يوجد سلسلة معينة من التدابير يتم اتخاذها عند الولادة للوقاية من انخفاض درجات الحرارة The Warm Chain , وقامت منظمة الصحة العالمية باعتمادها وتم تزويد وحدات العناية بحديثي الولادة بعد تجهيزات منها المشعات فوق الرأس , الفراش الحراري , الحواضن , وميزان حرارة حساس لدرجات الحرارة شديدة الانخفاض التي تقل عن 25 درجة مئوية.

جميعها غير نوعية وقد تكون لها دلالة مرضية هامة مثل الانتانات وقد تكون أحد مايلي :

• زرقة نهايات , جلد شاحب بارد , مترخم 
• نقص سكر الدم 
• ارتفاع سكر دم عابر 
• بطء قلب او تسارع قلب 
• هياج , تنفس سطحي غير منتظم 
• عسرة تنفسية , نوب توقف تنفس , نقص أكسجة , حماض استقلابي 
• خمول , ميل للنوم , رخاوة 
• ضعف رضاعة , ضعف كسب للوزن

إن علاج انخفاض الحرارة وسبل الوقاية منها هام جداً لتجنب الاختلاطات المهددة للحياة .

حيث تبدأ عمليات الاستقلاب في الجسم في محاولة ليبقى الطفل دافئ مؤدياً لزيادة استهلاك الأوكسجين مما يعرض الطفل لخطورة نقص الأكسجة وحدوث اختلاطات قلبية صدرية والحماض الاستقلابي . 

بالإضافة لكون الوليد معرضاً لنقص سكر الدم بسبب زيادة استهلاك السكر عند إنتاج الطاقة الحرارية .

وفي حال عدم معالجة انخفاض الحرارة بشكل فعال فإن الاختلاطات العصبية وفرط البيليروبين  واضطرابات التخثر وحتى الموت من الممكن حدوثها.

يوجد عدة آليات لتوليد الطاقة الحرارية عند حديث الولادة :

1. زيادة الاستقلاب: يقوم الدماغ والكبد والقلب بإنتاج الطاقة عبر أكسدة السكر والدسم والبروتين , وكمية الطاقة الناتجة تختلف حسب الجهد والحالة الصحية وحرارة الوسط المحيط .
2. الجهد العضلي: زيادة الجهد العضلي خلال الحركة والبكاء يولد طاقة حرارية .
3. التقبض الوعائي المحيطي: في استجابة الجسم للبرودة يحدث التقبض الوعائي وينتج عنه نقص في تدفق الدم للجلد وبالتالي ينقص من ضياع الحرارة .
4. توليد الطاقة الحرارية بآلية Nonshivering thermogenesis :

تنتج الطاقة الحرارية من استقلاب النسيج الشحمي البني حيث يتم إرسال السيالات العصبية من المستقبلات للوطاء الذي يحرض الجهاز العصبي الودي مسبباً افراز النورابينفرين في النسيج الشحمي البني والموجود بين لوحي الكتف والكليتين والغدة الكظرية والعنق والرأس والاوعية الدموية الكبرى وفي الإبطين.

يقوم النورابينفرين بتحريض الليباز مؤدياً لحل الشحوم وأكسدة الحموض الدسمة وإنتاج الطاقة الحرارية.

ما مصادر ضياع الحرارة عند الأطفال؟

توجد أربع آليات تتسبب بضياع الحرارة وهي :

1. آلية التبخر الحراري Evaporation mechanism  : تحول المادة من الحالة السائلة إلى الغازية أو البخارية , يحدث التبخر بشكل غير محسوس ( عبر الجلد والتنفس )وبشكل محسوس ( التعرق ).

من العوامل التي تسهم في زيادة التبخر مساحة سطح جسم حديث الولادة وشدة قوة حركة الهواء مع سطح التماس ورطوبة الهواء المحيط .

2. آلية الانتقال الحراري بين الجسم وسطح أبرد Conduction Mechanism:

وتكون عند وضع الطفل بتماس مع سطح أبرد منه ويعتمد ضياع الحرارة على مساحة منطقة التماس وفارق الحرارة بين السطحين .

