ما هي المراحل المعتمدة من قبل الوزارة للتعليم ما قبل الجامعي كوثيقة رسمية توثق ذلك؟

ان انظمة العد المستخدمة في العالم اليوم تتنوع بحسب مجال استخدامها ، والمقصود بنظام العد هنا هو طريقة تعامل الانسان مع رسوم الارقام للتعبير عن قيمتها وكيفية تطبيق العمليات الحسابية عليها .

النظام الاوسع انتشارا هو النظام العشري المعتمد على الخانات والصفر للتعبير عن الاختلافات بين قيم رسم الرقم الواحد فمثلا الرقم 6 يحمل قيمة ستون عندما يوضع في الخانة الثانية ، وقد تم ابتداع الصفر في مرحلة متأخرة نسبيا عن ابتداع الارقام واستخدم مع نظام الخانات للتعبير عن خلو هذه الخانة من القيمة .

النظام الثنائي ، هو نظام يستخدم بشكل واسع في الحاسوب ، حيث يشكل حجر الاساس لتصميم عمل الحواسب الحالية ، وهو مرتبط بالمنطق بشكل كبير و الترانزيستور والبوابات الالكترونية هي تطبيقات عملية على نظام العد الثنائي والمنطق.

كان لدى الرومان نظام عدّ يعتمد على رسم تتابع من الاشكال ، تعبر في مجموعها عن عدد ما وليس فيها استخدام للخانات او الصفر ، انظر الاعداد الرومانية. ونجح الهنود والمايا بالوصول الى تقييم الارقام تبعا لمراكزها في الخانات وقام الهنود بإيجاد رسم معين لكل رقم مما مكنهم من القيام بعمليات حسابية كبيرة استحالت على غيرهم.

ولكن الهنود لم يعرفوا الصفر في بداية نظامهم ، فكان يضطرون لوضع علامة لتمييز العدد 408 عن 48 مثلا، وقاموا بشغل الفراغ الضروري للعمليات الرياضية بدائرة او نقطة و اطلقوا عليه اسم الفراغ او الثقب ورسموه على شكل دائرة او نقطة. ويبدو ان العرب هم من اعطوا الصفر قيمة حسابيّة بالرغم من ان الهنود كانوا قد استخدموه كشكل للتمييز ,وابقى العرب على رسمه الهندي ، واوضح الخوارزمي في كتاباته دور الصفر في عمليات الجمع والطرح مثل 75-35 = 40 فقال :"في عمليات الطرح ، اذا لم يكن هناك باق ، نضع صفرا ولا نترك المكان خاليا حتى لا يحدث لبس بين خانة الآحاد وخانة العشرات".ويضيف "إن الصفر يجب ان يكون عن يمين الرقم ، لان الصفر على يسار الاثنين مثلا 02 لا يغير من قيمتها ولا يجعل منها عشرين" ونلاحظ ان الشعوب التي اخذت النظام العربي المطور عن النظام الهندي قد نقلو هذا النظام حرفيا في طريقة كتابته اي من اليمين الى اليسار وبعضهم حتى نظام قرائتها كالالمان مثلا.

ومن الانظمة التي استخدمت ايضا انظمة تعتمد على تقسيم الاعداد الى منازل من ستين واخرى من 12 ، ومن الموروث الحضاري لهذه الانظمة نظام الوقت ، الدقائق والساعات المستخدم .

ويبدوا ان البابلين استخدموا نظاما ستينيا في كتابة ارقامهم التي كانت على الشكلين V و > تعبيرا عن الواحد والعشرة ، ورسموهم في مجموعات يعبر تتابعها عن ضرب كل مجموعة الى بستين مرفوعة لقوة مقدارها ترتيب المجموعة ابتداء من الصفر ، تماما كما في النظام العشري الذي ابدلت فيه الخانات بالمجموعات .

رسوم الساعات المعتمدة في جميع الكليات للعام الدراسي(2021-2020)

للطلاب السوريين الحاصلين على الشهادة الثانوية السورية

كلية الطب، عدد ساعات الخطة ٢٥٣ ساعة, رسم الساعة المعتمدة ١٢٧،٥٠٠, متوسط رسوم الفصل ٢،٠٤٠،٠٠٠ومتوسط الرسوم السنوية ٤،٠٨٠،٠٠٠ ليرة سورية.

كلية طب الاسنان، عدد ساعات الخطة، ١٩١ ساعة, رسم الساعة المعتمدة ١٠٥،٠٠٠ متوسط رسوم الفصل ١,٦٨٠،٠٠٠ متوسط الرسوم الجامعية ٣،٣٦٠،٠٠٠ ليرة سورية.

كلية الصيدلة، عدد الساعات ١٧٥ ساعة, رسم الساعة ٨٢،٥٠٠ متوسط رسوم الفصل ١،٣٢٠،٠٠٠ متوسط الرسوم ٢،٦٤٠،٠٠٠

كلية الهندسة المعلوماتية, عدد الساعات ١٦٦ ساعة، رسم الساعة ٣٣،٠٠٠ , متوسط رسوم الفصل ٥٢٨،٠٠٠ متوسط الرسوم السنوية ١،٠٥٦،٠٠٠

ملاحظة: تم احتساب متوسط التكلفة الفصلي والسنوي على أساس تسجيل الطالب 16 ساعة في الفصل وسطياً.

تفاصيل اخرى متاحة على الرابط:

http://www.aspu.edu.sy/ar/Tuition-Fees

هي عبارة عن غشاء مخاطي رقيق شفاف يغطي القسم الأمامي للعين حتى اللم , كما يغطي الوجه الخلفي للأجفان , وتقسم الملتحمة الى ثلاثة أقسام :

-1 الملتحمة الجفنية palpebral : تبدأ عند الوصل الجلدي المخاطي لحواف الأجفان وهي ملتصقة بقوة الى الصفيحة الظفرية بالجفن .

  -2الملتحمة البصلية bulbar  : سميت كذلك لأنها تغطي جزءا من كرة العين التي تشبه البصلة , وهي تغطي القسم الأمامي من الصلبة وتنتهي عند منطقة اللم ويكون التصاقها رخوا على محفظة التنون المبطنة لها ما عدا عند اللم حيث يكون الالتصاق قويا .

  -3الملتحمة الرتجية fornical  : وهي تصل بين الملتحمتين البصلية و الجفنية , و هي رخوة وقد تتجعد في طيات .

 تلتصق الملتحمة بشدة إلى الظفر الجفني العلوي والسفلي وكذلك إلى اللم , أما الرتجان العلوي أو السفلي فهما معلقان بوساطة ألياف مرنة , وإن مرونة باقي الملتحمة المتحركة تسمح بحركة حرة واسعة لكرة العين , وكذلك تنفصل الملتحمة عن الصلبة بوساطة محفظة التنون المبطنة لها .

بقي أن نشير الى منطقة المآق الأنسي أو ما يسمى الزاوية الداخلية للعين التي تتميز بوجود :

 -1الثنية الهلالية : والتي تمثل الجفن الثالث الذي نشاهده متطورا عند بعض الكائنات الحية الأخرى , وهي غنية بالخلايا القتامينية والكأسية .

 -2اللحيمة : عبارة عن ثخانة مؤلفة من نسيج ضام تتوضع على الجزء الأنسي للثنية الهلالية, وهي غنية بالغدد الدمعية الثانوية .

من أهم المضاعفات التي يمكن أن تحدث لدى مرضى الصداف هي :

o       الأخماج Infections:

  إنَّ إصابة الآفة الصُّدافية بخمج ثانوي أمر نادر الحدوث باستثناء الحالات المُعالَجة بالستيروئيدات الموضعية تحت ضماد كتيم، إذ يمكن أن تُصاب بالتهاب الأجربة الشعرية و غيرها من الإنتانات الموضعية. بيّنَت الدراسات أنَّ 50% من مرضى الصُّداف حاملون للجراثيم العنقودية المُذهَّبة في جلد الآفات تحديداً، و يبدو أنَّ هناك نوعاً من المقاومة الطبيعية ضمن جلد الآفات بحيث لا تتسبب بإصابة الآفة الصُّدافية بالإنتان.

