إن إعادة القولبة العظمية هي عملية إعادة التوضع النسيجي، ففي بعض الأماكن يغطى العظم التربيقي بالخلايا البانية للعظم التي تشكل عظما جديدا، وفي أماكن أخرى تحدث الخلايا الكاسرة للعظم تآكلا في السطح العظمي. يمكن لهذه العملية من الارتشاف والتشكل أن تغير بسرعة اتجاه العظم التربيقي للتأقلم مع التبدلات في أسلوب الإرتصاف الناجم عن المرض أو الكسر.

أما عند إعادة قلوبة العظم القشري لتعويض العظم المتضرر فيتم امتصاص القشر من الداخل مشكلا سطحا لإضافة عظم جديد.

عندما يقوم الجهاز الهافرسي بتبديل أو إعادة قولبة العظم الموجود، فان ذلك لا يتم عبر نفس طريق الأستيونات الأصلية .هذه الأستيونات الثانوية يمكن أن تتواجد مباشرة عبر الترتيب الموجود مسبقا للأستيونات. للمحافظة على بنية العظم خلال إعادة القولبة يجب المحافظة على التوازن بين الارتشاف والتشكل، ويتم ذلك بان مخروط الارتشاف من الخلايا الكاسرة للعظم يتبع فورا بغزو الشعيرات الدموية مع دخول الخلايا البانية للعظم لتملا الحلقات الصفيحية للأستيون الثانوي .

ما هو نظام التعرف على الكلام؟



هو نظام يقوم بتحويل الكلام المنطوق إلى نصوص يمكن كتابتها كملف في محرر النصوص أو مستند نصي في البريد الإلكتروني، وكذلك يقوم بتحويل الأوامر الصوتية التي يعطيها المستخدم للحاسب إلى أوامر وظيفية مثل فتح الملفات أو الوصول إلى القوائم وغيرها.

استخدامات أنظمة التعرف على الكلام:

تطبق بعض الشركات الكبرى في الوقت الحالي في أنظمتها للرد الآلي نظام التعرف على الكلام بأن يجيب تسجيل صوتي، يرشد المتصل إلى ضغط أزرار محددة تنقله إلى قائمة الخيارات، كما أن بعض الشركات ذهبت إلى أبعد من ذلك حيث باستطاعة المتصل نطق بعض الكلمات كأوامر للحصول على غايته. كذلك تستخدم أنظمة التعرف على الكلام لمساعدة وخدمة ذوي الاحتياجات الخاصة ممن لديهم إعاقة بدنية في الأطراف العلوية (اليدين) فلا يستطيعون الكتابة أو إعاقة بصرية ولا يمكنهم استخدام لوحة المفاتيح بريل (Braille) فتمكنهم من التحكم في العديد من المهام الحاسوبية عن طريق الأوامر الصوتية. كما تقوم أنظمة التعرف على الكلام بحفظ بيانات كلام كل مستخدم على حدة بعد كل جلسة لتسمح للأشخاص الذي يعانون من التلعثم أثناء الكلام من الاستمرار بإعطاء الأوامر لحواسيبهم، إضافةً إلى المجالات التي ذكرت سابقاً فإن بعض أنظمة التعرف على الكلام تخصص لمجالات محددة مثل المجال الطبي أو النسخ القضائي أو المجال التعليمي.

أنواع أنظمة التعرف على الكلام:

يمكن حصر أنواع أنظمة التعرف على الكلام في فئتين: أنظمة مستقلة وأنظمة غير مستقلة.

- أنظمة التعرف على الكلام المستقلة (مفردات محدودة/ عدد كبير من المستخدمين)

هي أنظمة جاهزة للاستخدام ولا تحتاج إلى التدريب علي صوت المستخدم أولاً، وتقتصر هذه الأنظمة على عدد محدود من الأوامر الصوتية المتاحة مثل خيارات القوائم الأساسية والأرقام. تعتبر هذه الأنظمة مثالية للاستخدام في الشركات التي تستخدم أنظمة الهاتف الآلي لخدمة مستخدميها، حيث يستطيع المستخدم التحدث بعدد كبير من اللهجات وعينات الكلام ويبقى نظام التعرف على الكلام المستقل رغم ذلك قادراً على فهمها في الغالب وتنفيذ الأمر الصوتي للمستخدم دون الحاجة إلى تدخل العنصر البشري.

- أنظمة التعرف على الكلام غير المستقلة (عشرات الآلاف من المفردات/عدد محدود من المستخدمين)

هي أنظمة يجب أن تدرب على صوت المتحدث قبل استخدامها كأن ينطق المتحدث أوامر صوتية معينة تجعل صوته مألوفاً للنظام، كنظام الطلب الصوتي في الهواتف المحمولة (مثال: اتصل بالمنزل)؛ وتوجيه المكالمات، البحث (مثال: ما هي حالة الطقس اليوم) أو إدخال البيانات (مثال: أدخل رقم البطاقة الائتمانية)، إعداد خطابات معالجة النصوص (مثل: معالج الكلمات"Word"  أو إعداد رسائل البريد الإلكتروني). تصل دقة هذه الأنظمة في الوقت الحالي لـ ٨٥٪ وتستخدم هذه الأنظمة بشكل واسع في مجالات الأعمال والمجالات التعليمية كالنظام الذي يستخدم لخدمة الطلاب ذوي الإعاقة السمعية، حيث يعتمد على نقل صورة المدرس إلى الطالب عن طريق الكمبيوتر وتحويل الصوت إلى نص مقروء ليتمكن الطالب من متابعة الشرح.

آلية عمل أنظمة التعرف على الكلام:

يقوم الحاسوب بعدة خطوات معقدة من أجل تحويل الكلام إلى نص مقروء أو أوامر حاسوبية منها:

تحويل الكلام إلى بيانات رقمية:

(١) يتم تحويل الإشارة الصوتية التناظرية التي يتلاقاها النظام على شكل اهتزازات عبر الميكرفون إلى إشارة صوتية رقمية مقسمة إلى عناصر ليستطيع النظام فهمها والتعامل معها، وكلما كانت العناصر أصغر كلما كانت الدقة أعلى والجودة أكثر.

(٢) يقوم النظام بالتخلص من الأصوات التي تشكل ضجيجاً يتداخل مع الصوت، كما يقوم بضبط سرعة الصوت لتتوافق مع سرعة الصوت المعياري المخزن في النظام لأن كل شخص يتحدث بسرعة تختلف عن الآخر.

(٣) يتم مقارنة مكونات الصوت (الفونيمات phonemes ) بالمقاطع الصوتية التي قام النظام بتخزينها بعد تدريبة من قبل المستخدم، الفونيمات إحدى وحدات الكلام لقياس الصوت الذي يميز كل حرف عن الآخر عند نطقه. 

(٤) التحليل والكشف عن اللفظ اللغوي في الجملة وفصلة عن الصوت عن طريق استخدام المحاولات الإحصائية المعقدة ومن ثم مقارنة النتائج مع المكتبات الضخمة التي تم إنشاؤها من الكلمات المعروفة والجمل الشائعة والعبارات المتداولة.

التعرف على الكلام ونمذجة الكلام إحصائياً:

تطبق أنظمة التعرف علي الكلام أنظمة نمذجة إحصائية معقدة بسبب صعوبة استيعاب الكلام المستمر والمتسلسل وبسبب تشابه بعض كلمات اللغة في الصوت وطريقة النطق، ومن أكثر هذه الأنظمة شيوعاً نموذج ماركوف الخفيthe hidden markov model  والشبكات العصبية neural networks.

نقاط الضعف لنظام التعرف على الكلام:

هناك العديد من العوامل التي ما زالت تأثر عل أنظمة التعرف على الكلام فتقلل من كفاءتها ودقتها؛ فليس هنالك نظام مثالي ١٠٠٪ ومن هذه العوامل ما يلي:

• انخفاض جودة الإشارة الصوتية بسبب الضجيج:

- الكلام المتداخل وهو الكلام الصادر من عدة مستخدمين بنفس الوقت. يقول جون غاروفولو: "إذا استخدمت تقنية التعرف على الكلام في الحوارات والمقابلات التي يقاطع فيها الأشخاص بعضهم البعض، أو التكلم بينما يقوم شخص آخر بالكلام فسوف تعطي بلا شك نتائج مزريةٍ للغاية".

- الكلمات المتجانسة يصعب على أنظمة التعرف على الكلام تمييز الكلمات التي تتشابه في الصوت مع اختلافها في الإملاء والمعنى. 

في علم الرياضيات ، مكاملة الدالة تعميم لوصف المساحة والحجم او طريقة لحساب المجموع.

أكثر ما تحدث هذه الكسور عند النساء في مرحلة ما بعد سن اليأس و عند الرجال أيضا، وتحدث هذه الكسور غالبا في الأماكن الغنية بالعظم الإسفنجي مثل الفقرات وعنق الفخذ.

كما في الكسور الفقرية عند النساء ما بعد سن اليأس تكون هذه الكسور الفقرية الناجمة عن العلاج بالستيروئيدات غالبا غير عرضية أيضا.

حيث أظهرت الصور الشعاعية البسيطة لأجسام الفقرات كسرا أو أكثر عند 37% من النساء ما بعد سن اليأس والمعالجين بالستيروئيدات القشرية. وتحدث هذه الكسور الفقرية باكرا بعد العلاج بالستيروئيدات القشرية عندما تنقص الكثافة المعدنية العظمية BMD بشكل سريع. هذا الفقد السريع و الباكر للعظم يزيد خطورة الكسور الفقرية حتى عندما تكون قيمة T-Score ضمن مجال فقر العظم (Osteopenia).

وبالرغم من أن هذه التشوهات يمكن أن تحدث في المرحلة الباكرة من المعالجة بالستيروئيدات القشرية فان حدوثها مرتبط أيضا بالجرعة المتناولة من الستيروئيدات القشرية، حيث أن اعطاء جرعة من البريدنيزولون (2.5-7.5 ملغ) يوميا يترافق مع زيادة في حدوث التشوهات الفقرية 2.5 مرة، أما عند تناول البريدنيزولون بجرعة 10 ملغ يوميا لمدة أكثر من 90 يوماً فان خطورة التشوهات الفقرية تزداد بمقدار 17 مرة. ويمكن لهذه الخطورة أن تنقص بعد إيقاف المعالجة بالستيروئيدات القشرية.

إن سبب الاختلاف بين الأشخاص في الاستجابة للستيروئيدات القشرية غير واضح، لكنه قد يعود إلى تعدد أشكال مورثات مستقبلات الستيروئيدات، وهذا التعدد يترافق مع التباين في قيمة الكثافة المعدنية العظمية BMD.

السبب الآخر قد يعود إلى الأنزيمات المحيطية التي تعمل على التحويل بين الأشكال الفعالة وغير الفعالة من الستيروئيدات القشرية. حيث يعمل أنزيم 11Bhydroxysteroid dehydrogenase  على تنظيم التحول بين الكورتيزون والكورتيزول والذي يعتبر الشكل الفعال هرمونيا، كما أن له دورا في تنظيم فعالية الستيروئيدات، وقد وجد أن له نمطين:

1-النمط الأول وهو بشكل أساسي مفعل للقشرانيات السكرية عبر تحويل الكورتيزون إلى كورتيزول، وهو يعمل على الأنسجة الهدف للقشرانيات السكرية بما فيها العظم،وتزداد فعاليته في إنتاج الكورتيزول من الكورتيزون تحت تأثير القشرانيات السكرية في الخلايا الكاسرة لعظم.

2-النمط الثاني وهو أنزيم مثبط يعمل على الأنسجة الهدف للستيروئيدات المعدنية.

هناك علاقة عكسية بين فعالية النوع الأول وتمايز الخلايا البانية للعظم، كما أن فعالية النمط الأول تزداد مع التقدم بالعمر مما يفسر زيادة حساسية المسنين لتأثير الستيروئيدات على الأنسجة الهيكلية.

