فرضيات البحث:- صياغة الفرضيات وشروطها

تقوم بعض البحوث على أساس اختيار صحة فرضيات الباحث، وقد لا يصاغ فرض أساس أو عدد من الفروض لتغيير العلاقات التي تحكم الظواهر أو المشكلات التي يبحثونها. الا ان ليس كل البحوث تحتاج الى فرض الفروض فبعضها لا يتطلب لذلك كالبحث الوصفي الذي يكرس لوصف ظاهرة معينة أو وصف معركة معينة. أو استعراض تاريخ ظاهرة معينة.

أما عندم يكون الباحث بصدد تفسير ظاهرة معينة فتبرز الحاجة الأساسية لان الفرضية تعني علاقة بين متغيرات ولا تعتبر الفرضية صحيحة الا إذا فسرت علاقة بين متغيرين أو أكثر بحيث يمكن اعتبار تلك العلاقة والفرضية حل مؤقت للمشكلة قابلة للاختبار يستخدمه الباحث كي يصل الى الحقائق.

وفرض البحث الجيد يتميز بعدد من الخصائص أهمها:

1) ان يكون الفرض معقولاً من حيت اتساعه وشموله مع تجنب الفروض ذات الدلالات الشاملة، فالباحث يحدد بأخيار فرضاً محدداً في مجاله أي أكثر قابلية للاختصار والتحقيق، وعلى الباحث ان يختار الفروض التي يسهل اختبارها ودلالة في الوقت ذاته.

2) ان يكون الفرض ذا صلة وثيقة بعكل الباحث، وان يكون منبثقاً من ملاحظات ومتابعات.

3) ان يكون الفرض منسقاً مع الحقائق المعروفة ومن الصعب ان يكون الفرض منسقاً مع جميع الحقائق.

4) ينبغي على الفرض ان لا يعارض مع القانون العلمي الثابت لان قوانين العلم وحدة متكاملة. ولكن يجوز ان يعارض نظرية معروفة أو مشاعة.

5) ان يصاغ الفرض بطريقة قابلة للاختبار واثبات صحته أو نفيه والفرضية باصطلاحات البحث تدعى بالمتغير التابع.

6) ان يصاغ الفرض بصورة واضحة كي لا يحدث التماس أو غموض في نصه فمع الصياغة الواضحة الخالية من الحشو يمكن الإفادة منها في مفهومها واخيارها لذا لابد من صياغة سهلة بعيدة عن التكوينات الغامضة.

7) ان يمتاز الفرض بالشمول في النظر الى القضايا وتفسيرها جميعاً وتثبتاً بعدد منها والا فسوف تكون ناقصة.

8) يجب ان تقدر الفروض وتحدد علاقة بين متغيرات البحث، فالفرض الذي يمكن قبوله على أساس معايير ومقاييس فهو فرض يجب ان يحدد علاقة بين متغيرين.

مثال:- كالفرض القائل (ان الصفوف الدراسية التي يدرس فيها مدرسون يظهرون عدواناً يظهر تلاميذهم هذا العدوان)

فهذا الفرض يشير الى متغير يمكن قياسه على أساس عدد وقائع العدوان التي تصدر عن الفرد سواء كان ذلك بالنسبة للتلميذ والمعلم وقد تكون طريقة القياس غير مباشرة عن طريق الاختيارات الاسقاطية.

اذن الفرض يبقى مجرد تخمين – ذي قيمة تفسيرية ضئيلة - حتى يتم التوصل الى دليل يؤيده – قابل للتحقيق التجريبي.

مصادر الحصول على فرض بحث:

1) الحدس والتخمين والتأمل، لا تأتي الفرضية من لا شيء، بلهي وليدة تفكير واستيخاره الذي ينبثق فجأة في ذهن التأمل.

2) خبرات الباحث السابقة، وتجاربه الشخصية والمعرفة الاختصاصية وضروراته المتنوعة، كل ذلك يؤدي الى خروج الباحث بفرضية معينة.

3) الاستنباط من نظريات علمية، يستطيع الباحث من خلال اطلاعه على نظريات علمية ان يبني فرضية على هذا الأساس.

4) المنطق، قد تكون الفرضية مبنية على أساس من المنطق الذي يبررها ويبين تركيبها ويؤمن صياغتها.

5) دراسة البحوث السابقة، من اطلاع الباحث على الدراسات السابقة في ميدان الاختصاصات ليساعده على الخروج بفرضية مناسبة لما ورد في الدراسات السابقة أو مخالفة لها.

أنواع فرضيات البحث

هناك نوعيتين من الفرضيات من حيث التصنيف الأساسي هي :-

1) الفرضية الاختبارية أو البدلية:- وهي الفرضية الاساسية في البحث ويعتمد عليها الباحث، وهي فرضية تؤكد بصورة عامة ان متوسطات المجتمع الاخطائي المتعامل معه ليست متساوية في التأثير.

2) الفرضية الصفرية: - وهي فرضية إحصائية تستعمل احياناً في بعض البحوث من اجل تنظيم الاستدلال اذ يقول الباحث ان متوسطات المجتمع الاحصائي المتعامل معه متساوية في التأثير.

حدود البحث :-

تعتبر حدود البحث من الخطوات المهمة، فلابد للباحث من ان يوضح معالم بحثه وحدوده الى حدود الميدان الذي يتحرك فيما متصل بجواب المشكلة والعينة والمجال الزمني ........ الخ.

فبدون التحديد يظل الباحث يتخبط ولا يستطيع التركيز على أهداف بحثه. وهذا يحدد في كل مرحلة من مراحل البحث ابتداء من اعداد الأدوات وتطبيقها الى جمع البيانات وتفسيرها والتوصل الى النتائج. كما يجنب الباحث التورط في تعميمات مبالغ فيها ونتائج تتعدى حدود البحث ويوفر له الوقت والجهد.

