غضاريف الأنف تشكل القسم الأعظم من بنية الأنف الظاهرة، وهي عناصر متحركة باستمرار بواسطة الجملة العضلية الخاصة بالأنف أثناء التنفس وتبدلات الضغط داخل الأنف.

الغضروفان الجناحيان العلويّان:

مثلثان قاعدتهما على الخط المتوسط بالأنسي، يلتحمان بالحاجز بالثلثين العلويين وينفصلان عنه بالثلث السفلي تاركين مثلثين صغيرين على جانبي ظهر الوتيرة، يمتدان بالأسفل أنسي الجناحين السفليين بمسافة قليلة، وتشكل النهاية السفلية مع الوتيرة زاوية هامة جداً تدعى: دسام الأنف.

الغضروفان الجناحيان السفليان:

يشكلان الهيكل الداعم لفصيص الأنف، والنظر إليهما من الأسفل يظهرهما بشكل حرف M، ومن الأمام ترى مجتمعة بشكل U، ومن الجانب ترى بشكل C، ولكل غضروف سويقة أنفية تشكل مع مقابلتها الهيكل الداعم للعميد. إنّ حجوم وأشكال الغضاريف والجناحين متفاوتة كثيراً بين البشر وعلى الجرّاح أن يكون ملماً بهذه التغييرات لكي ينجز عملاً ناجحاً في تصنيع الذروة.

غضروف الحاجز الأنفي:

الوترة:

يتمتع الحاجز الأنفي ببنية عظمية غضروفية حيث يتألف من:

1- الصفيحة العمودية للغربالي في الخلف والأعلى والميكعة في الخلف والأسفل والغضروف المربع أمامياً والقنزعة الفكية والحنكية في الأسفل.

2- الجزء الغشائي للأمام من الغضروف المربع وخلف العميد.

3- العميد ويتضمن السويقتين الأنسيتين للغضروفين الجانبيين السفليين

الغضروف المربع:

يشكل القسم الأمامي من الوتيرة، له أربع حواف:

1- خلفية علويّة: تتمفصل مع الصفيحة القائمة للغربالي.

2- خلفية سفليّة: تتمفصل مع الميكعة ضمن ثلم ميكعي.

3- أماميّة سفليّة: تتمفصل مع القنزعة الفكية ضمن ثلم فيها.

4- أماميّة علويّة: تتمادى مع الغضروفين الجناحين العلويين بحيث تترك زاوية بينهما حوالي 10- 15ْ تدعى بالدسام الأنفي.

الشكل : التشريح العظمي الغضروفي للوترة

الصفيحة القائمة للغربالي: وهي صفيحة عظمية رقيقة شكلها خماسي ولها خمس حواف:

1- أماميّة علويّة: تتمفصل مع النتوء الأنفي للعظم الجبهي.

2- أماميّة سفليّة: تتمفصل مع الغضروف المربع.

3- خلفيّة: قائمة مع عرف متوسط للوتدي.

4- علويّة: تندخل مع الصفيحة المثقبة للغربالي.

5- خلفية سفلية: تتمفصل مع الميكعة حيث تندخل ضمن ثلم ميكعي.

الميكعة: عظم مستقل:

1- في الخلف والأعلى: ترتبط مع جسم الوتدي.

2- في الأمام والأعلى: تحتفر يثلم تسكنه الصفيحة القائمة في الخلف ثم الغضروف المربع في الأمام.

3- في الأسفل: تسكن ضمن ثلم محفور في مقدم الفك- القنزعة الأنفية للفك العلوي ثم لعظم الحنك.

العميد:

هو القسم السفلي المتحرك من الوتيرة، يدعم بالسويقة الأنسية للغضروف الجناحي السفلي حيث ترتبط السويقتان بألياف ضامة مع بعضهما ومع قدم الوتيرة..

الحجاب الغشائي:

وهو بنية هامة مؤلفة من طبقتين من الجلد يفصلهما نسيج سنخي رخو، يجمع بين العميد والحافة القدمية لغضروف الوتيرة.

يزيد مطاوعة فصيص الأنف وله فعل حركي بواسطة العضلة خافضة حجاب الأنف التي تتخلل العميد والحجاب الغشائي لترتكز أسفل غضروف الحاجز.

الحفرة الأنفية:

يقسم جوف الأنف إلى حفرتين بواسطة الحاجز الأنفي كُلّ حفرة تفتح إلى الأمام بالمنخر وإلى الخلف على البلعوم الأنفي بفوهة الأنف الخلفية، سقف الأنف يتكون من الصفيحة المثقبة الغربالية.

أرض الأنف تشمل من الأمام إلى الخلف مقدم الفك ثم النتوء الأنفي للفك العلوي ثم النتوء الأفقي لعظم الحنك.

الشكل : التشريح لجدار الأنف الوحشي

الثقبة القاطعة لقناة ستنون تتوضع في أرض الأنف على بعد /2/ سم عن المنخر قرب ارتكاز الحاجز على أرض الأنف.

الجدار الوحشي للحفرة الأنفية تبرز فيه القرينات الثلاث التي تغطي الأصمغة الثلاث الّتي تنزاح إليها الجيوب الأنفية.

تتألف عظام الأنف من :

1ـ عظام الأنف بالخاصة.

2ـ القسم العظمي من الحاجز الأنفي.

1- عظام الأنف بالخاصة:

هما العظمان الأنفيان اللذان يحدهما من الجانبين النتوءان الجبهيان للفك العلوي، تنتهي عظام الأنف في الأسفل وهي سميكة في الأعلى وتترافق تدريجياً نحو الأسفل. أكثر المناطق تعرضاً للكسور فيها هي منطقة الاتصال بين القسم السميك والرقيق. كما أن كسور الإهمال جراحياً تحدث في هذا الموضع ومن المهم أن نذكر أن مناطق الإلتحام الأنفية أو الأنفية الجبهية أو الأنفية الفكية نادراً ما تكون صميمية وتندب كسورها يكون ليفياً ولا يتعظم.

2- القسم العظمي لحاجز الأنفي يتألف من:

أـ الصفيحة القائمة للغربالي: وهي عظم رقيق شكله خماسي يحتفر وجهه بأثلام عرضية وعصبية عند حافته العلوية، يتمادى بالأمام مع غضروف الوتيرة أما الحافة الخلفية فتتمفصل مع عرف أمامي متوسط من العظم الوتدي. الحافة العلوية تختلط مع الصفيحة الأنفية المثقبة للعظم الغربالي.

ب ـ الميكعة: عظم رقيق يتمفصل مع الحافة السفلية الخلفية لغضروف الوتيرة.

  لفهم تشكل الأنف والفم والحنك والجيوب والبلعوم لابدّ من لمحة عن تشكل وتطور المعي الأمامي البدئي وهذا يتطلب معرفة للترتيب في الكيس المحي في مرحلة الحياة البدئية، حيث يبدأ الجنين مؤلفاً من وريقتين خارجية وداخلية ولاحقاً تظهر بينهما الوريقة الوسطى. و في المرحلة اللاحقة يقسّم المعي البدئي إلى:

1- قسم رأسي سيشكل الوجه الداخلي للفم وكذلك ظهارية جهاز التنفس ،

2- قسم خلفي سيشكل المري والمعدة والإثني عشري والقناة الجامعة.

