تتألف عظام الأنف من :

1ـ عظام الأنف بالخاصة.

2ـ القسم العظمي من الحاجز الأنفي.

1- عظام الأنف بالخاصة:

هما العظمان الأنفيان اللذان يحدهما من الجانبين النتوءان الجبهيان للفك العلوي، تنتهي عظام الأنف في الأسفل وهي سميكة في الأعلى وتترافق تدريجياً نحو الأسفل. أكثر المناطق تعرضاً للكسور فيها هي منطقة الاتصال بين القسم السميك والرقيق. كما أن كسور الإهمال جراحياً تحدث في هذا الموضع ومن المهم أن نذكر أن مناطق الإلتحام الأنفية أو الأنفية الجبهية أو الأنفية الفكية نادراً ما تكون صميمية وتندب كسورها يكون ليفياً ولا يتعظم.

2- القسم العظمي لحاجز الأنفي يتألف من:

أـ الصفيحة القائمة للغربالي: وهي عظم رقيق شكله خماسي يحتفر وجهه بأثلام عرضية وعصبية عند حافته العلوية، يتمادى بالأمام مع غضروف الوتيرة أما الحافة الخلفية فتتمفصل مع عرف أمامي متوسط من العظم الوتدي. الحافة العلوية تختلط مع الصفيحة الأنفية المثقبة للعظم الغربالي.

ب ـ الميكعة: عظم رقيق يتمفصل مع الحافة السفلية الخلفية لغضروف الوتيرة.

يجب على كل طالب أنهى المتطلبات السابقة لمشروع التخرج أن يصبح لديه تصور وطريقة صحيحة في اختيار مشروع التخرج وخاصة بعد إنهائه لغالبية مواد القسم وهنا يجب على كل طالب أن يقوم باختيار مشروع التخرج وفق الأسس التالية :

1.   أن يختار الطالب موضوع المشروع الذي يريد تقديمه بحيث يقدم حلول واقعية وفعلية مع إمكانية تطبيق المشروع في الحياة العملية .

2.   أن يختار الطالب لغة برمجة يتقنها أو أن يتقوى فيها بشكل كامل بحيث يكون قادر على القيام بمشروع متميز ومتقن.

3.   أن يقوم الطالب بالانخراط بالحياة العملية وجمع المعلومات والملاحظات المناسبة للمشاكل الموجودة أو المواضيع التي هي بحاجة للتطوير.

4.     أن يكون لدى الطالب معلومات نظرية كافية وموثقة (كمسودة) عن الموضوع المختار قبل البدء في تنفيذ المشروع .

5.   يجب أن توضع خطة زمنية ومفصلة لمراحل إنجاز المشروع.

6.   أن يضع الأوليات في اختيار الموضوع بما يخدم قسم نظم المعلومات في الكلية ومحاولة الطالب ترك بصمة هامة له في القسم من أفكار واقتراحات ومشاريع تخرج.

  يبدأ المرض باندفاعات حطاطيَّة حماميَّة وسفيَّة مُغطَّاة بوسوف فضية سهلة التفتت، وتميل للاتحاد مع بعضها لتشكل لويحات واضحة الحدود مرتشحة. تتوضع الاندفاعات عادةً بشكل متناظر وهذا هو الصُّداف الشائع (اللويحي المزمن). يمر المرض بفترات هجوع و نكس بحيث لا يمكن التكهن بسيره عادةً. هذا ويتصف الصُّداف النموذجي بظاهرة كوبنر، التي تمثِّل ظهور آفات صُدافية في موضع رض على جلد سليم، وذلك بعد فترة زمنية تتراوح بين 7-14 يوم من حدوث الأذية، وقد سُجِّلَ حدوث هذه الظاهرة لدى 20-30% من المرضى الصُّدافيين في مرحلة ما من حياتهم، بينما ترتفع هذه النسبة إلى 75% في حال مشاركة عوامل محرِّضة أخرى كالإنتانات، الشدة النفسية والتحريض الدوائي.

  كما يتصف الصُّداف النموذجي بوجود علامة أو سبتز   Auspitzالمميزة حين كشط الوسوف بكاشطة تؤدي إلى انفصال الوسوف عن بعضها بسهولة معطيةً منظر فتات الشمع ، و بمتابعة الكشط نصل إلى طبقة بيضاء رقيقة رطبة تدعى الوريقة المقتلعة وهي الطبقة السفلى من البشرة، وبإزالتها تظهر نقاط نزفية (الندى المدمَّى)، التي تعبر عن تعرِّي الحليمات الأدمية المتطاولة و بالتالي النزف من الأوعية الدموية المتوسعة ضمنها.

الجبر هو فرع من الرياضيات، يمكن تعريفه على انه تعميم وتوسيع للحساب، يمكن تقسيم علم الجبر الى:

1- الجبر الابتدائي، و فيه يتم دراسة خصائص الاعداد الحقيقية، و تستخدم رموز للتعبير عن المتحولات و الثوابت، و تتم دراسة القواعد التي تضبط المعادلات و التعابير الرياضية المونة من هذه الرموز.

2-الجبر المجرد، و فيه تتم دراسة البنى الجبرية كالمجموعة، الحلقة، و الحقل، الحالة الخاصة من الحقل و هي الفضاء الشعاعي، يتم دراستها في الجبر الخطي.

3-الجبر المعمم، و فيه تتم دراسة الخواص العامة لكل البنى الجبرية.

4-جبر الحاسوب، و فيه تتم دراسة الخوارزميات الخاصة بالتعامل مع الكائنات الرياضية.

إن إعادة بناء كسور النهاية السفلية للظنبوب تعتمد أربع خطوات تقليدية :

الخطوة الأولى : إعادة الطول وتثبيت الشظية , وذلك للحفاظ على العمود الوحشي لعنق القدم, واستعادة الطول .

الخطوة الثانية : إعادة بناء هيكل الكردوس والانتباه للسطح المفصلي  :

على الرغم من تنوع نماذج  كسور النهاية السفلية للظنبوب, فإن ثلاثة قطع رئيسة يجب أن تثبت هي :

1)                     الكعب الأنسي

2)                     الجزء الأمامي الوحشي

3)                     الحافة الخلفية.

الخطوة الثالثة : التطعيم العظمي لعيوب الكردوس والمشاش .

الخطوة الرابعة : إعادة اتصال الكردوس بالجدل :

يتم ذلك باستخدام الصفائح , ويعتمد نمط الصفائح المختارة على شكل الكسر. يمكن أن تستخدم صفائح بشكل T, أو بشكل ورقة البرسيم , أو صفائح قافلة تشريحية.

v   التثبيت الخارجي :

إن الاتجاه الحالي في علاج كسور النهاية السفلية للظنبوب هو في استخدام المثبتات الخارجية وحدها وبأشكالها التي تسمح بمشاركة التثبيت الداخلي. وفيما يأتي استعراض لبعض أشكال المثبتات الخارجية وطريقة التركيب المعتمدة فيها :·       الشكل البسيط من التثبيت الخارجي Simple frame external fixation : *

يستخدم الشكل البسيط من التثبيت الخارجي (التجسير عبر الكاحل) كمثبت مؤقت, ولكن يمكن أن يكون جزءاً من المعالجة النهائية, و طريقة تركيبه تتم على وفق الخطوات الآتية :

1)      يتم إدخال سيخين في المستوى السهمي قليلاً للأنسي من عرف الظنبوب وبمسافة مناسبة فوق الكسر .

2)      يتم إدخال سيخ من الأنسي إلى الوحشي عبر حدبة العقب ( مع الحذر من الشريان والعصب الظنبوبي الخلفي ) في هذه المنطقة .

3)      وصل السيخين بعمود.

4)      توسع التثبيت ليشمل تثبيت القدم مع تجنب أذية النسج الرخوة و الوضعين المعيبين القفد والفحج, وذلك بوضع أسياخ صغيرة في قاعدة المشط الثاني ووصلها بالقسم البعيد من العمود وبوضع القدم الحيادي .(يجب الانتباه لأن شريان ظهر القدم والعصب الشظوي العميق يمران في الأنسي من قاعدة المشط الثاني, لذلك فإن إدخال السيخ هنا يتطلب تسليخاً كليلاً عن العظم وتبعيداً حذراً).

و اختيارياً يمكن استخدام سيخ عبر قاعدة المشط الأول والرابع, وهذا يؤمن التحكم بوضع القدم بشكل أفضل ويجنب الإصابات العصبية والوعائية .

الرد :

يكون رد الكسر بالشد الطولي على القدم والمناورة باستخدام سيخ العقب, وبعد تحقيق الرد و التأكد منه باستخدام الأشعة البسيطة بالوضعيتين يثبت الجراح الرد بينما يقوم مساعد الجراح بإغلاق الحلقات على العمود.

يمكن أن يصحح الوضع القفدي للقدم وتثبت القدم بالوضع الحيادي مع تجنب بسط القدم .من المهم وصل العمودين بعمود ثالث وذلك لزيادة الثبات في الإطار.

الترتيب الصوري :

العمود الأول الظنبوبي العقبي.                                 العمود الظنبوبي الرصغي

*  AO Foundation         

مناورات الرد                                           التثبيت وإغلاق الإطار

المثبت الخارجي المتمفصل Spanning Articulated External Fixation :¹

استناداً إلى التقارير والنتائج غير المقبولة للتثبيت بالصفائح والبراغي لكسور النهاية السفلية للظنبوب عالية الطاقة فقد ازداد استخدام التثبيت الخارجي و المتشارك مع التثبيت الداخلي .

وهذا التثبيت الخارجي له محاسن كثيرة لكونه يتطلب تسليخاً أقل للنسج الرخوة كما أنه لا يترك غرسات تحت الجلد, وبالتالي فإن الإنتان واختلاطات الجروح والنسج الرخوة أقل خاصة في الكسور المفتوحة والأذيات الشديدة للنسج الرخوة .

يمكن لهذا التثبيت أن يثبت أي كسر بالظنبوب البعيد بغض النظر عن التفتت وخاصة عند وجود امتداد للجدل .

تعدّ مثبتات أنصاف المسامير سهلة التطبيق نسبياً, ويألف الجراحون استخدامها, ولكن مساوئها تكمن في انتان المسمار أو تخلخله , ويمكن أن يحدث فقدان للرد عند إزالة التثبيت قبل الشفاء, قد يحدث تحدد في حركة مفصل الكاحل والمفصل تحت القعبي, ولكن يجب إدخال مسمار واحد على الأقل في عظم العقب وهذا يكون صعباً عند وجود كسر في عظم العقب .

وقد طُورت مثبتات متمفصلة تسمح بحركة الكاحل ويطبق محور المثبت مع التمفصل ليكون أقرب ما يمكن من المحور الحقيقي للكاحل, إذ يمكن حل التمفصل للسماح بحركة الكاحل وبعدها يغلق, الأمر الذي يحسن النتائج الوظيفية .

يتم إدخال الأسياخ في القعب والعقب وجدل الظنبوب ويتم تثبيت الشظية بصفيحة إذا كانت النسج الرخوة غير متأذية .

ويتم رد السطح المفصلي إما عبر الجلد أو من خلال جروح صغيرة مباشرة فوق خطوط الكسر وتثبيت الرد يتم ببراغي 3.5 أو 4 مم .1, 2

  تكنيك بونار ومارش Bonar & Marsh في تركيب  المثبت الخارجي

يكون التثبيت البعيد للمثبت بسيخين واحد بالقعب والآخر بالعقب أما التثبيت القريب فيكون بسيخين في جدل الظنبوب, ويتم التثبيت بعد حفر كل من القعب والعقب بريشة 3,2. أما الجدل فيحفر بريشة 4,8 ويجب أن يتم الحفر عبر غمد الريشة وذلك لحماية النسج الرخوة .

يجب الانتباه إلى حماية الحزمة الوعائية العصبية .

ويكون التثبيت أولاً بسيخ القعب على العنق الأنسي البعيد له وبشكل موازٍ لقبة القعب وعمودي على المحور الطولي للقدم, هذا السيخ يعدّ الأهم لأنه يجعل المثبت يتمحور بشكل أفضل لإدخال باقي الأسياخ.

يتم إدخال سيخ العقب و الظنبوب بالاعتماد على هذا السيخ الأول . يمكن وضع سيخ العقب عالياً أو منخفضاً من حدبة العقب بعد فك المفصلة وتدويرها, والتوضٌع العالي مفضل لأنه يسمح بعطف ظهري أكثر بعد الجراحة , و يجب التأكد من اختراق القشرين باستخدام الأشعة .

إدخال الأسياخ في كل من القعب والعقب

إن مركز المفصلة في المثبت يجب أن يكون قريباً من مركز القعب, ثم يتم تركيب المثبت وإغلاق المفصلة الكروية, ويتم استخدام معدات خاصة لإجراء التبعيد على سطوح المفصل و تحقيق الرد. يقيم الرد بالأشعة وباستخدام التخطيط قبل الجراحة ومقدار تباعد القطع وافتراقها أثناء الجراحة يتم إجراء شقوق محددة لاستعادة رد السطح المفصلي وتثبيته ببراغي صغيرة .

تقنيات التبعيد لتحقيق الرد

يكون إجراء الشقوق في مواقع قريبة من خطوط الكسر العظمى, ويتم استخدام ملاقط كبيرة في رد القطع الكبيرة ويتم التثبيت باستخدام البراغي المقناة . مع الانتباه إلى أن تسليخ السمحاق يجب أن يكون قليلاً . يتم وضع الطعم العظمي في مناطق الضياع الكردوسي ومن نفس الشق أو من شق آخر عند الحاجة .

Spanning Articulated External Fixation

المثبت الخارجي المتمفصل وضعي الحركة

المثبت الخارجي الهجين Hybrid External Fixation :²

      يتألف هذا المثبت من أسياخ شد موصولة بحلقة تتوضع فوق مشاش الظنبوب, وهذه الحلقة متصلة بـ حلقتين في الأعلى مثبتتين إلى جدل الظنبوب باستخدام أسياخ التثبيت الخارجي المسمارية .

      إن هذا التثبيت يعطي محافظة أكبر على النسج الرخوة وإمكانية للدخول في خطوط الكسر أكثر من الصفيحة وتساعد أسياخ الشد في تثبيت و رد القطع المفصلية .

      ويعد تقييم التثبيت لمفصل الكاحل في هذا النوع من المثبتات ذا مساوئ , منها :

1)    المفصل القعبي الظنبوبي وتحت القعبي غير مثبتين, وهذا يعطي ثباتية أقل في هذه المنطقة.

2)    في الكسور المفتتة بشدة يعد التثبيت فيه غير كاف.

3)    تحمل خطر لإنتان والتهاب الأسلاك التي تخترق المحفظة و الذي يؤدي لالتهاب مفصل قيحي.