إن الكثير من الأمراض التي توصف الستيروئيدات لعلاجها تعمل على إحداث ترقق عظمي، فمثلا يترافق كل من داء الأمعاء الالتهابي IBD والداء الرثياني RA أو الداء الرئوي الإنسدادي المزمن COPD مع خسارة عظمية بغض النظر عن استعمال الستيروئيدات، ويعود ذلك إلى إطلاق السيتوكينات الالتهابية والتي تؤثر على تكون العظم وارتشافه. كما أن هناك عوامل أخرى مشاركة،فمثلا في الداء المعوي الالتهابي IBD يمكن لسوء امتصاص فيتامين د والكالسيوم أن يكون له دور لم يتم تحديد علاقة مباشرة بين الكثافة المعدنية العظمية BMD وخطورة تطور كسور في الترقق العظمي المحدث بتناول الستيروئيدات، كما أن هذه العلاقة تختلف عن تلك عند النساء بعد سن اليأس نتيجة لكون الكسور في الترقق العظمي الناجم عن تناول الستيروئيدات القشرية تظهر عند قيم أعلى للكثافة المعدنية العظمية BMD،وهذا ما يجب أخذه بعين الاعتبار عند علاج هؤلاء المرضى، حيث توصي الكلية الملكية للأطباء (Royal Collage of Physicians) ببدء العلاج عندما تنخفض قيمة T-Score إلى -1.5،أما الكلية الأمريكية للأمراض الرثوية (ACR) فتوصي ببدء العلاج عندما تصل قيمة T-Score إلى < -1، وهذه القيم تعتبر اكبر من القيم الموصى بها لعلاج ترقق العظام عند النساء بعد سن اليأس (-2 _ -2.5).

إن سبب هذه العلاقة المختلفة بين الكثافة المعدنية العظمية BMD وخطورة الكسور معقدة، فبالإضافة للنقص السريع في الكثافة المعدنية العظمية BMD الذي يظهر بعد التعرض للستيروئيدات هناك عوامل أخرى تؤثر على قوة العظم وخطورة الكسور في الترقق العظمي المحدث بالعلاج بالستيروئيدات القشرية، والتي تشتمل على:

1- المرض الأساسي المعالج بالستيروئيدات.

2- حوادث خلوية متعددة تؤدي إلى تغيرات بنيوية في العظم، فالتأثيرات السلبية للستيروئيدات القشرية على الخلايا البانية للعظم والخلايا العظمية تؤثر بشكل عكسي على البنية الهندسية للعظم الإسفنجي، وهذه التبدلات لا تترجم إلى نقص في الكثافة المعدنية العظمية BMD.هذا النقص في عدد وثخانة وترابط العظم التربيقي لا يمكن تحديده بوسائل التصوير غير الغازية الحالية، بينما تكون الوسائل الحديثة مثل التصوير الطبقي المحوري عالي الوضوح المحيطي الكمي (High Resolution Peripheral Quantitive Computed Tomography) أو التصوير بالرنين المغناطيسي المجهري أكثر فائدة في تحديد خطورة تطور الكسور عند المرضى المعالجين بالستيروئيدات القشرية.

رغم أن مشعرات التغير العظمي قد تكون وسيلة مفيدة لقياس فعالية إعادة التشكل العظمي وتحديد خطورة تطور الكسور فان قيم هذه المشعرات لم يتم تحديدها عند المعالجين بالستيروئيدات إضافة إلى أن مستوياتها تختلف بحسب المرحلة المرضية. كما لوحظ وجود زيادة في مشعرات الارتشاف العظمي بعد بدء تناول الستيروئيدات القشرية يتلوه نقص في مشعرات الارتشاف والتشكل العظمي.

إن الدور الهادم للستيروئيدات القشرية على العضلات قد يكون له دور في خطورة تطور الكسور نتيجة لكون الستيروئيدات تسبب الضعف العضلي والذي بدوره قد يزيد خطورة السقوط. وهذا الضعف العضلي قد يظهر بعد بدء العلاج بالستيروئيدات القشرية، كما لوحظ أن الضعف العضلي بعد التعرض الطويل الأمد للستيروئيدات القشرية يصيب عضلات الزنار الحوضي بشكل أساسي وذلك عند 60 % من المرضى المعالجين بالستيروئيدات القشرية.

إن أهم أسباب مرض الصداف هي :

1-العوامل الوراثية Genetics factors

o   بدأ التوجه للإستقصاءات الجينية الوراثية المتعلِّقة بالصُّداف منذ العقد الثالث من القرن الماضي، و خلُصَت الدراسات إجمالاً إلى عدّ النمط المورثي للصُّداف يُشَكِّلُ خِلَّة متعددة المورثات Polygenic trait.

o  و أظهرت الدراسات احتمالية الإصابة بالصُّداف بنسبة 14% لدى الأبناء المتحدرين من أبوين أحدهما مصاب بالصُّداف، بينما تصبح النسبة 41% عند إصابة كلا الوالدين أما الذين لديهم قصة عائلية لأقرباء من الدرجة الثانية فما فوق مصابين بالصُّداف، فإن احتمال إصابتهم 6%، وذلك بالمقارنة مع نسبة 2% لحدوث الصُّداف لدى الذين ليس لديهم أي قصة عائلية للإصابة.

o  وبيَّنت الدراسات المجراة على التوائم أحادية الزيجوت وجود نسبة 35-75% من الإصابة المتوافقة لدى التوءمين، ويُظهر غياب التطابق التام في نسبة الإصابة أهمية العوامل الأخرى المؤثرة غير الوراثية في حدوث الصُّداف .

o     بدراسة مواضع الجينات المؤثرة في حدوث الصُّداف تمَّ تحديد الموضع الجيني PSORS1 الواقع على الصبغي(6P21.3)، وهو الموضع الرئيسي الذي أمكن تحديده لدى 50% على الأقل من مرضى الصُّداف.

2- مستضدات التوافق النسيجي المترافقة مع الصداف

Histocompatibility antigens (HLA) and Psoriasis

      إن مسـتضد التوافق النســيجي الأكثرأهمية في إمراضية الصُّداف هو HLA-CW6 الذي يوجد لدى 90% من مرضى الصُّداف ذوي البدء المبكر(النمط 1)، ولدى 50% من مرضى الصُّداف ذوي البدء المتأخر(النمط 2)، مقارنةً بوجوده بنسبة 7.2% في مجموعة الشاهد.

أما مستضدات التوافق النسيجي الأخرى المترافقة مع المرض فتشمل HLA-B13 , , HLA-DR7

HLA-B17,HLA-B37, HLA-BW16.

  يترافق الصُّداف البثري، التهاب جلد النهايات المستمر لهالوبو، والتهاب المفاصل الصُّدافي عموماً مع النمط HLA-B27 بشكل أكثر تواتراً من سواه، بينما لانجد هذا الترافق في حالات البثار الراحي الأخمصي بل تزداد نسب وجود HLA-AW19 و HLA-BW35.

  أمَّا الأحــمرية الصُّدافية و الصُّداف النُّقطـــي عنــد الأطفال فهـي تترافـق بالأنماط , HLA-B13

HLA-B17

     النخالة المبرقشة هي خمج جلدي فطري سطحي سليم شائع وناكس، يتميز بآفات بقعية ذات أقطار متفاوتة يختلف لونها من قاصرة التصبغ إلى البني الأسمر وحتى الداكن، ووسوف نخالية الشكل، ، ومن هنا جاءت تسميتها بالنخالية المبرقشة، وتتوضع بخاصة أعلى الصدر والظهر.

   يذكر بعض المرضى وجود حكة وفيما عدا ذلك فالمرض غير عرضي ، لكنه مزعج جمالياً، كما أنه غير معدٍ .

   ينتج المرض عن زيادة نمو خمائرالـ Malassezia furfur على مستوى الطبقة القرنية (تسمى المالاسيزّية النخالية) ، والتي تعد جزءاً من الفلورا الطبيعية للجلد وتسبب هذه التغيرات اللونية فقط عندما تنمو فوق الحدود الطبيعية .

   يعدّ المرض واسع الانتشار عالمياً وتقدّر نسبة حدوثه بـ 5 % من الأخماج الفطرية .

  التشخيص سريري عادة ، لكن يمكن اللجوء إلى الفحص المجهري المباشر وأحياناً إلى الزرع لإثبات التشخيص . تعالج عادة بمضادات الفطور الموضعية أو الفموية، والنكس شائع.

إن تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي و تحديد المسبب يعتمد على القصة المرضية ومعرفة سوابق المريض التحسسية , وتواترها , وبعض الفحوص المخبرية .

يقسم التشخيص الى قسمين :

 -1سريري يتضمن القصة المرضية و الفحص السريري ( كاف للتشخيص في معظم الحالات ان لم يكن جميعها )

 -2الفحوص المخبرية (قلما ما نلجأ اليها ) .

القصة المرضية :

يتم تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي عادة من خلال أخذ قصة مرضية مفصلة , ومن التفاصيل المهمة في القصة المرضية وجود قصة شخصية أو عائلية للتأتب مثل: التهاب الأنف التحسسي  والربو القصبي والتهاب الجلد التأتبي وغيرها . وربما من أهم التفاصيل في القصة السريرية هو عرض الحكة ( هناك رأي يقول بأن التشخيص بدون عرض الحكة مشكوك فيه ).

وكذلك يجب الانتباه إلى الأعراض الأخرى المرافقة من احمرار ودماع ومفرزات تم ذكرها مسبقا ,السوابق الدوائية , مهنة المريض وعمله , تكرار القصة وتواترها , وارتباط ظهور الأعراض بفترة معينة أو بتعرضه لمادة معينة .

  الفحص السريري :

وذلك بوساطة المصباح الشقي , من العلامات الكلاسيكية لالتهاب الملتحمة التحسسي احتقان أوعية الملتحمة مع درجات مختلفة من القضأ ( وذمة الملتحمة ) ووذمة الجفن , يكون للملتحمة غالبا مظهر حليبي بسسب حجب الأوعية الدموية السطحية بالوذمة ضمن الصفيحة الخاصة للملتحمة.

  الفحوص والدراسات المخبرية :

1-عينة خلوية أو نسيجية من سطح الملتحمة يمكن أن تساعد في تأكيد التشخيص وذلك بإظهار الحمضات , يترك فقط للحالات الأكثر شدة , وطالما أن الحمضات تتوافر نموذجيا في الطبقات الأعمق من الصفيحة الخاصة للملتحمة فإن غياب الحمضات في العينة الخلوية والنسيجية لا يستبعد تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي .

 -2قياس مستوى الوسائط الالتهابية المتنوعة في الدمع مثل IgE , الهيستامين و بعض الأنزيمات التي تعد مؤشرا على الفعالية التحسسية .

-3 أما بالنسبة للفحوص الجلدية فيمكن اجراؤها من قبل مختص الأمراض التحسسية و إن كنا لا نحتاج لها عادة , ونذكر هنا أن الفحص العيني التحسسي والذي كان يجرى بتقطير المادة المحسسة داخل العين بطل استخدامه .

يقوم الطريق التنفسي العلوي بوظيفة حماية هامة بواسطة تسخين الهواء المستنشق إلى درجة حرارة 37ْ وإشباعه ببخار الماء إلى درجة رطوبة من 75- 95% وهذه بيئة مناسبة للتبادل الغازي السنخي.

يتم التزود بالحرارة من أجل التدفئة والماء من أجلال ترطيب بواسطة المخاطية التنفسية العلوية الموعاة بشدة والرطبة، وبشكل خاص في الأنف . يؤدي الممر الأنفي المحصور والمزوى إلى جريان مضطرب. هذا النمط من الجريان الهوائي يمزج الطبقة السطحية من الهواء الدافئ المشبع مع جدول الهواء الرئيسي، ناقلا الحرارة و الرطوبة إلى الهواء المستنشق كاملاً. الحالات التي تقلل مساحة السطح الفعال من المخاطية الأنفية المتاحة للتبادل، مثل التهاب الأنف الضموري، سوف تسيء إلى هذه الوظيفة الأساسية للطريق الهوائي الأنفي.

تتم التدفئة والترطيب بمعظمها ضمن المجرى الأفقي للهواء المستنشق حيث يدفأ الهواء أو يبرد بالتشعيع من الأوعية الدموية المخاطية ويحدث الترطيب بالتبخير من البساط المخاطي المغطي للمخاطية حيث يرشح يومياً ما يعادل 700- 1000 مل من الماء ليشبع الهواء المستنشق إلى درجة رطوبة من 75- 95%.

ولتسهيل حركة السوائل تكون حركة الجريان الدموي من الخلف للأمام عكس حركة الهواء والمخاط ويكون الغشاء المخاطي الأنفي أبرد من الهواء المزفور وهذا يؤدي إلى التكثيف والتدفئة للأغشية.