يبدأ تشكل الأنف بتسمك ظهاري في القسم الوحشي والسفلي للقسم الرأسي يُعرف باسم : (الصفائح الأنفية) الّتي لا تلبث أن تنحني وتتحدب مع نشاط فعال في الوريقة الوسطى المحيطة بها لتعطي ثنيات أنفية أنسية ووحشية. ثّم تتوضع الصّفائح الأنفيّة في انخفاض بسيط يتعمق ليشكل الحفرة الشّميّة.

تندمج الثنيات الأنفية لتشكل قسماً مركزياً مرتفعاً يسمى: ( النتوء الأنفي الأمامي )، ثمّ تنمو كلّ ثنيّة أنفيّة مع الحفرة الشّميّة بالعمق لتشكّل الكيس الأنفيّ.

و في المرحلة اللاحقة يغطي الناتئ الفكي النتوء الأنفي الأمامي ليشكّل فيما بعد الشّفة العليا والنواتئ السّنخية للفك.

و يتقارب النتوءان الأنفيان الوحشيان تجاه بعضهما وينمو النتوء الأنفي الأمامي بينهما ليشكّل " الحاجز الأنفي البدئي " ، وذلك بعد نمو الوريقة الوسطى للفك وعند السطح السفلي من النتوء الأنفي الأمامي يتشكل الحنك البدئي والتجويف الأنفي الّذي سيصبح مؤلفاً من قناتين تنفتحان للخارج بالفتحتين الأنفيتين، أمّا في الخلف فأنّ كِلا التجويفين يبقىان مغلقين بطبقة رقيقة من الجيب الأنفي الّذي سيشكل غشاء رقيقاً أنفياً فموياً بدئياً خلف الحنك البدئي.

و تنغلق الوريقة الخارجية عند خط اتصال النتوء الفكي والنتوء الأنفي الوحشي وتغوص لتشكل القناة الدمعية الأذنية.

وعندما يصبح الجنين بطول( 12 ـ 14 )ملم ينثقب الغشاء الأنفي الفموي ويستمر بالنمو ليشكل الكيس الأنفي وسقف الفم والمنطقة الاستمرارية لهما وهي الفتحات الخلفية البدئية للأنف.

إذاً يتشكل الحاجز الأنفي من النتوء الأنفي الأمامي بقسمه العلوي والأمامي بينما القسم السفلي منه فيشكل الحنك البدئي.

بعد تشكل الحجاب الأنفي المحدد ينمو باستمرار تجاه الخلف والأسفل على طول الخط المتوسط بحافة علويّة حِرّة حتّى يصل إلى جيب راتكة الذي يبرز من سقف التجويف الفموي. و في مرحلة لاحقة يحصل تعظم غشائي من الامتداد الفكي الأمامي إلى الحنك البدئي ومن العظام الفكية والحنكية إلى النتوءات الحنكية والفكية.يتعظم الجزء الخلفي للأخيرين فيمتدان تجاه الخلف نحو الحجاب الأنفي ويندمجان ليشكلا الحنك الرخو واللهاة.

وفي نهاية الشّهر الثّاني من الحياة الجنينية تكون الملامح الرئيسية لجوف الأنف قد تميزت.

وأخيراً نذكر أن غضروف الوتيرة يشكل بالنهاية القسم غير المتعظم من الصفيحة القائمة للغربالي جنينياً لذلك فإن سمحاق غضروف الوتيرة يكون متمادياً مع السّمحاق العظمي للصفيحة القائمة ممّا يجعل استمرار التسليخ في العمل الجراحي سهلاً عند نقطة اتصالهما. أمّا الميكعة ومقدم الفك فأن لكلّ منهما مركزا تعظم يلتحمان تدريجياً على الخط المتوسط من الأسفل إلى الأعلى وفي المراحل المتأخرة من الحياة الجنينية داخل الرّحم وما بعد الولادة مباشرة تحصر الحافة السفلية للغضروف ضمن ميزابة من كِلا العظمين و تستقر عليها الحافة السفلية للغضروف. إذاً السّمحاق للغضروف والصفيحة القائمة يكون منفصلاً عن السّمحاق العظمي لمقدم الفك والميكعة مما يجعل التسليخ هنا أكثر صعوبة. ومن هنا نذكر أن السمحاق الغضروفي للوتيرة في أحد الجانبين يتمادى مع السمحاق في الجهة الثانية وكذلك الأمر بالنسبة للصفيحة القائمة للغربالي.

وبعبارة موجزة نقول: إنّ المستوى تحت السّمحاق الغضروفي والعظمي لكلّ من غضروف الوتيرة والصفيحة القائمة يتمادى مع مثيله في الجانب المقابل عبر خط الاتصال مع مقدم الفك والميكعة. وهذا يعود إلى التطور الجنيني لهذه التراكيب وهذا التطور لابد من معرفته أثناء المداخلة الجراحية على الأنف .

إن أهم المضاعفات المتأخرة لكسور النهاية السفلية للظنبوب هي :

تأخر الإندمال وعدم الإندمال :

غالباً ما يكون السبب في تأخر الاندمال أوعدمه هو التثبيت غير الكافي وأذية تروية العظم, بالإضافة للأذية الشديدة للنسج الرخوة والطاقة العالية في هذه الكسور. وإن معدل حدوث عدم الإندمال أو تأخره بعد كسور الطاقة العالية للنهاية السفلية للظنبوب كان متقلباً بحسب التقارير الواردة في الأدب الطبي , ولكن أغلبها أظهر ما نسبته 5% بصرف النظر عن طريقة العلاج, وإن إطالة مدة عدم الإستناد (عدم تحميل الوزن على الطرف) يمكن أن تؤخر الشفاء ولكنها تعدّ مطلوبة في الفترة بعد الجراحة وذلك للحماية من خسارة التثبيت , وبالرغم من ذلك فإن بعض هذه الكسور تستلزم الحاجة للتطعيم العظمي الإسفنجي

ونشير هنا إلى أن التسليخ الشديد للنسج الرخوة أثناء الجراحة يزيد من فقدان التوعية للقطع العظمية ولذا فإن المدافعين عن التثبيت بالصفائح يوصون بوضع الطعم العظمي روتينياً.

الإندمال المعيب :

تعدّ بعض درجات سوء الإندمال في كسور النهاية السفلية للظنبوب ذات الطاقة العالية و المفتتة شائعةً , فنادراً ما يكون المظهر العام للكسر مردوداً بشكل كامل ودقيق . وإن أشكال الإندمال المعيب تكون حسب تراصف الرد ومناطق الضياع العظمي, وتتخذ أحد الأشكال الآتية :

·       التزوي الروحي.

·       التزوي الفحجي.

·       التزوي الأمامي.

·       التزوي الخلفي.

·       الإندمال المعيب الدوراني.

وليس هناك نسبة محددة أو رجحان لأحد أنواع التزوي السابقة حسب أغلب الدراسات العالمية ولكن المشكلة تكمن في ازدياد احتمال حدوث التزوي بعد الرد عندما يكون الكردوس مفصولاً بشكل كامل عن الجدل .