  إلا أنَّ ذلك يشكل خطراً لكون وسوف هؤلاء المرضى تشكل مصدراً للعدوى داخل المشافي، كما أنَّ أي شق جراحي مار عبر آفة صُدافية يكون عرضةً للتجرثم، ولقد سُجِّلَت بعض حالات تجرثم الدم لدى مرضى خضعوا لعمليات جراحيَّة كان الطبيب المُخَدِّرفي أثناء الجراحة مُصاباً بالصُّداف.

o       الحكة Pruritus:

هنالك تفاوت كبير في وجود الحكة بين المرضى الصُّدافيين، إذ يتراوح بين غياب تام للحكة إلى حكة شديدة وذلك ما يكون أكثر وروداً لدى ذوي الحالات غير المستقرة.

ولقد ذكرت دراسة بولندية على مرضى الصُّداف انَّ 80% من مرضى الدراسة كانوا يعانون من الحكة.بينما يصف مرضى الصُّداف البثري و الأحمرية الصُّدافية هذا الإحساس بأنه أقرب لحس الحرق.أحياناً تعبر الحكة عند مريض الصُّداف عن قلقه و اكتئابه العام، أكثر منها حكة حقيقية.

o       القصور الكلوي Renal failer:

قد يحدث نتيجة النخر الأنبوبي الكلوي الحاد في أثناء هجمة الأحمرية الصُّدافية، أو الصُّداف البثري المعمم لفون زامبوش نتيجة نقص الألبومين، و اضطراب السوائل و الشوارد المرافق لهذه الحالات.

o       القصور الكبدي Hepatic failer:

قد تحدث اضطرابات واضحة في وظائف الكبد لدى مرضى الأحمرية الصُّدافية و مرضى الصُّداف البثري المعمم لفون زامبوش، و قد يكون مرتبطاً باضطراب البروتينات أو المعالجات الدوائية.

o       التليف الرئوي القمي Apical pulmonary fibrosis:

يعتبر كمضاعفة نادرة خارج مفصلية لالتهاب الفقار الصُّدافي القاسط.

o       الداء النشواني Amyloidosis:

يعتبر الداء النشواني الثانوي من العقابيل النادرة للصُّداف اللويحي الشديد و الصُّداف البثري واعتلال المفاصل الصُّدافي. وقد يكون من المسببات الإضافية لحدوث القصور الكلوي في تلك الحالات كمضاعفة للصُّداف.

o       المضاعفات النفسية Psychogenic complications:

يُلاحظ زيادة في نسبة الإكتئاب و القلق عند مرضى الصُّداف. فهم يعانون من اضطراب نفسي، نقص الثقة بالنفس، الإحراج من المظهر أمام المحيط الإجتماعي، و من الممكن أن يتسبب في إعاقة مهنية بحسب نوع المهنة المُسنَدَة للمريض الصُّدافي.هذا و قد تبين أن معدَّل الإنتحار بين المرضى الصُّدافيين أعلى من المعدل العام بين عموم السُّكان. 

A ـ التعصيب الحسي لظاهر الأنف:

يتعصب جلد الأنف والنسيج تحت الجلد حسياً كما يلي:

1 ـ شعب من العصب العيني (شعبة مثلث التوائم) تغذي الأنف حسياً من الأعلى إلى أسفل هي كما يلي:

ـ شعب من العصب فوق الحجاج والعصب تحت البكرة يعصبان منطقة جذر الأنف.

ـ بقية ظهر الأنف حتى الذروة قصبة الشعبة الأنفية الظاهرة للعصب الغربالي الأمامي.

2 ـ العصب تحت الحجاج (شعبة الفكي العلوي) شعبة مثلث التوائم يعصب الجدار الوحشي للأنف بالإضافة لجلد دهليز الأنف.

B ـ التعصيب الحركي لعضلات الأنف:

عضلات الأنف مشتقة من القوس الغلصمي الثاني ولذلك فهي تتعصب حركياً وتعبيرياً بواسطة عصب القوس الثانية / العصب الوجهي/.

C ـ تعصيب باطن الأنف الحسي والحاسي والذاتي:

إنّ تعصيب جوف الأنف حسياً يكون بواسطة العصبين العيني ـ الفكي العلوي شعب مثلث التوائم. وهذه الفروع تنقل الحسّ إلى العقدة الوتدية الحنكية.

أما التعصيب الذاتي بواسطة الجملة العصبية الذاتية التي تنظّم توعية الغشاء المخاطي للأنف والجيوب وتضبط وظائفها الإفرازية وتكون عن طريق تعصيب ودي عبر ألياف تنشأ من القطعتين الصدريتين الأولى والثانية للحبل الشوكي ، ثم إلى العقدة النجمية حيث تصنع تشابكها حيث كل ليف ودي يتشابك مع / 30 / ليفاً ما بعد العقدة وهذا يفسر السيطرة الودية في الأنف، ثم بعد العقدة تشكل ضفيرة حول السباتي وتسير بالعصب الصخري العميق الذي يلتحم مع الصخري الكبير ويشكلان عصب القناة الجناحية (عصب فيدوس).

الألياف نظيرة الودية تنشأ من النواة اللعابية العلوية في جذع الدماغ وتساير العصب الوجهي ثم تتركه عند العقدة الرقبية لتشير بالعصب الصخري الكبير على السطح الأمامي للصخرة ، و يصبح خارج الجافية عند عقدة غاسر، تلتحم بعدها بالصخري العميق ويشكلان عصب فيدوس الذي يدخل العقدة الوتدية الحنكية التي تحدث فيها التشابكات لألياف نظير الودي وتخرج مع تشعبات العقدة إلى النسج الغدية في الأنف والجيوب.

إنّ تنبيه الودي في الأنف يعطي فعلاً قابضاً للأوعية وكابح للاحتقان والمفرزات. بينما نظير الودي يوسع الأوعية ويزيد الاحتقان والمفرزات الأنفية.

الألياف الودية تتوقف عند مستوى الشرايين بينما تتابع الألياف نظيرة الودية طريقها إلى الشعريات الدموية.

التعصيب الحسي للأنف: يكون بواسطة العصب الشمي الذي يستقبل حس الشم من فروعه الموزعة في قبة جوف الأنف.

وضعت العديد من النظريات لتفسير الآلية التي تؤثر بها القيلة الدوالية على إنتاج النطاف ونوعيتها ، ولكن رغم الأبحاث الهامة التي أجريت في هذا المجال لم يتم إثبات أيٍّ من هذه النظريات .

من هذه النظريات نذكر:

1-  نظرية تأثير ارتفاع الحرارة :

العلاقة بين ارتفاع الحرارة داخل الصفن في القيلة الدوالية وانخفاض معايير السائل المنوي عرفت منذ عام 1960.

إن الأوردة التي تنزح الدم من الخصية عبر الضفيرة الكرمية تشكل شبكة تحيط بالشريان الخصوي هذا الترتيب يعمل كآلية تبادل حراري لتيار الجريان الدموي المتعاكس حيث إن الدم الجاري في الشريان الخصوي يفقد من حرارته بالتبادل الحراري مع الدم الأقل حرارة الموجود في أوردة الضفيرة الكرمية وبالتالي يصل الدم الشرياني إلى الخصية بحرارة أقل.

إن حدوث توسع في أوردة الضفيرة الكرمية يؤثر على آلية التبادل الحراري هذه مؤدياً لارتفاع الحرارة داخل الصفن وما يعقب ذلك من تأثير على عملية إنتاج النطاف.

حيث إن ارتفاع الحرارة يمكن أن يمنع تشكل النطاف عن طريق إحداث تنكس في النبيبات الناقلة للنطاف.

2-  تأثير ارتفاع الضغط الوريدي:

إن آلية تغيرات الضغط الوريدي في القيلة الدوالية ودورها في الفيزيولوجيا المرضية بقيت لفترة طويلة مثاراً للجدل.

يعتقد أن زيادة التوتر الوريدي يؤثر على الجملة الوعائية المجهرية للخصية ويؤدي لخفض الجريان الدموي الشرياني في الخصية .

3-  تأثير القلس الكلوي الكظري :

حدوث القلس الدموي للدم الحاوي على نواتج استقلاب ومواد سمية من الوريد الكلوي والوريد الكظري باتجاه الوريد المنوي ربما يؤدي إلى حدوث تأثير سمي على وظيفة الخصية وإنتاجها للنطاف.