أول من طرح فكرة معامل التأثير هو EUGENE GARFIELD وهو مؤسس ISI المؤسسة العلمية للمعلومات الرائدة والأولى عالمياً في نشر الأبحاث العلمية المحكمة والرصينة. وهو عدد يتم حسابه بناءً على عدد الاستشهادات بورقة بحثية معينة. وكلما ارتفع هذا الرقم فإن ذلك يدل على أهمية البحث العلمي و الذي دعا العديد من الباحثين والعلماء بالاستشهاد به تم طرح هذا المعامل في ستينيات القرن الماضي طبقاً للموقع الرسمي للمؤسسة.

أنواع معاملات التأثير وطريقة احتسابها:

 1. Impact factor)IF OR JIF)

لأن أول من طرح هذه الفكرة كان السيد غارفيلد فإنه وعلى الرغم من صدور معاملات أخرى لايزال يحتل المكانة الأولى عالمياً في تأثيره ورواجه. إحدى الخدمات التي تقدمها JCR هي حساب IF وذلك من خلال جمع عدد الاستشهادات في العام الحالي بالمجلات المنتشرة العامين السابقين وتقسيم الناتج على عدد المقالات المنتشرة في المجلة المعينة. بشكل أبسط يتم حساب معامل التأثير كالتالي:

  أ- العدد الكلي للاستشهادات في العام 2010.

  ب- استشهادات العام 2010 بالمقالات المنتشرة في المجلة ما في العامين 2009-2008.

  ت- تعداد المقالات المنتشرة في المجلة نفسها خلال العامين2009-2008.

 معامل تأثير المجلة في العام 2010 يساوي تقسيم ب على ت.

من خلال التوضيح السابق نستنتج أنه من المستحيل أن تحصل أي مجلة على معامل تأثير قبل عامين من تاريخ إصدارها.

تقوم JCR بحساب معامل التأثير للمجلة خلال خمس سنوات أيضاً بهذه الطريقة :

  أ- العدد الكلي للاستشهادات في العام 2015.

  ب- استشهادات العام 2010 بمقالات منتشرة في المجلة بين الأعوام 2011-2010-2012-2013-2014.

  ت- تعداد المقالات المنتشرة في المجلة نفسها خلال الأعوام 2010-2011-2012-2013-2014.

 معامل تأثير المجلة في العام 2015 يساوي تقسيم ب على ت.

Self-Citation

هناك نوع آخر من الاستشهاد وهو استشهاد المجلة بنفسها وهذا مايشكل غالبا 13 بالمية من نسبة الاستشهادات الكلية والعديد من الباحثين يفضلون الحصول على عدد الاستشهادات الخالص(الذي لايشمل استشهاد المجلة بنفسها).

عند المقارنة بين المجلات من خلال معامل التأثير فإن استشهادات المجلة تحدث فرقاً كبيراً ولهذا توجد في JCR طريقة خاصة لحساب معامل التأثير دون دخول الاستشهادات الذاتية في المجموع ويتم ذلك بالطريقة التالية:

  أ- العدد الكلي للاستشهادات في العام 2010 بالمقالات المنتشرة في العامين 2009-2008

  ب- مجموع الاستشهادات الذاتية في العام 2010 بالمقالات المنتشرة في العامين2008-2009.

  ت- أ-ب = العدد الكلي للاستشهادات ناقص مجموع الاستشهادات الذاتية في العام 2010.

  ج- تعداد المقالات المنتشرة في المجلة نفسها خلال العامين 2009-2008.

  معامل تأثير المجلة في العام 2010 يساوي تقسيم ت على ج.

تقوم شركة كلاريفيت بإصدار نسخة واحدة سنوياً من mjl في الشهر السادس الميلادي والتي تحتوي على معاملات التأثير لكل المجلات المسجلة في WOS.

 2. CiteScore:

قامت دار النشر الزيفير (Elsevier) المالك الرسمي لسكوبس وهي أضخم قاعدة بيانات لفهرسة الأبحاث العلمية المحكمة الرصينة بطرح هذا المعامل في ديسمبر من العام 2016 كي يكون بديلاً عن معامل التأثير IF. طريقة حساب معاملي التأثير متشابعة جداً إلا أن هذا المعامل يعتمد على قاعدة بيانات سكوبس في الحساب بدلاً من  WOS والتي يستخدمها معامل التأثير IF. الاختلاف الثاني أنه يتم حساب هذا المعامل خلال ثلاث سنوات بدلاً من سنتين أو خمسة كما هو الحال في IF.يتم تقييم المجلات في كل سنة بالشهر الخامس الميلادي بالطريقة التالية:

  أ- عدد الاستشهادات في العام 2020 للمقالات المنتشرة في الأعوام2017-2018-2019.

  ب- عدد المقالات المنتشرة في الأعوام2017-2018-2019 في مجلة ما.

  سايت سكور المجلة في العام 2020 هو أ تقسيم ب.

يوجد اختلاف واضح بالنتائج بين معاملي التأثير لنفس المجلة وهذا ينتج أن النقطتين السابقتين، إضافة إلى أن الJCR تستثني من حساباتها النقاط الصغيرة مثل نقاط التعديل والنقاشات. أما الCiteScore يقوم بحساب أي مصدر مهما كان هامشياً في الأعوام السابقة وهنا نلحظ الفرق الشاسع لأن المواد التعديلية غالباً ما تتلقى استشهادات قليلة جداً بالمقارنة مع المقاملات الكاملة وهذا يؤدي إلى انخفاض رصيد CiteScore بالمقارنة مع IF في معظم المجلات.

أما ما يميز CiteScore عن IF هو إمكانية الوصول للجميع وبالمجان بينما تحتاج لاشتراك للحصول على IF لمجلة ما.

وأيضاً مما يحتسب ل CiteScore أنها تقوم بحساب هذا المعامل لجمع أنواع المنشورات على عكس الIF التي لا تحسب هذا المعامل إلا للمقالات والمراجعات.

يقوم موقع سكوبس بإصدار نسخة واحدة سنوياً من في الشهر الخامس من العام الميلادي.

 3. Eigenfactor :

تم اختراع هذا المعامل في جامعة واشنطن وهو يختص في تعيين أهمية المجلة العلمية. وهنا أيضاً يتم احتساب عدد الاستشهادات لكل مجلة وبناءً عليه تحصل المجلة على ترتيبها، إلا أن الفرق الأساسي في هذا المقياس هو أن الاستشهادات ليست سواسية بمعنى آخر بعض الاستشهادات تحصل على قيمة أكبر من غيرها وتؤثر في هذا المعامل أكثر وذلك عندما تستشهد مجلة علمية معروفة عالمياً وذات مكانة علمية عالية فإن هذا الاستشهاد لا يساوي استشهاد في مقالة ما لمؤلف أو مجلة مغمورة. يمكنك حساب قيمة هذا المعامل لمجلة ما من خلال الرابط التالي: eigenfactor.org حيث أن هذا الموقع والحساب متاح بالمجان للجميع. يهدف هذا المقياس لمحاسبة أهمية المجلة للمجتمع العلمي من خلال زيادة تأثير استشهادات المجلات العلمية المرموقة بمقال ما. من المفروض أن يعكس هذا المؤشر أيضا نسبة دخول الباحث المتوسط لتفحص هذه المجلة. يوجد نقطة يتوجب ذكرها أن هذا المقياس يزداد أيضاً بازدياد حجم المجلة أي أنه إذا تضاعف حجم المجلة فهذا سيؤدي لتضاعف مؤشرها أيضاً.

يعتقد الكثيرين أن هذا المؤشر أفضل من الIF لأنه لا يأخذ عدد الاستشهادات وحسب بل يقيمها ويعطيها مقداراً طبقاً لأهميتها.

تم تصميم هذا المقياس لحساب أهمية المجلة، لكن استخداماته تعدت ذلك لتشمل تأثير الكاتب حيث يمكن إضافة هذا المؤشر لh-index وحساب تأثير الكاتب في المجمتع العلمي.

 4. (SCImago Journal Rank (SJR :

هذا المعيار مبني على المقياس السابق حيث يقوم باحتساب الاقتباسات وتقييمها طبقاً لأهمية المجلة المُستشهدة. يتم حساب هذا المقياس لمجموع ثلاث سنوات سابقة أي أنه يشابه CiteScore في هذه النقطة. الخوارزمية المستخدمة في الحساب هنا تشابهPage Rank وهي خوارزمية تستعمل في صفحات الانترنت لكي يستطيع المتصفح ترتيب صفحات النتائج عند البحث عن موضوع ما طبقاً لأهميتها وتناسبها مع الموضوع. الفرق بين المقياس الثالث والرابع أن SJR يعتمد سكوبس بينما يعتمد السابق على WOS.

 5. (Source Normalized Impact Per Paper(sNIP

هو مؤشر مجاني تم طرحة من قبل دار النشر الزيفير المسؤولة عن قاعدة البيانات سكوبس والتي يعتمدها هذا المؤشر مرجعاً لأنواع المجلات والكتب. تم طرح هذا المؤشر في المرة الأولى عام 2009 في مركز دراسات العلوم والتكنولوجيا من قبل هينك مويد.تم إضافة بعض التعديلات في حسابه وهو الآن متاح للجميع بالمجان. مايميز هذا المقياس أنه يعطي قيمة للاستشهاد في الأبحاث أو الاختصاصات التي تمتلك عدد أقل من الاستشهادات بشكل عام وهذا الأمر يزيل التمييز الموجود في معاملات التأثير السابقة حيث تستطيع بعض المجلات العلمية ذات المواضيع الحساسة المتكررة الحصول على معملات تأثير أعلى كون عدد الاستشهادات في مقالتها أكبر بكثير من بعض المواضيع أو الاختصاصات الأخرى وفي SNIP انتهى هذا التمييز. بالتالي بات من الممكن المقارنة بين المجلات التي تتحدث عن مواضيع واختصاصات مختلفة كلًياً. يقوم هذا المؤشر بحساب تأثير المجلة على مدى ثلاث سنوات مثل مقياس CiteScore. يقتصر حساب هذا المؤشرعلى المقالات والمراجعات الأدبية والمؤتمرات المسجلة في سكوبس.

أهم خواص SNIP

1. كما نعرف فإن مقالات المراجعة تحتوي على عدد أكبر من الاستشهادات ولكن SNIP لا تميز بين نوعي المقالتين على الإطلاق وهذا إحدى نقاط ضعفها.
2. بالنسبة للاستشهاد الذاتي فإن SNIP لا تعير هذا الأمر اهتماماً أيضاً ولكنها تصنف تأثير الاستشهاد الذاتي بشكل منفصل عن الاستشهادات الأخرى.
3. غالباً ما يتجاهل هذا المقياس المجلات التي تحتوي على أقل من 50 استشهاداً وتهتم بالمجلات الكبيرة المعروفة أكثر. لذا ليس من الصحيح الإعتماد على هذا المقياس لقياس تأثير المجلات الصغيرة.
4. تمتلك مجلات الفن والأدب SNIP إلا أنها لاتعطيه قيمة ويتم حسابه دون النظر إلى الاستشهادات لذا يجب علينا الحذر كثيراً عندما ننظر إلى المقياس الذي يخص بهذه المجلات ضمن هذا التصنيف لأنه غالباً مايكون أقل من قيمكته الحقيقية.

 6. H-index:

هذا المقياس مخصص لحساب إنتاجية وتأثير الباحث في المجتمع العلمي. لقد حاز هذا المؤشر على مكانة عالية لما له من نتائج ظاهرة في جوائز نوبل السنوية إضافة إلى أنه أصبح معياراً لدى الكثير من الجامعات عند تقييم باحث ما. تم ابتكار هذا المقياس عام 2005 من قبل جورج هيرش وهو فيزيائي في جامعة كاليفورينا سان دييغو. يتم احتساب هذا المقياس من خلال النظر إلى عدد المقالات المنتشرة من قبل باحث ما وتأثيرها في المجمتع العلمي من خلال إحصاء عدد الاقتباسات. ويمكن أيضاً تطبيقه على الإنتاجية العلمية لمجلة ما أو مجموعة من العلماء في قسم أو جامعة معينة.

يتم حساب هذا المؤشر من خلال عدد من المواقع ومن أهمهم قاعدة البيانات سكوبس و WOS و جوجل اسكولار الذي أتاح إمكانية حساب هذا المؤشر بالمجان تلقائياً لدى دخولك إلى الصفحة الشخصية لباحث ما.