إن المشكلة الأهم هي في انعكاس هذا الإندمال المعيب على مفاصل الطرف الأخرى وخاصة الكاحل والركبة, فهو بشكليه الروحي و الفحجي يؤدي إلى انهيار إحدى حجرتي الركبة الأنسية أو الوحشية. وحسب السجلات العالمية فقد سجل كل من MARSH و WILLIAMS نتائج تراوحت بين المقبولة والسيئة عند استخدام المثبت الخارجي العابر لمنطقة الأذية وذلك في 30% من الحالات في حين حسّن COLE النتائج باستخدام الصفائح تالياً للتثبيت الخارجي (العمل على مراحل وتأخير التثبيت الداخلي) وحصل على 14% فقط نتائج تراوحت بين المقبولة والسيئة .¹

إن الإندمال المعيب كاختلاط يفرض على الجراحين :

1.   الوقاية منه وتجنب حدوثه وذلك بـ :

·       تحقيق تراصف أولي مع كامل محور الطرف وقت الجراحة الرئيسية .

·       متابعة لاحقة شعاعية حتى شفاء الكسر .

2.          أما عند حدوثه فهو يستلزم :

·       إجراء الخزع العظمي المناسب لتصحيح الانحراف في المحور.

محاور الطرف السفلي

تحدد حركة مفصل الكاحل :

يعدّ تحدد الحركة في المفصل القعبي الظنبوبي, وكذلك المفاصل تحت القعبية, شائعاً في كسور النهاية السفلية للظنبوب, وتحدد الحركة الناجم عن طريقتي العلاج ( التثبيت الداخلي والخارجي ) تقريباً متشابه, وليس هناك أي دليل قوي على أن التحريك الباكر بعد الجراحة يزيد من مدى الحركة وذلك بعد إجراء متابعة طويلة للمرضى, وتعدّ النتيجة ممتازة إذا كان تحدد الحركة أقل من 10 درجات في كل من اتجاهي العطف الظهري والأخمصي .

وهنا نذكر أن مدى الحركة في مفصل الكاحل يختلف في حال استناد القدم على الأرض , عنه في حال عدم استنادها, ففي الإستناد يمكن للساق أن تتحرك للخلف (أي عطف أخمصي ) حتى50 درجة, وللأمام ( أي عطف ظهري ) حتى 30 درجة. أما في حال عدم الإستناد فإن العطف الظهري يكون بين 20-30 درجة, والعطف الأخمصي يكون بين 40-50 درجة.

مدى الحركة في مفصل عنق القدم

التنكس المفصلي الثانوي للكاحل :

بالرغم من أن هذا الإختلاط يعدّ شائع الحدوث بعد كسور النهاية السفلية للظنبوب فإن مدى حدوثه لم يسجل في العديد من الأبحاث, ومقياس تشخيصه متنوع وواسع وليس متخصصاً. ولكن بالعموم فإن ما معدله أكثر من 50% من تنكس المفصل قد سجل في العديد من الدراسات وجميعها أكدت على نقطتين مهمتين :

الأولى : يحدث التنكس الهام وخلال تطوره بين السنة الأولى والثانية للإصابة.

الثانية : التنكس وشدته المرئية على الصورة الشعاعية لا ترتبط نظاميا بالنتائج الوظيفية الفاعلة (الحياة اليومية , الألم , الحركة).

ولا يزال سبب التنكس تحت الدراسة والنقاش, ومن المحتمل أن يعود إلى عوامل عديدة أهمها نوعية الرد (التي يتم النظر إليها لكونها العامل الأساسي في تطوير التنكس), بالإضافة لمقدار الأذية والضرر الذي لحق بالسطح المفصلي وقت الأذية (عامل معزز لتطوير التنكس بالرغم من الرد المفصلي الجيد). وتساعد عوامل أخرى كالتنخر الوعائي تحت الغضروفي للعظم و الإنتان في تسريع التنكس الشديد .

عند حدوث ضياع سريع في الغضروف المفصلي في الأشهر الستة الأولى من الأذية يجب أخذ الإنتان المزمن بالحسبان.

 إن أهم المضاعفات الباكرة لكسور النهاية السفلية للظنبوب هي :

أذيات النسج الرخوة و الإصابات المفتوحة :

يعد تقييم حالة النسج الرخوة من أهم خطوات التحضير للجراحة وأصعبها, وهو يستلزم :

·       تقييم المدى الحقيقي لأذية النسج الرخوة الذي قد لا يظهر أولياً, لذلك يجب إعادة التقييم مراراً وتكراراً. وتعتبر فقاعات الكسر شائعة جداً, وهي نسيجياً انفصال بين النسيج الجلدي وتحت الجلد وتكون بمظهرين مصلي أو دموي, والذي يعكس إصابة أشد وأعمق في النسج الرخوة. وهنا تجدر الإشارة إلى ضرورة الابتعاد عن فقاعات الكسر في جروح العمليات تجنباً لمشاكلها.

·       تقييم حالة الجلد بعناية متضمناً الوذمة الشديدة وفقاعات الكسر و تورم النسج الرخوة وتوترها, ويجري التقييم الأولي بالرؤية والجس. وإن حضور تجعيدات الجلد أو غيابها يعدّ طريقة بسيطة لتقدير درجة الأذية .

·       تقييم الجروح المفتوحة لتحديد مدى اتساعها ونفاذها وتلوثها وانفتاحها على العظم , وبالتالي البدء المباشر بالصادات الحيوية ومصل مضاد الكزاز.

·       الكدمات المحلية تعكس ضرراً أشدّ وأعمق في النسج الرخوة .

يستخدم حالياً لتقييم حالة النسج الرخوة تصنيف Tesherne – Gatzen  1984 وذلك حسب الدرجات الآتية :

0-   كسر بسيط مغلق مع إصابة نسج رخوة بسيطة .

1-   كسر بسيط وإصابة النسج الرخوة سحجية تشمل الجلد وتحت الجلد .

2-   كسر متوسط الشدة مع إصابة نسج رخوة عميقة تشمل الجلد وتحت الجلد والعضلات جزئياً .

3-   كسر شديد مع إصابة نسج رخوة شديدة تشمل هرس تحت الجلد وفصله مع إصابة العضلات بشكل شديد .

ونذكر هنا أن هذا التصنيف يعتمد متلازمة الحجرات والإصابة الشريانية ضمن التصنيف رقم ( 3 ) .