3. آلية الحمل الحراري Convection Mechanism :

عندما يتعرض الطفل لوسط محيط بارد فهنا تكون الخسارة تعتمد على مدى الفرق بين حرارة الهواء المحيط وحرارة جسد الطفل .

4. آلية الإشعاع Radiation Mechanism  :

وهي الانتقال الغير مباشر للحرارة مع ما يحيط بالجسم حيث تنتقل الطاقة الحرارية بشكل أمواج كهرومغناطيسية وتزداد عندما يكون الفارق الحراري بين السطحين كبير وتعد هذه الطريقة المصدر الأكثر ضياعاً للحرارة عند الولادة.

يعتمد تنظيم درجة حرارة الجسم على الفعالية الوعائية الحركية والآلية الحاثة للغدد العرقية .

فعند الولادة تحدث عدة تبدلات فيزيولوجية تعتمد على الوطاء بالدرجة الأولى والمستقبلات الموجودة بالجلد.

وتحدث الاستجابة إما بالتوسع الوعائي لارتفاع درجة حرارة الوسط المحيط حيث يزداد تدفق الدم باتجاه المحيط مما يساعد في تبدد الحرارة كوسيلة لترطيب الجسم , أو تكون الاستجابة بشكل معاكس بالتقبض الوعائي الذي ينقص جريان الدم وينقص ضياع الطاقة الحرارية .

إن الطفل حديث الولادة المولود بصحة جيدة يواجه انخفاض بدرجة الحرارة عند الولادة تحرض لديه تفعيل آليات توليد الطاقة الحرارية .

ولكن عندما يجفف الطفل بشكل جيد ويوضع غطاء دافىء عليه ويتم وضعه مع الأم بتماس مباشر مع الجلد فإنه سوف يقلل من ضياع الحرارة .

وبالمقابل إذا ترك الوليد دون غطاء أو بوسط بارد فإن ضياع الحرارة سوف يكون أكثر من إنتاجها وبالتالي سيكون الطفل معرضاً لخطر الأصابة بانخفاض حرارة الجسم .

عند الولادة مباشرة تنخفض درجة الحرارة بين 1-3 درجة مئوية , وعادة يكون الانخفاض الأكبر بالدقائق الأولى بعد الولادة ولكن يمكن أن يستمر لعدة ساعات.

بشكل عام فإن الولدان الأصحاء لايظهر عليهم عادة أي تأثيرات جانبية لهذا الانخفاض المفاجئ بدرجات الحرارة , أما الخداج فهم معرضون لخطورة الإصابة بأذية البرد بشكل أكبر وذلك بسبب نقص النسيج البني وزيادة سطح الجسم نسبة للوزن مما يسبب ضياع للحرارة وضعف إنتاجها .

قامت منظمة الصحة العالمية بوضع تصنيف لدرجات الحرارة حيث تكون طبيعية بين 36.5- 37.5 درجة مئوية .

ويصنف انخفاض الحرارة إلى خفيف بين 36-36.5 درجة مئوية , ومتوسط بين 32 – 36 درجة مئوية , وانخفاض شديد بدرجة الحرارة عندما تكون اقل من 32 درجة مئوية .

بينما ارتفاع درجة الحرارة يكون أعلى من 37.5 درجة مئوية.

إن نقص القدرة على توليد الطاقة الحرارية والمحافظة عليها يحدث بسبب كبر سطح الجسم نسبة للوزن, نقص سماكة الجلد والنسيج الشحمي تحت الجلد , نقص المخزون من الغليكوجين والشحوم , بالإضافة لعوامل بيئية مرافقة منها الحمل والنقل والتماس والتبخر والإشعاع .

تسبب انخفاض درجات الحرارة اختلاطات عديدة منها زيادة الحاجة للأوكسجين , صعوبات بالإنعاش, زيادة حدوث اضطرابات التخثر , الحماض , تطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة, التهاب الكولون النخري وزيادة نسبة المراضة من الإنتانات .