ويتحدد البحث بالحدود التالية:

1) الحد أو المجال الزمني:

يحدد الباحث مجال بحثه بمدة زمنية معينة كأن يقول يتحدد هذا البحث بالفترة الوقتية ما بين (2016-2018) ولا يوجد معيار معين لطول مدة البحث. فالمدة تحددها طبيعة البحث وما يقدمه الباحث من تبريرات واضحة لاختياره هذه المدة.

2) الحد أو المجال البشري:

اذا كان في نية الباحث ان يطبق بحثه على مجتمع بحث أو شريحة منه فلابد ان يحدد ذلك المجتمع أو تلك العينة فأن يقول يقتصر هذا البحث على عينة مختارة من طلبة جامعة كذا أو كلية أو عينة مختارة من العمال أو أعضاء الهيئة التدريسية وله الحق ان يطبق بحثه على مجتمع كله اذا كان حجم ذلك المجتمع صغيراً. بحيث تمكن دراسته من دون اخذ عينه منه.

3) الحد أو المجال الجغرافي (الحدود المكانية):-

يحدد الباحث مجال بحثه جغرافياً كأن يقول يقتصر هذا البحث على منطقة بغداد أو المحافظات الغزالية أو دولة العراق أو عدد البلاد التي يسميها.....الخ . مع ذكر المبررات الواضحة لاختيار المكان.

تحديد أو تعريف المصطلحات في فرضيات البحث

لما كان التزام الدقة في التعبير يعد أحد المعايير في تصميم البحث الجيد فلابد من تعريف كل المفاهيم والالفاظ التي تزيد من البحث بخاصة تلك المفاهيم غير المعروفة أو التي تقبل التفسير، يختلف القرار في فهمها. وخاصة عن العلوم السلوكية والعلوم الإنسانية بعامة يشوب مصطلحاتها شيء من الغموض لاسيما تلك الكلمات المعربة من لغات الأجنبية. كما ان الكلمات لها معان مختلفة لدى الافراد، أو الاختلاف يكمن في طبيعتها ولا يمكن فهمها الا من خلال سياق العبارة، مما يتطلب ان يهتم الباحث في التحديد الدقيق للألفاظ والمصطلحات المستخدمة في بحثه.

ان التحديد الدقيق للمصطلحات يساعد على تحديد الإطار المرجعي الذي يستخدمه الباحث في معالجة المشكلة.

وعادة ما يتم تحديد المصطلحات بصورة إجرائية، ان تعريف المصطلح اجرائياً يعتمد على متطلبات البحث وأهدافه كما يعتمد على أسلوب جمع البيانات والمعلومات والأدوات المستخدمة في ذلك، وعادة ما يقوم الباحثون بتبني أحد التعاريف المستعرضة من القواميس والمصادر لصالح بحثهم لأنه الأنسب لدراستهم وهذا جائز على ان يذكر اسم المصدر والا تعرضت أمانة العلمية الى النقد.

والصيغة المثلى التي على الباحث اتباعها في تعريف المصلحات هي الرجوع الى المصادر ذات العلاقة كدوائر المعارف والمعاجم والقواميس والأبحاث السابقة جامعاً ومناقشاً لما يحصل عليه منها من تعريفات وصولاً الى تحديداته الخاصة التي تخدم بحثه القائم، على ان يثبت تلك التعريفات ومناقشتها لها وفي نهاية المطاف يصل الى تعريفه المفضل.

وهناك باحثون آخرون يعمدون الى تحديد بعض المصطلحات المستخدمة في بحثهم تاركين اغلبها وكأن الامر يتوقف على تغطية خطوات البحث فحسب. وليس تغطية كل المصطلحات الواردة في عنوان البحث وضمن البحث التي يتوقع ان القارئ سوف يسأل عنها وقد يسيء فهمها.

خصائص انترنت الأشياء: تتمتع تقنية انترنت الأشياء بالخصائص التالية:

1- الاتصال Communication: یؤمن انترنت الأشیاء تبادل المعلومات بین عناصر الأنظمة (أشخاص وأجهزة)، كمثال على ذلك، حالة جهاز ضمن نظام معین (متصل أو غیر متصل ، مغلق أو مفتوح ، فارغ أو ممتلئ )؛ إذ إنّ هذه المعلومات لم یكن بالإمكان الوصول إلیها تلقائیاً ،أو كانت تجمع بشكل یدوي ومتقطع .

2- التحكم والأتمتة Automation and Control: یسمح انترنت الأشیاء بالتحكم عن بعد في الأنظمة المتصلة بالانترنت، على سبیل المثال يمكن لنظام معين تشغيل إو إطفاء جهاز محدد او وظيفة منه كتغيير درجة حرارة بيئة العمل في منظومة متحكم بها مناخياً.

3- توفیر الكلفة Saving Cost: یمكن لانترنت الأشیاء أن یستخدم معلومات حساسات النظام النظام على خفض تعطل الأجهزة، وبالنتیجة خفض كلفة التشغیل. لمراقبة الأجهزة، وإجراء صیانة مخطط لها بناء على هذه المعلومات، مما یساعد مسؤول.

   تعالج النخالية المبرقشة بسهولة ،وعادةً ما يشفى اضطراب التصبغ خلال أشهر وتتضمن المعالجة استبعاد العوامل المؤهبة قدر الإمكان . وقد تعدلت المعالجة خلال السنوات الأخيرة حيث إن ظهور العلاجات الحديثة بخاصة معالجات وحيدة الجرعة سواء بالطريق الموضعي أو بالطريق العام مع نسب شفاء مماثلة للعلاج طويل الأمد جعل هذه المعالجة مفضلة لدى كثير من المرضى .