4-  القيلة الدوالية والعوامل المؤكسدة:

يعتقد أنه يحدث زيادة في إنتاج أنواع الأوكسجين الارتكاسي ROS (reactive oxygen species) بوجود القيلة الدوالية هذه الزيادة في الـROS تؤدي لنقص فعالية النطاف نتيجة أكسدة الحموض الدسمة غير المشبعة متعددة السلسة الموجودة في رأس النطفة والقطعة المتوسطة مما يغير في شكل النطاف ويضعف من حركتها .

كما أن زيادة الجذور الحرة تؤدي إلى حدوث الموت الخلوي المبرمج الأمر الذي يؤي إلى نقص الخلايا المولدة للنطاف وبالتالي نقص إنتاج النطاف . 

5-النظرية المناعية :

وجود القيلة الدوالية قد يؤثر على آلية الدفاع المناعية التي تحمي من أضداد النطاف وتثبط حل الخلايا المتواسط بالمتممة وتكاثر الخلايا اللمفية ،ولكن آلية التأثير هذه غير واضحة حتى الآن.

6-  التأثير على تفاعل الجسيم الطرفي:

قد يحدث لدى مرضى القيلة الدوالية تغييرات جزيئية نوعية وكمية في بروتينات بلاسما النطاف تؤثر بالنهاية على تفاعل الجسيم الطرفي والقدرة على اختراق البويضة.

ان وظيفة الملتحمة الأساسية هي حماية العين ويتم ذلك بأربع آليات :

 -1آلية ميكانيكية : بوساطة الظهارة , وإفرازاتها التي تزداد عند ظهور أية حالة مرضية .

 -2آلية التهابية : حيث تحدث عملية البلعمة على سطح الظهارة بوساطة الكريات عديدة النوى التي تعبر خلايا الظهارة آتية من النسيج الضام تحتها , وذلك عند حصول الارتكاس الالتهابي والذي يمتاز بسرعة حدوثه في الملتحمة .

 -3آلية مناعية : يمكن أن تكون الاستجابة المناعية خلوية أو خلطية , وتحدث بفضل الطبقة الغدية تحت الظهارة . حيث يتم تصنيع للأضداد الجسمية و بخاصة ال IgA و ال IgE  وال IgG  , وأحيانا IgM  .

 -4آلية أضداد جرثومية : وذلك بفضل غنى الدمع بالبروتينات الموقفة لنمو الجراثيم والحالة لها مثل الليزوزيم , واللاكتوترانسفرين , و أيضا بفضل وجود جراثيم متعايشة غير ممرضة مثل المكورات العنقودية البيضاء والتي يمنع وجودها توافر جراثيم أخرى.

  سمحت التطورات الحديثة في مجال الهندسة الوراثية و التكنولوجيا الحيوية بابتكار جزيئات معدَّلة حيوياً، تستهدف خطوات محددة في إمراضية العديد من الإضطرابات المتواسطة بالمناعة وعلى رأسها التهاب المفاصل الرثياني، داء كرون، الصُّداف و التهاب المفاصل الصُّدافي. وتُستَطب في الأشكال الشديدة للصُّداف بعد فشل خطين علاجيين تقليديين.

 تعمل هذه الأدوية بمبدأ استبعاد اللمفاويات التائية، إعاقة تفعيلها وتثبيط حركتها وإنتاجها للسيتوكينات.

الفئات الرئيسية المستخدمة حالياً من المعالجات الحيوية هي أضداد وحيدة النسيلة Monoclonal antibodies موجهة ضد السيتوكينات أو ضد المستقبلات الخلوية. أو بروتينات ربط (Fusion proteins).

والأدوية الأكثر أهمية من هذه المجموعة:

o       مضادات العامل المنخر للورمα

monoclonal antibodies against (TNF-α)

وتضم 3 أدوية تمت مصادقتها من قبل ال FDA:

o       Infliximab ^®(Remicade)

  وهو ضد وحيد النسيلة. يعطى تسريباً وريدياً ضمن سيروم فيزيولوجي بجرعة _mg/kg (5-3) في الأسابيع 0 ، 2، 6 ثم كل 8 أسابيع.

o       Adalimumab ^®((Humira

 ضد وحيد النسيلة. يعطى حقناً تحت الجلد بجرعة بدئية 80_mg   في الأسبوع الأول ثم 40_mg كل أسبوعين.

o       Etanrecept ^®(Enbrel)

 بروتين ربط.  يُعطى بجرعة50 _mg  مرتين أسبوعياً لمدة 3 أشهر ثم 50_mg أسبوعياً.

o       الأضداد الموجهة ضد المستقبلات الخلوية

Antibodies against cell surface receptors

ü     Efalizumab ^®(Raptiva)

            هو ضد وحيد النسيلة. يرتبط مع المستقبل CD11 الموجود على سطح الخلايا

        التائية، ويُعطى حقناً تحت الجلد بجرعة1_mg  أسبوعيا.

o       بروتينات الربط (Fusion proteins)

ü     Alfacept ^®(Amevive)

  بروتين ربط، يتألف من الجزء الثابت لل IgG₁ والحيز خارج الخلوي ل LFA-3. و يرتبط مع CD₂ معيقاً تفاعلها الطبيعي مع LFA-3 للخلايا التائية المُفعَّلة.يُعطى وريدياً بجرعة 7.5_mg أسبوعياً.أو عضلياً بجرعة _mg(15-10) أسبوعياً و ذلك لمدة وسطية 12 أسبوعاً.

o       Ustekinumab

  هو ضد وحيد النسيلة موجه للإنترلوكينات الإنسانية 12IL- و 23 IL-. وفي تجربة سريرية حديثة وجد أنه دواء فعال جداً لدى مرضى الصداف، إذ أعطي حقناً تحت الجلد بشكل أسبوعي بجرعة 45-90_{mgأسبوعياً} ولمدة أربع أسابيع.

o       مضادات الاستطباب العامة للمعالجات الحيوية:

-         الأخماج الحادة.

-         الأخماج المزمنة و الكامنة كالسل.

-         التثبيط المناعي بأسبابه المختلفة.

-         الخباثات.

-         قصور القلب الإحتقاني.

-         الإضطرابات العصبية.

-         يُحذَّر من إعطائها مع اللقاحات الحية المُضعَفَة، إذ تخفِّض من الاستجابة للقاح.

- ينبغي مراقبة الخلايا التائية الجائلة؛ إذ إنَّ انخفاضهاعن 250 خلية/ميكرولتر يستدعي إيقاف العلاج، و خاصةً في حال العلاج بال Alfacept.

الفرق بين مصطلح الاعلام ،الاتصال ،المعلومات

-      المعلومات هي المادة الخام للاتصال والاعلام

-      الاعلام هو عملية ارسال معلومات وأفكار من المرسل الى المستقبل

-      الاتصال هو عملية تبادل الأفكار والمعلومات والآراء من خلال الحديث أو الكتابة أو الصورة أو غيرها من الرموز .كدلك هو عملية مشتركة بين المرسل والمستقبل يقومون من خلالها بتبادل المعرفة.

ومن هنا يظهر الفرق واضحا بين مفهوم الاعلام والاتصال، فالأعلام يعد وظيفة من وظائف الاتصال كما حددتها دراسات اليونيسكو، أما الاتصال فهو أشمل وأعم من مفهوم الاعلام .والاعلام جزء لا يتجزأ من الاتصال ويؤدي وظيفة من خلال نقل المعلومة الى الفرد او المجتمع عن طريق وسائله المختلفة سواء كانت سمعية أو بصرية أو مقروءة .

تواترالحدوث  :Frequency of incidenc

في الولايات المتحدة الأمريكية:  يقدر حدوث الآفات السريرية للنخالية المبرقشة بما يقارب 2-8%من التعداد العام للسكان. وبشكل عام يعد الحدوث الدقيق لهذا المرض صعب التقييم لأن العديد من المصابين لا يطلبون الاستشارة الطبية.

عالمياً:  تعد النخالية المبرقشة مرضاً واسع الانتشار مع معدل حدوث قد يصل إلى 50%في المناطق الحارة من غرب  Samoa و منخفض إلى 1.1%في البيئات الباردة في السويد . تقدر النسبة في إيران بما يقارب 6 %من الأمراض الجلدية للمراجعين و 30% من الفطور الجلدية .