يعود عدم اكتمال نضج التنظيم الحراري عند الخديج بسبب نقص مخازن النسيج الشحمي البني الذي يكون موجوداً بين الأسبوع 26-28 أسبوع حملي ويستخدمه المولد لإنتاج الطاقة الحرارية لمدة 3 – 6 شهور بعد الولادة (6) .

في الحياة الرحمية لايستطيع الجنين القيام بالتنظيم الحراري وإنما يعتمد بشكل كامل على الأم في حال أي ارتفاع أو انخفاض بدرجات الحرارة , ولذلك فإن آليات المعاوضة الجنينية غير فعالة في الرحم .

يتم الحفاظ على درجة حرارة ثابتة للجنين بحيث تكون أعلى بـ 0.5 درجة مئوية من درجة حرارة الأم.

وتعد درجة الحرارة المحيطية والمركزية متماثلة , وتقارب درجة حرارة السائل الامينوس المحيط بالجنين من درجة حرارة الجنين وتقل بـ 0.3 درجة مئوية .

للمحافظة على ثبات درجة حرارة الجنين كان لابد من وجود مدروج حراري والدي جنيني ليتم توجيه الحرارة بعيداً عن الجنين.

بالمقارنة مع طفل حديث الولادة فإن الجنين لايستطيع توليد الحرارة بسبب وجود آليات في الرحم مثبطة لتوليد الحرارة . 

هذه المثبطات يتم إنتاجها في المشيمة وتدخل للدوران الجنيني , أهمها عاملين هما  :

1. الأدينوزين 
2. البروستاغلاندين E2.

هذه العوامل المثبطة تلعب دوراً هاماً في التكيف الاستقلابي لنقص الأكسجة الفيزيولوجي لدى الجنين وذلك لأن طرق توليد الحرارة الغير معتمدة على الارتعاش تتطلب معدل أكسجة مرتفع .

ولذلك فان وجود مثبطات لآليات توليد الحرارة الغير معتمد على الارتعاش يسمح للجنين بتراكم كميات من النسيج الشحمي البني قبل الولادة .

يتم إنتاج الطاقة الحرارية لدى الجنين اعتماداً على استهلاك الاوكسجين .

 بشكل عام يتم إنتاج خمس وحدات حرارية لكل ميلي ليتر من الأوكسجين , لذلك فإن نسبة استهلاك الأوكسجين وإنتاج الطاقة الحرارية تتبدل وفقاً لتزويد الجنين بالأوكسجين .

إن النسيج الجنيني فعال استقلابياً لذلك فإن معدل إنتاج الطاقة الحرارية هو الضعف بالنسبة للبالغ وبالتالي يتم تكيف الجنين استقلابياً حسب توافر نسبة الأكسجة لديه .

وهنا تبرز التحديات التي تواجه الجنين في حال تعرضه لنقص الاكسجة , لاتوجد دراسات كافية لتفسير الموجودات حتى الآن , ولكن يتم الاعتقاد بإن الكبد يلعب دوراً رئيسياً حيث عندما يتعرض الجنين أو حديث الولادة لنقص حاجته للأوكسجين .

وبالتالي يعتمد الطريق الأساسي للتنظيم الحراري للجنين على الدوران السري , حيث الحاجز الغشائي الرقيق وزيادة السطح والسرير الوعائي ( معدل تدفق الدم فيه ) , جميعها تسمح بحدوث التبادل الحراري عبر المشيمة .

كمية الطاقة الحرارية الناتجة من المشيمة و السرير الوعائي تعتمد على معدل تدفق الدم ودرجة حرارته , وبالتالي فإن نقص معدل تدفق الدم الناتج عن التقلصات يؤدي إلى خلل في نقل الطاقة الحرارية مما يسبب ارتفاع درجة حرارة الجنين.

ومن الأمور التي تسيء للجنين هو ارتفاع حرارة الأم حيث يحدث تدفق سريع للدم إلى الجلد مما يسبب في نقص تدفق الدم إلى الكليتين  والأمعاء والرحم , وهذا يؤثر على الجنين ويسبب نقص أكسجة وحماض .