  تستطب المعالجة الموضعية وحدها في أغلب المرضى ، وتستطب المعالجة الجهازية للإصابة الواسعة أو للخمج الناكس أو عندما تفشل المعالجة الموضعية ،أو عند صعوبة تطبيقها أو عدم تحملها .

المعالجة الموضعية :Topical treatment

     يوجد عدد كبير من الخيارات العلاجية التي يجب أن تطبق على كامل الجذع ومن الرقبة إلى المعصم لأن الآفات قد تكون ممتدة أكثر من الملاحظ سريرياً ، ويتحسن مظهر الطفح عادةً خلال أيام ولكن يجب متابعة العلاج عدة أسابيع لتحقيق الشفاء. وتشترك كل هذه المركبات بأنها آمنة واختلاطاتها نادرة، وهي فقط للتطبيق الخارجي فهي مخرشة للعين والمخاطيات، وقد تسبب حوادث تحسسية موضعية ، وللبعض منها رائحة غير مستحبة، كما أنها صعبة التطبيق على الظهر وعلى مساحات واسعة.

أولاً :الإيميدازولات:Imidazoles

  تعد الإيميدازولات الموضعية فعالة و لا يوجد فروقات هامة بين المركبات المختلفة

يتطلب الشفاء 2-3 أسابيع ، وعلى أية حال يوجد دليل متزايد أن فترات تطبيق أقصر باستخدام التركيبات المناسبة مثل المستحلبات قد تكون فعالة بعد تطبيق واحد فقط أو اثنين .

تضم هذه المجموعة :

1.    Clotrimazole( ®Lotrimin®, Mycelex )

2.    Econazole  ( ®Ecostatin , Spectazole® )

3.    Ketoconazole ( Nizoral®  )

4.    Miconazole ( ®,Micatin ®Micozole)

5.    Oxiconazole (® Derimine®, Oceral)

6.    Sertaconazole (®Ertaczo)

7.    Sulconazole Sulcosyn®) )

وكلها تعد أدوية حملية  Cما عدا Oxiconazole  فهو B

آلية التأثير: تعيق تصنيع مركب الأرغوستيرول في جدار الخلية الفطرية عبر تثبيط

LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE وهذا الأنزيم معتمد على السيتوكروم P₄₅₀ والذي يقلب LANOSTEROLإلى ERGOSTEROL . يتسبب نفاذ الأرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي و زيادة النفاذية وهي تبدلات تتنافى مع نمو الفطر وبقائه.

 تعد الإيميدازولات كابحة للفطور، وعلى الرغم من أنها كلها تملك آلية التأثير نفسها ، أثبتت الدراسات في المختبر أنه ليست كل الفطور الجلدية حساسة بالدرجة نفسها إلى الإيميدازولات في تركيز مكافئ .

       تملك الإيميدازولات الموضعية فعالية مضادة للالتهاب ، وذلك بتثبيط الجذب الكيميائي للعدلات وفعالية الكالمودولين calmodulin وتصنيع اللوكوتريينات والبروستاغلاندينات وتحرر الهيستامين من الخلايا البدينة.

 يملك الكيتوكونازول خواصَّ مضادة للالتهاب تعادل الهيدروكورتيزون 1%

كما تبدي الإيميدازولات خواصَّ محدودة مضادة للجراثيم بخاصة تجاه إيجابيات الغرام.

الحركية الدوائية pharmacokinetics:

   تتميز بأنها ذات اختراق فعال للطبقة القرنية مع سلوك قوي الألفة للكيراتين . كُشِف Sulconazole في الطبقة القرنية حتى بعد 96 ساعة من تطبيقه و  Sertaconazole  له نصف زمن حياة في الطبقة القرنية أكثر من60 ساعة ، وبسبب هذه الألفة الكبيرة للكيراتين فإن الامتصاص الجهازي للإيميدازولات قليل. تتوفربعدة أشكال صيدلانية ويطبق عادةً المستحلب على المساحات الكبيرة أو المناطق الحاملة للأشعار ، وتقترح دراسات محدودة أن الكريم قد يكون أكثر فعالية .

نظام الجرعة :

Oxiconazole , Ketoconazole, Econazole معتمدة للاستعمال مرة واحدة يومياً ويوصى بالتطبيق مرتين يومياً لبقية الإيميدازولات .

   تطبيق كل مضادات الفطور الموضعية بما فيها الإيميدازولات ، يجب أن يشمل الجلد السليم و لمسافة تقارب 2 سم إلى المحيط من المنطقة المصابة .

   يمكن تطبيق شامبو Ketoconazole 2% على الجلد ويترك ليجف على مدار الليلة إما مرة واحدة وإما أن تعاد العملية على مدى 3 ليالٍ متعاقبة

   كما يتوفر حالياً سائل رغوي من الكيتوكونازول 2% ketoderm®  يستخدم بنظام مرة واحدة حيث يطبق على كامل الجسم المبلل ما عدا الوجه ويترك 10 دقائق ثم يغسل، يمكن تكراره بعد أسبوع.

ثانياً: مجموعة الـ Benzylamine,Allyamine

 تعتبر هاتان المجموعتان مرتبطتين بشكل كبير

مجموعة الـ Allyamine :

تضم Naftifine  Naftin®)) ، Terbinafine                             ( Lamisil® )

    و مجموعة الـ   Benzylamine: Butenafine  (Mentax®)

آلية التأثير:تتشارك المجموعتان في آلية تأثير واحدة

تعطل تصنيع الإرغوستيرول عبر تثبيط squalene epoxidase

يتسبب نفاذ الإرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي وزيادة نفاذيته .