أما في مدينة اللاذقية فيقدر الحدوث بما يقارب 2.82 % نسبة إلى بقية الأمراض الجلدية.  

  كما يتبع المرض توزعاً فصلياً فهو يظهر في المناطق المعتدلة خلال الأشهر الحارة من السنة وبشكل عام تخف الإصابات في الأشهر الأكثر برودة وجفافاً.

  أما في المناطق المدارية حيث تستمر الحرارة والرطوبة العالية على مدار العام يكون المرض أكثر شدةً و استمراريةً ً.

العرقRace : على الرغم من أن النخالية المبرقشة تبدو أكثر وضوحاً عند ذوي الجلد الداكن إلا أنّ حدوثها متساوٍ في جميع الأعراق.

الجنسSex:  يصاب الذكور والإناث بشكل متساوٍ.

    أظهرت بعض الدراسات أنّ النخالية المبرقشة كانت أشيع بين الرجال منها بين النساء، في حين افترضت دراسات أخرى أن نسبة المراجعة في شكوى الإصابة أعلى في النساء منها في الرجال وهذا قد يعزى إلى اهتمام النساء بجمال الجلد أكثر من الرجال.

العمر Age:  في المناطق المعتدلة يعد الاضطراب شائعا ًفي البالغين الشباب بخاصة بعمر 17-24 سنة، أي عندما تكون الغدد الدهنية أكثر نشاطاً، أما إصابة الأطفال فتعد نادرة. ويكون التظاهر عند الرضع والأطفال المصابين غير نموذجي، كما أنّ الحدوث قبل البلوغ وبعد 65 سنة غير شائع .  أما في المناطق المدارية فالنخالية المبرقشة شائعة في كل المجموعات العمرية، ولكن أغلب الحالات تحدث في عمر 10-19 سنة.

   في إحدى الدراسات الوبائية للنخالية المبرقشة ، شكّل الأطفال 31% من العدد الكلي للمراجعين المصابين وكان العمر الأشيع بين 8-12 سنة .

   في حين أظهرت دراسة لـ 164 حالة نخالية مبرقشة عند الأطفال في تونس أن النخالية المبرقشة استثنائية لدى أطفال هذه المنطقة وكانت هناك سيطرة خفيفة للإناث.

في علم الرياضيات ، مكاملة الدالة تعميم لوصف المساحة والحجم او طريقة لحساب المجموع.

أصبحت الحاجة إلى البحث العلمي في وقتنا الحاضر أشد منها في أي وقت مضى ، حيث أصبح العالم في سباق للوصول إلى أكبر قدر ممكن من المعرفة الدقيقة المثمرة التي تضمن له التفوق على غيره ،

 بعد أن أدركت الدولُ وخصوصاً المتقدمة أهمية البحث العلمي وعظم الدور الذي يؤديه في التقدم والتنمية ،  أولته كثير من الدول الاهتمام وقدَّمت له كل ما يحتاجه من متطلبات سواء كانت مادية أو معنوية ، حيث إن البحث العلمي يُعتبر الدعامة الأساسية للاقتصاد والتطور .

لابد أن يسبق كل بحث علمي خطه بحثيه واضحة يتم إعدادها من قبل الطالب .

تعريف خطة البحث :

خطة البحث هي تصور مستقبلي مسبق لطريقة تنفيذ البحث .

أهمية إعداد خطة البحث :

v  تعين الباحث على تحديد الهدف من دراسته بالدقة المطلوبة .

v  توفر الخطة المكتوبة للباحث مرجعًا ومرشدًا له خطوات البحث ومراحل تنفيذه .

عناصر خطة البحث :

1.    عنوان البحث

2.    المقدمة

3.    مشكلة البحث

4.    فرضيات

5.    أهمية البحث

6.    أهداف البحث

7.    منهج البحث

8.    الدراسات السابقة

9.    قائمة المصادر والمراجع

عنوان البحث :

يعد عنوان البحث أول الأمور التي يجب تحديدها قبل الشروع في كتابة الخطة ، ويكتب في أعلى ووسط الصفحة الأولى ، ويمكننا تلخيص أهم شروط العنوان الجيد في النقاط الآتية  :

v  الوضوح .

v  الشمول .

v  الإيجاز .

v  لا يحوي نتائج أو أحكام .

المقدمة :

تعتبر المقدمة مدخلاً تعريفياً للبحث وتتم الاشارة الي ان فكرة البحث جديدة ولم يتم بحثها من قبل ، بهدف إضافة معلومات جديدة للمعرفة الإنسانية وعدم تكرار ما تم بحثه سابقاً .

مشكلة البحث :

عبارة عن سؤال جامع تكون إجابته موضوع البحث كاملاً ، ويتفرع من هذا السؤال عدة أسئلة تفصيلية يجيب عليها جزء أو عدة أجزاء من البحث .

الفرضيات : هي عبارة عن توقعات الباحث والفرضية هي تخمين أو استنتاج يعتمد على طرفين ، الطرف الأول هو المتغير المستقل، والطرف الثاني هو المتغير التابع ، ففي مشكلة البحث عن تأثير التكنولوجيا على تعليم الأطفال فالمتغير المستقل هنا هو تأثير التكنولوجيا بينما المتغير التابع هو تعليم الأطفال  .

وهناك عدد من العناصر التي يجب أخذها في الاعتبار عند صياغة الفروض :

v أن تصاغ بطريقة تمكن من اختبارها وإثبات قبولها أو رفضها .

v أن تصاغ بألفاظ بسيطة وعبارات سهلة .

v أن تحدد العلاقة بين المتغيرات المستقلة والتابعة وقد تكون العلاقة طردية أو عكسية أو صفرية

مثال:

العلاقة بين المؤهل العلمي ومستوى أداء العمل .

علاقة طردية : كلما زاد المؤهل العلمي كلما ارتفع مستوى أداء الموظف .

علاقة عكسية : كلما زاد المؤهل العلمي كلما انخفض مستوى أداء الموظف .

علاقة صفرية (علاقة عدم) : لا توجد هناك علاقة بين زيادة المؤهل العلمي وأداء الموظف لعمله .                                                                                                                                 

أهداف البحث :

فيها يعدد الباحث الأهداف المرجو تحقيقها من البحث وهي ترتبط بتساؤلات الدراسة .

هناك فرق بين والاهداف والاهمية فلأهداف توضح ما يسعى الباحث للوصول إليه من خلال إجراء دراسته أما  أهمية البحث فهي تشير الي الفوائد التي يجنيها الآخرون من إجراء البحث .

أهمية البحث

أهمية البحث عبارة عن الفوائد التي يضيفها البحث من الناحية النظرية والعملية إلى المجتمع ،  وبعبارة أخرى فإن أهمية البحث تكون عادة لإقناع الطرف الآخر أو القارئ بضرورة إجراء البحث .

حدود البحث :

يوضح الباحث ما سيقتصر عليه بحثه من حدود موضوعية وزمانية ومكانية وجغرافية معينة

الحدود الموضوعية :

ينبغي على الباحث أن يحدد الموضوع او الموضوعات التي سيتطرق إليها من خلال بحثه والتي سوف يقوم بجمع المعلومات.

الحدود الجغرافية :

وهي المنطقة التي سيجري فيها الدراسة، ويجب أن يوضح المبررات من اختياره لمنطقة

الحدود الزمنية :

يقصد بها الفترة الزمنية التي تشملها الدراسة .

مصطلحات البحث :

المقصود بمصطلحات البحث تحديد بعض المصطلحات الأساسية في البحث ويجب تعريف هذه المصطلحات بعبارات واضحة لإزالة الغموض ، وتكمن أهمية تلك المصطلحات وتحديدها في أن الباحث سوف يسير علي هديها علي مدار رحلة بحثه كما يلجأ الباحث إلى تعريف بعض المصطلحات التي يمكن الإساءة في فهمها، أو فهمها على نحو مغاير لما أراده الباحث مع الإشارة إلى المراجع التي استقى منها هذه التعاريف.