ويعطي كل من قواعد البيانات هذه مؤشراً مختلفاً بسبب اختلاف المصادر لكل منها. دائماً مايكون جوجل سكولار صاحب المؤشر الأعلى بسبب إمكانية التزوير وعدم الدقة في حساب معاملات التأثير إلا أنه وبالرغم من ذلك فإن المراجع الإضافية التي يزيدها لا تؤثراً كثيراً على النتيجة لأنه يعطيها نقاطاً قليلة جداً لعدم كونها من المجلات المرموقة أي ضعيفة السند إن صح التعبير. حسب نظرية شيرش ولتوضيح مفهوم الرقم في هذا المؤشر فإنه اعتبر أن أي باحث قد مضى على عمله البحثي 20 سنة عليه أن يحصل على مؤشر أعلى من20 كي يعتبر عالماً ناجحاً.

أما من يحصل على أعلى من 40 يعتبر عالماً مذهلاً، ومن يتجاوز مؤشره حاجز ال60 فإنه عالم فريد من نوعه. والجدير بالذكر أن هذا المقياس قد يتفاوت بين الاختصاصات المختلفة.

 H-index مؤشر اتش

لماذا لا يجب علينا الاعتماد كلًيا على نتائج هذه المقاييس؟

كما تصرح شركة كلاريفيت أنه من الخطأ الاعتماد كلًياً على مُعامل التأثير لأنه دائماً مايختلف من اختصاص لآخر وحتى عدد الاستشهادات يختلف بين مقالة وأخرى وهذا يؤثر كثيراً في حساب هذا المعامل فمثلاً مقالات المراجعة دائماً ما تحتوي على عدد أكبر من الاستشهادات مقارنة مع المقالات الأخرى. وهو لا يعطي تقييماً دقيقاً للمجلة ويجب استخدامه فقط في الأدبيات المحكمة بمعنى آخر فإن JIF لاتنظر إلى أهمية المجلة أو الكاتب الذي يقتبس من مجلة أخرى وهكذا فإن جميع المجلات في هذه الحالة وجميع العلماء في رتبة واحدة وهذا يعد إجحافاً بحق بعض الباحثين الذي يقضون عمرهم بالعمل البحثي والاكتشافات عندما تتم مقارنتهم مع باحث مبتدأ ليس في رصيده أكثر من بحث أو بحثين. هناك نقطة هامة أيضاً تزيد في معامل التأثير لبعض المجلات ألا وهي إمكانية الوصول المجاني للمجلة فالعديد من الباحثين لا يمتلكون القدرة على تفحص العديد من المجلات المدفوعة فيعمدون إلى محاولة الاستفادة من المجلات المجانية والاستشهاد بها وهذا ما يزيد من عدد الاستشهادات بمجلة أو باحث ما. تغيير بسيط في العنوان قد يزيد أو يقلل من الاستشهادات بموضوع ما أو بباحث ما.

كما يصرح مبتكر فكرة معامل التأثير والتي كانت الخطوة الأولى في إضفاء طابع رقمي على الأبحاث وتكريم أصحابها والتمييز بين الباحثين الحقيقين والهواة: إن معامل التاثير هو وسيلة مفيدة جداُ ولكن يجب استعمالها بحذر.

إن رفع آثار البصمات عمل فني ينبغي أن يتم بوساطة خبير البصمة او بوساطة المحقق الذي نال التدريب الكافي على طريقة رفع البصمات ، والبصمات في مكان الحادث إما أن تكون ظاهرة او خفية ، فإذا كانت ظاهرة بأي لون من الألوان فيمكن رفعها مباشرة بالنوع المناسب من المشمع البلاستك- فوليا- الأبيض او الأسود ويحدد ذلك وفقاً لنوعية حامل الأثر ويجوز تأمين الأثر بالتصوير بدلاً عن ذلك او بالإضافة إلى الرفع بالمشمع البلاستك .

كما أنه من الممكن أخذ حامل الأثر بذاته إذا كان من الأشياء الخفيفة الوزن حيث يقوم خبراء الآثار المادية برفع الجسم الذي يحمل البصمات بكامله وإرساله إلى المختبرات الجنائية كالسكين او السلاح الناري مثلا لتحديد عائدية البصمات التي تم تشخيصها ولتوافر ظروف عمل أفضل في المختبرات عن تلك الموجودة في مسرح الجريمة ، حيث يتم نقلها بأوعية كرتونية خاصة تمنع احتكاك هذه الأجسام بعضها ببعض مما يلحق ضررا بانطباع البصمات التي تحملها ويفضل في الحالات التي تكون البصمة ظاهرة أن يتم تصويرها بدقة قبل المباشرة في رفعها لاسيما عندما تكون البصمة مدممة او على شكل غبار ففي مثل هذه الحالة فان الفرشاة سوف تدمرها .

أما إذا كانت خفية فيلزم العمل على إظهارها بالطرق العلمية المستحدثة ، ويتم ذلك بوضع مسحوق الألمنيوم أو البودرة البيضاء على الفرشاة المغناطيسية لإظهار آثار البصمات الخفية من الأدوات ذات اللون الداكن او اللون الأخضر او الأزرق وبمجرد ظهور مسامات انطباعات البصمات ينبغي تحريك الفرشاة في نفس اتجاه الخطوط خشية إتلافها ، وبعد ظهور معالم الخطوط والمسامات وبعد تصويرها يتم رفعها باستخدام شريط مطاطي وآخر شفاف .

أما البودرة السوداء فتستعمل لإظهار الآثار التي على الأجسام اللامعة ، وكقاعدة عامة يلزم استعمال المسحوق ذات اللون المضاد للون الجسم المراد إظهار آثار البصمة عليه .

وعمليا توضع الفرشاة في المسحوق وينثر على السطح الذي يحتوي على آثار البصمات وتمرر الفرشاة بخفة في اتجاه واحد ومتى ظهرت البصمة يوقف تحرك الفرشاة ، وبعد التأكد من نوع البصمة يتم تحريك الفرشاة حسب اتجاه خطوط شكل البصمة سواء أكانت مستديرة أم منحدرة أو مقوسة وبعد ذلك تتم إزالة المسحوق الزائد عن الحاجة من سطح حامل الأثر ثم ترفع الآثار كما يلي:

1- إذا تم تظهير البصمة بمسحوق الألمنيوم او البودرة البيضاء يرفع بالمشمع البلاستك الأسود او بالمشمع الشفاف (سلوتيب) .

2- إذا تم تظهير البصمة بالمسحوق الأسود يرفع بالمشمع البلاستك الأبيض او المشمع الشفاف .

3- تقص قطعة مناسبة بحجم البصمة من المشمع البلاستك الأسود او الأبيض وتنزع عنها الغطاء الشفاف وتوضع عليها ، ثم يضغط عليها بأحد الأصابع للتأكد من لصق القطعة على حامل الأثر وانتقال البصمة إلى المشمع وإخراج جميع الفقاعات الهوائية بين المشمع والبصمة .

4- ترفع القطعة من احد الجوانب بخفة ثم تغطى بالغطاء الذي كان قد نزع منها ، ثم يكتب عليها رقم القضية والتاريخ .

5- يستعمل بخار اليود لإظهار البصمة الخفية التي مضى عليها بعض الوقت وتوجد أجهزة خاصة لعرض حامل الأثر على بخار اليود لغرض إظهار البصمة ، ثم يتم تصوير أثر البصمة خشية من اختفائه بسرعة .

6- في حالة نقل حامل الأثر إلى مكان الفحص ينبغي المحافظة عليه وما عليه من آثار إذ ينبغي حمل هذه الأشياء بملقاط خاص ولا يجوز لفها بالورق أو القماش إذ أن ذلك يطمس الآثار .

بعد رفع أثر البصمة يتم فحصها وتكملة الأجزاء الناقصة وتحديد الأصابع واتجاهاتها بوساطة خبراء البصمة والتصوير .

ومن ثم يجري مضاهاة الأثر مع بصمات الأشخاص المشتبه فيهم أن وجدوا كما يتم إرسالها إلى السجل المركزي للبصمات للتعرف على صاحب البصمة من خلال محفوظات المحكوم عليهم ومعتادو الإجرام والمفقودين والجثث وغيرها من البصمات التي رصدت مسبقا على المستوى القومي ، كما يجوز إرسال البصمات إلى المكاتب الجنائية الإقليمية والدولية لغرض مضاهاتها والتعرف عليها خصوصا في حالة الجرائم المنظمة وجرائم عبر الحدود الدولية .

وتؤخذ بصمة الأصبع عادة بوساطة قسم البصمة التابع للتحقيقات الجنائية ، وبما أن عملية أخذ البصمة لا تعد عملية فنية فيمكن أخذها في أي مكان أو مركز بوساطة المحقق او عامل البصمة متى توفرت الأدوات الآتية وهي:

1- نماذج البصمة .

2- لوحة الحبر وتثبت على طاولة أيا كان نوعها .

3- حبر البصمة .

4- طاولة ارتفاعها (4) أقدام .

وعند أخذ البصمات توضع عدة نقاط من الحبر على اللوحة وتستعمل المزلقة لتوزيع الحبر على اللوحة بطبقة رفيعة ثم يقف الخبير وعلى يساره الشخص الذي يجرى أخذ بصماته على بعد 18 بوصة من الطاولة ، ويبدأ أخذ البصمات باليد وتوضع بصمة كل من أصابع اليد اليمنى في الخانة المحددة لها على النموذج ومن ثم تؤخذ بصمات كل من أصابع اليد اليسرى ، وفي كلتا الحالتين يبدأ العمل بالإصبع الإبهام وينتهي بالخنصر وبعد الانتهاء من أصابع كل يد تؤخذ البصمة السطحية للأصابع الأربع طولياً وبجانبها بصمة الإبهام ثم تؤخذ بصمات اليد كاملة على ظهر النموذج وينبغي دائماً مراعاة الآتي:

1- نظافة اليد .

2- نظافة النموذج .

3- وضوح البصمات على النموذج وينبغي عدم إكثار الحبر حتى لا تطمس الخطوط لأنها أساس التعرف على تلك البصمات  ، أما بالنسبة لبصمات الأقدام يطلب من الشخص غسل قدميه بالماء ثم يجلس على كرسي ويوضع الحبر باطن القدم بوساطة المزلقة ، وبعد التأكد من تغطية جميع الأجزاء بالحبر بما في ذلك التجاويف يوضع القدم مرة واحدة على ورقة بيضاء غير مسطرة .

   تعالج النخالية المبرقشة بسهولة ،وعادةً ما يشفى اضطراب التصبغ خلال أشهر وتتضمن المعالجة استبعاد العوامل المؤهبة قدر الإمكان . وقد تعدلت المعالجة خلال السنوات الأخيرة حيث إن ظهور العلاجات الحديثة بخاصة معالجات وحيدة الجرعة سواء بالطريق الموضعي أو بالطريق العام مع نسب شفاء مماثلة للعلاج طويل الأمد جعل هذه المعالجة مفضلة لدى كثير من المرضى .

  تستطب المعالجة الموضعية وحدها في أغلب المرضى ، وتستطب المعالجة الجهازية للإصابة الواسعة أو للخمج الناكس أو عندما تفشل المعالجة الموضعية ،أو عند صعوبة تطبيقها أو عدم تحملها .

المعالجة الموضعية :Topical treatment

     يوجد عدد كبير من الخيارات العلاجية التي يجب أن تطبق على كامل الجذع ومن الرقبة إلى المعصم لأن الآفات قد تكون ممتدة أكثر من الملاحظ سريرياً ، ويتحسن مظهر الطفح عادةً خلال أيام ولكن يجب متابعة العلاج عدة أسابيع لتحقيق الشفاء. وتشترك كل هذه المركبات بأنها آمنة واختلاطاتها نادرة، وهي فقط للتطبيق الخارجي فهي مخرشة للعين والمخاطيات، وقد تسبب حوادث تحسسية موضعية ، وللبعض منها رائحة غير مستحبة، كما أنها صعبة التطبيق على الظهر وعلى مساحات واسعة.

أولاً :الإيميدازولات:Imidazoles

  تعد الإيميدازولات الموضعية فعالة و لا يوجد فروقات هامة بين المركبات المختلفة

يتطلب الشفاء 2-3 أسابيع ، وعلى أية حال يوجد دليل متزايد أن فترات تطبيق أقصر باستخدام التركيبات المناسبة مثل المستحلبات قد تكون فعالة بعد تطبيق واحد فقط أو اثنين .