تعد الأليل والبنزيل أمين مبيدة للفطور لأن تراكم السكوالين داخل الخلية يؤدي مباشرة إلى موتها، كما أنها ليست معتمدة على نظام السيتوكروم P₄₅₀.

تبدي فعالية مضادة للالتهاب كما تبدي تأثيرات محدودة مضادة للجراثيم.

الحركية الدوائية:

   تنحل بالشحوم بشكل كبير وتنفذ بكفاءة إلى الطبقة القرنية حيث تستمر هناك إلى فترات طويلة ، وقد يستمر Terbinafine بمستويات ثابتة لأكثر من7 أيام بعد التطبيق . الامتصاص الجهازي منخفض جداً، لكنها تعتبر مجموعة باهظة الثمن.

الاستطباب في النخالية المبرقشة :إن مجموعة الأليل والبنزيل أمين فعالة (موضعياً).

يعد كريم )Terbinafine1%) فعالاً وجيد التحمل (1-2مرة يومياً ولمدة أسبوعين).

 كما أن التطبيق لمحلول  Terbinafine 1%مرتين يومياً ولمدة أسبوع أكثر فعالية من التطبيق الوحيد يومياً.

ثالثاً: ciclopirox olamine: (Penlac®,Loprox®)

   هو هيدروكسي بيريدون hydroxypiridone مع بنية وطريقة تأثير مميزة .

آلية التأثير:خلافاً لمضادات الفطور الموضعية الأخرى لا يتداخل ciclopirox بتصنيع الستيرول وبدلاً من ذلك ، فهو يقاطع النقل الفعال عبر الغشاء لطلائع خلوية ضرورية ، وهذا بدوره يعطل الوظيفة الخلوية ويقود إلى موت الفطر .

كما يملك خواصَّ مضادة للالتهاب كما نسبت له بعض الخواص المضادة الجرثومية واسعة الطيف.

الحركية الدوائية: عندما يطبق على الجلد يبقى بتراكيز عالية ضمن البشرة والأدمة العلوية .

الاستطباب في النخالية المبرقشة: يستخدم مرتين يومياً لمدة أسبوعين وحتى شهر ، يترك الشامبو لمدة 3 دقائق ثم يغسل .

من العلاجات الأقدم المعروفة:

1.   سلفيد السيلينيوم: selenium sulfide Head &shoulders® ,Selsun® ))

      هو مضاد تفتل anti mitotic"" ينقص الالتصاق الخلوي في الطبقة القرنية مما يسمح بطرح الفطور، يعتبرمن المقاربات رخيصة الثمن والآمنة والفعالة وسهلة التطبيق. متوفر بشكل شامبو أو مستحلب بتركيز1% أو 2.5 % ويتميز بلون زهري مصفر .

       يعد مخرشاً ويعاني بعض المرضى من حكة أو أكز يما تماس تخريشية بعد تطبيقه على مدار الليلة بخاصة عند التطبيق على الوجه أو الناحية التناسلية ، كما أنه يصبغ الملابس والسرير .

        يفضل استخدام المستحلب عند الأطفال وذوي الجلد الحساس.

طريقة الاستعمال: يطبق ويترك على الجلد لمدة متفاوتة من الوقت ، يمكن تطبيقه يومياً في أثناء الحمام و يترك لعدة دقائق ثم يغسل أو بشكل بديل يمكن أن يطبق على الجلد وقت النوم ويترك ليجف ثم يغسل في الصباح التالي.

2-بيريتون الزنك:zinc pyrithione

DermaZinc ®,DHS Zinc®, Znp bar®))

هو عامل مضاد جرثومي وفطري أول ما وصف في عام 1930.

  يعدّ فعالاً في علاج النخالية المبرقشة ، ومن غير المعروف فيما إذا كانت فوائده بسبب تأثيراته المضادة التكاثرية أو المضادة الحيوية أو الاثنين معاً. يبقى ثابتاً على الشعر ويعطي تأثيرات علاجية مستمرة حتى بعد الغسيل .

يستخدم مرة يومياً ولمدة أسبوعين حيث يترك 5 دقائق على الفروة والأماكن المصابة في أثناء الاستحمام.

3- piroctone olamine (®Octopirox®, Clariant):  له فعالية نوعية تجاه الوبيغاء البيضوية.

4-مستحلبات propylene glycol :

يطبق محلول بروبيلين غليكول بتركيز 50% مرة يومياً ولمدة أسبوعين .

Benzoyl peroxide-5:( :(Benzac®,Panoxyl bar®يمكن استخدامه في علاج النخالية المبرقشة حيث يستعمل المستحلب 5-10% أو بشكل هلام أو كريم مرة يومياً لمدة أسبوعين كما يتميز بخواص حالة للخلايا القرنية عندما يستخدم بالمشاركة مع حمض الصفصاف

 salicylic acid3% +6%benzoic acid)) باسم ®(whitfield,benzal HP) ويستخدم في علاج الأخماج الفطرية ولكنه يميل إلى إحداث التهاب جلد تخريشي بشكل كبير ويطبق 2-3 مرات يومياً.

Sodium sulfacetamide-6:  (يحوي 10% سلفاسيتاميد  Na  مع 5% كبريت ): يستخدم في جلادات فرط الإفراز الدهني ،وفي علاج النخالية المبرقشة حيث يطبق مرة يومياً ولمدة أسبوعين.