منهج البحث :

يجب على الباحث تحديد المنهج الأنسب الذي سوف يتبعه في بحثه. وتنقسم أنواع المناهج إلى التالي:

1.المنهج التاريخي :

ويكون من خلال الرجوع إل الحقائق وجمع المعلومات تاريخية عن موضوع البحث من خلال الرجوع إلى الكتب والدوريات والدراسات والوثائق والآثار، ومن ثم تحليل هذه البيانات الموثقة بهدف إيجاد تفسيرات منطقية وعلمية لتلك الأحداث وربطها بالواقع الحالي. ويستخدم هذا المنهج في دراسة الظواهر والأحداث والمواقف التي مضى عليها فترة من الزمن، كما قد يرتبط بدراسة ظواهر حاضرة من خلال الرجوع إلى نشأة هذه الظواهر، والتطورات التي جرت عليها في الماضي.

2. المنهج الوصفي :

المنهج الوصفي يعتمد على دراسة الظاهرة كما توجد في الواقع، ويهتم بوصفها وصفا دقيقا ويعبر عنها تعبيرا كيفيا وكميا. ويعتمد المنهج الوصفي في جمع المعلومات عن الظاهرة أو المشكلة المراد بحثها بشكل مباشر على عدة أدوات ميدانية من أهمها: المقابلة الشخصية، الاستقصاء (الاستبيان)، الملاحظة. هذا، ويعد المنهج الوصفي من أكثر المناهج استخداما في دراسة الظروف والوقائع الاجتماعية والسياسية والاقتصادية وغيرها.

3.المنهج المقارن :

يقوم على أساس جمع معلومات عن وحدتين أو مؤسستين بهدف مقارنة أدائهما أو تحديد عوامل الضعف في أحدهما لكي يتم معالجتها.

4.منهج دراسة الحالة :

هو منهج  لتنسيق و تحليل المعلومات التي يتم جمعها عن الفرد وعن البيئة التي يعيش فيها. أي أن منهج دراسة الحالة هو نوع متعمق من المناهج يتميز  بالفردية حيث يتناول وحدة اجتماعية سواء كانت هذه الوحدة فردا أو أسرة أو قبيلة أو مؤسسة يهدف إلى جمع البيانات و المعلومات المفصلة عن الوضع القائم للوحدة. حيث يقوم هذه الأسلوب على جمع بيانات و معلومات كثيرة و شاملة عن حالة فردية واحدة بهدف الوصول إلى فهم أعمق للظاهرة المدروسة و ما يشبهها من ظواهر ، حيث يتم جمع البيانات عن الوضع الحالي للحالة المدروسة و كذلك ماضيها من أجل فهم أعمق و أفضل للمجتمع الذي تمثله هذه الحالة ، ويعد دراسة الحالة إحدى المناهج الوصفية .

المنهج التجريبي :

يعتبر المنهج التجريبي من افضل مناهج البحث العلمى لان هذا المنهج يعتمد بالاساس على التجربة العلمية مما يتيح فرصة عملية للمعرفة الحقائق وسن القوانين عن طريق هذه التجارب حيث يتم استخدام التجربة في إثبات الفروض وتصميم التجربة يتطلب درجة عالية من المهارة والكفاءة لأنه يتوجب فيه حصر جميع العوامل والمتغيرات ذات العلاقة بالظاهرة المدروسة وكذلك تحديد العامل المستقل المراد التعريف على دوره وتأثيره في الظاهرة وضبط العوامل الأخرى كذلك تحديد مكان وزمان إجراءها وتجهيز واضح لوسائل قياس النتائج واختبار صدقها فعند تطبيق المنهج التجريبي لابد من تحديد نوعين من المتغيرات بشكل دقيق وواضح.

المتغير المستقل : وهو العامل الذي يريد الباحث قياس مدى تأثيره في الظاهرة المدروسة

المتغير التابع : هذا المتغير نتاج تأثير العامل المستقل في الظاهرة .

 لا بد له من استبعاد وضبط تأثير العوامل الأخرى على الظاهرة قيد الدراسة لكي يتيح المجال للعامل المستقل وحده بالتاثير على المتغير التابع .

أدوات البحث  :

يقصد بها أداة جمع المعلومات . إذ يجب على الباحث تحديد الأداة المناسبة التي سيستخدمها في جمع المعلومات ميدانياً. ويجب أن تتناسب الأداة مع المنهج المستخدم في البحث بما يكفل دقة المعلومات التي سيتم جمعها. فكل أداة من أدوات جمع المعلومات لها مزايا ونقاط ضعف يجب أخذها في الاعتبار عند اختيارها .

ومن أهم أدوات البحث الرئيسية ما يلي :

الإستبانة Questionnaire:

وهي الأداة الأكثر استخداما في الحصول على المعلومات بطريقة مباشرة من المبحوثين. وتتكون الإستبانة من مجموعة من أسئلة محددة الإجابات في الغالب ومرتبطة بعضها ببعض من حيث الموضوع بصورة تكفل الوصول إلى المعلومات التي يهدف الباحث الوصول إليها.

المقابلة Interview :

وهي عبارة عن مجموعة من أسئلة يوجهها الباحث للمبحوث وجها لوجه بهدف الحصول على إجابات تتعلق بموضوع البحث. وتعتبر المقابلة من الأدوات الهامة لجمع المعلومات في بعض الأبحاث، خاصة تلك الأبحاث التي تعالج قضايا إنسانية غامضة أو الأسئلة التي تحتاج إلى التحقق من المعلومات بطرق عديدة.

الملاحظة  Observation:

وهي عبارة عن عملية جمع البيانات من خلال المراقبة الدقيقة لسلوك أو ظاهرة معينة ومن ثم تسجيل المعلومات عن تلك الظاهرة.

تحديد العينة Sample

وهي عبارة عن جزء ممثل عن مجتمع الدراسة. والسبب في اختيار العينة هو صعوبة دراسة المجتمعات الكبيرة المتشعبة. لذا فإنه الباحث يلجأ إلى اختيار عينة تمثل المجتمع الكبير بمكوناته وخصائصه، على نحو يتمكن فيه الباحث من الحصول على نتائج مشابهة فيما لو أجريت الدراسة على المجتمع بأسره.

الدراسات السابقة :

يجب علي الباحث عرض للدراسات السابقة في موضوع بحثه حيث يقدم ملخص واف وتحليل نقدي لها في نفس الوقت حتى يتيقن القارئ من أن الباحث قد استعان بالمصادر الأولية في جمعها، ويطمئن إلى أن الدراسة التي يقوم بها الباحث جديدة  .ويمكن القول تتمثل أهمية ذكر ملخص للدراسات السابقة وتقديم تحليل نقدي لها في خطة الدراسة هو ان يؤكد الباحث أن مشكلة الدراسة التي وقع عليها الاختيار ، لم يتم تناولها من قبل، أو تم تناولها ولكن بدون عمق وتفاصيل كافية، أو تم تناولها بعمق وتفاصيل ولكنها ركزت على جوانب معينة غير الجانب الذي سوف تركز عليه الدراسة الحالية.ويجب على الباحث أن يبين في عرضه للدراسات السابقة جوانب النقص والقصور في هذه الدراسات و ما الاضافة العلمية التي يضفيها البحث الحالي

قائمة المصادر والمراجع

وهي عبارة عن قائمة بالكتب والوثائق والمصادر المبدئية التي سوف يستخدمها الباحث في عملية البحث.

يجب على كل طالب أنهى المتطلبات السابقة لمشروع التخرج أن يصبح لديه تصور وطريقة صحيحة في اختيار مشروع التخرج وخاصة بعد إنهائه لغالبية مواد القسم وهنا يجب على كل طالب أن يقوم باختيار مشروع التخرج وفق الأسس التالية :

1.   أن يختار الطالب موضوع المشروع الذي يريد تقديمه بحيث يقدم حلول واقعية وفعلية مع إمكانية تطبيق المشروع في الحياة العملية .

2.   أن يختار الطالب لغة برمجة يتقنها أو أن يتقوى فيها بشكل كامل بحيث يكون قادر على القيام بمشروع متميز ومتقن.

3.   أن يقوم الطالب بالانخراط بالحياة العملية وجمع المعلومات والملاحظات المناسبة للمشاكل الموجودة أو المواضيع التي هي بحاجة للتطوير.