4)    يحتاج إلى خبرة في التعامل مع أسياخ الشد, والكثير من الجراحين ليس لديه هذه الخبرة.

أسياخ الشد هي من نمط   K wire + Olive K wire

تكنيك  Watson: 2, 6

      تثبت الشظية بصفيحة 4 أو 6 براغي إذا كانت حالة النسج الرخوة تسمح بذلك , وإلا يجب شدها بملاقط عبر الجلد لتحقيق ردها إلى طولها ثم تثبت مؤقتاً بسيخ كيرشنر عبر الجلد إلى الوجه الوحشي للظنبوب وتستبدل لاحقاً بسيخ زيتونة .

      يتألف إطار المثبت الخارجي من 3 أو 4 حلقات. الأولى هي الحلقة البعيدة فوق مفصل الكاحل , والثانية تكون قريبة من جدل الظنبوب وتستخدم حلقة متوسطة عند وجود الاتصال الجدلي الكردوسي, يتم وصل الحلقتين فوق الكسر بقضبان محلزنة طويلة بينما تبقى الحلقة البعيدة حرة .

               توضع الحلقة القريبة فوق جسم الظنبوب ويوضع سيخ معترض موازٍ لمفصل الركبة وبمستوى رأس الشظية, ويربط إلى الحلقة القريبة التي تكون بالتالي موازية لمفصل الركبة وعلى نفس خط محور الظنبوب السليم. وبعدها يتم وضع أسياخ مسمارية schanz ضمن جسم الظنبوب ووصلها إلى الحلقة القريبة, وهنا تكون الحلقة مثبتة بقوة إلى الظنبوب أعلى الكسر, وكذلك توضع مسامير schanz على الحلقات الإضافية القريبة للحصول على مستويي تثبيت لكل حلقة فوق القسم القريب والسليم من جسم الظنبوب.

               بعد ذلك يتم إنجاز الرد المفصلي بالاعتماد على أسياخ الزيتونة من خلال القطع الكبيرة وبالاعتماد على الطبقي والتخطيط قبل الجراحة.

               يمكن اللجوء للرد المفتوح وإجراء شق 4-6 سم ورؤية القطع مباشرة وردها باستخدام أسياخ كيرشنر وخاصة المفصلية ويكون تسليخ السمحاق بالحد الأدنى .

               يمكن أن نحتاج 3 - 4 أسياخ كيرشنر على الأقل للحصول على الرد المقبول للسطوح المفصلية . وبعد تحقيق الرد يتم إدخال سيخ مقياسي مواز لمفصل الكاحل تماماً عبر الظنبوب وفوق المفصل بـ 1 سم, وبعدها تفتح الحلقة البعيدة وتربط إلى السيخ المعياري, الأمر الذي يجعل الركبة موازية للكاحل وموازية للحلقات القريبة والبعيدة, وبعد ذلك يتم ربط الأسلاك التي استخدمت في الرد إلى هذه الحلقة البعيدة الحرة, وهنا قد نحتاج إلى عزقات بناء مختلفة السماكة والارتفاع, وبعد ذلك يتم شد جميع الأسياخ الزيتونة والعادية لتحقيق الرد وتحت التنظير الشعاعي, ثم تربط الحلقة البعيدة إلى الحلقات القريبة باستخدام قضبان محلزنة .

      رد قطع الكسر بأسياخ كيرشنر والزيتونة             ربط الحلقة البعيدة إلى السيخ الموازي لمفصل الكاحل

               ربط أسياخ الرد إلى الحلقة البعيدة (باستخدام عزقات البناء )

وبعدها يتم ربط هذه الحلقة مع الحلقات القريبة مع ضمان التراصف على كامل محور الظنبوب لتأمين التوازي بين مفصلي الركبة والكاحل عبر الأسياخ المعيارية الرئيسية

حديثاً SPATIAL FRAME : 6

1.    تركيب الحلقتين العلويتين موازيتين لمفصل الركبة .

2.    تركيب الحلقة البعيدة موازية لخط سقف النقر (موازية لمفصل الكاحل).

3.    ربط الحلقة البعيدة بالحلقات القريبة بضواغط ميكانيكية .

4.    وصلها إلى الكومبيوتر المزود 3D ليعمل على تأمين رد الكسر.

  وصف أبقراط و تلامذته (460-377 )ق.م العديد من الأمراض الجلدية، وقد جاء في أحد التصنيفات وصف طفح جلدي جاف متقشِّر عُبِّرَ عنه باسم ( lopoi )، وهذا الذي عدَّهُ دارسو الأدب الطِّبي وصفاً لآفات الصُّداف أو الجذام لأنَّ هذين المرضين قد اقترنا ببعضهما في النصوص التوراتيَّة، و قد ساد الظن حينها بأنهما يترافقان باللعنةِ الإلهيَّةِ مما جعل كثيراً من المرضى الصُّدافيين منبوذين في مجتمعاتهم، حتى أن PhilipDe fair دعا لحرقهم في الساحات العامة عام 1313م، ولقد استمر هذا الربط بين الصُّداف و الجُذام لقرونٍ عِدَّة حتى أن مرضى الصُّداف كانوا يُعالجون ويُعزلون تماماً كالمجذومين.

 استُعملَت كلمة (PSORA) وتعني (الصدفية )لأول مرة خلال الفترة(129-99) ق.م، من Galen لوصف اضطراب جلدي يتظاهر بتوسف على حواف الأجفان، زوايا العين و الصَّفن. وفي عام (1809)م، وضع Robert willan الوصف الدقيق للآفات الصُّدافية، إلّا أن Hebra عام (1841) هو من فَصَلَ الصُّداف عن الجُذام بصورة نهائيَّة، إذ تَمَّ اعتمادُه كياناً مرضياً مستقلاً.

   كما وصف Heinerich Koebner عام 1879م ظهور الآفات الصُّدافية في موضع الرض الحادث على جلد سليم، و قد عُدَّت هذه الظاهرة علامةً للتفريقِ بينَ الصُّداف و الإفرنجي الثانوي.

  إن الإجراء الأقدم الذي اعتُمِدَ لعلاج الصُّداف كان التعرض لأشعة الشمس، بعدها جاءت المدرسة التجريبية، واعتمدت علاجات أخرى خلال النصف الثاني من القرن التاسع عشر كالقطران، Chrysarobin، Pyrogallo وهو مطهر موضعي، Beta naphthol والحقن العضلي لل Sulpher.

   وفي بدايات القرن العشرين تمَّ استخدام طرق عديدة في علاج مرضى الصُّداف كالتشعيع بالأشعة المؤينة، و بال U.V، تطبيق حمض الصَّفصاف موضعياً، حقن خلاصة قشرالكظر، الحث الحراري، الحقن العضلي للحليب، الحمية الخالية من الشحوم والمعالجة بالمشتقات الزرنيخية. ثم رُفِضَت معظم هذه العلاجات خلال

النصف الثاني من القرن العشرين، و ذلك بعد البدء بتطوير العلاجات المعتمدة حالياً.

أول من طرح فكرة معامل التأثير هو EUGENE GARFIELD وهو مؤسس ISI المؤسسة العلمية للمعلومات الرائدة والأولى عالمياً في نشر الأبحاث العلمية المحكمة والرصينة. وهو عدد يتم حسابه بناءً على عدد الاستشهادات بورقة بحثية معينة. وكلما ارتفع هذا الرقم فإن ذلك يدل على أهمية البحث العلمي و الذي دعا العديد من الباحثين والعلماء بالاستشهاد به تم طرح هذا المعامل في ستينيات القرن الماضي طبقاً للموقع الرسمي للمؤسسة.

أنواع معاملات التأثير وطريقة احتسابها:

 1. Impact factor)IF OR JIF)

لأن أول من طرح هذه الفكرة كان السيد غارفيلد فإنه وعلى الرغم من صدور معاملات أخرى لايزال يحتل المكانة الأولى عالمياً في تأثيره ورواجه. إحدى الخدمات التي تقدمها JCR هي حساب IF وذلك من خلال جمع عدد الاستشهادات في العام الحالي بالمجلات المنتشرة العامين السابقين وتقسيم الناتج على عدد المقالات المنتشرة في المجلة المعينة. بشكل أبسط يتم حساب معامل التأثير كالتالي:

  أ- العدد الكلي للاستشهادات في العام 2010.

  ب- استشهادات العام 2010 بالمقالات المنتشرة في المجلة ما في العامين 2009-2008.

  ت- تعداد المقالات المنتشرة في المجلة نفسها خلال العامين2009-2008.

 معامل تأثير المجلة في العام 2010 يساوي تقسيم ب على ت.

من خلال التوضيح السابق نستنتج أنه من المستحيل أن تحصل أي مجلة على معامل تأثير قبل عامين من تاريخ إصدارها.

تقوم JCR بحساب معامل التأثير للمجلة خلال خمس سنوات أيضاً بهذه الطريقة :

  أ- العدد الكلي للاستشهادات في العام 2015.

  ب- استشهادات العام 2010 بمقالات منتشرة في المجلة بين الأعوام 2011-2010-2012-2013-2014.

  ت- تعداد المقالات المنتشرة في المجلة نفسها خلال الأعوام 2010-2011-2012-2013-2014.

 معامل تأثير المجلة في العام 2015 يساوي تقسيم ب على ت.

Self-Citation

هناك نوع آخر من الاستشهاد وهو استشهاد المجلة بنفسها وهذا مايشكل غالبا 13 بالمية من نسبة الاستشهادات الكلية والعديد من الباحثين يفضلون الحصول على عدد الاستشهادات الخالص(الذي لايشمل استشهاد المجلة بنفسها).

عند المقارنة بين المجلات من خلال معامل التأثير فإن استشهادات المجلة تحدث فرقاً كبيراً ولهذا توجد في JCR طريقة خاصة لحساب معامل التأثير دون دخول الاستشهادات الذاتية في المجموع ويتم ذلك بالطريقة التالية:

  أ- العدد الكلي للاستشهادات في العام 2010 بالمقالات المنتشرة في العامين 2009-2008

  ب- مجموع الاستشهادات الذاتية في العام 2010 بالمقالات المنتشرة في العامين2008-2009.

  ت- أ-ب = العدد الكلي للاستشهادات ناقص مجموع الاستشهادات الذاتية في العام 2010.

  ج- تعداد المقالات المنتشرة في المجلة نفسها خلال العامين 2009-2008.

  معامل تأثير المجلة في العام 2010 يساوي تقسيم ت على ج.

تقوم شركة كلاريفيت بإصدار نسخة واحدة سنوياً من mjl في الشهر السادس الميلادي والتي تحتوي على معاملات التأثير لكل المجلات المسجلة في WOS.

 2. CiteScore:

قامت دار النشر الزيفير (Elsevier) المالك الرسمي لسكوبس وهي أضخم قاعدة بيانات لفهرسة الأبحاث العلمية المحكمة الرصينة بطرح هذا المعامل في ديسمبر من العام 2016 كي يكون بديلاً عن معامل التأثير IF. طريقة حساب معاملي التأثير متشابعة جداً إلا أن هذا المعامل يعتمد على قاعدة بيانات سكوبس في الحساب بدلاً من  WOS والتي يستخدمها معامل التأثير IF. الاختلاف الثاني أنه يتم حساب هذا المعامل خلال ثلاث سنوات بدلاً من سنتين أو خمسة كما هو الحال في IF.يتم تقييم المجلات في كل سنة بالشهر الخامس الميلادي بالطريقة التالية:

  أ- عدد الاستشهادات في العام 2020 للمقالات المنتشرة في الأعوام2017-2018-2019.

  ب- عدد المقالات المنتشرة في الأعوام2017-2018-2019 في مجلة ما.

  سايت سكور المجلة في العام 2020 هو أ تقسيم ب.

يوجد اختلاف واضح بالنتائج بين معاملي التأثير لنفس المجلة وهذا ينتج أن النقطتين السابقتين، إضافة إلى أن الJCR تستثني من حساباتها النقاط الصغيرة مثل نقاط التعديل والنقاشات. أما الCiteScore يقوم بحساب أي مصدر مهما كان هامشياً في الأعوام السابقة وهنا نلحظ الفرق الشاسع لأن المواد التعديلية غالباً ما تتلقى استشهادات قليلة جداً بالمقارنة مع المقاملات الكاملة وهذا يؤدي إلى انخفاض رصيد CiteScore بالمقارنة مع IF في معظم المجلات.

أما ما يميز CiteScore عن IF هو إمكانية الوصول للجميع وبالمجان بينما تحتاج لاشتراك للحصول على IF لمجلة ما.

وأيضاً مما يحتسب ل CiteScore أنها تقوم بحساب هذا المعامل لجمع أنواع المنشورات على عكس الIF التي لا تحسب هذا المعامل إلا للمقالات والمراجعات.

يقوم موقع سكوبس بإصدار نسخة واحدة سنوياً من في الشهر الخامس من العام الميلادي.

 3. Eigenfactor :

تم اختراع هذا المعامل في جامعة واشنطن وهو يختص في تعيين أهمية المجلة العلمية. وهنا أيضاً يتم احتساب عدد الاستشهادات لكل مجلة وبناءً عليه تحصل المجلة على ترتيبها، إلا أن الفرق الأساسي في هذا المقياس هو أن الاستشهادات ليست سواسية بمعنى آخر بعض الاستشهادات تحصل على قيمة أكبر من غيرها وتؤثر في هذا المعامل أكثر وذلك عندما تستشهد مجلة علمية معروفة عالمياً وذات مكانة علمية عالية فإن هذا الاستشهاد لا يساوي استشهاد في مقالة ما لمؤلف أو مجلة مغمورة. يمكنك حساب قيمة هذا المعامل لمجلة ما من خلال الرابط التالي: eigenfactor.org حيث أن هذا الموقع والحساب متاح بالمجان للجميع. يهدف هذا المقياس لمحاسبة أهمية المجلة للمجتمع العلمي من خلال زيادة تأثير استشهادات المجلات العلمية المرموقة بمقال ما. من المفروض أن يعكس هذا المؤشر أيضا نسبة دخول الباحث المتوسط لتفحص هذه المجلة. يوجد نقطة يتوجب ذكرها أن هذا المقياس يزداد أيضاً بازدياد حجم المجلة أي أنه إذا تضاعف حجم المجلة فهذا سيؤدي لتضاعف مؤشرها أيضاً.

يعتقد الكثيرين أن هذا المؤشر أفضل من الIF لأنه لا يأخذ عدد الاستشهادات وحسب بل يقيمها ويعطيها مقداراً طبقاً لأهميتها.

تم تصميم هذا المقياس لحساب أهمية المجلة، لكن استخداماته تعدت ذلك لتشمل تأثير الكاتب حيث يمكن إضافة هذا المؤشر لh-index وحساب تأثير الكاتب في المجمتع العلمي.