    أما في علاج التهاب الجلد الدهني يطبق وقت النوم ويترك لليلة كاملة. قد يلوث الأقمشة البيضاء ويسبب حرقة ، حكة ، تخريشاً وتنميلاً ومتلازمة STEVEN –JOHNSON بصرف النظر عن طريق الإدخال . كما يسبب وذمة وارتكاسات تحسسية لذلك يجب الانتباه إلى عدم تطبيقه على جلد متأذٍ . كما يمكن تطبيق هيبو سلفيت الصوديوم Na hyposulfite 25% مرتين يومياً ولعدة أسابيع في علاج النخالية المبرقشة .

حالّات القرنين الأخرى : كريمات ،مراهم ومستحلبات حاوية على 3% إلى 6% من حمض الصفصاف (sebulex ® shampoo  3-6% كبريت +SA) أو كريم : SA6% و SA بتركيز3% في كحول 70° تطبق على مدار الليلة لمدة1-2 أسبوع .(5،67)

Retinoic acid cream  : 0.05%0.025%,  , 0.1%

آلية التأثير يسبب ترقق الطبقة القرنية بإنقاص الالتصاق الخلوي مع زيادة طرح الخلايا القرنية .

يستخدم في معالجة النخالية المبرقشة ويطبق مرتين يومياً لمدة أسبوعين ويفيد في تخفيف التصبغ لذلك هو مفيد بخاصة في المرضى المستائين من فرط التصبغ

العوامل الموضعية الأخرى :

ü    Tolnaftate: مضاد فطري يثبط تصنيع ستيرول الغشاء الفطري مسبباً تراكم السكوالين مشابهاً بذلك زمرة الأليل أمين وهو فعال ضد أخماج المالاسيزيا.

ü    Undecyclenic acid:آلية تأثيره غير مفهومة.

أثبتت الدراسات أن كلا المركبين متساويان تقريباً بالفعالية وأنهما أقل فعالية من الإيميدازولات والأليل والبنزيل أمين والسيكلوبيروكس .كما أنها تسبب حوادث تحسسية.

ü    لا يعدّ الـ  Nystatin فعالاً ضد خمائر المالاسيزيا . 

ü    في طب الأعشاب سجل بعض النجاح في علاج النخالية المبرقشة باستخدام نبات السنا    Cassialata  ويستخدم عصيره لعلاج السعفات واللدغات السّامة.

ü    ومن العوامل الموضعية المستخدمة أيضاً زيت شجرة الشاي  T.T.Oوتتميز بأنها ذات خواص مضادة للجراثيم والفيروسات والفطور، وتستخدم ممددة لأن الارتكاسات شائعة على الشكل المركز منها ، كما أنها سامة عندما تؤخذ فموياً .

ü    كما يمكن استخدام مزيج العسل مع زيت الزيتون وشمع النحل .

المعالجة الجهازية :Systemic Treatment

  يفضل بعض المرضى المعالجة الفموية لأنها أكثر ملاءمة وأقل استهلاكاً للوقت. لكن يجب إخبارهم بأنها لا تمنع معدلات النكس العالية .

  تستطب المعالجة الجهازية في المرض الواسع ، الخمج الناكس ،أو في حال فشل المعالجة الموضعية وعند صعوبة تطبيق المعالجة الموضعية.

    تعتبر مضادات الفطور الفموية فعالة ضد M. furfur باستثناءterbinafine, griseofulvin الفموي.

Triazoles:وتضم الفلوكونازول و الإيتراكونازول و التي تشترك في حلقة التري آزول .

Fluconazole:Diflucan®))

يعدّ الفلوكونازول كابحاً فطرياً في المختبر ، وفعالاً ضد العديد من الخمائر (باستثناء Candida krusei) والفطور الجلدية .

آلية التأثير :يثبط الـ  LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE في الغشاء الفطري .(آلية مشابهة لما ذكر في الإيميدازولات الموضعية سابقاً).

ألفته قليلة للستيرولات الثديية مما يشرح سميته المنخفضة .

 الحركية الدوائية : ثوابت الحركية الدوائية للفلوكونازول متشابهة في كل من الإدخال بالطريق الفموي والوريدي ويبدو أن الامتصاص الأعظمي (>90) من هذا التريازول قابلٌ للمقارنة في كل من حالات الصيام وبعد الطعام وليس معتمداً على الحموضة المعدية (مثل الكيتوكونازول والإيتراكونازول). زمن نصف حياة الفلوكونازول طويل نسبياً ويقدر بـ 25-30 ساعة و يصل إلى سويات ثابتة بعد 7 أيام من الإدخال اليومي لجرعة وحيدة .

     يرتبط الفلوكونازول بشكل ضعيف ببروتينات البلازما ، و يبقى ما يقارب 90% من الدواء حراً في البلازما وهو مقاوم للاستقلاب الكبدي ، ومن هنا فإن 80% من الفلوكونازول يطرح غير متبدلٍ في البول ،و 2% في البراز و تقريباً 11% كمستقلبات في البول . يتميز هذا المركب عن بقية المركبات المضادة الفطرية بالقدرة على الانتشار إلى السائل الدماغي الشوكي( CSF). ويشار إلى أن سويات الفلوكونازول في  CSF واللعاب والأنسجة المصلية والقشع والجلد وسوائل النفاطات قابلة للمقارنة أو تفوق حتى التراكيز المصلية الموافقة .

    تلاحظ تبدلات الحركية الدوائية للفلوكونازول بما فيها نقص التصفية المصورية في مرضى التشمع الكبدي والفشل الكلوي كما يذكر بأن تراكيزه في الطبقة القرنية تفوق 50 ضعفاً تراكيزه المصورية وهذا يفسر نظام الجرعة الأسبوعية .

    يتراكم الفلوكونازول في الطبقة القرنية ، كما أنه يفرز في العرق ولذلك يستخدم في معالجة الأخماج الفطرية الجلدية .