4.     أن يكون لدى الطالب معلومات نظرية كافية وموثقة (كمسودة) عن الموضوع المختار قبل البدء في تنفيذ المشروع .

5.   يجب أن توضع خطة زمنية ومفصلة لمراحل إنجاز المشروع.

6.   أن يضع الأوليات في اختيار الموضوع بما يخدم قسم نظم المعلومات في الكلية ومحاولة الطالب ترك بصمة هامة له في القسم من أفكار واقتراحات ومشاريع تخرج.

إن أهم أسباب مرض الصداف هي :

1-العوامل الوراثية Genetics factors

o   بدأ التوجه للإستقصاءات الجينية الوراثية المتعلِّقة بالصُّداف منذ العقد الثالث من القرن الماضي، و خلُصَت الدراسات إجمالاً إلى عدّ النمط المورثي للصُّداف يُشَكِّلُ خِلَّة متعددة المورثات Polygenic trait.

o  و أظهرت الدراسات احتمالية الإصابة بالصُّداف بنسبة 14% لدى الأبناء المتحدرين من أبوين أحدهما مصاب بالصُّداف، بينما تصبح النسبة 41% عند إصابة كلا الوالدين أما الذين لديهم قصة عائلية لأقرباء من الدرجة الثانية فما فوق مصابين بالصُّداف، فإن احتمال إصابتهم 6%، وذلك بالمقارنة مع نسبة 2% لحدوث الصُّداف لدى الذين ليس لديهم أي قصة عائلية للإصابة.

o  وبيَّنت الدراسات المجراة على التوائم أحادية الزيجوت وجود نسبة 35-75% من الإصابة المتوافقة لدى التوءمين، ويُظهر غياب التطابق التام في نسبة الإصابة أهمية العوامل الأخرى المؤثرة غير الوراثية في حدوث الصُّداف .

o     بدراسة مواضع الجينات المؤثرة في حدوث الصُّداف تمَّ تحديد الموضع الجيني PSORS1 الواقع على الصبغي(6P21.3)، وهو الموضع الرئيسي الذي أمكن تحديده لدى 50% على الأقل من مرضى الصُّداف.

2- مستضدات التوافق النسيجي المترافقة مع الصداف

Histocompatibility antigens (HLA) and Psoriasis

      إن مسـتضد التوافق النســيجي الأكثرأهمية في إمراضية الصُّداف هو HLA-CW6 الذي يوجد لدى 90% من مرضى الصُّداف ذوي البدء المبكر(النمط 1)، ولدى 50% من مرضى الصُّداف ذوي البدء المتأخر(النمط 2)، مقارنةً بوجوده بنسبة 7.2% في مجموعة الشاهد.

أما مستضدات التوافق النسيجي الأخرى المترافقة مع المرض فتشمل HLA-B13 , , HLA-DR7

HLA-B17,HLA-B37, HLA-BW16.

  يترافق الصُّداف البثري، التهاب جلد النهايات المستمر لهالوبو، والتهاب المفاصل الصُّدافي عموماً مع النمط HLA-B27 بشكل أكثر تواتراً من سواه، بينما لانجد هذا الترافق في حالات البثار الراحي الأخمصي بل تزداد نسب وجود HLA-AW19 و HLA-BW35.

  أمَّا الأحــمرية الصُّدافية و الصُّداف النُّقطـــي عنــد الأطفال فهـي تترافـق بالأنماط , HLA-B13

HLA-B17

إن أغلب الكسور الفقرية (حوالي ثلثي الحالات ) تكون لا عرضية، ويتم تشخيصها عن طريق الصدفة عند إجراء صورة شعاعية للعمود الفقري، كما أن أغلب المرضى لا يذكرون وجود قصة رضية.

يشكو أغلب المرضى من ألم ظهري حاد بعد انعطاف مفاجئ أو بعد السعال أو رفع ثقل .وفي حالات قليلة يمكن للرضوض الصغيرة أن تحرض حدوث الكسور الفقرية.

يتصف الألم الناجم عن الكسور الفقرية بأنه ألم منتشر بشكل ثنائي الجانب نحو الناحية الأمامية من البطن والذي يكون منشؤه الجذورَ العصبيةَ المجاورة (لذلك يطلق عليه اسم حزام الألم)، ونادرا ما ينتشر هذا الألم باتجاه الساقين كما في الألم الناجم عن فتق النواة اللبية،كما يتصف هذا الألم بأنه متنوع وقد يتراوح الم قاطع إلى الم أصم، وهو يتحرض بالجلوس والحركة.

عادة ما يتراجع هذا الألم بعد 4-6 أسابيع، وفي حالة الآلام الأخف شدة فقد تستمر لمدة حوالي 3 أشهر كحد أقصى، وفي حال استمر الألم لفترة أطول فيجب عندها الشك بوجود كسور أخرى او تشخيص آخر.

·        قصر القامة :

والذي يكون عادة غير عرضي وذا تطور تدريجي، وقد أظهرت إحدى الدراسات أن قصر القامة بمقدار > 6 سم ذو حساسية ونوعية عالية، أما قصر القامة بمقدار < 6سم فهو اقل احتمالا لوجود كسر فقري .

·        الحداب :

يشير الحداب لوجود كسور فقرية إنضغاطية متعددة وخصوصا من نمط الكسور الوتدية،رغم أن الحداب يمكن أن يظهر دون وجود شذوذات فقرية.

المناعة الخلوية Cellular immunity

o     هناك أنماط خلوية متعددة تلعب دوراً هاماً في إمراضية الصُّداف عند الإنسان

o      فقد لُوحِظَ في أثناء الدراسة النسيجية للآفات الصُّدافية أنَّ الرشاحة الخلوية في البشرة تكون بمعظمها من الخلايا التائية CD8⁺ ، في حين تكون الرشاحة الخلوية الأدمية مزيجاً من CD4⁺  و CD8⁺. ويبدو أن الدورالرئيس تلعبه الخلايا اللمفاوية التائية الذاكرة memory T-cell  والتي تُبْرِزْ المستقبِل الجلدي الرسولThe skin homing receptor (CLA)  ومستقبِل الشيموكين CCR4.

o       تتظاهر الخلايا التائية القاتلة Killer T-cell بتحت نمط غير مألوف ضمن الآفات الصُّدافية وتتفاعل مع المستقبِل CD1d على سطح الخلايا المقرنة، مما ينجم عنه تحريض إفراز INF-у كعامل محفِّز لإمراضية الصُّداف.

o       توجد خلايا لانغرهانس Langerhans cells و الخلايا التغصنية Dendritic cells المقدمة للمستضد عموماً في الجلد الصُّدافي و الجلد السليم، و بسبب قدرتها المحفِّزة للمناعة فإن لها دوراً مفترضاً في إمراضية الصُّداف، إذ توجد عادةً بأعداد أكبر في جلد المرضى الصُّدافيين أكثر منها في جلد الأشخاص الطبيعيين، و إن وضوح التواجد الكثيف للأشكال الناضجة في الجلد المصاب مقارنة بنسبة الأشكال الناضجة ضمن الجلد السليم يفسِّر زيادة تفعيل اللمفاويات التائية.

o    لقد أظهرت الدراسات المُجراة حول الخلايا البلاسمية التغصنية Dendritic cells دورها في تحريض ظهور الصُّداف من خلال ال INF-α .

o    هناك افتراضات عامة حول أهمية دور البالعات Macrophages  في إمراضية الصُّداف، وذلك من خلال إنتاجها لل TNF- α، و من خلال التجارب المخبرية التي أظهرت تحسنا في الآفات الصُّدافية لدى الفئران بالعلاجات الموجهة ضد البالعات.

o    إن وجود المعتدلات Neutrophils في الصورة النسيجية سواء في خراجات مونرو المجهرية السطحية أم في البثرات السُّفاجية لكوكوج، يقترح وجود ارتباط نوعي لها مع إمراضية الصُّداف لكنها تبقى ذات دور غير رئيسي، كونها ليست من الموجودات الثابتة في الآفات الصُّدافية كافَّة.

o     تبدي الخلايا البطانية الوعائية Vascular endothelial cells زيادة في التعبير عن جزيئات الإلتصاق  ICAM-I وال E-selectin، مما يسهِّل عملية الإنسلال الخلوي للكريات البيضاء.

o     تدعم خلايا أرومات الليف Fibroblasts تمايز الخلايا المقرِّنة Keratinocytes بطرق غير واضحة حتى الآن، لكن الدراسات تقترح نمطاً من التأثير نظير الصَّمَّاوي .