 4. (SCImago Journal Rank (SJR :

هذا المعيار مبني على المقياس السابق حيث يقوم باحتساب الاقتباسات وتقييمها طبقاً لأهمية المجلة المُستشهدة. يتم حساب هذا المقياس لمجموع ثلاث سنوات سابقة أي أنه يشابه CiteScore في هذه النقطة. الخوارزمية المستخدمة في الحساب هنا تشابهPage Rank وهي خوارزمية تستعمل في صفحات الانترنت لكي يستطيع المتصفح ترتيب صفحات النتائج عند البحث عن موضوع ما طبقاً لأهميتها وتناسبها مع الموضوع. الفرق بين المقياس الثالث والرابع أن SJR يعتمد سكوبس بينما يعتمد السابق على WOS.

 5. (Source Normalized Impact Per Paper(sNIP

هو مؤشر مجاني تم طرحة من قبل دار النشر الزيفير المسؤولة عن قاعدة البيانات سكوبس والتي يعتمدها هذا المؤشر مرجعاً لأنواع المجلات والكتب. تم طرح هذا المؤشر في المرة الأولى عام 2009 في مركز دراسات العلوم والتكنولوجيا من قبل هينك مويد.تم إضافة بعض التعديلات في حسابه وهو الآن متاح للجميع بالمجان. مايميز هذا المقياس أنه يعطي قيمة للاستشهاد في الأبحاث أو الاختصاصات التي تمتلك عدد أقل من الاستشهادات بشكل عام وهذا الأمر يزيل التمييز الموجود في معاملات التأثير السابقة حيث تستطيع بعض المجلات العلمية ذات المواضيع الحساسة المتكررة الحصول على معملات تأثير أعلى كون عدد الاستشهادات في مقالتها أكبر بكثير من بعض المواضيع أو الاختصاصات الأخرى وفي SNIP انتهى هذا التمييز. بالتالي بات من الممكن المقارنة بين المجلات التي تتحدث عن مواضيع واختصاصات مختلفة كلًياً. يقوم هذا المؤشر بحساب تأثير المجلة على مدى ثلاث سنوات مثل مقياس CiteScore. يقتصر حساب هذا المؤشرعلى المقالات والمراجعات الأدبية والمؤتمرات المسجلة في سكوبس.

أهم خواص SNIP

1. كما نعرف فإن مقالات المراجعة تحتوي على عدد أكبر من الاستشهادات ولكن SNIP لا تميز بين نوعي المقالتين على الإطلاق وهذا إحدى نقاط ضعفها.
2. بالنسبة للاستشهاد الذاتي فإن SNIP لا تعير هذا الأمر اهتماماً أيضاً ولكنها تصنف تأثير الاستشهاد الذاتي بشكل منفصل عن الاستشهادات الأخرى.
3. غالباً ما يتجاهل هذا المقياس المجلات التي تحتوي على أقل من 50 استشهاداً وتهتم بالمجلات الكبيرة المعروفة أكثر. لذا ليس من الصحيح الإعتماد على هذا المقياس لقياس تأثير المجلات الصغيرة.
4. تمتلك مجلات الفن والأدب SNIP إلا أنها لاتعطيه قيمة ويتم حسابه دون النظر إلى الاستشهادات لذا يجب علينا الحذر كثيراً عندما ننظر إلى المقياس الذي يخص بهذه المجلات ضمن هذا التصنيف لأنه غالباً مايكون أقل من قيمكته الحقيقية.

 6. H-index:

هذا المقياس مخصص لحساب إنتاجية وتأثير الباحث في المجتمع العلمي. لقد حاز هذا المؤشر على مكانة عالية لما له من نتائج ظاهرة في جوائز نوبل السنوية إضافة إلى أنه أصبح معياراً لدى الكثير من الجامعات عند تقييم باحث ما. تم ابتكار هذا المقياس عام 2005 من قبل جورج هيرش وهو فيزيائي في جامعة كاليفورينا سان دييغو. يتم احتساب هذا المقياس من خلال النظر إلى عدد المقالات المنتشرة من قبل باحث ما وتأثيرها في المجمتع العلمي من خلال إحصاء عدد الاقتباسات. ويمكن أيضاً تطبيقه على الإنتاجية العلمية لمجلة ما أو مجموعة من العلماء في قسم أو جامعة معينة.

يتم حساب هذا المؤشر من خلال عدد من المواقع ومن أهمهم قاعدة البيانات سكوبس و WOS و جوجل اسكولار الذي أتاح إمكانية حساب هذا المؤشر بالمجان تلقائياً لدى دخولك إلى الصفحة الشخصية لباحث ما.

ويعطي كل من قواعد البيانات هذه مؤشراً مختلفاً بسبب اختلاف المصادر لكل منها. دائماً مايكون جوجل سكولار صاحب المؤشر الأعلى بسبب إمكانية التزوير وعدم الدقة في حساب معاملات التأثير إلا أنه وبالرغم من ذلك فإن المراجع الإضافية التي يزيدها لا تؤثراً كثيراً على النتيجة لأنه يعطيها نقاطاً قليلة جداً لعدم كونها من المجلات المرموقة أي ضعيفة السند إن صح التعبير. حسب نظرية شيرش ولتوضيح مفهوم الرقم في هذا المؤشر فإنه اعتبر أن أي باحث قد مضى على عمله البحثي 20 سنة عليه أن يحصل على مؤشر أعلى من20 كي يعتبر عالماً ناجحاً.

أما من يحصل على أعلى من 40 يعتبر عالماً مذهلاً، ومن يتجاوز مؤشره حاجز ال60 فإنه عالم فريد من نوعه. والجدير بالذكر أن هذا المقياس قد يتفاوت بين الاختصاصات المختلفة.

 H-index مؤشر اتش

لماذا لا يجب علينا الاعتماد كلًيا على نتائج هذه المقاييس؟

كما تصرح شركة كلاريفيت أنه من الخطأ الاعتماد كلًياً على مُعامل التأثير لأنه دائماً مايختلف من اختصاص لآخر وحتى عدد الاستشهادات يختلف بين مقالة وأخرى وهذا يؤثر كثيراً في حساب هذا المعامل فمثلاً مقالات المراجعة دائماً ما تحتوي على عدد أكبر من الاستشهادات مقارنة مع المقالات الأخرى. وهو لا يعطي تقييماً دقيقاً للمجلة ويجب استخدامه فقط في الأدبيات المحكمة بمعنى آخر فإن JIF لاتنظر إلى أهمية المجلة أو الكاتب الذي يقتبس من مجلة أخرى وهكذا فإن جميع المجلات في هذه الحالة وجميع العلماء في رتبة واحدة وهذا يعد إجحافاً بحق بعض الباحثين الذي يقضون عمرهم بالعمل البحثي والاكتشافات عندما تتم مقارنتهم مع باحث مبتدأ ليس في رصيده أكثر من بحث أو بحثين. هناك نقطة هامة أيضاً تزيد في معامل التأثير لبعض المجلات ألا وهي إمكانية الوصول المجاني للمجلة فالعديد من الباحثين لا يمتلكون القدرة على تفحص العديد من المجلات المدفوعة فيعمدون إلى محاولة الاستفادة من المجلات المجانية والاستشهاد بها وهذا ما يزيد من عدد الاستشهادات بمجلة أو باحث ما. تغيير بسيط في العنوان قد يزيد أو يقلل من الاستشهادات بموضوع ما أو بباحث ما.

كما يصرح مبتكر فكرة معامل التأثير والتي كانت الخطوة الأولى في إضفاء طابع رقمي على الأبحاث وتكريم أصحابها والتمييز بين الباحثين الحقيقين والهواة: إن معامل التاثير هو وسيلة مفيدة جداُ ولكن يجب استعمالها بحذر.

أصبحت الحاجة إلى البحث العلمي في وقتنا الحاضر أشد منها في أي وقت مضى ، حيث أصبح العالم في سباق للوصول إلى أكبر قدر ممكن من المعرفة الدقيقة المثمرة التي تضمن له التفوق على غيره ،

 بعد أن أدركت الدولُ وخصوصاً المتقدمة أهمية البحث العلمي وعظم الدور الذي يؤديه في التقدم والتنمية ،  أولته كثير من الدول الاهتمام وقدَّمت له كل ما يحتاجه من متطلبات سواء كانت مادية أو معنوية ، حيث إن البحث العلمي يُعتبر الدعامة الأساسية للاقتصاد والتطور .

لابد أن يسبق كل بحث علمي خطه بحثيه واضحة يتم إعدادها من قبل الطالب .

تعريف خطة البحث :

خطة البحث هي تصور مستقبلي مسبق لطريقة تنفيذ البحث .

أهمية إعداد خطة البحث :

v  تعين الباحث على تحديد الهدف من دراسته بالدقة المطلوبة .

v  توفر الخطة المكتوبة للباحث مرجعًا ومرشدًا له خطوات البحث ومراحل تنفيذه .

عناصر خطة البحث :

1.    عنوان البحث

2.    المقدمة

3.    مشكلة البحث

4.    فرضيات

5.    أهمية البحث

6.    أهداف البحث

7.    منهج البحث

8.    الدراسات السابقة

9.    قائمة المصادر والمراجع

عنوان البحث :

يعد عنوان البحث أول الأمور التي يجب تحديدها قبل الشروع في كتابة الخطة ، ويكتب في أعلى ووسط الصفحة الأولى ، ويمكننا تلخيص أهم شروط العنوان الجيد في النقاط الآتية  :

v  الوضوح .

v  الشمول .

v  الإيجاز .

v  لا يحوي نتائج أو أحكام .

المقدمة :

تعتبر المقدمة مدخلاً تعريفياً للبحث وتتم الاشارة الي ان فكرة البحث جديدة ولم يتم بحثها من قبل ، بهدف إضافة معلومات جديدة للمعرفة الإنسانية وعدم تكرار ما تم بحثه سابقاً .

مشكلة البحث :

عبارة عن سؤال جامع تكون إجابته موضوع البحث كاملاً ، ويتفرع من هذا السؤال عدة أسئلة تفصيلية يجيب عليها جزء أو عدة أجزاء من البحث .

الفرضيات : هي عبارة عن توقعات الباحث والفرضية هي تخمين أو استنتاج يعتمد على طرفين ، الطرف الأول هو المتغير المستقل، والطرف الثاني هو المتغير التابع ، ففي مشكلة البحث عن تأثير التكنولوجيا على تعليم الأطفال فالمتغير المستقل هنا هو تأثير التكنولوجيا بينما المتغير التابع هو تعليم الأطفال  .

وهناك عدد من العناصر التي يجب أخذها في الاعتبار عند صياغة الفروض :

v أن تصاغ بطريقة تمكن من اختبارها وإثبات قبولها أو رفضها .

v أن تصاغ بألفاظ بسيطة وعبارات سهلة .

v أن تحدد العلاقة بين المتغيرات المستقلة والتابعة وقد تكون العلاقة طردية أو عكسية أو صفرية

مثال:

العلاقة بين المؤهل العلمي ومستوى أداء العمل .

علاقة طردية : كلما زاد المؤهل العلمي كلما ارتفع مستوى أداء الموظف .

علاقة عكسية : كلما زاد المؤهل العلمي كلما انخفض مستوى أداء الموظف .

علاقة صفرية (علاقة عدم) : لا توجد هناك علاقة بين زيادة المؤهل العلمي وأداء الموظف لعمله .                                                                                                                                 

أهداف البحث :

فيها يعدد الباحث الأهداف المرجو تحقيقها من البحث وهي ترتبط بتساؤلات الدراسة .

هناك فرق بين والاهداف والاهمية فلأهداف توضح ما يسعى الباحث للوصول إليه من خلال إجراء دراسته أما  أهمية البحث فهي تشير الي الفوائد التي يجنيها الآخرون من إجراء البحث .

أهمية البحث

أهمية البحث عبارة عن الفوائد التي يضيفها البحث من الناحية النظرية والعملية إلى المجتمع ،  وبعبارة أخرى فإن أهمية البحث تكون عادة لإقناع الطرف الآخر أو القارئ بضرورة إجراء البحث .

حدود البحث :

يوضح الباحث ما سيقتصر عليه بحثه من حدود موضوعية وزمانية ومكانية وجغرافية معينة

الحدود الموضوعية :

ينبغي على الباحث أن يحدد الموضوع او الموضوعات التي سيتطرق إليها من خلال بحثه والتي سوف يقوم بجمع المعلومات.

الحدود الجغرافية :

وهي المنطقة التي سيجري فيها الدراسة، ويجب أن يوضح المبررات من اختياره لمنطقة

الحدود الزمنية :

يقصد بها الفترة الزمنية التي تشملها الدراسة .

مصطلحات البحث :

المقصود بمصطلحات البحث تحديد بعض المصطلحات الأساسية في البحث ويجب تعريف هذه المصطلحات بعبارات واضحة لإزالة الغموض ، وتكمن أهمية تلك المصطلحات وتحديدها في أن الباحث سوف يسير علي هديها علي مدار رحلة بحثه كما يلجأ الباحث إلى تعريف بعض المصطلحات التي يمكن الإساءة في فهمها، أو فهمها على نحو مغاير لما أراده الباحث مع الإشارة إلى المراجع التي استقى منها هذه التعاريف.

منهج البحث :

يجب على الباحث تحديد المنهج الأنسب الذي سوف يتبعه في بحثه. وتنقسم أنواع المناهج إلى التالي:

1.المنهج التاريخي :

ويكون من خلال الرجوع إل الحقائق وجمع المعلومات تاريخية عن موضوع البحث من خلال الرجوع إلى الكتب والدوريات والدراسات والوثائق والآثار، ومن ثم تحليل هذه البيانات الموثقة بهدف إيجاد تفسيرات منطقية وعلمية لتلك الأحداث وربطها بالواقع الحالي. ويستخدم هذا المنهج في دراسة الظواهر والأحداث والمواقف التي مضى عليها فترة من الزمن، كما قد يرتبط بدراسة ظواهر حاضرة من خلال الرجوع إلى نشأة هذه الظواهر، والتطورات التي جرت عليها في الماضي.

2. المنهج الوصفي :

المنهج الوصفي يعتمد على دراسة الظاهرة كما توجد في الواقع، ويهتم بوصفها وصفا دقيقا ويعبر عنها تعبيرا كيفيا وكميا. ويعتمد المنهج الوصفي في جمع المعلومات عن الظاهرة أو المشكلة المراد بحثها بشكل مباشر على عدة أدوات ميدانية من أهمها: المقابلة الشخصية، الاستقصاء (الاستبيان)، الملاحظة. هذا، ويعد المنهج الوصفي من أكثر المناهج استخداما في دراسة الظروف والوقائع الاجتماعية والسياسية والاقتصادية وغيرها.