في الأطفال في عمر أكثر من 3 أشهر تكو ن تصفية الفلوكونازول أسرع مما هي عليه عند البالغين.

مضادات الاستطباب:1- فرط الحساسية على الفلوكونازول أو مكونات السواغ .

 2- الإدخال المتزامن مع terfenadine أو cisapride (يسبب تطاول QTمسبباً لا نظميات قلبية)

التحذيرات و المخاطر : لمنع السمية الكبدية و القلبية، يجب توخي الحذر في الحالات التالية :

·       

فرط الحساسية للآزولات الأخرى

·       حالات اضطراب النظم القلبي             وتستطب المراقبة اللصيقة لهؤلاء المرضى.

·       الفشل الكلوي (يتطلب تعديل الجرعة)

·       القصور الكبدي

·       الحمل و الإرضاع

في علاج النخالية المبرقشة :

يمكن استخدام جرعة وحيدة 400مغ من الفلوكونازول .أو جرعة وحيدة 450مغ.

   وفي دراسة عشوائية، مفتوحة لمعالجة النخالية المبرقشة تمت مقارنة جرعة وحيدة من الفلوكونازول 400مغ بجرعة وحيدة من الإيتراكونازول وقاد الفلوكونازول إلى معدلات شفاء أعلى من الإيتراكونازول مع ملاحظة معدلات نكس أقل .

   كما أثبتت الدراسات أمان وتحمل الفلوكونازول الفموي المعطى بجرعة 300مغ أو400مغ مرة أسبوعياً وذلك لأسبوعين متتالين في معالجة النخالية المبرقشة.  

الفلوكونازول في الأطفال والكهول  :  يعد الفلوكونازول آمناً للاستخدام في الأطفال وهو مصدّق من قبل FDA لعلاج الأطفال وحتى الرضع في عمر6 أشهر حيث يعطى بجرعة 6مغ/كغ /اليوم لمدة 20يوماً في علاج سفعة الرأس .

عند المسنين : يعتبر جيد التحمل ولكن يجب تعديل الجرعة عند المصابين بقصور كلوي.

الفلوكونازول في الحمل والإرضاع: يعد دواء حملياً  C ولايستطب في المرضعات لأنه يفرز في حليب الأم بتراكيز مساوية لتراكيزه المصلية .

بدء المعالجة والمراقبة :لا توجد توصيات خاصة للفحوص المخبرية قبل البدء بالمعالجة بالفلوكونازول ولا توجد توصيات خاصة لمراقبة العلاج أكثر من سويات الدواء في الداء الكلوي . ولأن الفلوكونازول يوصف بنظام جرعة وحيدة أسبوعياً فالحاجة إلى المراقبة المخبرية قليلة.

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية المسجلة هي الآثار المعدية المعوية .

توجد تقارير نادرة عن سمية كبدية صاعقة مترافقة مع الفلوكونازول ولكن أغلب االدراسات عند البشر والفئران أظهرت سمية كبدية أقل عندما يقارن بالآزولات الأخرى .

 التداخلات الدوائية عند البشر :يثبط الفلوكونازول كلاً من CYP3A4,CYP2C بطريقة معتمدة على الجرعة، وبالنتيجة قد يزيد التراكيز المصلية للأدوية التي تستقلب بهذا الطريق .

   يزيد الفلوكونازول التراكيز المصلية للأدوية التالية :الأميودارون ،ديجوكسين، سيكلوسبورين، الستاتينات، الفينيتوئين،و مركبات السلفونيل يوريا. كما تزداد فعالية مضادات التخثر.

تنقص سويات الفلوكونازول بالاستخدام المتزامن مع الريفامبيسين.

الإيتراكونازول :Itraconazole ( (Sporanox®

هو مركب أليف للشحوم بدرجة كبيرة ، له طيف واسع من الفعالية .

في المختبر: كابح للفطريات، وفعال ضد الفطور الجلدية ، الخمائر، العفن والفطور ثنائية الشكل والفطر المُريساوي (dematiaceous ).

آلية التأثير: يثبط demethylase--a14 في الغشاء الفطري.

 وبالنتيجة يؤدي إلى اضطراب نفاذية الغشاء الخلوي وفعالية الأنظيمات المرتبطة بالغشاء وتوقف نمو الخلية الفطرية .

الحركية الدوائية:  تتأثر التراكيز المصلية للإيتراكونازول بالعديد من العوامل مثل الطعام وحموضة المعدة حيث يزداد الامتصاص بزيادة حموضة المعدة وينقص بنقصها كما في متلازمة العوز المناعي المكتسب .

  يستقلب بنظام CYP3A4 إلى أكثر من 30مستقلباً – يعتبر هيدروكسي إيتانول المستقلب الرئيس. 54% من الدواء المستقلب يطرح في البراز و 34% في البول .

الأطفال الصغار بخاصة في عمر أقل من 5 سنوات لديهم سويات مصلية أخفض من البالغين ويتطلبون جرعتين يومياً .

الاستطبابات: له الطيف الأوسع مقارنة بمضادات الفطور الأخرى .

 في النخالية المبرقشة : عادة ً ما يحصر المؤلفون استخدام الإيتراكونازول الفموي للحالات المعندة.

   يعطى للبالغين 200مغ/ اليوم لمدة 5-7 أيام .

       يعد الإيتراكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة حيث أعطى معدلات شفاء 80% عندما أعطي بجرعة 200مغ يومياً لمدة 5 أيام في إحدى الدراسات ، وكان ذلك مع آثار جانبية أصغرية فقط في مريضين .