وأما الكسور المفتوحة فهي تخضع لتصنيف Gustilo  1990 للكسور المفتوحة وتقسم إلى الأنواع الآتية :

      I.           كسر بسيط مع جرح جلدي لا يزيد طوله عن 1 سم .

    II.           كسر متوسط الشدة مع جرح أكبر من 1 سم وأقل من 10 سم وأذية متوسطة الشدة في النسج الرخوة .

 III.           كسر متوسط الشدة أو شديد مع أذية واسعة في الأنسجة الرخوة تزيد عن 10 سم ويقسم بدوره إلى ثلاث درجات هي :

A.    إصابة 3 مع وجود أنسجة كافية لتغطية العظم .

B.    إصابة 3 مع ضياع مادي في الجلد ويحتاج للطعوم .

C.    إصابة 3 مع وجود أذية شريانية تحتاج لإصلاح جراحي مباشر.

خمج حول الأسياخ :

يعدّ الخمج حول السيخ بشكليه ( السطحي والعميق ) اختلاطاً يحمل في جوانبه الكثير من المخاطر , فهو من شكله السطحي يمكن أن يطور التهاب نسيج خلوي حاد وبالتالي التهاباً في الجرح, وعند عدم العلاج فإنه يتطور إلى الشكل العميق الذي يحمل مخاطر ذات العظم والنقي الحادة والمزمنة إذ يصبح مرتعاً للإنتان وانتقاله إلى المفاصل المجاورة وبالتالي التهاب المفصل, فضلاً عن حدوث الضياع والانحلال العظمي حول السيخ, الأمر الذي يفقدنا الثباتية .

يلعب الدوران السريع مع الضغط العالي بريشة غير حادة وذلك عند ادخال السيخ دوراً مهماً في إحداث التخلخل حول السيخ ( بآلية حرق العظم ) , كما تلعب الحالة العامة للمريض والأمراض الجهازية المرافقة كالسكري دوراً مهماً في زيادة حدوث الخمج , الأمر الذي يجب تفاديه بـ تحسين الحالة العامة وضبط السكر قدر الإمكان مع مراعاة إجراءات العقامة وقت الجراحة و في المتابعة اللاحقة .

وفي عصرنا الحاضر تم تطوير أشكال من أسياخ التثبيت الخارجي تكون مغطاة بمادة هيدروكسي أباتيت تزيد من التحام السيخ والعظم وتقلل من احتمال الضياع العظمي حول السيخ.*

الحثل الودي :

تناذر سريري موضع ينجم عن اضطراب في وظيفة الجملة الإنباتية (ودي – نظير ودي) بسبب الرض, وأكثر الأماكن عرضة للإصابة بالحثل الودي هي اليد والقدم بعد الرضوض الشديدة عادة, ويمكن أن يحدث بعد رض خفيف.

         سريرياً يتظاهر على شكل وذمة لا انطباعية, ويكون الجلد لامعاً في منطقة الإصابة مع بعض الازرقاق, ويشكل الألم العفوي مع النمل عرضاً هاماً, وتتحدد حركة المفاصل المجاورة وتصبح مؤلمة.

___________________________________________________________

*   State of the art review: techniques to avoid pin loosening and infection in external fixation

شعاعياً يتظاهر الحثل الودي على شكل تخلخل بقعي في عظام المنطقة المصابة.

المعالجة : طويلة, ويكون التحسن بطيئاً, ومن الإجراءات العلاجية :

1)   رفع الطرف بهدف إنقاص الوذمة والألم.

2)   الحصارات الموضعية بالليدوكائين وحل الودي.

3)   حقن الكورتيزون موضعياً.

4)   المعالجة الفيزيائية.

تناذر الحجرات :

لحسن الحظ فإن تناذر الحجرات يعتبر من المضاعفات غير الشائعة في كسور النهاية السفلية للظنبوب, ووجود هذه المضاعفة مقتصر على كسور السطح المفصلي للنهاية البعيدة للظنبوب ذات الامتداد إلى الجدل , كما تسجل أيضاً في الإصابات الهرسية وإصابات الطلق الناري.

وعلى الرغم من ذلك فإنها – لخطورتها - يجب أن تؤخذ بالحسبان, الأمر الذي يستلزم الفحص السريري المتكرر بحيث يعتبر الألم الماض غير المتناسب مع الصورة السريرية و الألم المثار بالتحريك المنفعل لأصابع القدم, فضلاً عن نقص حس القدم والمذل, من مظاهر تناذر الحجرات الرئيسة. وعند الشك بالتشخيص يجب أخذ قياس ضغط الحجرات وإجراء بضع الصفاق فوراً عند وضع التشخيص.

·       (ض >40 مم ز يستلزم خرعاً مباشراً)

·       (ض<20 يستلزم المراقبة مع رفع الطرف فإذا استمر الارتفاع يجب إجراء خزع الصفاق)

يجب أن يجري خزع الصفاق للحجرات الأربع مع إبقاء الجرح مفتوحاً. فإن وجد نخر عضلي يجب تنضيره, ومن ثم نستطيع بعد عدة أيام خياطة الجرح دون توتير أو تركه للاندمال بالمقصد الثاني. 2, 5, 10

مناطق خزع الصفاق في الجوبات العضلية للساق

الأذية المرافقة الوعائية والعصبية :

الأذية المرافقة الوعائية : يمكن لكسور النهاية السفلية للظنبوب أن تترافق بأذية الشريان الظنبوبي الخلفي الرئيسي, فقد يكون الشريان مقطوعاً أو مضغوطاً أو ممزقاً أو مرضوضاً أو متشنجاً إما بالأذية البدئية أو بقطعة عظمية حادة.

وحتى لو كان المظهر الخارجي طبيعياً يمكن أن تكون بطانة الشريان منفصلة والشريان مسدوداً بخثرة , وعليه فإن التأثيرات تتراوح من نقص عابر في الجريان الدموي إلى إقفار عميق وتموت محيطي, وذلك بأن يكون الطرف بارداً شاحباً مزرقاً بشكل خفيف والنبض ضعيفاً أو غائباً .

إذا كانت الأذية الوعائية متوقعة يجب إجراء تصوير وعائي ظليل أو استخدام الدوبلر لتحري التروية, أما إذا كانت وضعية الكسر توحي بانضغاط فيجب رد الكسر أولياً و مراقبة الدوران خلال نصف ساعة, وإذا لم يتحسن عندها يجب الكشف الجراحي , إذ تخاط الأوعية المتمزقة أو يمكن استبدالها بطعم وريدي.

الأذية المرافقة العصبية : وأهم هذه الأذيات تتمثل بإصابة العصب الظنبوبي الخلفي.

في الإصابات المغلقة نادراً ما ينقطع أو يتمزق العصب وهنا يجب انتظار الشفاء العفوي, و إذا لم يحدث الشفاء في الوقت المتوقع عندها يجب أن يستقصى العصب , أما في الأذيات المفتوحة يستقصى العصب عند تنضير الجرح ويرمم.

يسير العصب الظنبوبي الخلفي خلف الكعب الأنسي تحت القيد القابض, ومن ثم ينقسم إلى الأعصاب الأخمصية الأنسية والوحشية التي تعصب عضلات أخمص القدم والجلد , وتتظاهر إصابته بفقدان حس وشلل عضلات أخمص القدم مع بقاء فعالية قبض الأصابع الأمر الذي يؤدي إلى تمخلب الأصابع .

من المهم ذكره هنا أن الخياطة والترميم يمكن أن تنتهي بألم حارق في القدم .

آلية الأذية الوعائية العصبية

تنخر الجرح والإنتان :

وهو اختلاط مدمر أغلب حالاته سجلت عند مرضى الرد المفتوح والتثبيت الداخلي بالصفائح والبراغي , وبمعدلات عالية جداً وصلت إلى 67% في إحدى الدراسات التي خصصت كسور الطاقة العالية بذلك دراسة COST , وفي دراسة أخرى لـ MACFERAN حدث الإختلاط في 50% من المرضى الذين وصفوا بأنهم كسور طاقة ضعيفة .