تضم هذه المجموعة :

1.    Clotrimazole( ®Lotrimin®, Mycelex )

2.    Econazole  ( ®Ecostatin , Spectazole® )

3.    Ketoconazole ( Nizoral®  )

4.    Miconazole ( ®,Micatin ®Micozole)

5.    Oxiconazole (® Derimine®, Oceral)

6.    Sertaconazole (®Ertaczo)

7.    Sulconazole Sulcosyn®) )

وكلها تعد أدوية حملية  Cما عدا Oxiconazole  فهو B

آلية التأثير: تعيق تصنيع مركب الأرغوستيرول في جدار الخلية الفطرية عبر تثبيط

LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE وهذا الأنزيم معتمد على السيتوكروم P₄₅₀ والذي يقلب LANOSTEROLإلى ERGOSTEROL . يتسبب نفاذ الأرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي و زيادة النفاذية وهي تبدلات تتنافى مع نمو الفطر وبقائه.

 تعد الإيميدازولات كابحة للفطور، وعلى الرغم من أنها كلها تملك آلية التأثير نفسها ، أثبتت الدراسات في المختبر أنه ليست كل الفطور الجلدية حساسة بالدرجة نفسها إلى الإيميدازولات في تركيز مكافئ .

       تملك الإيميدازولات الموضعية فعالية مضادة للالتهاب ، وذلك بتثبيط الجذب الكيميائي للعدلات وفعالية الكالمودولين calmodulin وتصنيع اللوكوتريينات والبروستاغلاندينات وتحرر الهيستامين من الخلايا البدينة.

 يملك الكيتوكونازول خواصَّ مضادة للالتهاب تعادل الهيدروكورتيزون 1%

كما تبدي الإيميدازولات خواصَّ محدودة مضادة للجراثيم بخاصة تجاه إيجابيات الغرام.

الحركية الدوائية pharmacokinetics:

   تتميز بأنها ذات اختراق فعال للطبقة القرنية مع سلوك قوي الألفة للكيراتين . كُشِف Sulconazole في الطبقة القرنية حتى بعد 96 ساعة من تطبيقه و  Sertaconazole  له نصف زمن حياة في الطبقة القرنية أكثر من60 ساعة ، وبسبب هذه الألفة الكبيرة للكيراتين فإن الامتصاص الجهازي للإيميدازولات قليل. تتوفربعدة أشكال صيدلانية ويطبق عادةً المستحلب على المساحات الكبيرة أو المناطق الحاملة للأشعار ، وتقترح دراسات محدودة أن الكريم قد يكون أكثر فعالية .

نظام الجرعة :

Oxiconazole , Ketoconazole, Econazole معتمدة للاستعمال مرة واحدة يومياً ويوصى بالتطبيق مرتين يومياً لبقية الإيميدازولات .

   تطبيق كل مضادات الفطور الموضعية بما فيها الإيميدازولات ، يجب أن يشمل الجلد السليم و لمسافة تقارب 2 سم إلى المحيط من المنطقة المصابة .

   يمكن تطبيق شامبو Ketoconazole 2% على الجلد ويترك ليجف على مدار الليلة إما مرة واحدة وإما أن تعاد العملية على مدى 3 ليالٍ متعاقبة

   كما يتوفر حالياً سائل رغوي من الكيتوكونازول 2% ketoderm®  يستخدم بنظام مرة واحدة حيث يطبق على كامل الجسم المبلل ما عدا الوجه ويترك 10 دقائق ثم يغسل، يمكن تكراره بعد أسبوع.

ثانياً: مجموعة الـ Benzylamine,Allyamine

 تعتبر هاتان المجموعتان مرتبطتين بشكل كبير

مجموعة الـ Allyamine :

تضم Naftifine  Naftin®)) ، Terbinafine                             ( Lamisil® )

    و مجموعة الـ   Benzylamine: Butenafine  (Mentax®)

آلية التأثير:تتشارك المجموعتان في آلية تأثير واحدة

تعطل تصنيع الإرغوستيرول عبر تثبيط squalene epoxidase

يتسبب نفاذ الإرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي وزيادة نفاذيته .

تعد الأليل والبنزيل أمين مبيدة للفطور لأن تراكم السكوالين داخل الخلية يؤدي مباشرة إلى موتها، كما أنها ليست معتمدة على نظام السيتوكروم P₄₅₀.

تبدي فعالية مضادة للالتهاب كما تبدي تأثيرات محدودة مضادة للجراثيم.

الحركية الدوائية:

   تنحل بالشحوم بشكل كبير وتنفذ بكفاءة إلى الطبقة القرنية حيث تستمر هناك إلى فترات طويلة ، وقد يستمر Terbinafine بمستويات ثابتة لأكثر من7 أيام بعد التطبيق . الامتصاص الجهازي منخفض جداً، لكنها تعتبر مجموعة باهظة الثمن.

الاستطباب في النخالية المبرقشة :إن مجموعة الأليل والبنزيل أمين فعالة (موضعياً).

يعد كريم )Terbinafine1%) فعالاً وجيد التحمل (1-2مرة يومياً ولمدة أسبوعين).

 كما أن التطبيق لمحلول  Terbinafine 1%مرتين يومياً ولمدة أسبوع أكثر فعالية من التطبيق الوحيد يومياً.

ثالثاً: ciclopirox olamine: (Penlac®,Loprox®)

   هو هيدروكسي بيريدون hydroxypiridone مع بنية وطريقة تأثير مميزة .

آلية التأثير:خلافاً لمضادات الفطور الموضعية الأخرى لا يتداخل ciclopirox بتصنيع الستيرول وبدلاً من ذلك ، فهو يقاطع النقل الفعال عبر الغشاء لطلائع خلوية ضرورية ، وهذا بدوره يعطل الوظيفة الخلوية ويقود إلى موت الفطر .

كما يملك خواصَّ مضادة للالتهاب كما نسبت له بعض الخواص المضادة الجرثومية واسعة الطيف.

الحركية الدوائية: عندما يطبق على الجلد يبقى بتراكيز عالية ضمن البشرة والأدمة العلوية .

الاستطباب في النخالية المبرقشة: يستخدم مرتين يومياً لمدة أسبوعين وحتى شهر ، يترك الشامبو لمدة 3 دقائق ثم يغسل .

من العلاجات الأقدم المعروفة:

1.   سلفيد السيلينيوم: selenium sulfide Head &shoulders® ,Selsun® ))

      هو مضاد تفتل anti mitotic"" ينقص الالتصاق الخلوي في الطبقة القرنية مما يسمح بطرح الفطور، يعتبرمن المقاربات رخيصة الثمن والآمنة والفعالة وسهلة التطبيق. متوفر بشكل شامبو أو مستحلب بتركيز1% أو 2.5 % ويتميز بلون زهري مصفر .

       يعد مخرشاً ويعاني بعض المرضى من حكة أو أكز يما تماس تخريشية بعد تطبيقه على مدار الليلة بخاصة عند التطبيق على الوجه أو الناحية التناسلية ، كما أنه يصبغ الملابس والسرير .

        يفضل استخدام المستحلب عند الأطفال وذوي الجلد الحساس.

طريقة الاستعمال: يطبق ويترك على الجلد لمدة متفاوتة من الوقت ، يمكن تطبيقه يومياً في أثناء الحمام و يترك لعدة دقائق ثم يغسل أو بشكل بديل يمكن أن يطبق على الجلد وقت النوم ويترك ليجف ثم يغسل في الصباح التالي.

2-بيريتون الزنك:zinc pyrithione

DermaZinc ®,DHS Zinc®, Znp bar®))

هو عامل مضاد جرثومي وفطري أول ما وصف في عام 1930.

  يعدّ فعالاً في علاج النخالية المبرقشة ، ومن غير المعروف فيما إذا كانت فوائده بسبب تأثيراته المضادة التكاثرية أو المضادة الحيوية أو الاثنين معاً. يبقى ثابتاً على الشعر ويعطي تأثيرات علاجية مستمرة حتى بعد الغسيل .

يستخدم مرة يومياً ولمدة أسبوعين حيث يترك 5 دقائق على الفروة والأماكن المصابة في أثناء الاستحمام.

3- piroctone olamine (®Octopirox®, Clariant):  له فعالية نوعية تجاه الوبيغاء البيضوية.

4-مستحلبات propylene glycol :

يطبق محلول بروبيلين غليكول بتركيز 50% مرة يومياً ولمدة أسبوعين .

Benzoyl peroxide-5:( :(Benzac®,Panoxyl bar®يمكن استخدامه في علاج النخالية المبرقشة حيث يستعمل المستحلب 5-10% أو بشكل هلام أو كريم مرة يومياً لمدة أسبوعين كما يتميز بخواص حالة للخلايا القرنية عندما يستخدم بالمشاركة مع حمض الصفصاف

 salicylic acid3% +6%benzoic acid)) باسم ®(whitfield,benzal HP) ويستخدم في علاج الأخماج الفطرية ولكنه يميل إلى إحداث التهاب جلد تخريشي بشكل كبير ويطبق 2-3 مرات يومياً.

Sodium sulfacetamide-6:  (يحوي 10% سلفاسيتاميد  Na  مع 5% كبريت ): يستخدم في جلادات فرط الإفراز الدهني ،وفي علاج النخالية المبرقشة حيث يطبق مرة يومياً ولمدة أسبوعين.

    أما في علاج التهاب الجلد الدهني يطبق وقت النوم ويترك لليلة كاملة. قد يلوث الأقمشة البيضاء ويسبب حرقة ، حكة ، تخريشاً وتنميلاً ومتلازمة STEVEN –JOHNSON بصرف النظر عن طريق الإدخال . كما يسبب وذمة وارتكاسات تحسسية لذلك يجب الانتباه إلى عدم تطبيقه على جلد متأذٍ . كما يمكن تطبيق هيبو سلفيت الصوديوم Na hyposulfite 25% مرتين يومياً ولعدة أسابيع في علاج النخالية المبرقشة .

حالّات القرنين الأخرى : كريمات ،مراهم ومستحلبات حاوية على 3% إلى 6% من حمض الصفصاف (sebulex ® shampoo  3-6% كبريت +SA) أو كريم : SA6% و SA بتركيز3% في كحول 70° تطبق على مدار الليلة لمدة1-2 أسبوع .(5،67)

Retinoic acid cream  : 0.05%0.025%,  , 0.1%

آلية التأثير يسبب ترقق الطبقة القرنية بإنقاص الالتصاق الخلوي مع زيادة طرح الخلايا القرنية .

يستخدم في معالجة النخالية المبرقشة ويطبق مرتين يومياً لمدة أسبوعين ويفيد في تخفيف التصبغ لذلك هو مفيد بخاصة في المرضى المستائين من فرط التصبغ

العوامل الموضعية الأخرى :

ü    Tolnaftate: مضاد فطري يثبط تصنيع ستيرول الغشاء الفطري مسبباً تراكم السكوالين مشابهاً بذلك زمرة الأليل أمين وهو فعال ضد أخماج المالاسيزيا.

ü    Undecyclenic acid:آلية تأثيره غير مفهومة.

أثبتت الدراسات أن كلا المركبين متساويان تقريباً بالفعالية وأنهما أقل فعالية من الإيميدازولات والأليل والبنزيل أمين والسيكلوبيروكس .كما أنها تسبب حوادث تحسسية.

ü    لا يعدّ الـ  Nystatin فعالاً ضد خمائر المالاسيزيا . 

ü    في طب الأعشاب سجل بعض النجاح في علاج النخالية المبرقشة باستخدام نبات السنا    Cassialata  ويستخدم عصيره لعلاج السعفات واللدغات السّامة.

ü    ومن العوامل الموضعية المستخدمة أيضاً زيت شجرة الشاي  T.T.Oوتتميز بأنها ذات خواص مضادة للجراثيم والفيروسات والفطور، وتستخدم ممددة لأن الارتكاسات شائعة على الشكل المركز منها ، كما أنها سامة عندما تؤخذ فموياً .

ü    كما يمكن استخدام مزيج العسل مع زيت الزيتون وشمع النحل .

المعالجة الجهازية :Systemic Treatment

  يفضل بعض المرضى المعالجة الفموية لأنها أكثر ملاءمة وأقل استهلاكاً للوقت. لكن يجب إخبارهم بأنها لا تمنع معدلات النكس العالية .