3.المنهج المقارن :

يقوم على أساس جمع معلومات عن وحدتين أو مؤسستين بهدف مقارنة أدائهما أو تحديد عوامل الضعف في أحدهما لكي يتم معالجتها.

4.منهج دراسة الحالة :

هو منهج  لتنسيق و تحليل المعلومات التي يتم جمعها عن الفرد وعن البيئة التي يعيش فيها. أي أن منهج دراسة الحالة هو نوع متعمق من المناهج يتميز  بالفردية حيث يتناول وحدة اجتماعية سواء كانت هذه الوحدة فردا أو أسرة أو قبيلة أو مؤسسة يهدف إلى جمع البيانات و المعلومات المفصلة عن الوضع القائم للوحدة. حيث يقوم هذه الأسلوب على جمع بيانات و معلومات كثيرة و شاملة عن حالة فردية واحدة بهدف الوصول إلى فهم أعمق للظاهرة المدروسة و ما يشبهها من ظواهر ، حيث يتم جمع البيانات عن الوضع الحالي للحالة المدروسة و كذلك ماضيها من أجل فهم أعمق و أفضل للمجتمع الذي تمثله هذه الحالة ، ويعد دراسة الحالة إحدى المناهج الوصفية .

المنهج التجريبي :

يعتبر المنهج التجريبي من افضل مناهج البحث العلمى لان هذا المنهج يعتمد بالاساس على التجربة العلمية مما يتيح فرصة عملية للمعرفة الحقائق وسن القوانين عن طريق هذه التجارب حيث يتم استخدام التجربة في إثبات الفروض وتصميم التجربة يتطلب درجة عالية من المهارة والكفاءة لأنه يتوجب فيه حصر جميع العوامل والمتغيرات ذات العلاقة بالظاهرة المدروسة وكذلك تحديد العامل المستقل المراد التعريف على دوره وتأثيره في الظاهرة وضبط العوامل الأخرى كذلك تحديد مكان وزمان إجراءها وتجهيز واضح لوسائل قياس النتائج واختبار صدقها فعند تطبيق المنهج التجريبي لابد من تحديد نوعين من المتغيرات بشكل دقيق وواضح.

المتغير المستقل : وهو العامل الذي يريد الباحث قياس مدى تأثيره في الظاهرة المدروسة

المتغير التابع : هذا المتغير نتاج تأثير العامل المستقل في الظاهرة .

 لا بد له من استبعاد وضبط تأثير العوامل الأخرى على الظاهرة قيد الدراسة لكي يتيح المجال للعامل المستقل وحده بالتاثير على المتغير التابع .

أدوات البحث  :

يقصد بها أداة جمع المعلومات . إذ يجب على الباحث تحديد الأداة المناسبة التي سيستخدمها في جمع المعلومات ميدانياً. ويجب أن تتناسب الأداة مع المنهج المستخدم في البحث بما يكفل دقة المعلومات التي سيتم جمعها. فكل أداة من أدوات جمع المعلومات لها مزايا ونقاط ضعف يجب أخذها في الاعتبار عند اختيارها .

ومن أهم أدوات البحث الرئيسية ما يلي :

الإستبانة Questionnaire:

وهي الأداة الأكثر استخداما في الحصول على المعلومات بطريقة مباشرة من المبحوثين. وتتكون الإستبانة من مجموعة من أسئلة محددة الإجابات في الغالب ومرتبطة بعضها ببعض من حيث الموضوع بصورة تكفل الوصول إلى المعلومات التي يهدف الباحث الوصول إليها.

المقابلة Interview :

وهي عبارة عن مجموعة من أسئلة يوجهها الباحث للمبحوث وجها لوجه بهدف الحصول على إجابات تتعلق بموضوع البحث. وتعتبر المقابلة من الأدوات الهامة لجمع المعلومات في بعض الأبحاث، خاصة تلك الأبحاث التي تعالج قضايا إنسانية غامضة أو الأسئلة التي تحتاج إلى التحقق من المعلومات بطرق عديدة.

الملاحظة  Observation:

وهي عبارة عن عملية جمع البيانات من خلال المراقبة الدقيقة لسلوك أو ظاهرة معينة ومن ثم تسجيل المعلومات عن تلك الظاهرة.

تحديد العينة Sample

وهي عبارة عن جزء ممثل عن مجتمع الدراسة. والسبب في اختيار العينة هو صعوبة دراسة المجتمعات الكبيرة المتشعبة. لذا فإنه الباحث يلجأ إلى اختيار عينة تمثل المجتمع الكبير بمكوناته وخصائصه، على نحو يتمكن فيه الباحث من الحصول على نتائج مشابهة فيما لو أجريت الدراسة على المجتمع بأسره.

الدراسات السابقة :

يجب علي الباحث عرض للدراسات السابقة في موضوع بحثه حيث يقدم ملخص واف وتحليل نقدي لها في نفس الوقت حتى يتيقن القارئ من أن الباحث قد استعان بالمصادر الأولية في جمعها، ويطمئن إلى أن الدراسة التي يقوم بها الباحث جديدة  .ويمكن القول تتمثل أهمية ذكر ملخص للدراسات السابقة وتقديم تحليل نقدي لها في خطة الدراسة هو ان يؤكد الباحث أن مشكلة الدراسة التي وقع عليها الاختيار ، لم يتم تناولها من قبل، أو تم تناولها ولكن بدون عمق وتفاصيل كافية، أو تم تناولها بعمق وتفاصيل ولكنها ركزت على جوانب معينة غير الجانب الذي سوف تركز عليه الدراسة الحالية.ويجب على الباحث أن يبين في عرضه للدراسات السابقة جوانب النقص والقصور في هذه الدراسات و ما الاضافة العلمية التي يضفيها البحث الحالي

قائمة المصادر والمراجع

وهي عبارة عن قائمة بالكتب والوثائق والمصادر المبدئية التي سوف يستخدمها الباحث في عملية البحث.

ينجم الترقق العظمي عن عدم التوازن بين الارتشاف والتشكل العظمي .حيث يمكن لعوامل متعددة أن تحدث زيادة في عدد وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم مثل نقص الأستروجين وعدم الحركة و الحماض الاستقلابي و فرط نشاط جارات الدرق والأمراض الالتهابية الجهازية و الموضعية، مما يؤدي إلى ارتشاف للنسيج العظمي بشكل اكبر من التشكل العظمي وبالتالي نقص في الكتلة العظمية الكلية.

تظهر الدراسات الحديثة أن عددا من العوامل الموضعية في العظم تؤثر في تنظيم التشكل و الارتشاف العظمي والتوازن بينهما مثل البروستغلاندينات وعوامل النمو الشبيهة بالأنسولين (IGFs) والانترلوكينات

 (IL-1,IL-6,IL-11) وعامل النخر الورمي (TNF) ومفعل مستقبل لجين العامل النووي كابا ب

 ( (receptor activator of nuclear factor κB ligand (RANKL) وعامل النمو المحول (TGF) .

ينجم الترقق العظمي البدئي عن عدد من الآليات، فالعوامل المرتبطة بالعمر تشتمل على نقص امتصاص الكالسيوم من التقدم بالعمر والارتفاع المعاوض في مستوى هرمون جارات الدرق و الارتشاف العظمي بدرجة اكبر من التشكل. يترافق نقص الأستروجين مع إطلاق السيتوكينات IL-1, IL-6, TNF, and RANKL والتي تؤدي إلى زيادة عدد وتفعيل كاسرات العظم في نقي العظم وبالتالي زيادة إطلاق سيتوكينات الارتشاف العظمي والتي تعتبر مسؤولة عن الترقق العظمي المرتبط بسن اليأس.

كما تم تمييز بروتينين آخرين ينتجان من الخلايا المولدة للعظم يؤثران على فعالية الخلايا الكاسرة للعظم وهما اوستيوبروتغرين (OPG) و (RANKL)، حيث أن نقص الأستروجين يزيد إفراز RANKL والذي يحرض نضج وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم بارتباطه على مستقبلاته على سطح الخلايا الكاسرة الناضجة وغير الناضجة. وبشكل مشابه يعمل نقص الأستروجين على إنقاص إنتاج الخلايا البانية للعظم من OPG والذي هو مستقبل يعمل على إنقاص إنتاج وفعالية RANKL .

بينت الدراسات أن تثبيط RANKL عبر الضد وحيد النسيلة يمنع الفقد العظمي المرافق لنقص الأستروجين.

كما أن هناك مجموعة من عوامل الخطورة التي تؤدي إلى تطور الترقق العظمي مثل العوامل الوراثية والغذائية ونمط الحياة. فالقوقازيون والآسيويون لديهم خطورة لنقص الكتلة العظمية وحدوث الترقق العظمي، بينما الأمريكيون الأفارقة لديهم كثافة عظمية أعلى وكسور بحوالي النصف أو الثلث. فقد أظهرت الدراسات أن الأمريكيين الأفارقة لديهم مستويات فيتامين د أقل كما أن كلس البول لديهم اقل مع وجود مستوى مرتفع من PTH و مقاومة لتأثيره على العظم.

عوامل الخطورة الأخرى تشمل نقص الوزن ونقص مستويات الستيروئيدات الجنسية، كما أن التدخين وتناول كميات كبيرة من الكحول ونقص الفعالية الفيزيائية وعدم تناول وارد كاف من الكالسيوم لها دور في الترقق العظمي.

 إن أهم المضاعفات الباكرة لكسور النهاية السفلية للظنبوب هي :

أذيات النسج الرخوة و الإصابات المفتوحة :

يعد تقييم حالة النسج الرخوة من أهم خطوات التحضير للجراحة وأصعبها, وهو يستلزم :

·       تقييم المدى الحقيقي لأذية النسج الرخوة الذي قد لا يظهر أولياً, لذلك يجب إعادة التقييم مراراً وتكراراً. وتعتبر فقاعات الكسر شائعة جداً, وهي نسيجياً انفصال بين النسيج الجلدي وتحت الجلد وتكون بمظهرين مصلي أو دموي, والذي يعكس إصابة أشد وأعمق في النسج الرخوة. وهنا تجدر الإشارة إلى ضرورة الابتعاد عن فقاعات الكسر في جروح العمليات تجنباً لمشاكلها.

·       تقييم حالة الجلد بعناية متضمناً الوذمة الشديدة وفقاعات الكسر و تورم النسج الرخوة وتوترها, ويجري التقييم الأولي بالرؤية والجس. وإن حضور تجعيدات الجلد أو غيابها يعدّ طريقة بسيطة لتقدير درجة الأذية .

·       تقييم الجروح المفتوحة لتحديد مدى اتساعها ونفاذها وتلوثها وانفتاحها على العظم , وبالتالي البدء المباشر بالصادات الحيوية ومصل مضاد الكزاز.

·       الكدمات المحلية تعكس ضرراً أشدّ وأعمق في النسج الرخوة .

يستخدم حالياً لتقييم حالة النسج الرخوة تصنيف Tesherne – Gatzen  1984 وذلك حسب الدرجات الآتية :

0-   كسر بسيط مغلق مع إصابة نسج رخوة بسيطة .

1-   كسر بسيط وإصابة النسج الرخوة سحجية تشمل الجلد وتحت الجلد .

2-   كسر متوسط الشدة مع إصابة نسج رخوة عميقة تشمل الجلد وتحت الجلد والعضلات جزئياً .

3-   كسر شديد مع إصابة نسج رخوة شديدة تشمل هرس تحت الجلد وفصله مع إصابة العضلات بشكل شديد .

ونذكر هنا أن هذا التصنيف يعتمد متلازمة الحجرات والإصابة الشريانية ضمن التصنيف رقم ( 3 ) .

وأما الكسور المفتوحة فهي تخضع لتصنيف Gustilo  1990 للكسور المفتوحة وتقسم إلى الأنواع الآتية :

      I.           كسر بسيط مع جرح جلدي لا يزيد طوله عن 1 سم .

    II.           كسر متوسط الشدة مع جرح أكبر من 1 سم وأقل من 10 سم وأذية متوسطة الشدة في النسج الرخوة .

 III.           كسر متوسط الشدة أو شديد مع أذية واسعة في الأنسجة الرخوة تزيد عن 10 سم ويقسم بدوره إلى ثلاث درجات هي :

A.    إصابة 3 مع وجود أنسجة كافية لتغطية العظم .

B.    إصابة 3 مع ضياع مادي في الجلد ويحتاج للطعوم .

C.    إصابة 3 مع وجود أذية شريانية تحتاج لإصلاح جراحي مباشر.

خمج حول الأسياخ :

يعدّ الخمج حول السيخ بشكليه ( السطحي والعميق ) اختلاطاً يحمل في جوانبه الكثير من المخاطر , فهو من شكله السطحي يمكن أن يطور التهاب نسيج خلوي حاد وبالتالي التهاباً في الجرح, وعند عدم العلاج فإنه يتطور إلى الشكل العميق الذي يحمل مخاطر ذات العظم والنقي الحادة والمزمنة إذ يصبح مرتعاً للإنتان وانتقاله إلى المفاصل المجاورة وبالتالي التهاب المفصل, فضلاً عن حدوث الضياع والانحلال العظمي حول السيخ, الأمر الذي يفقدنا الثباتية .

يلعب الدوران السريع مع الضغط العالي بريشة غير حادة وذلك عند ادخال السيخ دوراً مهماً في إحداث التخلخل حول السيخ ( بآلية حرق العظم ) , كما تلعب الحالة العامة للمريض والأمراض الجهازية المرافقة كالسكري دوراً مهماً في زيادة حدوث الخمج , الأمر الذي يجب تفاديه بـ تحسين الحالة العامة وضبط السكر قدر الإمكان مع مراعاة إجراءات العقامة وقت الجراحة و في المتابعة اللاحقة .

وفي عصرنا الحاضر تم تطوير أشكال من أسياخ التثبيت الخارجي تكون مغطاة بمادة هيدروكسي أباتيت تزيد من التحام السيخ والعظم وتقلل من احتمال الضياع العظمي حول السيخ.*

الحثل الودي :

تناذر سريري موضع ينجم عن اضطراب في وظيفة الجملة الإنباتية (ودي – نظير ودي) بسبب الرض, وأكثر الأماكن عرضة للإصابة بالحثل الودي هي اليد والقدم بعد الرضوض الشديدة عادة, ويمكن أن يحدث بعد رض خفيف.

         سريرياً يتظاهر على شكل وذمة لا انطباعية, ويكون الجلد لامعاً في منطقة الإصابة مع بعض الازرقاق, ويشكل الألم العفوي مع النمل عرضاً هاماً, وتتحدد حركة المفاصل المجاورة وتصبح مؤلمة.