ومن الحالات التي تهدد حياة الأم والجنين انفصال المشيمة الباكر حيث يتوقف تدفق الدم للجنين وتنعدم قدرته على تعديل الطاقة الحرارية وهذا يؤثر لاحقاً على الجنين وخاصة الجملة العصبية .

وهذا ما أكدته دراسة لـ Asakura حيث وجدت أن درجة حرارة الطفل بعد الولادة بفترة قصيرة تكون أعلى في حالات التفاف الحبل السري وقد تم تفسير ذلك أن درجة الحرارة الجنين تتغير بسرعة استجابة لأي تبدل في تدفق الدم عبر الحبل السري مما يسبب في ارتفاع حرارة الجنين.

هو من إحدى الطرائق السابقة في معاملة سطح المعدن لزيادة ارتباطه مع الإسمنت الراتنجي.

تم تطوير العديد من طرائق معالجة السطح الكيميائية والتي تحتوي على مواد بسيطة مخرشة تقدم نتائج مقبولة سريرياً.

حيث تم استخدام عدة محاليل حمضية لتخريش سطح المعدن ومنها:

1. Met-Etch:

قام الباحث Doukoudakis وزملاؤه باستخدام هذه الطريقة حيث قام بتطبيق قطرة من جل Met-Etch  (الذي هو عبارة عن محلول معلق للماء الملكي) على سطح المعدن وفرشه بأداة بلاستيكية، ثم قام بوضع الجسر في فرنٍ حارٍ ورفع درجة حرارته إلى 150 درجةٍ مئويةٍ لمدة 3 دقائق وبعدها تم إخراج الجسر من الفرن وغُسل تحت تيارٍ من الماء الجاري ومن ثم أعيد تطبيق الجل على سطح المعدن لمدة 10-7 دقائق أو حتى يتحول لونه للون الأخضر ومن ثم غُسل بالماء ونُظف بجهاز الأمواج فوق الصوتية الحاوي على الماء المقطر لمدة 5 دقائق ثم جُفف وألصق بالإسمنت الراتنجي.

2. محلول  Assure-Etch: 

وهو مادة تجارية يتم استخدامه وفقاً لتعليمات المصنع حيث يدخل في تركيبه حمض كلور الماء الممدد بالكحول الميتيلي، حيث يتم وضع 100مل من محلول التخريش في وعاء زجاجي مع الحفاظ على درجة حرارة 70  درجة مئوية في الحمام المائي أثناء عملية التخريش لمدة 60 دقيقة، ثم بعد ذلك يزال سطح المعدن المخرش من محلول التخريش ويُنظف باستخدام الحمام فوق الصوتي الحاوي على الماء المقطر لمدة 5 دقائق.

3. الماء الملكي (Aqua-regia):

وهو خليط من حمض الآزوت المركز وحمض كلور الماء المركز بنسبة 3:1 على التوالي، حيث يوضع المحلول بحاملات زجاجية وتُخرش العينات لمدة 6 دقائق بعد ذلك تغسل العينات أولاً تحت تيارٍ من الماء الجاري وتُنظف ب18 % من محلول لحمض كلور الماء في حمام فوق صوتي لمدة 10 دقائق، وتُغسل العينات بشكل نهائي بالماء لمدة  2 دقيقة وتجفف بواسطة الهواء، وتحفظ بحافظات بلاستيكية بدرجة حرارة الغرفة إلى حين إلصاقها.

4. Nano Met Etch:

وهو جل حمضي ظهر حديثاً للتجربة، حيث تم تغطية العينات المصنوعة من خليطة النيكل -كروم بهذا الجل الحمضي بثخانة 1ملم، وخرشت لمدة 10 ثوانٍ، حيث أن التغير في لون الحمض من ناصع للون الأخضر الداكن دليلاً على اكتمال التفاعل. حيث تُغسل العينات تحت الماء الجاري لمدة دقيقة، وتُنظف في حمام فوق صوتي الحاوي على 96% إيتانول لمدة 10 دقائق، وتُجفف بالهواء بواسطة بخاخ الهواء لمدة 10 ثوانٍ.