  تستطب المعالجة الجهازية في المرض الواسع ، الخمج الناكس ،أو في حال فشل المعالجة الموضعية وعند صعوبة تطبيق المعالجة الموضعية.

    تعتبر مضادات الفطور الفموية فعالة ضد M. furfur باستثناءterbinafine, griseofulvin الفموي.

Triazoles:وتضم الفلوكونازول و الإيتراكونازول و التي تشترك في حلقة التري آزول .

Fluconazole:Diflucan®))

يعدّ الفلوكونازول كابحاً فطرياً في المختبر ، وفعالاً ضد العديد من الخمائر (باستثناء Candida krusei) والفطور الجلدية .

آلية التأثير :يثبط الـ  LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE في الغشاء الفطري .(آلية مشابهة لما ذكر في الإيميدازولات الموضعية سابقاً).

ألفته قليلة للستيرولات الثديية مما يشرح سميته المنخفضة .

 الحركية الدوائية : ثوابت الحركية الدوائية للفلوكونازول متشابهة في كل من الإدخال بالطريق الفموي والوريدي ويبدو أن الامتصاص الأعظمي (>90) من هذا التريازول قابلٌ للمقارنة في كل من حالات الصيام وبعد الطعام وليس معتمداً على الحموضة المعدية (مثل الكيتوكونازول والإيتراكونازول). زمن نصف حياة الفلوكونازول طويل نسبياً ويقدر بـ 25-30 ساعة و يصل إلى سويات ثابتة بعد 7 أيام من الإدخال اليومي لجرعة وحيدة .

     يرتبط الفلوكونازول بشكل ضعيف ببروتينات البلازما ، و يبقى ما يقارب 90% من الدواء حراً في البلازما وهو مقاوم للاستقلاب الكبدي ، ومن هنا فإن 80% من الفلوكونازول يطرح غير متبدلٍ في البول ،و 2% في البراز و تقريباً 11% كمستقلبات في البول . يتميز هذا المركب عن بقية المركبات المضادة الفطرية بالقدرة على الانتشار إلى السائل الدماغي الشوكي( CSF). ويشار إلى أن سويات الفلوكونازول في  CSF واللعاب والأنسجة المصلية والقشع والجلد وسوائل النفاطات قابلة للمقارنة أو تفوق حتى التراكيز المصلية الموافقة .

    تلاحظ تبدلات الحركية الدوائية للفلوكونازول بما فيها نقص التصفية المصورية في مرضى التشمع الكبدي والفشل الكلوي كما يذكر بأن تراكيزه في الطبقة القرنية تفوق 50 ضعفاً تراكيزه المصورية وهذا يفسر نظام الجرعة الأسبوعية .

    يتراكم الفلوكونازول في الطبقة القرنية ، كما أنه يفرز في العرق ولذلك يستخدم في معالجة الأخماج الفطرية الجلدية .

في الأطفال في عمر أكثر من 3 أشهر تكو ن تصفية الفلوكونازول أسرع مما هي عليه عند البالغين.

مضادات الاستطباب:1- فرط الحساسية على الفلوكونازول أو مكونات السواغ .

 2- الإدخال المتزامن مع terfenadine أو cisapride (يسبب تطاول QTمسبباً لا نظميات قلبية)

التحذيرات و المخاطر : لمنع السمية الكبدية و القلبية، يجب توخي الحذر في الحالات التالية :

·       

فرط الحساسية للآزولات الأخرى

·       حالات اضطراب النظم القلبي             وتستطب المراقبة اللصيقة لهؤلاء المرضى.

·       الفشل الكلوي (يتطلب تعديل الجرعة)

·       القصور الكبدي

·       الحمل و الإرضاع

في علاج النخالية المبرقشة :

يمكن استخدام جرعة وحيدة 400مغ من الفلوكونازول .أو جرعة وحيدة 450مغ.

   وفي دراسة عشوائية، مفتوحة لمعالجة النخالية المبرقشة تمت مقارنة جرعة وحيدة من الفلوكونازول 400مغ بجرعة وحيدة من الإيتراكونازول وقاد الفلوكونازول إلى معدلات شفاء أعلى من الإيتراكونازول مع ملاحظة معدلات نكس أقل .

   كما أثبتت الدراسات أمان وتحمل الفلوكونازول الفموي المعطى بجرعة 300مغ أو400مغ مرة أسبوعياً وذلك لأسبوعين متتالين في معالجة النخالية المبرقشة.  

الفلوكونازول في الأطفال والكهول  :  يعد الفلوكونازول آمناً للاستخدام في الأطفال وهو مصدّق من قبل FDA لعلاج الأطفال وحتى الرضع في عمر6 أشهر حيث يعطى بجرعة 6مغ/كغ /اليوم لمدة 20يوماً في علاج سفعة الرأس .

عند المسنين : يعتبر جيد التحمل ولكن يجب تعديل الجرعة عند المصابين بقصور كلوي.

الفلوكونازول في الحمل والإرضاع: يعد دواء حملياً  C ولايستطب في المرضعات لأنه يفرز في حليب الأم بتراكيز مساوية لتراكيزه المصلية .

بدء المعالجة والمراقبة :لا توجد توصيات خاصة للفحوص المخبرية قبل البدء بالمعالجة بالفلوكونازول ولا توجد توصيات خاصة لمراقبة العلاج أكثر من سويات الدواء في الداء الكلوي . ولأن الفلوكونازول يوصف بنظام جرعة وحيدة أسبوعياً فالحاجة إلى المراقبة المخبرية قليلة.

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية المسجلة هي الآثار المعدية المعوية .

توجد تقارير نادرة عن سمية كبدية صاعقة مترافقة مع الفلوكونازول ولكن أغلب االدراسات عند البشر والفئران أظهرت سمية كبدية أقل عندما يقارن بالآزولات الأخرى .

 التداخلات الدوائية عند البشر :يثبط الفلوكونازول كلاً من CYP3A4,CYP2C بطريقة معتمدة على الجرعة، وبالنتيجة قد يزيد التراكيز المصلية للأدوية التي تستقلب بهذا الطريق .

   يزيد الفلوكونازول التراكيز المصلية للأدوية التالية :الأميودارون ،ديجوكسين، سيكلوسبورين، الستاتينات، الفينيتوئين،و مركبات السلفونيل يوريا. كما تزداد فعالية مضادات التخثر.

تنقص سويات الفلوكونازول بالاستخدام المتزامن مع الريفامبيسين.

الإيتراكونازول :Itraconazole ( (Sporanox®

هو مركب أليف للشحوم بدرجة كبيرة ، له طيف واسع من الفعالية .

في المختبر: كابح للفطريات، وفعال ضد الفطور الجلدية ، الخمائر، العفن والفطور ثنائية الشكل والفطر المُريساوي (dematiaceous ).

آلية التأثير: يثبط demethylase--a14 في الغشاء الفطري.

 وبالنتيجة يؤدي إلى اضطراب نفاذية الغشاء الخلوي وفعالية الأنظيمات المرتبطة بالغشاء وتوقف نمو الخلية الفطرية .

الحركية الدوائية:  تتأثر التراكيز المصلية للإيتراكونازول بالعديد من العوامل مثل الطعام وحموضة المعدة حيث يزداد الامتصاص بزيادة حموضة المعدة وينقص بنقصها كما في متلازمة العوز المناعي المكتسب .

  يستقلب بنظام CYP3A4 إلى أكثر من 30مستقلباً – يعتبر هيدروكسي إيتانول المستقلب الرئيس. 54% من الدواء المستقلب يطرح في البراز و 34% في البول .

الأطفال الصغار بخاصة في عمر أقل من 5 سنوات لديهم سويات مصلية أخفض من البالغين ويتطلبون جرعتين يومياً .

الاستطبابات: له الطيف الأوسع مقارنة بمضادات الفطور الأخرى .

 في النخالية المبرقشة : عادة ً ما يحصر المؤلفون استخدام الإيتراكونازول الفموي للحالات المعندة.

   يعطى للبالغين 200مغ/ اليوم لمدة 5-7 أيام .

       يعد الإيتراكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة حيث أعطى معدلات شفاء 80% عندما أعطي بجرعة 200مغ يومياً لمدة 5 أيام في إحدى الدراسات ، وكان ذلك مع آثار جانبية أصغرية فقط في مريضين .

       أظهرت دراسة أنه لا توجد اختلافات هامة بين نظامي المعالجة 200مغ/ اليوم لمدة 5 أيام و نظام 200مغ/اليوم لمدة 7 أيام وبذلك فقد أقر المؤلفون بالنظام الأقصر أي 200مغ / اليوم ولمدة 5 أيام ،في حين بينت دراسة أخرى على 50مريضاً أن جرعة 200مغ/ اليوم من الإيتراكونازول لمدة 7 أيام مساوية بفعاليتها لجرعة وحيدة 400مغ .

        كما تسببت جرعة 200مغ/اليوم/7أيام بتبدلات مجهرية في المالاسيزيا أمكن كشفها بالمجهر الالكتروني .

مضادات الاستطباب : 

ü    فرط الحساسية على الإيتراكونازول أو مركبات السواغ .

ü   الإدخال المتزامن مع Cisapride, midazolam ,pimozide, quinidine,dofetilide,triazolam (بسبب خطر الآثار الجانبية القلبية ، لانظيمات بطينية ,torsades de points  والموت المفاجئ حيث إن له تأثيرات سلبية على القلوصية).

 التحذيرات و المخاطر :هي نفسها للفلوكونازول ويضاف إليها : الداء الرئوي الانسدادي المزمن.

الإيتراكونازول عند الأطفال و الشيوخ : أمان الإيتراكونازول عند الأطفال ليس مدروساً بشكل جيد، لكن تشير بعض الدراسات إلى فعاليته في سعفة الرأس بجرعة 5مغ/كغ يومياً/ 8-4أسابيع. عند الشيوخ تعد المعالجة النبضية آمنة و فعالة وتتطلب الحذر فقط في حال التداخلات الدوائية أو وجود أمراض مرافقة.

الحمل و الإرضاع : يعد دواء حملياً C ولا يعطى للمرضع لأنه يفرز في الحليب .

 قبل البدء بالمعالجة :يوصى بإجراء تقييم للوظيفة الكبدية عند مرضى داء كبدي سابق أو إذا كنا نتوقع أن تطول المعالجة .

مراقبة المعالجة: تستطب مراقبة الوظيفة الكبدية خلال المعالجة فقط عند مرضى لديهم سوابق مرض كبدي أو احتمال سمية كبدية بدواء آخر(تداخل دوائي) .

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية ذات طبيعة معدية معوية(غثيان ، إقياء ، إسهال ، آلام بطنية) .

سجلت حالات من الأذية الكبدية ونادراً سمية كبدية صاعقة ، كما سجلت تقارير نادرة عن قصور قلب احتقاني و وذمة رئة .

 التداخلات الدوائية :ينقص امتصاصه بالإدخال المتزامن لمضادات الحموضة ،حاصرات H2 ، و مثبطات مضخة البروتون .يزيد تراكيز الأدوية التي تستقلب بنظام السيتوكروم P450.

Imidazoles:

 الكيتوكونازول :Nizoral®))

   أول ما أدخل الكيتوكونازول كان عام 1970 كأول مضاد فطري آزولي فعال، وبسبب الارتكاسات العديدة للدواء، وتوفر أدوية أكثر أماناً وفعاليةً فإنه لم يعد يستخدم كخط أول في علاج الأخماج الفطرية الجلدية أو المبيضات

له فعالية مضادة للفطريات واسعة الطيف . يثبط تصنيع الإرغوسيترول مسبباً تسرب العناصر داخل الخلوية وموت الخلية الفطرية فهو كابح فطري .

الحركية الدوائية: يحقق هذا الدواء سويات جلدية حتى بالجرعات الأصغرية ، ويتحقق استئصال M.furfurبوجود الكيتوكونازول في الجلد . يفرز في الغدد العرقية لذلك من الطرق المحرضة على إفراز الدواء إلى الجلد إجراء التمارين الرياضية بعد ساعة من أخذ الجرعة. يتدرك الدواء بشكل كبير في الكبد وكمية قليلة جداً من الدواء الفعال تفرز في البول أو الصفراء . يمتص بشكل جيد على معدة فارغة لأن الحموضة المعدية تسهل الامتصاص ويجب تجنب تناوله مع مضادات الحموضة.