___________________________________________________________

*   State of the art review: techniques to avoid pin loosening and infection in external fixation

شعاعياً يتظاهر الحثل الودي على شكل تخلخل بقعي في عظام المنطقة المصابة.

المعالجة : طويلة, ويكون التحسن بطيئاً, ومن الإجراءات العلاجية :

1)   رفع الطرف بهدف إنقاص الوذمة والألم.

2)   الحصارات الموضعية بالليدوكائين وحل الودي.

3)   حقن الكورتيزون موضعياً.

4)   المعالجة الفيزيائية.

تناذر الحجرات :

لحسن الحظ فإن تناذر الحجرات يعتبر من المضاعفات غير الشائعة في كسور النهاية السفلية للظنبوب, ووجود هذه المضاعفة مقتصر على كسور السطح المفصلي للنهاية البعيدة للظنبوب ذات الامتداد إلى الجدل , كما تسجل أيضاً في الإصابات الهرسية وإصابات الطلق الناري.

وعلى الرغم من ذلك فإنها – لخطورتها - يجب أن تؤخذ بالحسبان, الأمر الذي يستلزم الفحص السريري المتكرر بحيث يعتبر الألم الماض غير المتناسب مع الصورة السريرية و الألم المثار بالتحريك المنفعل لأصابع القدم, فضلاً عن نقص حس القدم والمذل, من مظاهر تناذر الحجرات الرئيسة. وعند الشك بالتشخيص يجب أخذ قياس ضغط الحجرات وإجراء بضع الصفاق فوراً عند وضع التشخيص.

·       (ض >40 مم ز يستلزم خرعاً مباشراً)

·       (ض<20 يستلزم المراقبة مع رفع الطرف فإذا استمر الارتفاع يجب إجراء خزع الصفاق)

يجب أن يجري خزع الصفاق للحجرات الأربع مع إبقاء الجرح مفتوحاً. فإن وجد نخر عضلي يجب تنضيره, ومن ثم نستطيع بعد عدة أيام خياطة الجرح دون توتير أو تركه للاندمال بالمقصد الثاني. 2, 5, 10

مناطق خزع الصفاق في الجوبات العضلية للساق

الأذية المرافقة الوعائية والعصبية :

الأذية المرافقة الوعائية : يمكن لكسور النهاية السفلية للظنبوب أن تترافق بأذية الشريان الظنبوبي الخلفي الرئيسي, فقد يكون الشريان مقطوعاً أو مضغوطاً أو ممزقاً أو مرضوضاً أو متشنجاً إما بالأذية البدئية أو بقطعة عظمية حادة.

وحتى لو كان المظهر الخارجي طبيعياً يمكن أن تكون بطانة الشريان منفصلة والشريان مسدوداً بخثرة , وعليه فإن التأثيرات تتراوح من نقص عابر في الجريان الدموي إلى إقفار عميق وتموت محيطي, وذلك بأن يكون الطرف بارداً شاحباً مزرقاً بشكل خفيف والنبض ضعيفاً أو غائباً .

إذا كانت الأذية الوعائية متوقعة يجب إجراء تصوير وعائي ظليل أو استخدام الدوبلر لتحري التروية, أما إذا كانت وضعية الكسر توحي بانضغاط فيجب رد الكسر أولياً و مراقبة الدوران خلال نصف ساعة, وإذا لم يتحسن عندها يجب الكشف الجراحي , إذ تخاط الأوعية المتمزقة أو يمكن استبدالها بطعم وريدي.

الأذية المرافقة العصبية : وأهم هذه الأذيات تتمثل بإصابة العصب الظنبوبي الخلفي.

في الإصابات المغلقة نادراً ما ينقطع أو يتمزق العصب وهنا يجب انتظار الشفاء العفوي, و إذا لم يحدث الشفاء في الوقت المتوقع عندها يجب أن يستقصى العصب , أما في الأذيات المفتوحة يستقصى العصب عند تنضير الجرح ويرمم.

يسير العصب الظنبوبي الخلفي خلف الكعب الأنسي تحت القيد القابض, ومن ثم ينقسم إلى الأعصاب الأخمصية الأنسية والوحشية التي تعصب عضلات أخمص القدم والجلد , وتتظاهر إصابته بفقدان حس وشلل عضلات أخمص القدم مع بقاء فعالية قبض الأصابع الأمر الذي يؤدي إلى تمخلب الأصابع .

من المهم ذكره هنا أن الخياطة والترميم يمكن أن تنتهي بألم حارق في القدم .

آلية الأذية الوعائية العصبية

تنخر الجرح والإنتان :

وهو اختلاط مدمر أغلب حالاته سجلت عند مرضى الرد المفتوح والتثبيت الداخلي بالصفائح والبراغي , وبمعدلات عالية جداً وصلت إلى 67% في إحدى الدراسات التي خصصت كسور الطاقة العالية بذلك دراسة COST , وفي دراسة أخرى لـ MACFERAN حدث الإختلاط في 50% من المرضى الذين وصفوا بأنهم كسور طاقة ضعيفة .

وإن هذه الحقائق تظهر مدى أهمية أذية النسج الرخوة والتي يمكن أن تكون أهم من تصنيف الكسر وطريقة علاجه, وحالياً تم اعتماد مجموعة من الإجراءات للتقليل من حدوث هذه المضاعفة وتتضمن :

1.    تأخير جراحة الرد المفتوح والتثبيت الداخلي واستخدام التثبيت الخارجي المؤقت.

2.    الرد عبر الجلد وتحت الجلد ( بالأسياخ والبراغي المقناة ).

3.    التثبيت الداخلي بالرض الأصغري واختيار صفائح انزلاقية صغيرة.

4.    استخدام تقنيات التسليخ غير الرضي (تقليل التسليخ على حساب الرؤية في مقابل الفتح الواسع الذي يزيد الرض).

5.    استخدام التثبيت الخارجي في العلاج النهائي .

وحسب السجلات وجدنا أنه بعد اعتماد هذه الإجراءات انخفضت نسبة الإختلاط لأقل من 10% من الحالات المعالجة. ¹

ذات العظم والنقي (الحادة والمزمنة) :

تعدّ كسور النهاية السفلية للظنبوب أكثر احتمالاً لأن تكون إصابات مفتوحة ويساهم في ذلك كون ثلث عظم الظنبوب يقع تحت الجلد مباشرة الأمر الذي يجعله أكثر عظام الجسم تعرضاً للكسور المفتوحة .

إن هذا الأمر يزيد احتمال الإصابة بذات العظم والنقي خارجية المنشأ , الناجمة عن تلوث العظم بشكل مباشر من الوسط الخارجي سواء بالجروح النافذة للعظم أو الإصابات المفتوحة و الطلق الناري , أو حتى العمل الجراحي المفتوح عبر مداخل قريبة من المناطق السحجية .

تتكامل الصورة السريرية لذات العظم والنقي بشكلها الحاد بعد اليوم الثالث على الإصابة المفتوحة وبأعراضٍ موضعيةٍ مهمة منها :

1.                احمرار الجرح والوذمة .

2.                الألم .

3.                الحرارة الموضعية .

4.                النز من الجرح .

5.                خروج القيح من الجرح بشكل صريح.

إن استمرار الإنتان لمدة تزيد عن 6 أسابيع يحولها من الشكل الحاد إلى المزمن, وعلى ذلك فإن حدوث ذات العظم والنقي في كسور النهاية السفلية للظنبوب يعدّ عاملاً إضافياً يؤخر الإندمال في منطقة معروفة أصلاً بسوء الإندمال (المنطقة السوداء) إذ يتأخر فيها الإندمال لأسباب عديدة أهمها :

·       قلِة النسج الرخوة في هذه المنطقة ( أوتار وليس عضلات ).

·       سوء التروية الدموية للعظم في هذه المنطقة .

وهذه الأسباب نفسها تجعل علاج ذات العظم والنقي في كسور النهاية السفلية للظنبوب أكثر صعوبة, ولذلك تعدّ الوقاية من حدوث ذات العظم والنقي عاملاً مهماً ومؤثراً في إنقاص نسبة حدوثها وتكون بـ :

·       اتخاذ التدابير والإجراءات العلاجية البدئية الصحيحة للكسور المفتوحة والجروح .

·       مراعاة أصول التعقيم و العناية المحيطة بظروف العمل الجراحي وما بعده.

أما عند حدوثها فإن العلاج في الشكل الحاد يتركز على ما يأتي :

أولاً : صادات حيوية وريدية مناسبة و بجرعات هجومية كبيرة .

ثانياً : إجراءات موضعية في منطقة الإصابة كفتح الجرح وتفجير التجمعات القيحية و النزح والغسيل المستمر بمحاليل الصادات الحيوية .

أما الشكل المزمن فإن الإجراءات الجراحية هي الأساس في العلاج , ولكن يتم البدء بمعالجة محافظة تعتمد على :

أولاً : الصادات وهي لا تقضي على الإنتان المزمن ولكن توقف انتشار الإنتان إلى العظم السليم وتحقق سيطرة على الهجمات الحادة .

ثانياً : الإجراءات الموضعية.

وبعد تحقيق فترة الهجوع يتم الانتقال إلى الإجراءات الجراحية العلاجية لذات العظم والنقي المزمنة.

يعتبر الأنف جوفاً طنينياً هاماً للأداء الصوتي إذ تؤثر اضطراباته بشكل ملحوظ على طبيعة الصوت وأحياناً على اللفظ.. ويمكن تصنيف ذلك إلى:

أ‌-    فرط الأنفية: Hypernasality:

تترافق مع وجود زيادة في جوف الأنف والبلعوم الأنفي وبقائه مفتوحاً أمام بعض الأحرف التي يتطلب اللفظ بها إغلاقه، مثل (الخاء) حيث تلفظ (حاء) و(الكاف) حيث تلفظ (تاء) . والأسباب لذلك كثيرة منها اتساع البلعوم الأنفي، آفات مخربة كالآفات الحبيبية المخربة، قصور شراع الحنك أو انشقاقه أو شلوله.

ب‌-نقص الأنفية Hyponasality:

تترافق مع انسدادات الأنف والبلعوم الأنفي حيث تحدث (الخنة الأنفية ) بسبب غياب دور الأنف كجوف طنيني، كما يتبدل لفظ بعض الأحرف (كالميم) التي تلفظ (باء) و(النون) التي تلفظ (دالاً).

مقاومة الطريق الهوائي الأنفي:

تشكل مقاومة الطريق الهوائي الأنفي أكثر من 50% من مقاومة الطريق الهوائي كاملاً. وبالرغم من أن التنفس عند الإنسان يمكن أن يحدث من خلال الأنف أو الفم أو من كليهما، فإنه أثناء الراحة يحدث بشكل رئيسي من الأنف.

يمكن تقسيم الطريق الأنفي إلى ثلاث مناطق مميزة، كل منها ذات آلية مختلفة في التحكم بالمقاومة الأنفية هذه المناطق هي دهليز الأنف ودسام الأنف وقبو الأنف (الذي يتحكم بالمقاومة عن طريق الأنسجة الناعظة في الوترة والقرينات) وبعبارة أخرى يتم التحكم بالمقاومة الأنفية عن طريق الدسامات الأنفية.

الدورة الأنفية:

هي تبدل ملحوظ في مقاومة الطريق الهوائي الأنفي، داخلي المنشأ، يحدث عند 20- 80% من الناس بشكل دوري، مدتها( 2-6) ساعات، يحتقن جانب من الأنف بينما ينقبض الجانب الآخر.

تبقى المقاومة الأنفية الإجمالية ثابتة بالرغم من التغيرات المستمرة في أقطار جوفي الأنف الأيمن والأيسر.

باستخدام تقنية قياس ضغط الأنف الأمامي السلبي تبين أن الأطفال بعمر( 3- 6 ) سنوات ليس لديهم دورة أنفية متبدلة.

يبدو أن الدورة الأنفية أكثر نشاطاً في سن المراهقة والكهولة المبكرة ،ثم تتراجع مع تقدم السن، مما دعا بعضهم إلى ربطها بالهرمونات الجنسية.

لا تتأثر الدورة بتخدير الأنف أو الحنجرة وبالتنفس الفموي، لكنها تغيب بعد استئصال الحنجرة.

يبدو أن الدورة الأنفية تعتمد على منظم مركزي بالرغم مما كان يعتقد بأنه يتم الحفاظ عليها بالمراكز الذاتية المحيطية وبالعقدتين النجمية والوتدية الحنكية والاتصالات بينهما.

* وفي انحراف الوتيرة مثلاً نجد أن المريض يشعر بحس الانسداد عندما تكون الجهة المفتوحة في طورها الاحتقاني إذ لا يكفي الجانب الضيق لوحده لمعارضة نقص الجريان كما أن الدورة الأنفية تكون منتظمة في الجانب الواسع بينما لا نجدها كذلك في الجانب الضيق إذ يبدو أنها تتأثر بالالتماس المبكر الذي يحدث بين القرينات والوترة.

   تؤثر الاستجابة المناعية للمريض في حدوث الخمج، وتقترح الدراسات أنه بسبب الطبيعة الناكسة أو المزمنة لبعض الحالات فإن الاستجابة المناعية للجسم نحو العناصر الفطرية المسببة للنخالية المبرقشة إما أن تكون غير فعالة و إما أن تكون قصيرة الأمد أو الاثنين معاً.

    كما يوجد دليل على استجابة بالأضداد على أنواع الـ Malassezia في الأشخاص الذين ليس لديهم نخالية مبرقشة. وعلى الرغم من التحسس على مستضدات M.furfur عند أغلب الناس (كما ثبت في دراسات تحول اللمفاويات) فقد وجد عيب في وظيفة اللمفاويات لدى تحفيزها بالمتعضية في المرضى المصابين بالنخالية المبرقشة وباختصار تلعب المناعة الخلوية دوراً ما في تسبيب المرض.

   اقترح أن مرضى النخالية المبرقشة لديهم عوز مناعي خلوي نوعي لأنواع المالاسيزيا أو نفاذ في اللمفاويات  Tالنوعية التفاعلية من الدم ، حيث يبدي التنميط المناعي للرشاحة سيطرة خلايا الذاكرة T، تراكم البالعات ، قلة الخلاياB كما تم إثبات تراكم خلايا لانغرهانس في البشرة ، نقص تعبير واسمات التفعيل الخلوي ووجود خلايا Tالكابتة (SUPPRESSOR)

   استخدمت إحدى المقاربات الحديثة المثيرة للاهتمام مستضدات الطور الأفطوري وأظهرت بشكل واضح استجابة بزيادة تحول اللمفاويات في مرضى النخالية المبرقشة مقارنة بالشاهد .