وإن هذه الحقائق تظهر مدى أهمية أذية النسج الرخوة والتي يمكن أن تكون أهم من تصنيف الكسر وطريقة علاجه, وحالياً تم اعتماد مجموعة من الإجراءات للتقليل من حدوث هذه المضاعفة وتتضمن :

1.    تأخير جراحة الرد المفتوح والتثبيت الداخلي واستخدام التثبيت الخارجي المؤقت.

2.    الرد عبر الجلد وتحت الجلد ( بالأسياخ والبراغي المقناة ).

3.    التثبيت الداخلي بالرض الأصغري واختيار صفائح انزلاقية صغيرة.

4.    استخدام تقنيات التسليخ غير الرضي (تقليل التسليخ على حساب الرؤية في مقابل الفتح الواسع الذي يزيد الرض).

5.    استخدام التثبيت الخارجي في العلاج النهائي .

وحسب السجلات وجدنا أنه بعد اعتماد هذه الإجراءات انخفضت نسبة الإختلاط لأقل من 10% من الحالات المعالجة. ¹

ذات العظم والنقي (الحادة والمزمنة) :

تعدّ كسور النهاية السفلية للظنبوب أكثر احتمالاً لأن تكون إصابات مفتوحة ويساهم في ذلك كون ثلث عظم الظنبوب يقع تحت الجلد مباشرة الأمر الذي يجعله أكثر عظام الجسم تعرضاً للكسور المفتوحة .

إن هذا الأمر يزيد احتمال الإصابة بذات العظم والنقي خارجية المنشأ , الناجمة عن تلوث العظم بشكل مباشر من الوسط الخارجي سواء بالجروح النافذة للعظم أو الإصابات المفتوحة و الطلق الناري , أو حتى العمل الجراحي المفتوح عبر مداخل قريبة من المناطق السحجية .

تتكامل الصورة السريرية لذات العظم والنقي بشكلها الحاد بعد اليوم الثالث على الإصابة المفتوحة وبأعراضٍ موضعيةٍ مهمة منها :

1.                احمرار الجرح والوذمة .

2.                الألم .

3.                الحرارة الموضعية .

4.                النز من الجرح .

5.                خروج القيح من الجرح بشكل صريح.

إن استمرار الإنتان لمدة تزيد عن 6 أسابيع يحولها من الشكل الحاد إلى المزمن, وعلى ذلك فإن حدوث ذات العظم والنقي في كسور النهاية السفلية للظنبوب يعدّ عاملاً إضافياً يؤخر الإندمال في منطقة معروفة أصلاً بسوء الإندمال (المنطقة السوداء) إذ يتأخر فيها الإندمال لأسباب عديدة أهمها :

·       قلِة النسج الرخوة في هذه المنطقة ( أوتار وليس عضلات ).

·       سوء التروية الدموية للعظم في هذه المنطقة .

وهذه الأسباب نفسها تجعل علاج ذات العظم والنقي في كسور النهاية السفلية للظنبوب أكثر صعوبة, ولذلك تعدّ الوقاية من حدوث ذات العظم والنقي عاملاً مهماً ومؤثراً في إنقاص نسبة حدوثها وتكون بـ :

·       اتخاذ التدابير والإجراءات العلاجية البدئية الصحيحة للكسور المفتوحة والجروح .

·       مراعاة أصول التعقيم و العناية المحيطة بظروف العمل الجراحي وما بعده.

أما عند حدوثها فإن العلاج في الشكل الحاد يتركز على ما يأتي :

أولاً : صادات حيوية وريدية مناسبة و بجرعات هجومية كبيرة .

ثانياً : إجراءات موضعية في منطقة الإصابة كفتح الجرح وتفجير التجمعات القيحية و النزح والغسيل المستمر بمحاليل الصادات الحيوية .

أما الشكل المزمن فإن الإجراءات الجراحية هي الأساس في العلاج , ولكن يتم البدء بمعالجة محافظة تعتمد على :

أولاً : الصادات وهي لا تقضي على الإنتان المزمن ولكن توقف انتشار الإنتان إلى العظم السليم وتحقق سيطرة على الهجمات الحادة .

ثانياً : الإجراءات الموضعية.

وبعد تحقيق فترة الهجوع يتم الانتقال إلى الإجراءات الجراحية العلاجية لذات العظم والنقي المزمنة.

 تقسم هذه المضاعفات إلى :

      I.           المضاعفات الباكرة :

A.   المضاعفات في النسج الرخوة :

1.   الوذمة والفقاعات .

2.   تناذر الحجرات .

3.   تنخر الجرح .

4.   الأذيات المفتوحة .

5.   الإصابات المرافقة .

B.   المضاعفات العظمية :

6.   ذات العظم والنقي الحادة .

7.   خمج حول الأسياخ .

8.   الحثل الودي.

    II.           المضاعفات المتأخرة :

1.    ذات العظم والنقي المزمنة .

2.    تأخر الإندمال .

3.    فشل التثبيت وعدم الإندمال .

4.    الإندمال المعيب.

5.    تحدد حركة المفصل .

6.    تنكس المفصل الثانوي .

إن إعادة بناء كسور النهاية السفلية للظنبوب تعتمد أربع خطوات تقليدية :

الخطوة الأولى : إعادة الطول وتثبيت الشظية , وذلك للحفاظ على العمود الوحشي لعنق القدم, واستعادة الطول .

الخطوة الثانية : إعادة بناء هيكل الكردوس والانتباه للسطح المفصلي  :

على الرغم من تنوع نماذج  كسور النهاية السفلية للظنبوب, فإن ثلاثة قطع رئيسة يجب أن تثبت هي :

1)                     الكعب الأنسي

2)                     الجزء الأمامي الوحشي

3)                     الحافة الخلفية.

الخطوة الثالثة : التطعيم العظمي لعيوب الكردوس والمشاش .

الخطوة الرابعة : إعادة اتصال الكردوس بالجدل :

يتم ذلك باستخدام الصفائح , ويعتمد نمط الصفائح المختارة على شكل الكسر. يمكن أن تستخدم صفائح بشكل T, أو بشكل ورقة البرسيم , أو صفائح قافلة تشريحية.

v   التثبيت الخارجي :

إن الاتجاه الحالي في علاج كسور النهاية السفلية للظنبوب هو في استخدام المثبتات الخارجية وحدها وبأشكالها التي تسمح بمشاركة التثبيت الداخلي. وفيما يأتي استعراض لبعض أشكال المثبتات الخارجية وطريقة التركيب المعتمدة فيها :·       الشكل البسيط من التثبيت الخارجي Simple frame external fixation : *

يستخدم الشكل البسيط من التثبيت الخارجي (التجسير عبر الكاحل) كمثبت مؤقت, ولكن يمكن أن يكون جزءاً من المعالجة النهائية, و طريقة تركيبه تتم على وفق الخطوات الآتية :

1)      يتم إدخال سيخين في المستوى السهمي قليلاً للأنسي من عرف الظنبوب وبمسافة مناسبة فوق الكسر .