مضادات الاستطباب : مماثلة للإيتراكونازول.

 التحذيرات و المخاطر: في المرضى الذين لديهم خطر زائد لسوء وظيفة كبدية بجب أن يقيموا قبل الاستعمال ونادراً ما يكون التقييم الروتيني مطلوباً للوظيفة الكبدية في اليافعين الأصحاء.

يتداخل استقلابه مع الأدوية الأخرى التي تستقلب بنظام سايتوكروم P₄₅₀.

 الجرعة في النخالية المبرقشة : يعد الكيتوكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة بجرعة وحيدة 400مغ ويجب أن يأخذ المريض الدواء مع شراب حامضي (مثل الكولا أو البرتقال) لتحسين الامتصاص (100). كما تعد جرعة 200مغ يومياً لمدة 7أيام فعالة.

  أظهرت دراسة مقارنة بين الكيتوكونازول الفموي200مغ /اليوم و الشامبو كيتوكونازول 2% يومياً لمدة أسبوعين عدم وجود اختلافات هامة .

   كما تمت مقارنة أنظمة علاجية مختلفة للنخالية المبرقشة من الكيتو كونازول 200مغ /اليوم وذلك لمدة 25,15,5 يوم على التوالي وذلك في دراسة عمياء فلم يكن هناك اختلاف في معدلات الشفاء أو النكس .

     يعد إعطاء الكيتوكونازول بجرعة 400مغ وتكرارها بعد أسبوع معادلاً في الفعالية لـ 300مغ من الفلوكونازول المعطى بالطريقة نفسها.

الآثار الجانبية: بالاستخدام الجهازي أهم الآثار الجانبية المقلقة هي السمية الكبدية .

يعاني 2-5%من المرضى من ارتفاع لا عرضي في خمائر الكبد ، وتشبه الأذية الكبدية الحادة التهاب الكبد الفيروسي و تشاهد في 1/( 10-15)ألف مريض ،كما سجل حدوث وفيات ويعد التهاب الكبد أشيع بمرتين عند النساء منه عند الرجال . كما سجلت آثار جانبية أخرى :غثيان و تثدٍ و عقم و نقص في الرغبة الجنسية و قلة نطاف ( تعزى إلى تأثيراته المضادة للأندروجين).

المعالجة الضوئية الحركية(PDT )photodynamic therapy : ذكرت تقارير ناجحة عن علاج النخالية المبرقشة بـ PDT.

الحمية Diet :لم يثبت تبديل النظام الغذائي نجاحاً في علاج النخالية المبرقشة .

المتابعة Follow up :

      للنخالية المبرقشة معدل نكس عالٍ وتتطلب معالجة وقائية متكررة وذلك بالمعالجة الفموية أو الموضعية المتقطعة .  وقد تساعد العناية الشخصية والنظافة في تقليل النكس ، وعلى المريض أن يستحم سريعاً قدر الإمكان بعد النشاطات أو الرياضات التي تسبب تعرقاً هاماً .

من الأبسط أن نعالج كل هجمة في الحالات المعندة أكثر من استخدام المعالجة طويلة الأمد الوقائية.

      يمكن بعد المعالجة والشفاء إعطاء معالجة وقائية بالإيتراكونازول 200مغ مرتين يومياً في يوم واحد من كل شهر . كما يمكن إعطاء جرعة وقائية 400مغ من الكيتوكونازول مرة شهرياً أو الغسل الأسبوعي بصابون بريتيون الزنك، أوالتطبيق على مدار الليلة لسلفيد السلينيوم ، أو استخدام شامبو الكيتوكونازول أو الإيكونازول أو البيكونازول كل 30-60 يوم

تعليم المريض

    يجب تعليم مريض النخالية المبرقشة أن المرض بسبب فطر متعايش على سطح الجلد لذلك فهو ليس معدياً، ولا يسبب أي عقابيل دائمة وأي تبدلات صباغية تشفى كلياَ خلال أشهر قليلة بعد المعالجة.

ينجم الترقق العظمي عن عدم التوازن بين الارتشاف والتشكل العظمي .حيث يمكن لعوامل متعددة أن تحدث زيادة في عدد وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم مثل نقص الأستروجين وعدم الحركة و الحماض الاستقلابي و فرط نشاط جارات الدرق والأمراض الالتهابية الجهازية و الموضعية، مما يؤدي إلى ارتشاف للنسيج العظمي بشكل اكبر من التشكل العظمي وبالتالي نقص في الكتلة العظمية الكلية.

تظهر الدراسات الحديثة أن عددا من العوامل الموضعية في العظم تؤثر في تنظيم التشكل و الارتشاف العظمي والتوازن بينهما مثل البروستغلاندينات وعوامل النمو الشبيهة بالأنسولين (IGFs) والانترلوكينات

 (IL-1,IL-6,IL-11) وعامل النخر الورمي (TNF) ومفعل مستقبل لجين العامل النووي كابا ب

 ( (receptor activator of nuclear factor κB ligand (RANKL) وعامل النمو المحول (TGF) .

ينجم الترقق العظمي البدئي عن عدد من الآليات، فالعوامل المرتبطة بالعمر تشتمل على نقص امتصاص الكالسيوم من التقدم بالعمر والارتفاع المعاوض في مستوى هرمون جارات الدرق و الارتشاف العظمي بدرجة اكبر من التشكل. يترافق نقص الأستروجين مع إطلاق السيتوكينات IL-1, IL-6, TNF, and RANKL والتي تؤدي إلى زيادة عدد وتفعيل كاسرات العظم في نقي العظم وبالتالي زيادة إطلاق سيتوكينات الارتشاف العظمي والتي تعتبر مسؤولة عن الترقق العظمي المرتبط بسن اليأس.

كما تم تمييز بروتينين آخرين ينتجان من الخلايا المولدة للعظم يؤثران على فعالية الخلايا الكاسرة للعظم وهما اوستيوبروتغرين (OPG) و (RANKL)، حيث أن نقص الأستروجين يزيد إفراز RANKL والذي يحرض نضج وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم بارتباطه على مستقبلاته على سطح الخلايا الكاسرة الناضجة وغير الناضجة. وبشكل مشابه يعمل نقص الأستروجين على إنقاص إنتاج الخلايا البانية للعظم من OPG والذي هو مستقبل يعمل على إنقاص إنتاج وفعالية RANKL .

بينت الدراسات أن تثبيط RANKL عبر الضد وحيد النسيلة يمنع الفقد العظمي المرافق لنقص الأستروجين.

كما أن هناك مجموعة من عوامل الخطورة التي تؤدي إلى تطور الترقق العظمي مثل العوامل الوراثية والغذائية ونمط الحياة. فالقوقازيون والآسيويون لديهم خطورة لنقص الكتلة العظمية وحدوث الترقق العظمي، بينما الأمريكيون الأفارقة لديهم كثافة عظمية أعلى وكسور بحوالي النصف أو الثلث. فقد أظهرت الدراسات أن الأمريكيين الأفارقة لديهم مستويات فيتامين د أقل كما أن كلس البول لديهم اقل مع وجود مستوى مرتفع من PTH و مقاومة لتأثيره على العظم.

عوامل الخطورة الأخرى تشمل نقص الوزن ونقص مستويات الستيروئيدات الجنسية، كما أن التدخين وتناول كميات كبيرة من الكحول ونقص الفعالية الفيزيائية وعدم تناول وارد كاف من الكالسيوم لها دور في الترقق العظمي.

ان انظمة العد المستخدمة في العالم اليوم تتنوع بحسب مجال استخدامها ، والمقصود بنظام العد هنا هو طريقة تعامل الانسان مع رسوم الارقام للتعبير عن قيمتها وكيفية تطبيق العمليات الحسابية عليها .

النظام الاوسع انتشارا هو النظام العشري المعتمد على الخانات والصفر للتعبير عن الاختلافات بين قيم رسم الرقم الواحد فمثلا الرقم 6 يحمل قيمة ستون عندما يوضع في الخانة الثانية ، وقد تم ابتداع الصفر في مرحلة متأخرة نسبيا عن ابتداع الارقام واستخدم مع نظام الخانات للتعبير عن خلو هذه الخانة من القيمة .

النظام الثنائي ، هو نظام يستخدم بشكل واسع في الحاسوب ، حيث يشكل حجر الاساس لتصميم عمل الحواسب الحالية ، وهو مرتبط بالمنطق بشكل كبير و الترانزيستور والبوابات الالكترونية هي تطبيقات عملية على نظام العد الثنائي والمنطق.

كان لدى الرومان نظام عدّ يعتمد على رسم تتابع من الاشكال ، تعبر في مجموعها عن عدد ما وليس فيها استخدام للخانات او الصفر ، انظر الاعداد الرومانية. ونجح الهنود والمايا بالوصول الى تقييم الارقام تبعا لمراكزها في الخانات وقام الهنود بإيجاد رسم معين لكل رقم مما مكنهم من القيام بعمليات حسابية كبيرة استحالت على غيرهم.

ولكن الهنود لم يعرفوا الصفر في بداية نظامهم ، فكان يضطرون لوضع علامة لتمييز العدد 408 عن 48 مثلا، وقاموا بشغل الفراغ الضروري للعمليات الرياضية بدائرة او نقطة و اطلقوا عليه اسم الفراغ او الثقب ورسموه على شكل دائرة او نقطة. ويبدو ان العرب هم من اعطوا الصفر قيمة حسابيّة بالرغم من ان الهنود كانوا قد استخدموه كشكل للتمييز ,وابقى العرب على رسمه الهندي ، واوضح الخوارزمي في كتاباته دور الصفر في عمليات الجمع والطرح مثل 75-35 = 40 فقال :"في عمليات الطرح ، اذا لم يكن هناك باق ، نضع صفرا ولا نترك المكان خاليا حتى لا يحدث لبس بين خانة الآحاد وخانة العشرات".ويضيف "إن الصفر يجب ان يكون عن يمين الرقم ، لان الصفر على يسار الاثنين مثلا 02 لا يغير من قيمتها ولا يجعل منها عشرين" ونلاحظ ان الشعوب التي اخذت النظام العربي المطور عن النظام الهندي قد نقلو هذا النظام حرفيا في طريقة كتابته اي من اليمين الى اليسار وبعضهم حتى نظام قرائتها كالالمان مثلا.

ومن الانظمة التي استخدمت ايضا انظمة تعتمد على تقسيم الاعداد الى منازل من ستين واخرى من 12 ، ومن الموروث الحضاري لهذه الانظمة نظام الوقت ، الدقائق والساعات المستخدم .

ويبدوا ان البابلين استخدموا نظاما ستينيا في كتابة ارقامهم التي كانت على الشكلين V و > تعبيرا عن الواحد والعشرة ، ورسموهم في مجموعات يعبر تتابعها عن ضرب كل مجموعة الى بستين مرفوعة لقوة مقدارها ترتيب المجموعة ابتداء من الصفر ، تماما كما في النظام العشري الذي ابدلت فيه الخانات بالمجموعات .

تواترالحدوث  :Frequency of incidenc

في الولايات المتحدة الأمريكية:  يقدر حدوث الآفات السريرية للنخالية المبرقشة بما يقارب 2-8%من التعداد العام للسكان. وبشكل عام يعد الحدوث الدقيق لهذا المرض صعب التقييم لأن العديد من المصابين لا يطلبون الاستشارة الطبية.

عالمياً:  تعد النخالية المبرقشة مرضاً واسع الانتشار مع معدل حدوث قد يصل إلى 50%في المناطق الحارة من غرب  Samoa و منخفض إلى 1.1%في البيئات الباردة في السويد . تقدر النسبة في إيران بما يقارب 6 %من الأمراض الجلدية للمراجعين و 30% من الفطور الجلدية .

أما في مدينة اللاذقية فيقدر الحدوث بما يقارب 2.82 % نسبة إلى بقية الأمراض الجلدية.  

  كما يتبع المرض توزعاً فصلياً فهو يظهر في المناطق المعتدلة خلال الأشهر الحارة من السنة وبشكل عام تخف الإصابات في الأشهر الأكثر برودة وجفافاً.

  أما في المناطق المدارية حيث تستمر الحرارة والرطوبة العالية على مدار العام يكون المرض أكثر شدةً و استمراريةً ً.

العرقRace : على الرغم من أن النخالية المبرقشة تبدو أكثر وضوحاً عند ذوي الجلد الداكن إلا أنّ حدوثها متساوٍ في جميع الأعراق.