الشيموكينات و السيتوكينات Cytokines and chemokines

o    هناك توازنات بالغة التعقيد في الدور الذي تلعبه كل من السيتوكينات و الشيموكينات في إمراضية الصُّداف،إذ لوحظ زيادة سيتوكينات الخلايا التائية المساعدة Th₁ (IL-2,INF-у)، مقابل نقص في السيتوكينات المضادة للإلتهاب كال IL-10.

o    إن للسيتوكينات IL-12, IL-15, IL-23 دورا هاماً يُستَدَل عليه من زيادتها الواضحة ضمن الـنُّسـج الـمـصابة، فضـلاً عن الاستجابــة الملفتــة علـــى الــدواء الحيوي الحــديــث و المسمَّــى  Ustekinumab (وهوضد إنساني وحيد النسيلة موجه ضد تحت الوحدة P40 من الIL-12 IL-23)، مما يثبت دور هذه السيتوكينات في الإمراضية.

o    إن ال IL-23 (المُنتَج من الخلايا المتغصنة) يحفِّز الخلايا Th₁₇ (التي تنتج بدورها ال IL-17) لتحرير ال IL-22، والذي يؤثرفي تكاثر الخلايا القرنية

وفي التفاعل الإلتهابي الأدمي، و من الملاحظ أن المستويات المصلية لل IL-22 تتناسب طرداً مع شدة المرض السريري.[21]

o       بدوره يحرِّض INF-у المُحرَّر من الخلايا التائية المفعَّلة و الخلايا التائية القاتلة الطبيعية العوامل الناسخة لل DNA، مما يؤدي للتعبير عن عدد كبير من الجينات المتعلقة بالآلية المناعية لإمراضية الصُّداف.

وهذا السبيل هو نقطة الإنطلاق ، إذ يُفسِّر العديد من الآليات الأخرى مثل التوسع الوعائي من خلال تحريض Nitric oxide synthase، و كذلك تجمُّع الخلايا التائية في بؤرة الإصابة و ذلك بتأثير الشيموكينات.

o   إن معدَّل سيتوكينات المناعة الطبيعية كال IL-6, IL-1, TNF-α يكون فوق المستوى الطبيعي في منطقة الإصابة الصُّدافية وخاصة TNF-α، الذي يلعب دوراً محورياً تثبته الاستجابة الجيدة على المعالجة بالأضداد وحيدة النسيلة أو بروتينات الربط الموجهة ضده.

o     تعد الشيموكينات من الوسائط الهامة في الآلية الإمراضية،التي تعمل على جذب الكريات البيض فمثلاً CXCL8 يُعتَقَد أنه المسؤول عن الرشاحة بالعدلات، و كذلك ,CCL27,CCL20 CCL9, CCL5,CCL2 تعمل على اجتذاب الخلايا التائية إلى منطقة اللويحة الصُّدافية. وقد سُجِّلَت زيادة في مستويات الشيموكينات بأنواعها المتعددة و زيادة في مستقبلاتها النوعية ضمن الجلد المصاب.

دور الخلايا المقرنة keratinocytes role

o       إن جميع أجزاء الآلية الإمراضية للصُّداف تنتهي إلى نهاية واحدة، ألا وهي زيادة معدَّل تكاثر الخلايا البشروية.

إن السيتوكينات و الشيموكينات الموجودة في جلد الآفات ليس لها دوراً واضحاً حاثاً على انقسام الخلايا o       المقرنة، فعلى سبيل المثال إن ال INF-у السيتوكين الرئيسي المُفرَز من ال Th₁ له دور مثبط لتكاثر الخلايا القرنية بحد ذاته، و ثبُتَ دوره أيضاً بوصفه عاملاً حاسماً في تكاثر نسائل الخلايا التائية المؤثرة في أرومات الخلايا المقرنة و تكاثرها.

o       تُعَبِّرُ الخلايا البشروية المقرِّنة في جلد الآفات الصُّدافية عن العامل الناسخ STAT3، الذي يقترح وجود أهمية إمراضية لهذا العامل النَّاسخ، إذ يُحدِث اضطراباً في أعداد الجينات وثيقة الصِّلة بحدوث الصُّداف مثل ICAM-1 و TGF-α، و كذلك فإنَّ STATS بدوره يُفعَّل من قبل سيتوكينات متعددة كال IL-6، IL-20,IL-22,INF-у، وهذا ما قد يشكل صلة الوصل بين تفعيل الخلايا المقرنة و الخلايا المناعية في سياق تطور إمراضيَّة الصُّداف.

في البداية يمكن للترقق العظمي أن يتم تشخيصه عندما تظهر الصور الشعاعية علامات زوال التمعدن أو بوجود كسور فقرية إنضغاطية في صور العمود الفقري. ونتيجة لكون فقر العظم لا يظهر على الصور الشعاعية إلا عند فقد 25-50% من الكتلة العظمية، تعتبر الصور الشعاعية تقنية قليلة الحساسية لتشخيص الفقد العظمي. يمكن للصور الشعاعية أن تظهر الأسباب الثانوية لترقق العظام مثل وجود ارتشاف تحت السمحاق في فرط نشاط جارات الدرق، أو تبدلات انحلالية مميزة و واحتشاءات عظمية في داء غاوشر ، أو أماكن انحلالية موضعية في الخباثات ، والكسور الكاذبة في تلين العظام.

يمكن لقياس الكثافة العظمية أن يحدد كمية العظم في أماكن الكسور في العمود الفقري أو الذراع والقسم القريب من الفخذ وكل الجسم.

تشتمل تقنيات تقدير الكتلة العظمية قياس امتصاص الأشعة الثنائي الطاقة (DEXA) والتصوير الطبقي المحوري الكمي للعمود الفقري. يعد الـ (DEXA) فحصا دقيقا وآمنا مع تعرض قليل للأشعة، حيث يمكن لهذه التقنية قياس التبدلات الصغيرة مع مرور الزمن، كما أن تقنيات DEXA الحديثة يمكنها أن تقيس الكثافة العظمية خلال وقت قليل (0.5-2.5 دقيقة). من الممكن قياس الكثافة العظمية للجزء التربيقي المركزي من العمود الفقري باستعمال DEXA مع استبعاد النابتات العظمية  osteophyte والتكلسات خارج الهيكلية والتي يمكن أن تزيد الكثافة العظمية بشكل كاذب في الوضعية الأمامية الخلفية التقليدية.

يمكن لاستعمال التصوير الطبقي المحوري الكمي أن يقيس مباشرة الفقد في العظم التربيقي في المنطقة المركزية من العظم، لكن هذه العملية تتطلب تعرضا اكبر للأشعة وزمنا أطول، كما أن نسبة الخطأ أعلى بالمقارنة مع DEXA.

تظهر الصورة الكثافة العظمية عند المرضى بعد سن اليأس مقارنة مع الشاهد الشبان الأصحاء لتحديد وجود نقص في الكثافة العظمية مقارنة مع الكتلة العظمية الأعلى (نسبة الشاهد الأصحاء والشبان والتي يعبر عنها بـ T-Score) ومع الشاهد المماثلين بالعمر لتحديد كون نقص الكثافة العظمية متناسباً مع المجموعة المماثلة بالعمر(نسبة الشاهد المماثل بالعمر والتي يعبر عنها بـ Z-score).

يمكن لقياس الكثافة العظمية أن يساعد في تحديد المرضى الذين يمكن أن يستفيدوا من العلاج لحماية الجهاز الهيكلي بما فيهم المرضى الذين لديهم قصور في الأقناد (نساء بعد سن اليأس اللواتي أعمارهن اكبر من 65 سنة مع عامل خطورة أو أكثر أو بعمر اكبر من 65 سنة بغض النظر عن عوامل الخطورة)، أو لديهم كسر بعد سن اليأس، أو دليل على فقر العظم osteopenia أو شذوذ فقري بالتصوير الشعاعي، أو مرضى فرط نشاط جارات الدرق، أو تناول جرعات أعلى من الجرعات الفيزيولوجية من الستيروئيدات القشرية (جدول 3).كما أن قياس الكثافة العظمية يستعمل لتحديد متى يتم البدء بمعالجة الترقق العظمي وتقييم الاستجابة السريرية للأساليب العلاجية.