2)      يتم إدخال سيخ من الأنسي إلى الوحشي عبر حدبة العقب ( مع الحذر من الشريان والعصب الظنبوبي الخلفي ) في هذه المنطقة .

3)      وصل السيخين بعمود.

4)      توسع التثبيت ليشمل تثبيت القدم مع تجنب أذية النسج الرخوة و الوضعين المعيبين القفد والفحج, وذلك بوضع أسياخ صغيرة في قاعدة المشط الثاني ووصلها بالقسم البعيد من العمود وبوضع القدم الحيادي .(يجب الانتباه لأن شريان ظهر القدم والعصب الشظوي العميق يمران في الأنسي من قاعدة المشط الثاني, لذلك فإن إدخال السيخ هنا يتطلب تسليخاً كليلاً عن العظم وتبعيداً حذراً).

و اختيارياً يمكن استخدام سيخ عبر قاعدة المشط الأول والرابع, وهذا يؤمن التحكم بوضع القدم بشكل أفضل ويجنب الإصابات العصبية والوعائية .

الرد :

يكون رد الكسر بالشد الطولي على القدم والمناورة باستخدام سيخ العقب, وبعد تحقيق الرد و التأكد منه باستخدام الأشعة البسيطة بالوضعيتين يثبت الجراح الرد بينما يقوم مساعد الجراح بإغلاق الحلقات على العمود.

يمكن أن يصحح الوضع القفدي للقدم وتثبت القدم بالوضع الحيادي مع تجنب بسط القدم .من المهم وصل العمودين بعمود ثالث وذلك لزيادة الثبات في الإطار.

الترتيب الصوري :

العمود الأول الظنبوبي العقبي.                                 العمود الظنبوبي الرصغي

*  AO Foundation         

مناورات الرد                                           التثبيت وإغلاق الإطار

المثبت الخارجي المتمفصل Spanning Articulated External Fixation :¹

استناداً إلى التقارير والنتائج غير المقبولة للتثبيت بالصفائح والبراغي لكسور النهاية السفلية للظنبوب عالية الطاقة فقد ازداد استخدام التثبيت الخارجي و المتشارك مع التثبيت الداخلي .

وهذا التثبيت الخارجي له محاسن كثيرة لكونه يتطلب تسليخاً أقل للنسج الرخوة كما أنه لا يترك غرسات تحت الجلد, وبالتالي فإن الإنتان واختلاطات الجروح والنسج الرخوة أقل خاصة في الكسور المفتوحة والأذيات الشديدة للنسج الرخوة .

يمكن لهذا التثبيت أن يثبت أي كسر بالظنبوب البعيد بغض النظر عن التفتت وخاصة عند وجود امتداد للجدل .

تعدّ مثبتات أنصاف المسامير سهلة التطبيق نسبياً, ويألف الجراحون استخدامها, ولكن مساوئها تكمن في انتان المسمار أو تخلخله , ويمكن أن يحدث فقدان للرد عند إزالة التثبيت قبل الشفاء, قد يحدث تحدد في حركة مفصل الكاحل والمفصل تحت القعبي, ولكن يجب إدخال مسمار واحد على الأقل في عظم العقب وهذا يكون صعباً عند وجود كسر في عظم العقب .

وقد طُورت مثبتات متمفصلة تسمح بحركة الكاحل ويطبق محور المثبت مع التمفصل ليكون أقرب ما يمكن من المحور الحقيقي للكاحل, إذ يمكن حل التمفصل للسماح بحركة الكاحل وبعدها يغلق, الأمر الذي يحسن النتائج الوظيفية .

يتم إدخال الأسياخ في القعب والعقب وجدل الظنبوب ويتم تثبيت الشظية بصفيحة إذا كانت النسج الرخوة غير متأذية .

ويتم رد السطح المفصلي إما عبر الجلد أو من خلال جروح صغيرة مباشرة فوق خطوط الكسر وتثبيت الرد يتم ببراغي 3.5 أو 4 مم .1, 2

  تكنيك بونار ومارش Bonar & Marsh في تركيب  المثبت الخارجي

يكون التثبيت البعيد للمثبت بسيخين واحد بالقعب والآخر بالعقب أما التثبيت القريب فيكون بسيخين في جدل الظنبوب, ويتم التثبيت بعد حفر كل من القعب والعقب بريشة 3,2. أما الجدل فيحفر بريشة 4,8 ويجب أن يتم الحفر عبر غمد الريشة وذلك لحماية النسج الرخوة .

يجب الانتباه إلى حماية الحزمة الوعائية العصبية .

ويكون التثبيت أولاً بسيخ القعب على العنق الأنسي البعيد له وبشكل موازٍ لقبة القعب وعمودي على المحور الطولي للقدم, هذا السيخ يعدّ الأهم لأنه يجعل المثبت يتمحور بشكل أفضل لإدخال باقي الأسياخ.

يتم إدخال سيخ العقب و الظنبوب بالاعتماد على هذا السيخ الأول . يمكن وضع سيخ العقب عالياً أو منخفضاً من حدبة العقب بعد فك المفصلة وتدويرها, والتوضٌع العالي مفضل لأنه يسمح بعطف ظهري أكثر بعد الجراحة , و يجب التأكد من اختراق القشرين باستخدام الأشعة .

إدخال الأسياخ في كل من القعب والعقب

إن مركز المفصلة في المثبت يجب أن يكون قريباً من مركز القعب, ثم يتم تركيب المثبت وإغلاق المفصلة الكروية, ويتم استخدام معدات خاصة لإجراء التبعيد على سطوح المفصل و تحقيق الرد. يقيم الرد بالأشعة وباستخدام التخطيط قبل الجراحة ومقدار تباعد القطع وافتراقها أثناء الجراحة يتم إجراء شقوق محددة لاستعادة رد السطح المفصلي وتثبيته ببراغي صغيرة .

تقنيات التبعيد لتحقيق الرد

يكون إجراء الشقوق في مواقع قريبة من خطوط الكسر العظمى, ويتم استخدام ملاقط كبيرة في رد القطع الكبيرة ويتم التثبيت باستخدام البراغي المقناة . مع الانتباه إلى أن تسليخ السمحاق يجب أن يكون قليلاً . يتم وضع الطعم العظمي في مناطق الضياع الكردوسي ومن نفس الشق أو من شق آخر عند الحاجة .

Spanning Articulated External Fixation

المثبت الخارجي المتمفصل وضعي الحركة

المثبت الخارجي الهجين Hybrid External Fixation :²

      يتألف هذا المثبت من أسياخ شد موصولة بحلقة تتوضع فوق مشاش الظنبوب, وهذه الحلقة متصلة بـ حلقتين في الأعلى مثبتتين إلى جدل الظنبوب باستخدام أسياخ التثبيت الخارجي المسمارية .

      إن هذا التثبيت يعطي محافظة أكبر على النسج الرخوة وإمكانية للدخول في خطوط الكسر أكثر من الصفيحة وتساعد أسياخ الشد في تثبيت و رد القطع المفصلية .

      ويعد تقييم التثبيت لمفصل الكاحل في هذا النوع من المثبتات ذا مساوئ , منها :

1)    المفصل القعبي الظنبوبي وتحت القعبي غير مثبتين, وهذا يعطي ثباتية أقل في هذه المنطقة.