      ولكن أظهرت دراسة أخرى ركزت على الاستجابة المناعة الخلوية في مرضى النخالية المبرقشة والتهاب الجلد الدهني تجاه خمائر الملاسيزيا (وذلك باستخدام اختبار تحول اللمفاويات وتثبيط هجرة الكريات البيض )عدم وجود أي خلل أو عوز في المناعة المتواسطة بالخلايا نحو  M.furfurفي مرضى النخالية المبرقشة ولكون الاستجابة العظمى هي للخلاياT  يقترح أن هذه الخلايا قد تكون متورطة في المرض .

      وسجل أخيراً تثبيط الخلايا T بالمركب الشحمي لجدار خلايا المالاسيزيا حيث إن هذا المركب المحفظي يعدل من إنتاج السيتوكينات من قبل الخلايا القرنية ، وكان هناك نقصٌ في تنبيه الراصة الدموية النباتية Phyto hemagglutinin  و الكونكانافالين concanavalin A(con A) ونقصٌ في إنتاج IL-2,IL-10,INFd من الخلايا اللمفاوية للأشخاص المصابين، كما يلعب الببتيد الإنساني Cathelicidin LL-37 دوراً في دفاع الجلد ضد هذه المتعضية ومع ذلك كله تبقى الفيزيولوجيا المرضية الدقيقة ومناعيات هذا الاضطراب غير محددة بدقة وبحاجة إلى مزيد من الدراسات .

تدخل في مبادئ العلاج وأهدافه المعايير الآتية :

·       الرد الجيد للكسر و خاصة السطح المفصلي وتأمين الثبات بعد الرد .

·       استعادة التشريح الطبيعي للساق لناحية الطول , الدوران والتزوي .

·       الاستعادة الوظيفية لفاعلية حركة مفصل عنق القدم قدر الإمكان .

التخطيط قبل الجراحة :

يعدّ التخطيط السابق للجراحة جزءاً حاسماً في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب , ويتطلب :

1.    دراسة دقيقة للصور الشعاعية البسيطة والطبقي المحوري .

2.    تخيل شكل كل من القطع المنفصلة للكسر, وشكل الرد النهائي .

3.    التخطيط للرد وطريقته أثناء العملية بشكل جيد.

4.    اختيار الغرسة المناسبة عند اختيار التثبيت الداخلي.

5.    إمكانية تحقيق الثبات عند الرد المفتوح.

6.    المفاضلة بين استخدام التثبيت الخارجي في مقابل التثبيت الداخلي.

7.    تقدير إمكانية العمل على مراحل مقابل مخاطر العمل المباشر.

ضمن هذه المبادئ, نورد طرائق العلاج المقترحة مع تبيان محاسن ومساوئ كل منها :

v   العلاج المحافظ :   بالرد المغلق والجبس.

                            بالجر الهيكلي عبر العقب.

يمكن في بعض الحالات تحقيق رد مغلق جيد للكسر والمحافظة عليه بتطبيق جهاز جبسي طويل حول الساق والقدم, ولكن احتمالية التبدل الثانوي تكون عالية, وتطبيق مثل هذا الجهاز الجبسي يزيد من مخاطر توتر الجلد وأذية النسج الرخوة وبالتالي الدخول في متلازمة الأسطوانة المصمتة, كما أنه في حال وجود أذيات سحجية أو كسور مفتوحة يتعذر مثل هذا التطبيق, لصعوبة العناية اللاحقة بالجروح. ولذا يحتفظ بهذا الإجراء فقط في الكسور غير المتبدلة أو المرضى المنهكين .

الجر الهيكلي عبر العقب : وهو إجراء بسيط تحت التخدير الموضعي يحافظ بشكل مؤقت على الرد واستعادة الطول, ويسمح بتقييم سهل لحالة النسج الرخوة, ولكنه يُلزم المريض بالاستلقاء في السرير, ولذلك يعدّ غالباً إجراء آنياً مصحوباً بالتخطيط للجراحة النهائية . ( عند وجود كسر في العقب, يتم إدخال السيخ عبر القعب ).

v   العلاج الجراحي :

A.   التثبيت الداخلي, ويتطلب :

1.    أسياخ.

2.    براغي.

3.    صفائح.

B.    التثبيت الخارجي, بأشكاله :

1.    الشكل الاعتيادي AO.

2.    نظام OrthoFix.

3.    الشكل الهجين المرفق بحلقات.

4.    جهاز اليزاروف.

C.    الإيثاق :

1.    إيثاق عنق القدم الأولي : وهو يندرج ضمن العلاج الجراحي , ولكن يُحتفظ به للمرضى ذوي الإصابات الشديدة (كامل السطح المفصلي مع ضياع بدرجة كبيرة للعظم بحيث لا يمكن الرد).²

2.     يستخدم كخيار نهائي في حال تطور التهاب المفصل التنكسي الناجم كاختلاط عن علاج الكسور بشكل غير جيد .

ولا تزال التفاصيل في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب مختلف عليها, وذلك لتدخل عوامل كثيرة فيها كالتجهيزات الطبية, والمداخل الجراحية, وتوقيت العمل الجراحي, وتسلسل الخطوات في العمل المرحلي, وسماح الظروف بإجراء الجراحة من ناحية النسج الرخوة أو الحالة العامة أو وجود الأذيات المرافقة.

v    التثبيت الداخلي

توقيت الجراحة :

يشكل توقيت الجراحة دوراً مهماً في تحديد خيارات العلاج لأنه ذو تأثير واضح على شفاء الجروح, ويقسم إلى فترة باكرة ( أول 6 ساعات ), وفترة متأخرة ( بين اليوم السادس و اليوم الثاني عشر ) .

يجب أن يؤجل التداخل الجراحي حتى تراجع الوذمة , ويبدأ التورم بالزوال عادة بين 7-14 يوماً.وفي حالات الوذمة الشديدة ووجود خطر لإختلاطات الجروح يمكن إجراء التثبيت الخارجي , ومن ثم بعد 6 – 12 يوماً الانتقال إلى التثبيت الداخلي, أو المشاركة بين النوعين .

المداخل الجراحية :

المدخل الجراحي المثالي لمنطقة كسر النهاية السفلية للظنبوب يكون من خلال تقنية الشقين : شق أمامي انسي للظنبوب + شق خلفي وحشي للشظية ( تقنية ماست )². على أن تكون المسافة الفاصلة بين الشقين 7 – 8 سم .

الشق الأمامي الأنسي يبدأ في القسم الداني 5 – 8 سم فوق مفصل الكاحل ووحشي عرف الظنبوب, ويمتد بخط مستقيم فوق مفصل عنق القدم, وينتهي بالقرب من قاعدة العظم الزورقي بحيث يتبع الحافة الأنسية لوتر الظنبوبية الأمامية. أما الشق الوحشي الخلفي فيبدأ مباشرة خلف عرف الشظية ويمتد للأسفل مستقيماً أو منحنياً حسب الحاجة.

ولتحقيق الرد لجميع كسور النهاية السفلية للظنبوب من النمط B أو C ذات التبدل القطعي المركزي فإن اختيار المدخل الصحيح يعتمد على الطبقي المحوري , وبالعموم يمكن إجراء شقوق محدودة أمامية أنسية, ونادراً شقوق أمامية وحشية لتحقيق الرد في السطح المفصلي الظنبوبي القعبي.

المعالجات الموضعية TOPICAL TREATMENT

   يجب أن ينتقى العلاج حسب حاجة المريض الخاصة التي تختلف حسب موقع الإصابة، خصوصية الاندفاع من حيث: السماكة، درجة الحمامى ومقدار الوسوف. يبدل السواغ من نفوذية الدواء وبالتالي من فعاليته وتتضمن أنواعه: الكريم، المرهم، المحلول، المستحلبات، الهلام، المستحضرات الرغوية، الشامبو، الرذاذ والزيوت. وتستطب الأنواع المختلفة لمناطق الجسم المختلفة ويكون الخيار المثالي المرجح استعماله من قبل المريض.

  يزيد الضماد الكتيم نفوذية الدواء وبالتالي الفعالية، ويمكن أحياناً استعمال عدة علاجات موضعية معاً للإستفادة من آليات تأثيرها المختلفة مع الانتباه للتوافق.

الستيروئيدات Steroides :

o       هي حجر الزاويــة في علاج معظم مرضى الصداف خاصـة ذوي الإصابة المحدودة المــســــاحة.

o       تعمل الستيروئيدات بثلاث آليات مختلفة:

آلية مضادة للإلتهاب.

آلية مضادة للانقسام و مثبطة للمناعة.

آلية مقبضة للأوعية.

   وتحدث هذه التأثيرات عن طريق ارتباط الستيروئيدات بمستقبلات داخل خلوية ستيروئيدية، و بالتالي تنظيم النسخ الجيني للعديد من الجينات خاصة تلك التي تشفر السيتوكينات طليعة الالتهاب.

o       يتطلب مرضى اللويحات الصدافية المزمنة السميكة استعمال الستيروئيدات الأكثر نفوذية. وتسمح المعطيات المتوافرة حالياً باستعمال الستيروئيدات من الدرجة الأولى لمدة 2 -4 أسابيع أما عند استعمالها لفترة أطول تزداد الآثار الجانبية الجلدية والامتصاص الجهازي. ومن الواجب سحب الستيروئيدات تدريجياً عند استعمالها موضعياً و لفترة طويلة.

التحذيرات: يترافق اســـتعمال الســــتيروائيدات الموضعية بآثار جانبية محتملة بالاســـتعمال طويل الأمد، تشمل: ضمور الجلد، توسع الشعيرات، الفرز، العد، التهاب الأجرية الشعرية، الفرفريات و فرط الأشعار.

  قد تحدث الآثار الجانبية الجهازية بشكل غير شائع عند تطبيق الستيروئيدات على الجلد، وذلك بسبب امتصاصها ودخولها الدوران، وتكون خطورة حدوث التأثيرات الجانبية الجهازية أعلى عند استعمال الستيروئيدات عالية النفوذية و الفعالية على مساحة واسعة لفترة زمنية طويلة أو تحت ضماد كتيم.

 تُعدُّ كل الســــتيروئيدات الموضعيــة من الفئة C في أثناء الحمــل، ولا تعرف ســـلامتها عند المرضع.

نظائر الفيتامين D Vit.D Analogs]

  يعتقد أن آلية تأثير نظائر الفيتامين D في الصداف هي تثبيط تكاثر الخلايا المقرنة وتحريض تمايزها، وذلك عن طريق ارتباطها بمستقبلات الفيتامين D.

 ويتوافر حتى الآن ثلاثة مستحضرات من نظائر الفيتامين D وهي إلـ Calcipotriene ،Calcitriol  و  .Tacalcitol ويتفوق إلـ Tacalcitol على غيره بأنه يطبق مرة واحدة يومياً، في حين يتمتع إلـ Calcitriol بأنه ذو تحمل أفضل في المناطق الحساسة مثل الوجه، خط الشعر والثنيات.

التحذيرات: قد تحدث آثار جانبية موضعية في 35% من الحالات على كل من الآفات المعالجة فضلاً عن المنطقة الموجودة حول الآفة. وتتضمن حس الحرق، الحكة، الوذمة، التقشير، الجفاف والحمامى تخف هذه الآثار الجانبية مع متابعة العلاج.

 تُعدُّ الآثار الجهازية التالية لتطبيق نظائر الفيتامين D موضعياً نادرة جداً، إلا إذا طبق المريض الدواء أكثر من الجرعات الموصى بها (>100 غ/ الاسبوع)، أو عند الذين يعانون من مرض كلوي أو اضطراب في استقلاب الكالسيوم. وتتضمن هذه التأثيرات الجهازية فرط كلس الدم وتثبيط هرمون جارات الدرق. و بالرغم من نقص الأدلة التي تشير إلى أن calcipotriene هو من الفئة C في أثناء الحمل، لا توجد دراسات حول وجوده في حليب المرضع لذلك قد تم استبعاد كل الحوامل و المرضعات من بين مرضى الدراسات السريرية .

إنَّ استعمال calcipotriene عند الأطفال بعمر< 2 سنة فعال و تحمله جيد، مع تخريش جلدي خفيف، و دون آثار استقلابية بجرعة حتى 50 غ في الأسبوع .

  إحدى ميزات نظائر الفيتامين D هي امكانية استعمالها كعامل بديل للستيروئيدات. كما أثبتت العديد من الدراسات تفوُّق مشاركة مستقلبات الفيتامين D مع الستيروئيدات مثل البيتاميتازون ديبروبيونات في الفعالية على كل من العاملين لوحده .

Tazarotene  :

  بالرغم من استعمال الريتينوئيدات الفموية لعلاج الصداف لسنوات عديدة إلا أن استعمال الريتينوئيدات الموضعية Tazarotene  حديث العهد.

  يعتقد أن Tazarotene  يعمل عن طريق تنظيم تمايز الخلايا المقرنة الشاذ، و إنقاص فرط التكاثر و إنقاص العوامل الالتهابية ،إذ أثبتت دراسات عديدة تفوق Tazarotene على الغفل .

التحذيرات : التأثير الجانبي الأكثر شيوعاً هو التخريش الموضعي في الجلد المصاب و ما حوله. و يمكن تخفيف التخريش باستعمال مستحضراته على شكل كريم ، و بتراكيز منخفضة ، ومشاركتها مع المطريات، و تطبيق الدواء بشكل متناوب كل يومين و قصير الأمد على الجلد (30-60 دقيقة) ، بالإضافة إلى مشاركتها مع الستيروئيدات الموضعية .

  و بما أن Tazarotene محسس ضيائي محتمل ، لذلك يجب الحذر في أثناء استعماله بالمشاركة مع المعالجة الضوئية . أثبتت إحدى الدراسات العشوائية أن مشاركته مع UVB  أحدثت تحسناً في نتائج العلاج الضوئي فضلاً عن إنقاص واضح في مقدار التعرض للأشعة UV اللازم للحصول على الاستجابة .

  يُعَدُّ ال Tazarotene من الفئة X  في أثناء الحمل. فهو مشوه للأجنة، كما يفرز في حليب المرضع لكن بكمية غير معروفة. و لا تتوافر معطيات حول إمكانية استخدامه لدى مرضى الصداف بعمر > 18 سنة على الرغم من أنه يمكن استعماله لدى مرضى العد بدءاً من عمر 12 سنة .

الاستطبابات: الصداف اللويحي. الجرعة: يستعمل مرة يومياً.

مثبطات الكالسينيورين Calciurine inhibitors:

Tacrolimus and Pimecrolimus :

  تعمل مثبطات الكالسينيورين عن طريق تثبيط تصنيع عدة سيتوكينات التهابية تلعب دوراً هاماً في إمراضية الصداف . ولم يكن tacrolimus و pimecrolimus فعالين عندما تمت تجربتهما لأول مرة في علاج الصداف اللويحي المزمن، و لكنهما أظهرا فعالية عند استعمالهما تحت ضماد كتيم. و هذا يشير لوجود ضعف في اختراق الدواء للويحات الصدافية المزمنة  ، مما اقترح استعمال مثبطات الكالسينيورين موضعياً في المناطق ذات الجلد الرقيق مثل جلد الوجه و الثنيات دون دليل على حدوث ضمور جلد مقارنة مع العلاج بالستيروئيدات الموضعية في هذه المناطق .