       أظهرت دراسة أنه لا توجد اختلافات هامة بين نظامي المعالجة 200مغ/ اليوم لمدة 5 أيام و نظام 200مغ/اليوم لمدة 7 أيام وبذلك فقد أقر المؤلفون بالنظام الأقصر أي 200مغ / اليوم ولمدة 5 أيام ،في حين بينت دراسة أخرى على 50مريضاً أن جرعة 200مغ/ اليوم من الإيتراكونازول لمدة 7 أيام مساوية بفعاليتها لجرعة وحيدة 400مغ .

        كما تسببت جرعة 200مغ/اليوم/7أيام بتبدلات مجهرية في المالاسيزيا أمكن كشفها بالمجهر الالكتروني .

مضادات الاستطباب : 

ü    فرط الحساسية على الإيتراكونازول أو مركبات السواغ .

ü   الإدخال المتزامن مع Cisapride, midazolam ,pimozide, quinidine,dofetilide,triazolam (بسبب خطر الآثار الجانبية القلبية ، لانظيمات بطينية ,torsades de points  والموت المفاجئ حيث إن له تأثيرات سلبية على القلوصية).

 التحذيرات و المخاطر :هي نفسها للفلوكونازول ويضاف إليها : الداء الرئوي الانسدادي المزمن.

الإيتراكونازول عند الأطفال و الشيوخ : أمان الإيتراكونازول عند الأطفال ليس مدروساً بشكل جيد، لكن تشير بعض الدراسات إلى فعاليته في سعفة الرأس بجرعة 5مغ/كغ يومياً/ 8-4أسابيع. عند الشيوخ تعد المعالجة النبضية آمنة و فعالة وتتطلب الحذر فقط في حال التداخلات الدوائية أو وجود أمراض مرافقة.

الحمل و الإرضاع : يعد دواء حملياً C ولا يعطى للمرضع لأنه يفرز في الحليب .

 قبل البدء بالمعالجة :يوصى بإجراء تقييم للوظيفة الكبدية عند مرضى داء كبدي سابق أو إذا كنا نتوقع أن تطول المعالجة .

مراقبة المعالجة: تستطب مراقبة الوظيفة الكبدية خلال المعالجة فقط عند مرضى لديهم سوابق مرض كبدي أو احتمال سمية كبدية بدواء آخر(تداخل دوائي) .

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية ذات طبيعة معدية معوية(غثيان ، إقياء ، إسهال ، آلام بطنية) .

سجلت حالات من الأذية الكبدية ونادراً سمية كبدية صاعقة ، كما سجلت تقارير نادرة عن قصور قلب احتقاني و وذمة رئة .

 التداخلات الدوائية :ينقص امتصاصه بالإدخال المتزامن لمضادات الحموضة ،حاصرات H2 ، و مثبطات مضخة البروتون .يزيد تراكيز الأدوية التي تستقلب بنظام السيتوكروم P450.

Imidazoles:

 الكيتوكونازول :Nizoral®))

   أول ما أدخل الكيتوكونازول كان عام 1970 كأول مضاد فطري آزولي فعال، وبسبب الارتكاسات العديدة للدواء، وتوفر أدوية أكثر أماناً وفعاليةً فإنه لم يعد يستخدم كخط أول في علاج الأخماج الفطرية الجلدية أو المبيضات

له فعالية مضادة للفطريات واسعة الطيف . يثبط تصنيع الإرغوسيترول مسبباً تسرب العناصر داخل الخلوية وموت الخلية الفطرية فهو كابح فطري .

الحركية الدوائية: يحقق هذا الدواء سويات جلدية حتى بالجرعات الأصغرية ، ويتحقق استئصال M.furfurبوجود الكيتوكونازول في الجلد . يفرز في الغدد العرقية لذلك من الطرق المحرضة على إفراز الدواء إلى الجلد إجراء التمارين الرياضية بعد ساعة من أخذ الجرعة. يتدرك الدواء بشكل كبير في الكبد وكمية قليلة جداً من الدواء الفعال تفرز في البول أو الصفراء . يمتص بشكل جيد على معدة فارغة لأن الحموضة المعدية تسهل الامتصاص ويجب تجنب تناوله مع مضادات الحموضة.

مضادات الاستطباب : مماثلة للإيتراكونازول.

 التحذيرات و المخاطر: في المرضى الذين لديهم خطر زائد لسوء وظيفة كبدية بجب أن يقيموا قبل الاستعمال ونادراً ما يكون التقييم الروتيني مطلوباً للوظيفة الكبدية في اليافعين الأصحاء.

يتداخل استقلابه مع الأدوية الأخرى التي تستقلب بنظام سايتوكروم P₄₅₀.

 الجرعة في النخالية المبرقشة : يعد الكيتوكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة بجرعة وحيدة 400مغ ويجب أن يأخذ المريض الدواء مع شراب حامضي (مثل الكولا أو البرتقال) لتحسين الامتصاص (100). كما تعد جرعة 200مغ يومياً لمدة 7أيام فعالة.

  أظهرت دراسة مقارنة بين الكيتوكونازول الفموي200مغ /اليوم و الشامبو كيتوكونازول 2% يومياً لمدة أسبوعين عدم وجود اختلافات هامة .

   كما تمت مقارنة أنظمة علاجية مختلفة للنخالية المبرقشة من الكيتو كونازول 200مغ /اليوم وذلك لمدة 25,15,5 يوم على التوالي وذلك في دراسة عمياء فلم يكن هناك اختلاف في معدلات الشفاء أو النكس .

     يعد إعطاء الكيتوكونازول بجرعة 400مغ وتكرارها بعد أسبوع معادلاً في الفعالية لـ 300مغ من الفلوكونازول المعطى بالطريقة نفسها.

