعال، وبسبب الارتكاسات العديدة للدواء، وتوفر أدوية أكثر أماناً وفعاليةً فإنه لم يعد يستخدم كخط أول في علاج الأخماج الفطرية الجلدية أو المبيضات

له فعالية مضادة للفطريات واسعة الطيف . يثبط تصنيع الإرغوسيترول مسبباً تسرب العناصر داخل الخلوية وموت الخلية الفطرية فهو كابح فطري .

الحركية الدوائية: يحقق هذا الدواء سويات جلدية حتى بالجرعات الأصغرية ، ويتحقق استئصال M.furfurبوجود الكيتوكونازول في الجلد . يفرز في الغدد العرقية لذلك من الطرق المحرضة على إفراز الدواء إلى الجلد إجراء التمارين الرياضية بعد ساعة من أخذ الجرعة. يتدرك الدواء بشكل كبير في الكبد وكمية قليلة جداً من الدواء الفعال تفرز في البول أو الصفراء . يمتص بشكل جيد على معدة فارغة لأن الحموضة المعدية تسهل الامتصاص ويجب تجنب تناوله مع مضادات الحموضة.

مضادات الاستطباب : مماثلة للإيتراكونازول.

 التحذيرات و المخاطر: في المرضى الذين لديهم خطر زائد لسوء وظيفة كبدية بجب أن يقيموا قبل الاستعمال ونادراً ما يكون التقييم الروتيني مطلوباً للوظيفة الكبدية في اليافعين الأصحاء.

يتداخل استقلابه مع الأدوية الأخرى التي تستقلب بنظام سايتوكروم P₄₅₀.

 الجرعة في النخالية المبرقشة : يعد الكيتوكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة بجرعة وحيدة 400مغ ويجب أن يأخذ المريض الدواء مع شراب حامضي (مثل الكولا أو البرتقال) لتحسين الامتصاص (100). كما تعد جرعة 200مغ يومياً لمدة 7أيام فعالة.

  أظهرت دراسة مقارنة بين الكيتوكونازول الفموي200مغ /اليوم و الشامبو كيتوكونازول 2% يومياً لمدة أسبوعين عدم وجود اختلافات هامة .

   كما تمت مقارنة أنظمة علاجية مختلفة للنخالية المبرقشة من الكيتو كونازول 200مغ /اليوم وذلك لمدة 25,15,5 يوم على التوالي وذلك في دراسة عمياء فلم يكن هناك اختلاف في معدلات الشفاء أو النكس .

     يعد إعطاء الكيتوكونازول بجرعة 400مغ وتكرارها بعد أسبوع معادلاً في الفعالية لـ 300مغ من الفلوكونازول المعطى بالطريقة نفسها.

الآثار الجانبية: بالاستخدام الجهازي أهم الآثار الجانبية المقلقة هي السمية الكبدية .

يعاني 2-5%من المرضى من ارتفاع لا عرضي في خمائر الكبد ، وتشبه الأذية الكبدية الحادة التهاب الكبد الفيروسي و تشاهد في 1/( 10-15)ألف مريض ،كما سجل حدوث وفيات ويعد التهاب الكبد أشيع بمرتين عند النساء منه عند الرجال . كما سجلت آثار جانبية أخرى :غثيان و تثدٍ و عقم و نقص في الرغبة الجنسية و قلة نطاف ( تعزى إلى تأثيراته المضادة للأندروجين).

المعالجة الضوئية الحركية(PDT )photodynamic therapy : ذكرت تقارير ناجحة عن علاج النخالية المبرقشة بـ PDT.

الحمية Diet :لم يثبت تبديل النظام الغذائي نجاحاً في علاج النخالية المبرقشة .

المتابعة Follow up :

      للنخالية المبرقشة معدل نكس عالٍ وتتطلب معالجة وقائية متكررة وذلك بالمعالجة الفموية أو الموضعية المتقطعة .  وقد تساعد العناية الشخصية والنظافة في تقليل النكس ، وعلى المريض أن يستحم سريعاً قدر الإمكان بعد النشاطات أو الرياضات التي تسبب تعرقاً هاماً .

من الأبسط أن نعالج كل هجمة في الحالات المعندة أكثر من استخدام المعالجة طويلة الأمد الوقائية.

      يمكن بعد المعالجة والشفاء إعطاء معالجة وقائية بالإيتراكونازول 200مغ مرتين يومياً في يوم واحد من كل شهر . كما يمكن إعطاء جرعة وقائية 400مغ من الكيتوكونازول مرة شهرياً أو الغسل الأسبوعي بصابون بريتيون الزنك، أوالتطبيق على مدار الليلة لسلفيد السلينيوم ، أو استخدام شامبو الكيتوكونازول أو الإيكونازول أو البيكونازول كل 30-60 يوم

تعليم المريض

    يجب تعليم مريض النخالية المبرقشة أن المرض بسبب فطر متعايش على سطح الجلد لذلك فهو ليس معدياً، ولا يسبب أي عقابيل دائمة وأي تبدلات صباغية تشفى كلياَ خلال أشهر قليلة بعد المعالجة.

يتم فحص النخالية المبرقشة من خلال:

الطريقة التقليدية:  تؤخذ العينة من حافة آفة فعالة وذلك بكشطها بحافة صفيحة زجاجية حيث نجمع الوسوف على صفيحة أخرى ثم يضاف إليها قطرة من هيدروكسيد البوتاسيوم 10-20% وتغطى بساترة.