التحذيرات: لا توجد تحذيرات نوعية لاستعمال مثبطات الكالسينورين في علاج الصداف، مع الإشارة إلى أنَّ كل المعلومات المتوافرة عنها مستنبطة من استعمالها في علاج الأكزيما البنيوية. أكثر الآثار الجانبية شيوعاً للدواءين هي حس الحرق والحكة، التي تخف عادة مع استمرار الاستعمال ويمكن تخفيفها بتجنُّب تطبيق الدواء مباشرة بعد الاستحمام. يبدو أن هذه التأثيرات أكثر وضوحاً عند المرضى المعالجين بمرهم  Tacrolimus مقارنةً مع كريم Pimecrolimus.

   أصدرت منظمة FDA عام 2005 صندوقاً أسود للتحذير من إلـ Tacrolimus و الـ Pimecrolimus ، بسبب عدم وجود بيانات أمان على المدى البعيد والخطورة المحتملة لتطوير الخباثات. لكن الدلائل السريرية حتى تاريخه لم تثبت أي رابط سببي بين الخطورة الزائدة لحدوث السرطان واستعمال أي من مثبطات الكالسينورين الموضعية.

  اقترحت بعض الدراسات التي أجريت على الحيوانات أن ترافق استعمال مثبطات الكالسينيورين الموضعية مع اﻠUVB   قد يزيد من نسب السرطانات الظهارية ، لكن لا توجد ملاحظات مماثلة لدى البشر . مع ذلك فقد أوجبت هذه الدراسة الحذر عند استعمالهما بالتشارك مع اﻠ UVB لدى البشر.

كلا الدواءين يصنفان من المجموعة C في أثناء الحمل، كما أنهما يفرزان مع الحليب و لذلك لا يوصى بإعطائهما للمرضعات

علاجات موضعية أخرى:

المطريَّات الموضعية : هي أدوية داعمة مقبولة في علاج الصداف. هناك العديد من المطريات التي يمكن استعمالها حتى عدة مرات يومياً، وإن هدف العلاج بهذه المطريات هو تأمين الترطيب في الطبقة المتقرنة والحفاظ عليه .ولا توجد مضادات استطاب معروفة لهذه المطريات وتُعَدّ آمنة في الحمل والإرضاع وللأطفال

حمض السياليسيليك Salicylic Acid: هو عامل حال للقرنين موضعياً. استُعمِلَ لسنوات عديدة في علاج الصداف، و لم تعرف الآلية الدقيقة التي يقوم فيها حمض الصفصاف بحل القرنين. لكن يُعتَقَد أنه يقلل من ارتباط الخلايا المقرنة ببعضها، إضافةً إلى تخفيض  PH الطبقة المتقرنة والذي يقود إلى تقليل التوسف وجعل سطح اللويحات الصدافية أكثر نعومة.

  لا توجد دراسات مقارنة بالغفل تحدد فعالية وأمان حمض الصفصاف لوحده. ويُضاف حمض الصفصاف عادةً إلى أدوية موضعية أخرى مثل الستيروئيدات الموضعية ومثبطات المناعة الموضعية. يعتقد أن تحسن فعالية حمض الصفصاف عند مشاركته مع عوامل أخرى يعود إلى زيادة نفوذية هذه العوامل عبر الجلد، والتي تعود إلى التأثيرات الحالة للقرنين لحمض الصفصاف.

التحذيرات: بسبب خطورة السمية الجهازية يجب عدم استخدام حمض الصفصاف موضعياً بالمشاركة مع أدوية فموية حاوية عليه،فقد يحدث امتصاص جهازي للسالسيلات الموضعية خاصة عند تطبيقه على مساحة تزيد عن 20% من سطح الجسم أو لدى مرضى يعانون من اضطراب في الوظيفة الكلوية أو الكبدية.

 يجب عدم تطبيق حمض الصفصاف على الجلد قبل جلسة العلاج بالأشعة فوق البنفسجية، لأنه ينقص من فعالية العلاج الضوئي في هذه الحالة بسبب تأثيره المفلتر.

 يُعدُّ حمض الصفصاف خياراً آمناً في علاج الصداف الموضع في الحمل، ويُنصَح بتجنُّب استعماله عند الأطفال بسبب الخطورة العُليا لحدوث الامتصاص الجهازي والسمية.

الإنترالين Anthralin: على الرغم من أن آليه تأثيره الدقيقة غير معروفة، إلا أن الدراسات الحديثة تقترح أن تأثيره الكابح لتفعيل الخلايا اللمفاوية T وتعديله لتمايز الخلايا المتقرنة قد يحدث عن طريق تأثيره المباشر على الميتوكوندريا.

  تتوافر عدة مستحضرات بتراكيز مختلفة للانترالين، لكن الأكثر شيوعاً هو استعمال تراكيز متزايدة بدءاً من 1% وتزداد حسب التحمل, وتطبق مرة واحدة يومياً لفترة قصيرة على الجلد (20 -30 دقيقة) ثم يُغسَل.

التحذيرات: أكثر التأثيرات الجانبية للأنترالين شيوعاً هي التخريش الجلدي، فضلاً عن تلوين الآفات والجلد المحيط والأظافر والثياب وأي شيء يلامسه المريض.

  تزداد نسبة حدوث التخريش عند الأشخاص الذين يتركون الإنترالين على الآفات والجلد لفترة طويلة دون غسيل مقارنةً مع الذين يستعملونه بتماس قصير (تماس < ساعتين).

  إذا كانت لويحات الصداف واضحة الحدود يمكن حماية الجلد المحيط من الإنترالين بتطبيق معجونة أكسيد الزنك مثلاً. يجب تطبيق الإنترالين بحذر على الوجه وضمن الثنيات بسبب خطورة التخريش الجلدي الشديد. لا توجد أدلة على أي سمية بعيدة الأمد جلدية أو جهازية. يتطلب استعمال الإنترالين إحداث توازن دقيق بين فترة التعرض للدواء (مدة التطبيق) وتركيز الإنترالين. هذا و يُعَدّ الإنترالين من الفئة C في أثناء الحمل.

قطران الفحم Coal Tar: استعمل القطران منذ القديم الزمان لعلاج أمراض جلدية متنوعة، واستعمل في علاج الصداف منذ حوالي 100 سنة.

  على الرغم من أن آلية عمل القطران غير مفهومة جيداً، فمن المعروف أنه يثبط اصطناع إلـ DNA عن طريق إنقاص معدل انقسام الخلايا المقرنة. وبالرغم من تناقص استعمال منتجات القطران في علاج الصداف الموضع في الولايات المتحدة الأمريكية، إلا أنها ما تزال تستعمل بصورةٍ شائعة خارج الولايات المتحدة.

التحذيرات: عادة ما تكون هذه المنتجات قليلة التحمل من قبل المرضى بسبب عوامل تجميلية، منها تلوين الملابس، ورائحة القطران التي توجد تقريباً في جميع المنتجات. تتضمن التأثيرات الجانبية الأخرى المحتملة : التهاب الجلد التخريشي، التهاب الأجربة الشعرية و الحساسية الضيائية للـ UVA.

  إن قطران الفحم مسرطن لدى الحيوانات. لكن لا توجد دراسات مقنعة تثبت أنه مسرطن عند البشر. ولم تثبت الدراسات الوبائية زيادة نسبة السرطانات الجلدية لدى مستعملي القطران الفحمي على الرغم من أن التعرض المهني لقطران الفحم قد يزيد من نسبة حدوث سرطان الرئة، سرطان الصفن والسرطانات الجلدية. كما لا توجد خطورة متزايدة لحدوث السرطانات الجلدية عند مرضى الصداف أو الأكزيما البنيوية، المعالجين بالقطران الفحمي المطبق على الجلد.

المشاركة بين العلاجات الموضعية:

- الستيروئيدات القشرية وحمض الصفصاف: قد يكون من المفيد مشاركة الستيروئيدات الموضعية مع حمض الصفصاف، بسبب قدرة حمض الصفصاف على تعزيز فعالية الستيروئيدات القشرية عن طريق زيادة النفوذية. وللتأكيد على عدم حدوث زيادة في سمية الستيروئيدات عند استعمالها مع حمض الصفصاف، يجب أن يكون المزيج حاو على ستيروئيدات من درجة لا تزيد عن الدرجةIII, IV.

- الستيروئيدات القشرية ونظائر الفيتامين D: تعتبر المشاركة بين الستيروئيدات القشرية ونظائر الفيتامين D موضعياً أفضل من كل منها لوحده، وذات آثار جانبية أقل في معظم الحالات.

- الستيروئيدات الموضعية والـ Tazarotene: تعتبر إضافة الستيروئيدات الموضعية لخطة علاجية بالـ Tazarotene إجراء جيداً نظراً للتخريش المحتمل حدوثه بالـ Tazarotene. وفي الحقيقة أثبتت إحدى الدراسات أن مشـــاركة الستيروئيدات الموضعية والـ Tazarotene أكثر فعالية مــن Tazarotene لوحده، ولكنها لم تستطع إثبات فيما إذا كانت المشاركة أفضل من الستيروئيدات لوحدها ^.

- حمض الصفصاف والتاكروليموس: أثبتت دراسة صغيرة على 27 مريض صداف بنسبة إصابة أقل من 10% من سطح الجسم تفوق مشاركة مرهم التاكروليموس 0.1 % وحمض الصفصاف 6 % على مرهم التاكروليموس لوحده.

المعالجات الضوئية Phototherapy

 تشمل المعالجات الضوئية: المعالجة الضوئية الكيميائية PUVA، المعالجة الضوئية ب UVB والعلاج بليزر الإكزايمر laser   Exeimerوتعتمد جميعها على مبدأ واحد في التأثير، لتأثيرها المباشر على الDNA وتداخلها في عملية اصطناع البروتينات والحموض النووية، مما يؤدي لتثبيط تكاثر الخلايا المقرنة. كما أنَّها تلعب دوراً قامعاً للمناعة بتأثيراتها المباشرة على خلايا لانغرهانس، و تأثيراتها غير المباشرةعلى عدد من السيتوكينات و على الإلتصاق الجزيئي. وهذا ما يقود بدوره لتعديل الإستجابة المناعية المرتكزة على التائيات المساعدة من النمط Th₁ إلى النمط Th₂.

المعالجة بال UVB (290-320)نانومتر

  تُستعمل الحزمة العريضة UVB-BB بجرعة علاجية تُقدَّر ب75% من الجرعة الحمامية الصُّغرى لمدة 12 أسبوعاً وسطياً، مرتين أسبوعياً، وتُعدَّل الجرعة لاحقاً بحسب الاستجابة والتحمُّل. عادةً مانستمر بالعلاج حتى الحصول على أفضل نتيجة سريرية ممكنة.

  إن استخدام الحزمة الضيقة UVB-NB _nm(311) مُفضَّل على استخدام الحزمة العريضة، على الرغم من كون التأثير الضيائي المسرطن للحزمة الضيقة أعلى من تأثير الحزمة العريضة ب 2-3 مرات، إلا أن الجرعة الحمامية الصُّغرى لل UVB-NB أقل بكثير منها لل UVB-BB، إضافةً لفعالية الحزمة الضيقة العالية. ولهذا فإن التأثير المسرطن الكلي أقل بالنسبة للعلاج بال UVB-NB.

 تتضمن الآثار الجانبية المباشرة حس الحرق و اللذع والحمامى، وعلى المدى الطويل يُخشى من شيخوخة الجلد الضيائية وما يتبعها من احتمالات التسرطن.

 من المحبذ مشاركة هذه المعالجة مع الرتينوئيدات، لتقليل الجرعة التراكمية من الUVB من جهة، و تحسين الفعالية من جهة أخرى.

المعالجة الكيميائية الضوئية PUV :

Psoralene and Ultraviolet A light

  ويشمل هذا المصطلح استخدام مادة البسورالين موضعياً أو بالطريق العام مع ال UVA. وهو محسس ضوئي يرتبط بالخلايا المتأثرة بالأشعة فوق البنفسجية المُطبَّقة (320-400)نانومتر.

  تؤثر ال UVA بشكل مشابه لتأثير ال UVB، إلا ان نفاذيتها الكبيرة إلى الأدمة يجعلها مؤثرة أيضاً في الخلايا المتغصنة، أرومات الليف، الخلايا البطانية، الخلايا البدينة و الخلايا الإلتهابية عموماً وفي مقدمتها اللمفاويات.

  يتداخل البسورالين ضمن ثنائيات ال DNA، لذلك فهو يؤدي عند التعرُّض للUVA إلى إعاقة نسخ ال DNA ،ويؤثر أيـضاً في الغشــاء الخلوي و الميتاكوندري، مما يقود لموت الخلايـا المقدمـة للمســـتضد.

 يُستَطب العلاج الموضعي بال PUVA في حال الصُّداف الخفيف إلى متوسط الشِّدة، الذي لا تتجاوز مساحته 10% من سطح الجسم. وتُجرى الجلسات بمعدل 2-3 مرات أسبوعياً حتى التحسُّن، وتُقدَّر الفترة العلاجية وســطياً ب 12 أسبوعاً. بينما تُســــتطَب المعالجة الجهازية في حالات الصُّداف الشـــديد.

  ينبغي الحذر من إمكانية حدوث الساد لدى المرضى المُعالَجين بالPUVA وذلك لميل البسورالين للإرتباط ببروتينات الجسم الزجاجي.

 إن التعرُّض التراكمي يزيد من احتمالات سرطانات الجلد الملانية واللاملانية، خاصةً في حال المشاركة مع العلاج بالسيكلوسبورين، لذلك ينبغي تجنُّب هذا النمط من المشاركة. أما المشاركة مع الرتينوئيدات فهي الأفضل كونها تقلل من الجرعة العلاجية للPUVA ، و تحسن الفعالية مما يقلل من مخاطرالتسرطن.

ليزر الإكزايمر Excimer laser:

 طول موجة ليزر الإكزايمر _nm(308) يُستَطب استخدامه لعلاج الصُّداف اللويحي المزمن المُعنِّد على العلاجات الأخرى.

 وبما أنَّ ليزر الإكزايمر يؤثر في الجلد المُصاب حصراً، لهذا يمكننا استخدام الجرعة ما فوق الحمامية بشكل آمن نسبياً.