2)    في الكسور المفتتة بشدة يعد التثبيت فيه غير كاف.

3)    تحمل خطر لإنتان والتهاب الأسلاك التي تخترق المحفظة و الذي يؤدي لالتهاب مفصل قيحي.

4)    يحتاج إلى خبرة في التعامل مع أسياخ الشد, والكثير من الجراحين ليس لديه هذه الخبرة.

أسياخ الشد هي من نمط   K wire + Olive K wire

تكنيك  Watson: 2, 6

      تثبت الشظية بصفيحة 4 أو 6 براغي إذا كانت حالة النسج الرخوة تسمح بذلك , وإلا يجب شدها بملاقط عبر الجلد لتحقيق ردها إلى طولها ثم تثبت مؤقتاً بسيخ كيرشنر عبر الجلد إلى الوجه الوحشي للظنبوب وتستبدل لاحقاً بسيخ زيتونة .

      يتألف إطار المثبت الخارجي من 3 أو 4 حلقات. الأولى هي الحلقة البعيدة فوق مفصل الكاحل , والثانية تكون قريبة من جدل الظنبوب وتستخدم حلقة متوسطة عند وجود الاتصال الجدلي الكردوسي, يتم وصل الحلقتين فوق الكسر بقضبان محلزنة طويلة بينما تبقى الحلقة البعيدة حرة .

               توضع الحلقة القريبة فوق جسم الظنبوب ويوضع سيخ معترض موازٍ لمفصل الركبة وبمستوى رأس الشظية, ويربط إلى الحلقة القريبة التي تكون بالتالي موازية لمفصل الركبة وعلى نفس خط محور الظنبوب السليم. وبعدها يتم وضع أسياخ مسمارية schanz ضمن جسم الظنبوب ووصلها إلى الحلقة القريبة, وهنا تكون الحلقة مثبتة بقوة إلى الظنبوب أعلى الكسر, وكذلك توضع مسامير schanz على الحلقات الإضافية القريبة للحصول على مستويي تثبيت لكل حلقة فوق القسم القريب والسليم من جسم الظنبوب.

               بعد ذلك يتم إنجاز الرد المفصلي بالاعتماد على أسياخ الزيتونة من خلال القطع الكبيرة وبالاعتماد على الطبقي والتخطيط قبل الجراحة.

               يمكن اللجوء للرد المفتوح وإجراء شق 4-6 سم ورؤية القطع مباشرة وردها باستخدام أسياخ كيرشنر وخاصة المفصلية ويكون تسليخ السمحاق بالحد الأدنى .

               يمكن أن نحتاج 3 - 4 أسياخ كيرشنر على الأقل للحصول على الرد المقبول للسطوح المفصلية . وبعد تحقيق الرد يتم إدخال سيخ مقياسي مواز لمفصل الكاحل تماماً عبر الظنبوب وفوق المفصل بـ 1 سم, وبعدها تفتح الحلقة البعيدة وتربط إلى السيخ المعياري, الأمر الذي يجعل الركبة موازية للكاحل وموازية للحلقات القريبة والبعيدة, وبعد ذلك يتم ربط الأسلاك التي استخدمت في الرد إلى هذه الحلقة البعيدة الحرة, وهنا قد نحتاج إلى عزقات بناء مختلفة السماكة والارتفاع, وبعد ذلك يتم شد جميع الأسياخ الزيتونة والعادية لتحقيق الرد وتحت التنظير الشعاعي, ثم تربط الحلقة البعيدة إلى الحلقات القريبة باستخدام قضبان محلزنة .

      رد قطع الكسر بأسياخ كيرشنر والزيتونة             ربط الحلقة البعيدة إلى السيخ الموازي لمفصل الكاحل

               ربط أسياخ الرد إلى الحلقة البعيدة (باستخدام عزقات البناء )

وبعدها يتم ربط هذه الحلقة مع الحلقات القريبة مع ضمان التراصف على كامل محور الظنبوب لتأمين التوازي بين مفصلي الركبة والكاحل عبر الأسياخ المعيارية الرئيسية

حديثاً SPATIAL FRAME : 6

1.    تركيب الحلقتين العلويتين موازيتين لمفصل الركبة .

2.    تركيب الحلقة البعيدة موازية لخط سقف النقر (موازية لمفصل الكاحل).

3.    ربط الحلقة البعيدة بالحلقات القريبة بضواغط ميكانيكية .

4.    وصلها إلى الكومبيوتر المزود 3D ليعمل على تأمين رد الكسر.

تدخل في مبادئ العلاج وأهدافه المعايير الآتية :

·       الرد الجيد للكسر و خاصة السطح المفصلي وتأمين الثبات بعد الرد .

·       استعادة التشريح الطبيعي للساق لناحية الطول , الدوران والتزوي .

·       الاستعادة الوظيفية لفاعلية حركة مفصل عنق القدم قدر الإمكان .

التخطيط قبل الجراحة :

يعدّ التخطيط السابق للجراحة جزءاً حاسماً في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب , ويتطلب :

1.    دراسة دقيقة للصور الشعاعية البسيطة والطبقي المحوري .

2.    تخيل شكل كل من القطع المنفصلة للكسر, وشكل الرد النهائي .

3.    التخطيط للرد وطريقته أثناء العملية بشكل جيد.

4.    اختيار الغرسة المناسبة عند اختيار التثبيت الداخلي.

5.    إمكانية تحقيق الثبات عند الرد المفتوح.

6.    المفاضلة بين استخدام التثبيت الخارجي في مقابل التثبيت الداخلي.

7.    تقدير إمكانية العمل على مراحل مقابل مخاطر العمل المباشر.

ضمن هذه المبادئ, نورد طرائق العلاج المقترحة مع تبيان محاسن ومساوئ كل منها :

v   العلاج المحافظ :   بالرد المغلق والجبس.

                            بالجر الهيكلي عبر العقب.

يمكن في بعض الحالات تحقيق رد مغلق جيد للكسر والمحافظة عليه بتطبيق جهاز جبسي طويل حول الساق والقدم, ولكن احتمالية التبدل الثانوي تكون عالية, وتطبيق مثل هذا الجهاز الجبسي يزيد من مخاطر توتر الجلد وأذية النسج الرخوة وبالتالي الدخول في متلازمة الأسطوانة المصمتة, كما أنه في حال وجود أذيات سحجية أو كسور مفتوحة يتعذر مثل هذا التطبيق, لصعوبة العناية اللاحقة بالجروح. ولذا يحتفظ بهذا الإجراء فقط في الكسور غير المتبدلة أو المرضى المنهكين .

الجر الهيكلي عبر العقب : وهو إجراء بسيط تحت التخدير الموضعي يحافظ بشكل مؤقت على الرد واستعادة الطول, ويسمح بتقييم سهل لحالة النسج الرخوة, ولكنه يُلزم المريض بالاستلقاء في السرير, ولذلك يعدّ غالباً إجراء آنياً مصحوباً بالتخطيط للجراحة النهائية . ( عند وجود كسر في العقب, يتم إدخال السيخ عبر القعب ).

v   العلاج الجراحي :

A.   التثبيت الداخلي, ويتطلب :

1.    أسياخ.