طريقة الشريط اللاصق: شريط السيلوفان اللاصقScotch tape, vinyl adhesive ,

 cellophane tape الشريط الاسكتلندي: تعد طريقة تقليدية لتشخيص النخالية المبرقشة . وتستخدم لإثبات وجود M.furfur في وسوف الآفات حيث يطبق الوجه أو الجانب اللاصق من قطعة الشريط الاسكتلندي بعرض يقارب "1" إنش على الآفات المشكوك فيها، ويضغط بلطف نحو الأسفل ثم يزال ويطبق بسرعة على شريحة نظيفة وخالية من الزيت. وتكون هذه الظاهرة أكثر وضوحاً عندما تفحص الآفات الجريبية. يمكن أن يطبق على الشريحة الزجاجية قبل إلصاق الشريط     KOH (10%)أو محلول 40% Dimethyl sulfoxide حتى تنحل الوسوف ثم تدرس مجهرياً.

   وتسمح هذه الطريقة بإمكانية الاحتفاظ بالعينات من أجل الدراسات المستقبلية (من أجل دراسة خصائص الفطر مثلاً ).

ومن مساوئ هذه الطريقة:

      يمكن الحصول على نتائج سلبية كاذبة إذا كان الشريط اللاصق غير دبق ٍٍ بدرجة كافية لنزع الوسوف عن الجلد الدهني أو الرطب ، كما أن هناك محدودية في استخدامه على الفروة والمناطق المشعرة وإمكانية الإيجابية الكاذبة بسبب مشاهدة بنى تشبه الأبواغ والخيوط .

عندما تكون نتائج شريط الفينيل اللاصق سلبية يجب إجراء محضرات الكشط .

الفحص المجهري: يجب فحص الوسوف تحت عدسات تفرس scanning lens  أو بتكبير عالي الجفاف High dry magnification وينبغي إغلاق الحجاب diaphragm و إبقاء المكثفة في أخفض نقطة ممكنة . إذ تتناسب سهولة تمييز الخمائر المتبرعمة ثخينة الجدر المتجمعة بشكل عناقيد والخيوط القصيرة المجزأة عكساً مع شدة الضوء الذي يخترق الشريحة .

  وتحت المجهر نشاهد الأشكال الخميرية البيضوية أو الكروية ذات الجدر الثخينة المميزة بقطر 2-8mµ والأفطورة الخشنة ذات الحواجز 2-5mµعرضاً وأكثر من25 mµطولاً ،وعادة ما تنقسم إلى خيوط قصيرة . ويشار إلى مشاركة الأفطورة مع الأبواغ الكثيرة باسم السباغيتي وكرات اللحم spaghetti and meat balls.      بالفحص المجهري للآفات عند الأطفال يلاحظ أن

 الشكل الخيطي أشيع( 72.3%من الحالات) من نمط السباغيتي وكرات اللحم(الخيوط والأبواغ27.7%) وهذه الموجودة هي بخلاف ما يشاهد في النخالية المبرقشة عند البالغين .(38)

    يمكن إظهار الخلايا المدورة بسهولة أكبر عند تلوينها بزرقة الميتيلين وهيدروكسيد البوتاسيوم ،أو بمحلول يحوي أجزاء متساوية من KOH وحبر باركر الأسود المزرق.

 وعلى الرغم من دراسة أشكال سريرية مختلفة للمرض لم تلاحظ اختلافات هامة في شكلياء الفطر.

الزرع Culture :  تعدM.furfur عضية ثنائية الشكل أليفة للشحوم ، تزرع فقط على أوساط غنية بالحموض الدسمة ذات C12- C14 . يتم الزرع على وسط Dixon  المعدل في الأطباق البترية ويحضن بدرجة حرارة °C 31 في حقائب بلاستيكية لتجنب التجفيف.

   لون المزارع قد يكون قشدياً إلى أسمر ( يشبه الخمائر) وتشاهد فيها الخلايا الخميرية المتبرعمة و الخيوط في شروط خاصة ، كما أن هناك بعض الذراري التي تنتج خيوطاً بغزارة أكبر ويعتقد أن هذه الذراري قد تكون أكثر إمراضاً للأشخاص المستعدين .

   وعلى أية حال فإن الزرع ليس ضرورياً للتشخيص ولا يجرى بشكل روتيني . ويجب التنويه بأنه إذا لم تشاهد علامات للنمو في المستنبت خلال عشرين يوماً فإن النتيجة تعد سلبية.

الفحوص الأخرى:

   يمكن أن يستخدم الضوء الأسود فوق البنفسجي (بطول موجة يقارب 365نانومتر)أي ضوء وود :   wood light يظهرالتألق البرتقالي النحاسي أو الأصفر الشاحب لآفات النخالية المبرقشة وأحياناً تظهر الآفات على أنها أدكن من الجلد غير المصاب تحت ضوء وود ولكنها لا تتألق

   يمكن الكشف بتقنية wood light عن آفات غير واضحة سريرياً وأكثر انتشاراً وعلى أية حال قد تكون موجودات الاختبار سلبية في الأشخاص الموضوعين على المعالجة الفطرية أو بعد الاستحمام .