المعالجة الطبيعية الأبقراطية بالمناخ:

إنَّ للشمس تأثيراً واضحاً على تحسُّن الآفات الصُّدافية، ولقد أظهرت نتائج الدراسات المُجراة في المنتجعات البحرية تحسناً ملموساً للصُّداف المعالَج طبيعياً إلا أنَّ المبالغة بالتعرض الشمسي قد تؤدي لحدوث حرق شمسي يشكِّل أذية جلدية مُحرِّضة على ظهور آفات صُدافية جديدة (كوبنر).

مضادات استطباب المعالجة الضوئية عموماً

-         الذئبة الحمامية الجهازية.

-         جفاف الجلد المصطبغ.

-          أمراض الحساسية و السمية الضيائية.

-         سوابق العلاج بالأشعة المؤينة X-ray.

-         سوابق ميلانوما أو أي خباثة جلدية لاملانية.

-         يجب الحذر الشديد عند استعمالها لدى ذوي الأنماط اللونية I,II.

-         لا تُستَخدم في علاج الأحمرية الصُّدافية، لأنها تكون سيئة التحمُّل و تُفاقم الحالة.

وضعت العديد من النظريات لتفسير الآلية التي تؤثر بها القيلة الدوالية على إنتاج النطاف ونوعيتها ، ولكن رغم الأبحاث الهامة التي أجريت في هذا المجال لم يتم إثبات أيٍّ من هذه النظريات .

من هذه النظريات نذكر:

1-  نظرية تأثير ارتفاع الحرارة :

العلاقة بين ارتفاع الحرارة داخل الصفن في القيلة الدوالية وانخفاض معايير السائل المنوي عرفت منذ عام 1960.

إن الأوردة التي تنزح الدم من الخصية عبر الضفيرة الكرمية تشكل شبكة تحيط بالشريان الخصوي هذا الترتيب يعمل كآلية تبادل حراري لتيار الجريان الدموي المتعاكس حيث إن الدم الجاري في الشريان الخصوي يفقد من حرارته بالتبادل الحراري مع الدم الأقل حرارة الموجود في أوردة الضفيرة الكرمية وبالتالي يصل الدم الشرياني إلى الخصية بحرارة أقل.

إن حدوث توسع في أوردة الضفيرة الكرمية يؤثر على آلية التبادل الحراري هذه مؤدياً لارتفاع الحرارة داخل الصفن وما يعقب ذلك من تأثير على عملية إنتاج النطاف.

حيث إن ارتفاع الحرارة يمكن أن يمنع تشكل النطاف عن طريق إحداث تنكس في النبيبات الناقلة للنطاف.

2-  تأثير ارتفاع الضغط الوريدي:

إن آلية تغيرات الضغط الوريدي في القيلة الدوالية ودورها في الفيزيولوجيا المرضية بقيت لفترة طويلة مثاراً للجدل.

يعتقد أن زيادة التوتر الوريدي يؤثر على الجملة الوعائية المجهرية للخصية ويؤدي لخفض الجريان الدموي الشرياني في الخصية .

3-  تأثير القلس الكلوي الكظري :

حدوث القلس الدموي للدم الحاوي على نواتج استقلاب ومواد سمية من الوريد الكلوي والوريد الكظري باتجاه الوريد المنوي ربما يؤدي إلى حدوث تأثير سمي على وظيفة الخصية وإنتاجها للنطاف.

4-  القيلة الدوالية والعوامل المؤكسدة:

يعتقد أنه يحدث زيادة في إنتاج أنواع الأوكسجين الارتكاسي ROS (reactive oxygen species) بوجود القيلة الدوالية هذه الزيادة في الـROS تؤدي لنقص فعالية النطاف نتيجة أكسدة الحموض الدسمة غير المشبعة متعددة السلسة الموجودة في رأس النطفة والقطعة المتوسطة مما يغير في شكل النطاف ويضعف من حركتها .

كما أن زيادة الجذور الحرة تؤدي إلى حدوث الموت الخلوي المبرمج الأمر الذي يؤي إلى نقص الخلايا المولدة للنطاف وبالتالي نقص إنتاج النطاف . 

5-النظرية المناعية :

وجود القيلة الدوالية قد يؤثر على آلية الدفاع المناعية التي تحمي من أضداد النطاف وتثبط حل الخلايا المتواسط بالمتممة وتكاثر الخلايا اللمفية ،ولكن آلية التأثير هذه غير واضحة حتى الآن.

6-  التأثير على تفاعل الجسيم الطرفي:

قد يحدث لدى مرضى القيلة الدوالية تغييرات جزيئية نوعية وكمية في بروتينات بلاسما النطاف تؤثر بالنهاية على تفاعل الجسيم الطرفي والقدرة على اختراق البويضة.

تنقسم العوامل المُحرِّضة إلى عوامل خارجية تؤثر مباشرةً على الجلد وعوامل مُحرِّضة جهازية. وتؤدي هذه العوامل بنوعيها إلى تحريض ظهور الصُّداف عند شخص مؤهَّب وراثياً لذلك.

o       العوامل المحرِّضة الخارجية External triggering factors

-   الرضوض الجلدية :التي تحرِّض على ظهور آفة صُدافية في موضع الرض على موقع سليم أساساً، و ذلك في غضون فترة زمنية تتراوح بين 7-14 يوماً، و قد تمتد حتى 6 أسابيع(ظاهرة كوبنر).

تلاحظ هذه الظاهرة عند 30% من مرضى الصُّداف، وقد تكون سلبية عند شخص ما ثم تصبح إيجابية في وقتٍ لاحق .

-    ومن العوامل المحرِّضة الخارجية الموضعية أيضاً حرق الشمس، الطفح الدوائي الحصبوي، الطفوح الفيروسية وكذلك بعض الأمراض الجلدية كإكزيما التماس مثلاً.

o       العوامل المُحرِّضة الجهازية Systemic triggering factors

-الأخماج Infections:

   قد تُحدِث الأخماج الصُّداف أو تُفاقمه إن كان موجوداً، و خاصة الأخماج الجرثومية. لوحِظَ هذا التحريض الخمجي عند 45% من مرضى الصُّداف، و خاصةً بعد الأخماج البلعومية بالمكورات العقدية الحالة للدم β؛إذ بلغت نسبة إيجابية أضداد الستربتوليزين ASO 58% من مرضى الصداف النقطي مقارنةً بإيجابيتها بنسبة 7% عند الشاهد كما أنَّ الأخماج المسؤولة عن ظهورالخرَّاجات السِّنية، التهاب النسيج الخلوي ماحول الشرج، القوباء، التهاب الجيوب و التهابات السبيل البولي التناسلي يمكن أن تُحدثَ الصُّداف أو تفاقمه أيضاً. وقد يكون سبيل التحريض متعلقاً بتفعيل اللمفاويات التائية عبر المستضدات الفائقة.

  تؤدي الأخماج لحدوث هجمات الصُّداف النُّقطي خاصة عند الأطفال و اليفعان، كما قد تُحرِّض الصُّداف البثري، أو تُفاقِم حالة الصُّداف الشائع.

-         الخمج بفيروس HIV:

   إنَّ تواتر حدوث الصُّداف لدى المرضى المخموجين بفيروس ال HIV مماثل لنسبته بين الأصحَّاء ،إلا أن شدة المرض لديهم أكثر.

-         العوامل الغدية الصمَّاوية Endocrine factors:

  لقد سُجِّل نقص كلس الدم كعامل محرِّض لإحداث الصُّداف البثري. وعلى الرغم من أن مضاهيات الفيتامين D₃ تُستَخدم في علاج الصُّداف ،إلا أنه لم يثبُت حتى الآن أن المستويات غير الطبيعية من الفيتامين D₃ يمكن أن تُحرِّض حدوث الصُّداف.

  تتحسن حالة مريضة الصُّداف خلال الحمل ، لكن قد تُصاب السيدة الحامل بأشكال خاصة من الصُّداف كالقوباء الحلئية.

-         الشدة النفسية Psycogenic stress:

   إن الشدة النفسية عامل محرِّض ثابت في الإمراضية الصُّدافية. إذ تُسهِم في إحداث الصُّداف و يمكن أن تفاقمه. و هذا يتلو الشدة النفسية بعد أسايع إلى أشهُر.

-         الأدوية :Drugs

  تتورط العديد من الأدوية في إحداث الصُّداف أو تفاقمه. من هذه الأدوية: أملاح الليتيوم، INF، حاصرات β، مضادات الملاريا، مضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية، Imiquimod، مثبطات الأنزيم القالب للأنجيوتنسين و السحب السريع للستيروئيدات الذي يتسبب بإحداث الصُّداف البثري أو إثارة هجمة حادة من الصُّداف اللويحي

-         البدانة Obeisity

لا تُعد البدانة من العوامل المُحدِثة للصُّداف، إلا أنها من العوامل المتدخلة بشدته، إذ إنَّ البدينين أكثر إصابة بالأشكال الشديدة من الصُّداف، و معدل مشعر PASI أعلى لدى البدينين منه لدى سواهم.

-         التدخين Smoking

إن للتدخين دوراً في بدء الصُّداف و خاصةً الصُّداف البثري الراحي الأخمصي، الذي ثَبُتَ أهمية ارتباطه بالتدخين واستجابة المريض الواضحة للعلاج وحتى تحسنه العفوي في حال إقلاعه عن التدخين.

  ولقد أظهرت الدراسات أن تدخين علبة سجائرأو أكثر يومياً يزيد نسبةحدوث الصُّداف الشديد إلى الضعف.

-         تناول الكحول Alcohol intake

   إن دور الكحول عند مرضى الصُّداف غير واضح تماماً، لكن يُعتَقَد بأنه سبب و نتيجةً في آن معاً، من خلال الشدة النفسية التي تدفع المرء لتناوله ، أو تناوله نتيجة الشدة النفسية الناجمة عن الصُّداف بحد ذاته.

What is the difference between fractional crystallization and recrystallization in purifying organic compounds? Which method is more effective when dealing with mixtures containing impurities with similar melting points?

تشير الدراسات لوجود فقد عظمي هام عند مرضى الآفات الالتهابية الجهازية مثل الداء الرثياني والذئبة الحمامية الجهازية والتهاب الفقار اللاصق. فمرضى الداء الرثياني يعانون من فقد عظمي معمم وحول مفصلي مع زيادة في حدوث الكسور، وينجم ذلك عن تأثير السيتوكينات المفرزة من اللمفاويات التائية والبالعات وخلايا الأرومة الليفية والتي تحرض الخلايا ما قبل الكاسرة للعظم في نقي العظم والغشاء الزليلي محدثة الارتشاف العظمي، بالإضافة إلى تبدل تمايز الخلايا البانية للعظم.

من العوامل الأخرى المشاركة في إحداث الترقق العظمي عند مرضى الآفات الرثوية قلة الحركة و المعالجة بالستيروئيدات والحالة الالتهابية الجهازية. كما تشير بعض الدراسات إلى أن العلاج بجرعات منخفضة من الستيروئيدات القشرية عند النساء المصابات بالداء الرثياني ليس له تأثيرات جانبية هيكلية،بسبب نقص فعالية المرض وتثبيط السيتوكينات الالتهابية وتحسين الفعالية الفيزيائية. كما أن التهاب الفقار اللاصق يترافق مع زيادة في احتمالية حدوث الكسور ونقص الكثافة العظمية في العمود الفقري والجزء القريب من الفخذ، حتى في المراحل الأولى من المرض.أما مرضى الذئبة الحمامية الجهازية فلديهم معدل مرتفع لحدوث الكسور الترققية بوجود كتلة عظمية منخفضة إلى طبيعية، مما يدل على أن الفعالية الالتهابية الجهازية تغير إعادة القولبة العظمية.

إن زيادة المستويات المصلية من عامل النخر الورمي TNF يمكن أن تنقص نضج الخلايا المولدة للعظم وتزيد نضج وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم ، كما أن العوامل الالتهابية الأخرى مثل البروتينات المنخفضة الكثافة المؤكسدة والبروتينات الشحمية عالية الكثافة الالتهابية يمكن أن توجه الخلايا الجذعية الميزانشيمية للتمايز نحو خلايا شحمية بدلا من الخلايا البانية للعظم وبالتالي تنقص الكتلة العظمية.

يمكن للحالات الارتشاحية في نقي العظم مثل الورم النقوي العديد multiple myeloma وكثرة الخلايا البدينة mastocytosis وداء غاوشر Gaucher's disease أن تؤدي إلى الترقق العظمي، فداء غاوشر يتسبب في ترسب غلُوكوسيرِيبْروزِيد glucocerebroside في الخلايا البالعة في الطحال والكبد ونقي العظم والتي تؤدي الضخامة الكبد والطحال وفقر الدم ونقص الصفيحات واحتشاءات وانتانات عظمية وكسور ونخر لاوعائي.

يمكن للمعالجة بمثبطات المناعة مثل السيكلوفوسفاميد أن تتسبب بانقطاع الطمث وقصور الأقناد مما يزيد الفقد العظمي ، فالنساء اللواتي يحدث لديهن انقطاع طمث باكر بسبب العلاج بالسيكلوفوسفاميد يمكن أن يحدث لديهن فقد عظمي ناجم عن نقص الأستروجين في العقد الرابع من العمر.

يمكن لعوز فيتامين د أن يتظاهر كفقر عظم وكسور لكن هذه الحالة يمكن الوقاية منها وعلاجها،أما النقص الشديد لمستوى فيتامين د فغالبا يؤدي إلى نقص التمعدن وتلين العظام osteomalacia.

يعد الترقق العظمي الاضطراب العظمي الاستقلابي الأكثر شيوعا حيث أنه يصيب 200 مليون شخص في أنحاء العالم.

يؤدي الترقق العظمي إلى زيادة الهشاشة وإمكانية حدوث الكسور خاصة في الورك والعمود الفقري والمعصم.

بالرغم من أن الترقق العظمي يكون عادة غير عرضي، فانه يمكن أن يتسبب بحدوث قصر في القامة والألم والحداب مع زيادة في خطورة حدوث الكسور.

بعد عمر 50 سنة يلاحظ وجود زيادة أسية في الكسور، حيث أن 40 % من النساء و 13% من الرجال يحدث لديهم كسر أو أكثر خلال حياتهم.

يحدث النمو العظمي خلال سنين البلوغ بظهور زيادة كبيرة في الكتلة العظمية، لتتحقق الكثافة العظمية القصوى بعد البلوغ في العقد الثالث من العمر. في سن اليأس يحدث فقد عظمي متسارع للكتلة العظمية خلال 5-8 سنوات بمعدل فقد سنوي 2-3 % في العظم التربيقي و 1-2 % في العظم القشري.

مع التقدم بالعمر تفقد النساء حوالي 50% من العظم التربيقي و 30% من العظم القشري بينما يفقد الرجال ثلثي هذه الكمية .