5. CG-Etch مع حمض كلور الماء (HCl) وكلوريد الحديد.
6. حمض الآزوت مع حمض الأسيتيك.
7. ميتانول مع HCL وكلوريد الحديد.

حيث عولجت العينات بشكل منفصل في أوعيةٍ زجاجيةٍ حاويةٍ على 100مل من المحاليل السابقة، وتم تسخينها للدرجة 70 درجة مئوية لمدة 60 دقيقة، ونظفت العينات بعد التخريش بالماء بواسطة حمام فوق صوتي  لمدة 10 دقائق ثم جُففت وتم تخزينها في زجاجاتٍ مغلقةٍ إلى وقت التقييم.

• من مزايا هذه الطريقة :

1. لا تحتاج إلى أجهزة خاصة غالية أو معقدة.
2. يمكن إنجاز عملية التخريش بفعالية من قبل الطبيب أو مخبري الأسنان.
3. نتائجها جيدة ولا تقل عن طريقة التخريش الكهرليتي وهي أبسط منها.
4. إن استخدام مادة مخرشة يقلل من الحاجة لجلسة إضافية بالعيادة وهو غير مكلف.
5. في حال سقوط التعويض بهذه الطريقة يمكن للطبيب أن يقوم بتنظيفه وبإعادة تخريشه وإلصاقه من جديد دون الحاجة لإرساله للمخبر السني.

• من مساوئها:

1. يجب إلصاق الجسر فوراً بعد التخريش أو في أقرب وقت.
2. المبالغة بالتخريش قد تُسبب ضعفاً في المناطق الرقيقة من الجسر.
3. حدوث أذيات ومخاطر صحية نتيجة الاستعمال غير الحذر للحمض المخرش، لذلك يجب توخي الحذر عند الاستخدام.

هو من إحدى الطرائق السابقة في معاملة سطح المعدن لزيادة ارتباطه مع الإسمنت الراتنجي.

كان العالم Tanaka أول من استخدم التخريش الكيميائي الكهربائي للمعادن في طب الأسنان، حيث أجرى دراسةً حول إحداث وهدات مثبتة على سطح المعدن لتثبيت الوجوه الأكريلية. حيث استخدم في دراسته أقراصاً معدنيةً تتألف خليطتها من 84% نيكل و 8% كروم و 5% نحاس قام بترميلها ووضعها بمحلول كلوريد الصوديوم 5% وربطها إلى المصعد في جهاز التخريش الكهرليتي (شدة التيار كانت بالبداية  175ميلي آمبير/سم2 ومن ثم 375 ميلي آمبير/سم 2لمدة 90-2 دقيقة) مع القيام بتحريك السائل لمنع تشكل فقاعات الهيدروجين على المصعد، أما المهبط فهو قطعة من الفولاذ غير قابل للصدأ. بعد التخريش غُسلت الأقراص المعدنية في حمام فوق صوتي حاوي على حمض كلور الماء 36% لمدة 30 دقيقة.

كما قام الباحث Livaditis  و Thompson بتخريش السطح الداخلي للهيكل المعدني ( جسر ميرلاند) وذلك باستخدام محلول لحمض الآزوت (0.5N Nitric acid) مع تيار شدته 250 ميلي آمبير/سم 2لمدة 5دقائق، وبعد ذلك يتم غمر الجسر في حمام فوق صوتي حاوي على 18% من محلول حمض كلور الماء لمدة 10 دقائق. حيث أتاحت هذه الطريقة ارتباط إسمنت الإلصاق إلى المعدن ارتباطاً ميكانيكياً مجهرياً.

وقام أيضاً الباحث Sedberry وزملاؤه بتخريش المعدن تخريشاً كيميائياً كهربائياً، وذلك باستخدام %10 من محلول لحمض الكبريت مع تيار شدته  300ميلي آمبير/سم2 لمدة 3 دقائق، وبعد ذلك تم تنظيفه ب18 % من محلول لحمض كلور الماء في حمام فوق صوتي لمدة 10 دقائق، ثم غُسل بالماء المقطر وجُفف بواسطة الهواء.