2.    براغي.

3.    صفائح.

B.    التثبيت الخارجي, بأشكاله :

1.    الشكل الاعتيادي AO.

2.    نظام OrthoFix.

3.    الشكل الهجين المرفق بحلقات.

4.    جهاز اليزاروف.

C.    الإيثاق :

1.    إيثاق عنق القدم الأولي : وهو يندرج ضمن العلاج الجراحي , ولكن يُحتفظ به للمرضى ذوي الإصابات الشديدة (كامل السطح المفصلي مع ضياع بدرجة كبيرة للعظم بحيث لا يمكن الرد).²

2.     يستخدم كخيار نهائي في حال تطور التهاب المفصل التنكسي الناجم كاختلاط عن علاج الكسور بشكل غير جيد .

ولا تزال التفاصيل في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب مختلف عليها, وذلك لتدخل عوامل كثيرة فيها كالتجهيزات الطبية, والمداخل الجراحية, وتوقيت العمل الجراحي, وتسلسل الخطوات في العمل المرحلي, وسماح الظروف بإجراء الجراحة من ناحية النسج الرخوة أو الحالة العامة أو وجود الأذيات المرافقة.

v    التثبيت الداخلي

توقيت الجراحة :

يشكل توقيت الجراحة دوراً مهماً في تحديد خيارات العلاج لأنه ذو تأثير واضح على شفاء الجروح, ويقسم إلى فترة باكرة ( أول 6 ساعات ), وفترة متأخرة ( بين اليوم السادس و اليوم الثاني عشر ) .

يجب أن يؤجل التداخل الجراحي حتى تراجع الوذمة , ويبدأ التورم بالزوال عادة بين 7-14 يوماً.وفي حالات الوذمة الشديدة ووجود خطر لإختلاطات الجروح يمكن إجراء التثبيت الخارجي , ومن ثم بعد 6 – 12 يوماً الانتقال إلى التثبيت الداخلي, أو المشاركة بين النوعين .

المداخل الجراحية :

المدخل الجراحي المثالي لمنطقة كسر النهاية السفلية للظنبوب يكون من خلال تقنية الشقين : شق أمامي انسي للظنبوب + شق خلفي وحشي للشظية ( تقنية ماست )². على أن تكون المسافة الفاصلة بين الشقين 7 – 8 سم .

الشق الأمامي الأنسي يبدأ في القسم الداني 5 – 8 سم فوق مفصل الكاحل ووحشي عرف الظنبوب, ويمتد بخط مستقيم فوق مفصل عنق القدم, وينتهي بالقرب من قاعدة العظم الزورقي بحيث يتبع الحافة الأنسية لوتر الظنبوبية الأمامية. أما الشق الوحشي الخلفي فيبدأ مباشرة خلف عرف الشظية ويمتد للأسفل مستقيماً أو منحنياً حسب الحاجة.

ولتحقيق الرد لجميع كسور النهاية السفلية للظنبوب من النمط B أو C ذات التبدل القطعي المركزي فإن اختيار المدخل الصحيح يعتمد على الطبقي المحوري , وبالعموم يمكن إجراء شقوق محدودة أمامية أنسية, ونادراً شقوق أمامية وحشية لتحقيق الرد في السطح المفصلي الظنبوبي القعبي.

وضع العلماء تصانيف مختلفة ومتعددة لكسور النهاية البعيدة للظنبوب. إلا أن التوجه الحديث هو للمزاوجة بين الأذيات العظمية و أذيات النسج الرخوة لإعطاء إمكانية أفضل لتحديد عمق الإصابة وآليتها , وبالتالي اختيار استراتيجية علاجية تخفف قدر الإمكان من المضاعفات الناجمة عن العلاج وتساهم في تحديد الإنذار وتوقع الإختلاطات.

يستخدم حالياً تصنيفان هما تصنيف رودي الغواير Rüedi,Allgower   و تصنيف AO .

رودي الغواير Rüedi,Allgower عام 1979: صنف كسور الضغط العمودي المفصلية حصراً إلى ثلاث مجموعات :

      I.           غير متبدل : تشقق فقط في السطح المفصلي.

    II.           متبدل بشكل أصغري مع تفتت بسيط .

 III.           متبدل بشكل كبير مع تفتت شديد.

يؤخذ على هذا التصنيف نقصه لتصنيف الكسور حسب وضعية القدم لحظة الضغط العمودي, ولكن هي غالباً بين I – II.

تصنيف رودي الغواير ( 1979) Rüedi and Allgower

حل تصنيف AO لعام 1991 محل تصنيف رودي الغواير Rüedi,Allgower, وأصبح الأشيع استخداماً عالمياً وجامعياً في كسور النهاية البعيدة للظنبوب, وهو تصنيف رقمي حرفي للكسور حسب العظم المصاب والمنطقة وشدة الإصابة.

وهو يقسم إلى ثلاث مجموعات :

·       A :غير مفصلية .

·       B : مفصلية جزئية.

·        C: مفصلية كاملة.

وكل منها مقسم إلى 3 تحت مجموعات حسب درجة التفتت.

تصنيف AO

تسهيلاً يتم اختيار الشكل البسيط : (A – B – C ).

يقدم فهم آلية حدوث كل أذية معلومات عن مدى القوة التي تعرض لها العظم و اتجاهها , وكذلك النسج الرخوة وقت حدوث الأذية الأمر الذي يعدّ مهماً في التخطيط للعلاج واختيار التكنيك الأفضل للمريض, لذلك فإن تفصيلات الأذية كالسقوط من مكان شاهق أو حوادث السيارات أو التزلج تعتبر مهمة , وفيما يأتي آليات حدوث الأذية التي يمكن أن تعمل منفردة أو مجتمعة :

1-   الآلية الأكثر شيوعاً : هي أذية الضغط العمودي مع التحميل المحوري للقعب بمواجهة النهاية البعيدة للظنبوب ( أذية السقوط من مكان شاهق أو حوادث الدراجات النارية والسيارات) , وهنا فإن وضعية القدم لحظة وقوع الحادث هي التي تحدد شكل الكسر :

§       عطف ظهري : كسر حافة أمامية .

§       وضع حيادي : كسر شكل  Yأو اندفاع سقف الظنبوب.

§       عطف أخمصي : كسر حافة خلفية .

2-   الآلية الثانية : هي الضغط العمودي مع قوة دورانية .في كسور هذه الآلية : إصابة السطح المفصلي أقل اتساعاً ( 2-3 قطعة ), وتكون كسور المشاش والكردوس مائلة طويلة.

3-   الآلية الثالثة : هي الآلية الدورانية. وتصنف كسورها ككسور مائلة للقسم البعيد من الظنبوب تمتد من المفصل عبر المشاش والكردوس, وقد تصل إلى الجدل.

في الغالب تعدّ كسور النهاية السفلية للظنبوب كسور طاقة عالية, وهي في 10-30% أذيات مفتوحة, وغالباً ما تكون كسوراً معقدة باستثناء حوادث التزلج والآلية الدورانية فقط حيث تكون قوة الرض ضعيفة.