الجنسSex:  يصاب الذكور والإناث بشكل متساوٍ.

    أظهرت بعض الدراسات أنّ النخالية المبرقشة كانت أشيع بين الرجال منها بين النساء، في حين افترضت دراسات أخرى أن نسبة المراجعة في شكوى الإصابة أعلى في النساء منها في الرجال وهذا قد يعزى إلى اهتمام النساء بجمال الجلد أكثر من الرجال.

العمر Age:  في المناطق المعتدلة يعد الاضطراب شائعا ًفي البالغين الشباب بخاصة بعمر 17-24 سنة، أي عندما تكون الغدد الدهنية أكثر نشاطاً، أما إصابة الأطفال فتعد نادرة. ويكون التظاهر عند الرضع والأطفال المصابين غير نموذجي، كما أنّ الحدوث قبل البلوغ وبعد 65 سنة غير شائع .  أما في المناطق المدارية فالنخالية المبرقشة شائعة في كل المجموعات العمرية، ولكن أغلب الحالات تحدث في عمر 10-19 سنة.

   في إحدى الدراسات الوبائية للنخالية المبرقشة ، شكّل الأطفال 31% من العدد الكلي للمراجعين المصابين وكان العمر الأشيع بين 8-12 سنة .

   في حين أظهرت دراسة لـ 164 حالة نخالية مبرقشة عند الأطفال في تونس أن النخالية المبرقشة استثنائية لدى أطفال هذه المنطقة وكانت هناك سيطرة خفيفة للإناث.

 الصُّداف جلادٌ حماميٌ وسفيٌ مزمنٌ، ذو وراثةٍ متعددةِ الجيناتِ، يُثارُ بعوامل محرضة متعددة (كالرضوض، الأدوية، الأخماج،الشدات النفسية، التدخين....) يمكن لها أن تُحدِثَ الصُّدافَ لدى شخص مُهيَّأ وراثياً لذلك.

تتظاهر الآفات الصُّدافية النموذجية بشكل لويحاتٍ حماميةٍ واضحةِ الحدودِ مغطاةٍ بوسوفٍ بيضاءَ فِضيَّة.

    إن اللويحات الحمامية الوسفية هي انعكاسُ سريريٌ لحالةِ فرطِ التقرنِ، خطل التقرن، الشواك الحادث في البشرة، وجود الأوعية الدموية المتوسعة و المتعرجة و   الرشاحة الإلتهابية المؤلفة من اللمفاويات بشكل أساسي.هذا النموذج النسيجي هو انعكاس للآلية الإمراضية المتعلقة باضطراب التكاثر البشروي وتفعيلِ الجهازِ المَناعيِّ.

    لقدْ أظهرتِ الدراساتُ أنَّ الصُّدافَ - خاصةً الشديد منه – يترافق مع اضطرابات استقلابية هامة تشمل اضطراباً في المستويات المصلية للشحوم، البدانة، وقد يكون عامل خطر مستقل لتطور الأمراض القلبية الوعائية، كما أن له ارتباطاً غير محدد الماهيَّة مع الداء السكري من النمط 2..

 وبما أن الصُّداف يُعدُّ مُنْبِئَاً للمراضة الحالية و المستقبلية، فمن المهم تحديد مدى انتشاره، و دراسة عوامل الخطورة الوراثية، البيئية، الدوائية، الاستقلابيَّة، النفسيَّة والعادات الشخصيَّة المرتبطة بالمرض. 

  سمحت التطورات الحديثة في مجال الهندسة الوراثية و التكنولوجيا الحيوية بابتكار جزيئات معدَّلة حيوياً، تستهدف خطوات محددة في إمراضية العديد من الإضطرابات المتواسطة بالمناعة وعلى رأسها التهاب المفاصل الرثياني، داء كرون، الصُّداف و التهاب المفاصل الصُّدافي. وتُستَطب في الأشكال الشديدة للصُّداف بعد فشل خطين علاجيين تقليديين.

 تعمل هذه الأدوية بمبدأ استبعاد اللمفاويات التائية، إعاقة تفعيلها وتثبيط حركتها وإنتاجها للسيتوكينات.

الفئات الرئيسية المستخدمة حالياً من المعالجات الحيوية هي أضداد وحيدة النسيلة Monoclonal antibodies موجهة ضد السيتوكينات أو ضد المستقبلات الخلوية. أو بروتينات ربط (Fusion proteins).

والأدوية الأكثر أهمية من هذه المجموعة:

o       مضادات العامل المنخر للورمα

monoclonal antibodies against (TNF-α)

وتضم 3 أدوية تمت مصادقتها من قبل ال FDA:

o       Infliximab ^®(Remicade)

  وهو ضد وحيد النسيلة. يعطى تسريباً وريدياً ضمن سيروم فيزيولوجي بجرعة _mg/kg (5-3) في الأسابيع 0 ، 2، 6 ثم كل 8 أسابيع.

o       Adalimumab ^®((Humira

 ضد وحيد النسيلة. يعطى حقناً تحت الجلد بجرعة بدئية 80_mg   في الأسبوع الأول ثم 40_mg كل أسبوعين.

o       Etanrecept ^®(Enbrel)

 بروتين ربط.  يُعطى بجرعة50 _mg  مرتين أسبوعياً لمدة 3 أشهر ثم 50_mg أسبوعياً.

o       الأضداد الموجهة ضد المستقبلات الخلوية

Antibodies against cell surface receptors

ü     Efalizumab ^®(Raptiva)

            هو ضد وحيد النسيلة. يرتبط مع المستقبل CD11 الموجود على سطح الخلايا

        التائية، ويُعطى حقناً تحت الجلد بجرعة1_mg  أسبوعيا.

o       بروتينات الربط (Fusion proteins)

ü     Alfacept ^®(Amevive)

  بروتين ربط، يتألف من الجزء الثابت لل IgG₁ والحيز خارج الخلوي ل LFA-3. و يرتبط مع CD₂ معيقاً تفاعلها الطبيعي مع LFA-3 للخلايا التائية المُفعَّلة.يُعطى وريدياً بجرعة 7.5_mg أسبوعياً.أو عضلياً بجرعة _mg(15-10) أسبوعياً و ذلك لمدة وسطية 12 أسبوعاً.

o       Ustekinumab

  هو ضد وحيد النسيلة موجه للإنترلوكينات الإنسانية 12IL- و 23 IL-. وفي تجربة سريرية حديثة وجد أنه دواء فعال جداً لدى مرضى الصداف، إذ أعطي حقناً تحت الجلد بشكل أسبوعي بجرعة 45-90_{mgأسبوعياً} ولمدة أربع أسابيع.

o       مضادات الاستطباب العامة للمعالجات الحيوية:

-         الأخماج الحادة.

-         الأخماج المزمنة و الكامنة كالسل.

-         التثبيط المناعي بأسبابه المختلفة.

-         الخباثات.

-         قصور القلب الإحتقاني.

-         الإضطرابات العصبية.

-         يُحذَّر من إعطائها مع اللقاحات الحية المُضعَفَة، إذ تخفِّض من الاستجابة للقاح.

- ينبغي مراقبة الخلايا التائية الجائلة؛ إذ إنَّ انخفاضهاعن 250 خلية/ميكرولتر يستدعي إيقاف العلاج، و خاصةً في حال العلاج بال Alfacept.

خريطة كوهنن ذاتية التنظيم SOM  : هي عبارة عن شبكة عصبونية تملك القدرة على التعلم بدون توفر معلومات عن الخرج الصحيح لنماذج الدخل (تعلم بدون إشراف أو تعلم بدون معلم) . تستطيع الخريطة القيام بعملية عنقدة تمكنها من تصنيف حجم هائل من المستندات  كما انها تعتبر من الطرق المفضلة في تخفيض ابعاد الدخل.

الهدف من تعليم الخريطة ذاتية التنظيم هو جعل أجزاء مختلفة من الخريطة تستجيب بشكل موحد لنماذج مختلفة من الدخل, حيث العصبونات المتقاربة يجب ان تستجيب معاً لنماذج دخل متشابهة.

تستخدم خريطة SOM  الاستراتيجية التالية في التعلم, العصبونات في الخرج تتنافس مع بعضها للاستجابة لنماذج دخل معينة بالمحصلة فقط عصبون واحد سيفوز في هذه المنافسة.

كل عصبون في الخريطة يملك شعاع أوزان بُعده D  , حيث D تمثل بُعد شعاع الدخل لهذا العصبون. العصبونات المتجاورة في الخريطة تترابط مع بعضها بعلاقة جيران تحدد هذه العلاقة طبولوجيا الخريطة.

تحديث العصبون الفائز BMU وجيرانه من أجل دخل معين X

تتألف عظام الأنف من :

1ـ عظام الأنف بالخاصة.

2ـ القسم العظمي من الحاجز الأنفي.

1- عظام الأنف بالخاصة:

هما العظمان الأنفيان اللذان يحدهما من الجانبين النتوءان الجبهيان للفك العلوي، تنتهي عظام الأنف في الأسفل وهي سميكة في الأعلى وتترافق تدريجياً نحو الأسفل. أكثر المناطق تعرضاً للكسور فيها هي منطقة الاتصال بين القسم السميك والرقيق. كما أن كسور الإهمال جراحياً تحدث في هذا الموضع ومن المهم أن نذكر أن مناطق الإلتحام الأنفية أو الأنفية الجبهية أو الأنفية الفكية نادراً ما تكون صميمية وتندب كسورها يكون ليفياً ولا يتعظم.

2- القسم العظمي لحاجز الأنفي يتألف من:

أـ الصفيحة القائمة للغربالي: وهي عظم رقيق شكله خماسي يحتفر وجهه بأثلام عرضية وعصبية عند حافته العلوية، يتمادى بالأمام مع غضروف الوتيرة أما الحافة الخلفية فتتمفصل مع عرف أمامي متوسط من العظم الوتدي. الحافة العلوية تختلط مع الصفيحة الأنفية المثقبة للعظم الغربالي.

ب ـ الميكعة: عظم رقيق يتمفصل مع الحافة السفلية الخلفية لغضروف الوتيرة.

 تقسم هذه المضاعفات إلى :

      I.           المضاعفات الباكرة :

A.   المضاعفات في النسج الرخوة :

1.   الوذمة والفقاعات .

2.   تناذر الحجرات .

3.   تنخر الجرح .

4.   الأذيات المفتوحة .

5.   الإصابات المرافقة .

B.   المضاعفات العظمية :

6.   ذات العظم والنقي الحادة .

7.   خمج حول الأسياخ .

8.   الحثل الودي.

    II.           المضاعفات المتأخرة :

1.    ذات العظم والنقي المزمنة .

2.    تأخر الإندمال .

3.    فشل التثبيت وعدم الإندمال .

4.    الإندمال المعيب.

5.    تحدد حركة المفصل .

6.    تنكس المفصل الثانوي .

 يعرف الترقق العظمي بأنه مرض يتصف بنقص الكثافة العظمية وتدهور في البنية المجهرية للعظم والذي يؤدي إلى نقص في قوة العظم وزيادة في خطورة حدوث الكسور. إن الخاصية المميزة للترقق العظمي هو فقدان التمعدن واللحمة العظمية وبالتالي المحافظة على نسبة طبيعية بين التمعدن واللحمة العظمية. في الأحوال الطبيعية تكون إعادة القولبة العظمية متوازنة عبر الارتشاف العظمي المحدث بالكاسرات والذي يتبع بالتشكل العظمي الناجم عن البانيات، وبالتالي يتم الحفاظ على الكتلة العظمية ثابتة دون تبدل. تعمل بانيات العظم على إنتاج اللحمة العظمية (النسيج العظماني) والذي يخضع لعملية المعدنة لاحقا ليصبح لحمة عظمية ناضجة.

يحوي النسيج الهيكلي على عظم قشري بنسبة 80% والذي يتواجد في الأطراف وعنق الفخذ، وعظم تربيقي بنسبة 20% وهو ذو فعالية استقلابية اكبر والذي يتواجد في العمود الفقري والحوض ومشاش العظم (Epiphyses).

يتميز الترقق العظمي بنقص الكتلة العظمية، بينما يشتمل التلين العظمي على الاضطرابات التي يحدث فيها نقص في معدنة اللحمة العظمية، أما داء باجت فيتميز بزيادة إعادة القولبة العظمية مع ظهور عظم منسوج مضطرب.