• من سيئات هذه الطريقة:

أنها تتطلب وقتاً كبيراً ومعدات خاصة ليست متاحة في كل المختبرات كما أن السطح الناتج عن التخريش بهذه الطريقة يكون غير متجانس وخاصة عندما يكون التعويض ذو سطح منحن بشكل ملحوظ.

هو من إحدى الطرائق السابقة في معاملة سطح المعدن لزيادة ارتباطه مع الإسمنت الراتنجي.

يتم إجراء التخريش بمعالجة السطح الداخلي للمعدن باستخدام ليزراتٍ مختلفةٍ، حيث استخدم كل من ليزر الاكزايمر XeCl وليزر Er:YAG وليزر Nd:YAG

حيث يتم تحريك رأس الليزر (fiber) بشكل أفقي وشاقولي ليتم مسح كامل السطح الداخلي للمرممة، بحيث يكون بعد ال fiber عن سطح المعدن 5ملم. 

وقد نتج عن تطبيق ليزر Nd:YAG  على سطح معدن النيكل - كروم غؤورات واضحة عيانياً ساهمت بزيادة سطح الارتباط.

هو من إحدى الطرائق السابقة في معاملة سطح المعدن لزيادة ارتباطه مع الإسمنت الراتنجي.

تتم هذه الطريقة عن طريق تطبيق تيار من الهواء المضغوط المحمل بحبيباتٍ رمليةٍ ذات أحجامٍ معينةٍ تُقدر بالميكرونات على السطح الداخلي للمعدن لإكسابه تضاريس مجهرية تُعزز من ارتباطه مع المواد الأخرى التي ستغطي المعدن لاحقاً كالإسمنت السني.

ويعد الترميل من إحدى أكثر الوسائل المستخدمة في تهيئة سطح المعدن قبل تطبيق الإسمنت والخزف المغطي، حيث يعمل على خلق سطح ذي طاقة عالية وغؤورات مجهرية.

يتم الترميل باستخدام حبيبات أكسيد الألمينيوم بحجم 250-50 ميكرون، حيث تطبق هذه الحبيبات على السطح الداخلي للمرممة  بضغط 35-3 كغ/سم2، فيتولد سطحاً معدنياً مخرشاً بشكل غير منتظم، مما يؤدي إلى زيادة مساحة السطح، حيث يكون ارتباط الإسمنت الراتنجي معه ارتباطاً  ميكانيكياً مجهرياً.

يجب أن يكون حجم حبيبات أكسيد الألمينيوم المستخدمة لترميل سطح خلائط النيكل كروم الرخيصة 50 ميكرون كحدٍ أدنى، حيث تبين أن الترميل باستخدام حبيبات أكسيد الألمينيوم بقطر 250 ميكرون يعطي متانة ارتباط أعلى للإسمنت الراتنجي مقارنةً مع استخدام حبيبات أكسيد الألمينيوم بقطر 50 ميكرون.

كما أن الترميل تفوق في قوة الارتباط مع الإسمنت الراتنجي على التخريش الكيميائي.

• من مزايا الترميل : 

1. طريقة بسيطة وسهلة التطبيق.
2. طريقة رخيصة الثمن واقتصادية يمكن تطبيقها على جميع الخلائط المعدنية ولا تحتاج إلى مهارة خاصة أو أجهزة غالية الثمن.
3. يؤمن تخريشاً كافياً لسطح المعدن لا يقل في نتائجه السريرية عن أنماط التخريش الأخرى.
4. يزيد من قوة الارتباط بين الراتنج والمعدن وذلك من خلال خلق فجواتٍ مجهريةٍ يدخل فيها الراتنج وبالتالي تزيد من مساحة الارتباط.
5. سهولة حفظ وتخزين الجسر بما لا يؤثر فيما بعد على جودة إلصاقه.