تسير التيارات الهوائية المارة عبر جوف الأنف بشكل قطع مكافئ أكثر من كونها تأخذ مساراً مستقيماً بين فوهتي الأنف الأماميتين والخلفيتين.

ففي أثناء الشهيق الهادئ يسير التيار بشكل عمودي تقريباً بتوجيه فتحتي الأنف الأماميتين وتوضعهما الأفقي، ثم لا يلبث أن ينحني بزاوية 90ْ ليسير بشكل شبه أفقي بشكل رئيسي من خلال الصماخ المتوسط وبشكل أقل عبر الصماخ السفلي وأرض الأنف، ثم يعود لينعطف نحو الأسفل في البلعوم الأنفي، هذا في الشهيق.

أما في الزفير فيأخذ التيار اتجاهاً معاكساً إذ يدخل الأنف عبر فوهتيه الخلفيتين ليسير بشكل قطع مكافئ أيضاً ثم يخرج عبر فوهتيه الأماميتين.

الجريان ضمن الأنف يمتلك مركبتين صفائحية ومضطربة مع سيطرة الجريان الصفائحي في الأنف السليم.

كلا المركبتين ضروريتين، فالجريان الصفائحي يسمح بحركة الهواء إلى السبيل التنفسي السفلي، والمضطرب يسمح بانتشار عمود الهواء عبر سطح أوسع من أجل التكييف ويسمح بوصول الهواء إلى المنطقة الشمية.

إن ازدياد الجريان المضطرب يؤدي إلى الإحساس بالانسداد حتى بوجود ممر هوائي سالك.

أو عند حدوث ارتطامات في طريق الجريان الهوائي كما في انحرافات أو تشوهات الوترة.

تكون المقاومة أقل في حال كون التشوه مسايراً لجريان الهواء (انحراف أفقي) والعكس بالعكس (انحراف عمودي).

تدعم الوترة ظهر الأنف، وتساعد في الحفاظ على موقع العميد، وذروة الأنف.

تفصل أيضاً الممرين الهوائييّن عن بعضهما، وتخدم في امتصاص الصدمات لحماية أرض الحفرة الجبهية.

تدخل في مبادئ العلاج وأهدافه المعايير الآتية :

·       الرد الجيد للكسر و خاصة السطح المفصلي وتأمين الثبات بعد الرد .

·       استعادة التشريح الطبيعي للساق لناحية الطول , الدوران والتزوي .

·       الاستعادة الوظيفية لفاعلية حركة مفصل عنق القدم قدر الإمكان .

التخطيط قبل الجراحة :

يعدّ التخطيط السابق للجراحة جزءاً حاسماً في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب , ويتطلب :

1.    دراسة دقيقة للصور الشعاعية البسيطة والطبقي المحوري .

2.    تخيل شكل كل من القطع المنفصلة للكسر, وشكل الرد النهائي .

3.    التخطيط للرد وطريقته أثناء العملية بشكل جيد.

4.    اختيار الغرسة المناسبة عند اختيار التثبيت الداخلي.

5.    إمكانية تحقيق الثبات عند الرد المفتوح.

6.    المفاضلة بين استخدام التثبيت الخارجي في مقابل التثبيت الداخلي.

7.    تقدير إمكانية العمل على مراحل مقابل مخاطر العمل المباشر.

ضمن هذه المبادئ, نورد طرائق العلاج المقترحة مع تبيان محاسن ومساوئ كل منها :

v   العلاج المحافظ :   بالرد المغلق والجبس.

                            بالجر الهيكلي عبر العقب.

يمكن في بعض الحالات تحقيق رد مغلق جيد للكسر والمحافظة عليه بتطبيق جهاز جبسي طويل حول الساق والقدم, ولكن احتمالية التبدل الثانوي تكون عالية, وتطبيق مثل هذا الجهاز الجبسي يزيد من مخاطر توتر الجلد وأذية النسج الرخوة وبالتالي الدخول في متلازمة الأسطوانة المصمتة, كما أنه في حال وجود أذيات سحجية أو كسور مفتوحة يتعذر مثل هذا التطبيق, لصعوبة العناية اللاحقة بالجروح. ولذا يحتفظ بهذا الإجراء فقط في الكسور غير المتبدلة أو المرضى المنهكين .

الجر الهيكلي عبر العقب : وهو إجراء بسيط تحت التخدير الموضعي يحافظ بشكل مؤقت على الرد واستعادة الطول, ويسمح بتقييم سهل لحالة النسج الرخوة, ولكنه يُلزم المريض بالاستلقاء في السرير, ولذلك يعدّ غالباً إجراء آنياً مصحوباً بالتخطيط للجراحة النهائية . ( عند وجود كسر في العقب, يتم إدخال السيخ عبر القعب ).

v   العلاج الجراحي :

A.   التثبيت الداخلي, ويتطلب :

1.    أسياخ.

2.    براغي.

3.    صفائح.

B.    التثبيت الخارجي, بأشكاله :

1.    الشكل الاعتيادي AO.

2.    نظام OrthoFix.

3.    الشكل الهجين المرفق بحلقات.

4.    جهاز اليزاروف.

C.    الإيثاق :

1.    إيثاق عنق القدم الأولي : وهو يندرج ضمن العلاج الجراحي , ولكن يُحتفظ به للمرضى ذوي الإصابات الشديدة (كامل السطح المفصلي مع ضياع بدرجة كبيرة للعظم بحيث لا يمكن الرد).²

2.     يستخدم كخيار نهائي في حال تطور التهاب المفصل التنكسي الناجم كاختلاط عن علاج الكسور بشكل غير جيد .

ولا تزال التفاصيل في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب مختلف عليها, وذلك لتدخل عوامل كثيرة فيها كالتجهيزات الطبية, والمداخل الجراحية, وتوقيت العمل الجراحي, وتسلسل الخطوات في العمل المرحلي, وسماح الظروف بإجراء الجراحة من ناحية النسج الرخوة أو الحالة العامة أو وجود الأذيات المرافقة.

v    التثبيت الداخلي

توقيت الجراحة :

يشكل توقيت الجراحة دوراً مهماً في تحديد خيارات العلاج لأنه ذو تأثير واضح على شفاء الجروح, ويقسم إلى فترة باكرة ( أول 6 ساعات ), وفترة متأخرة ( بين اليوم السادس و اليوم الثاني عشر ) .

يجب أن يؤجل التداخل الجراحي حتى تراجع الوذمة , ويبدأ التورم بالزوال عادة بين 7-14 يوماً.وفي حالات الوذمة الشديدة ووجود خطر لإختلاطات الجروح يمكن إجراء التثبيت الخارجي , ومن ثم بعد 6 – 12 يوماً الانتقال إلى التثبيت الداخلي, أو المشاركة بين النوعين .

المداخل الجراحية :

المدخل الجراحي المثالي لمنطقة كسر النهاية السفلية للظنبوب يكون من خلال تقنية الشقين : شق أمامي انسي للظنبوب + شق خلفي وحشي للشظية ( تقنية ماست )². على أن تكون المسافة الفاصلة بين الشقين 7 – 8 سم .

الشق الأمامي الأنسي يبدأ في القسم الداني 5 – 8 سم فوق مفصل الكاحل ووحشي عرف الظنبوب, ويمتد بخط مستقيم فوق مفصل عنق القدم, وينتهي بالقرب من قاعدة العظم الزورقي بحيث يتبع الحافة الأنسية لوتر الظنبوبية الأمامية. أما الشق الوحشي الخلفي فيبدأ مباشرة خلف عرف الشظية ويمتد للأسفل مستقيماً أو منحنياً حسب الحاجة.

ولتحقيق الرد لجميع كسور النهاية السفلية للظنبوب من النمط B أو C ذات التبدل القطعي المركزي فإن اختيار المدخل الصحيح يعتمد على الطبقي المحوري , وبالعموم يمكن إجراء شقوق محدودة أمامية أنسية, ونادراً شقوق أمامية وحشية لتحقيق الرد في السطح المفصلي الظنبوبي القعبي.