الآثار الجانبية: بالاستخدام الجهازي أهم الآثار الجانبية المقلقة هي السمية الكبدية .

يعاني 2-5%من المرضى من ارتفاع لا عرضي في خمائر الكبد ، وتشبه الأذية الكبدية الحادة التهاب الكبد الفيروسي و تشاهد في 1/( 10-15)ألف مريض ،كما سجل حدوث وفيات ويعد التهاب الكبد أشيع بمرتين عند النساء منه عند الرجال . كما سجلت آثار جانبية أخرى :غثيان و تثدٍ و عقم و نقص في الرغبة الجنسية و قلة نطاف ( تعزى إلى تأثيراته المضادة للأندروجين).

المعالجة الضوئية الحركية(PDT )photodynamic therapy : ذكرت تقارير ناجحة عن علاج النخالية المبرقشة بـ PDT.

الحمية Diet :لم يثبت تبديل النظام الغذائي نجاحاً في علاج النخالية المبرقشة .

المتابعة Follow up :

      للنخالية المبرقشة معدل نكس عالٍ وتتطلب معالجة وقائية متكررة وذلك بالمعالجة الفموية أو الموضعية المتقطعة .  وقد تساعد العناية الشخصية والنظافة في تقليل النكس ، وعلى المريض أن يستحم سريعاً قدر الإمكان بعد النشاطات أو الرياضات التي تسبب تعرقاً هاماً .

من الأبسط أن نعالج كل هجمة في الحالات المعندة أكثر من استخدام المعالجة طويلة الأمد الوقائية.

      يمكن بعد المعالجة والشفاء إعطاء معالجة وقائية بالإيتراكونازول 200مغ مرتين يومياً في يوم واحد من كل شهر . كما يمكن إعطاء جرعة وقائية 400مغ من الكيتوكونازول مرة شهرياً أو الغسل الأسبوعي بصابون بريتيون الزنك، أوالتطبيق على مدار الليلة لسلفيد السلينيوم ، أو استخدام شامبو الكيتوكونازول أو الإيكونازول أو البيكونازول كل 30-60 يوم

تعليم المريض

    يجب تعليم مريض النخالية المبرقشة أن المرض بسبب فطر متعايش على سطح الجلد لذلك فهو ليس معدياً، ولا يسبب أي عقابيل دائمة وأي تبدلات صباغية تشفى كلياَ خلال أشهر قليلة بعد المعالجة.

1-الخلايا البانية للعظم :

تنقص الستيروئيدات القشرية من وظيفة وعدد الخلايا البانية للعظم مما يتسبب بتثبيط التشكل العظمي، ويعتبر ذلك السبب الأساسي للآلية المرضية للترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية.حيث تنقص الستيروئيدات القشرية عملية استنساخ الخلايا في سلالة الخلايا البانية للعظم مما ينقص مجموع الخلايا التي تتمايز إلى خلايا بانية للعظم ناضجة،كما أنها تنقص من تمايز الخلايا المنتجة للعظم.

فالخلايا السدوية Stromal cells الموجودة في نقي العظم والتي تعتبر سليف الخلايا البانية للعظم لا تتمايز إلى خلايا بانية للعظم بوجود الستيروئيدات القشرية، وإنما يتم توجيهها إلى سلالة الخلايا الشحمية.

تعمل الستيروئيدات أيضا على تثبيط وظيفة الخلايا البانية للعظم الناضجة حيث أنها تثبط اصطناع الكولاجين من النمط 1 الذي يتم إنتاجه من الخلايا البانية للعظم والذي يعتبر المكون الأساسي للحمة العظم الخارج خلوية،مما يؤدي إلى نقص لحمة العظم المتوفرة للتمعدن.

تمتلك الستيروئيدات القشرية فعلا محرضا للموت الخلوي المبرمج على الخلايا البانية للعظم والخلايا العظمية عن طريق تحريض (Caspase 3) والذي يعتبر عاملا أساسيا في سبيل الموت الخلوي المبرمج.

2-الخلايا العظمية :

تعمل الخلايا العظمية كحساسات ميكانيكية (Mechanosensors) وتلعب دورا في إصلاح الأذيات المجهرية للعظم.لذلك فإن نقص الخلايا العظمية يسبب اختلالا في الشبكة الخلوية القنيوية (Osteocyte-Canulicular Network) مما يؤدي إلى عدم استقبال الإشارات المنبهة لعمليات تعويض العظم المتضرر، كما أن هذا الاختلال يسبب اضطرابا في جريان السوائل ضمن هذه الشبكة مما يؤثر على خصائص العظم بشكل مستقل عن تبدلات إعادة تكوين العظم وتبدلات البنية الهندسية.

تؤثر الستيروئيدات القشرية على وظيفة الخلايا العظمية عبر تغيير خصائص المرونة المحيطة بثغرات الخلايا العظمية بالإضافة إلى أنها تحرض عملية هدم الخلايا العظمية.ونتيجة لذلك تضطرب آلية المحافظة على العظم وتختل خصائصه الكيميائية الحيوية.

3-الخلايا الكاسرة للعظم :

تعتبر الخلايا الكاسرة للعظم أحد أنواع البالعات أو الوحيدات والتي تتمايز تحت تأثير نوعين من السيتوكينات:

1-العامل المنبه لمستعمرة البالعات (M-CSF) .

2-منبه مستقبل العامل النووي كابا-ب .

(RANK)( Receptor-Activator of Nuclear Factor Kappa-B).

حيث تقوم الستيروئيدات بزيادة تأثير هذين العاملين وتنقص تأثير مستقبلاتها الحالة والتي تدعى Osteoprotegrin  والموجودة في الخلايا السدوية والبانية للعظم.

تعمل الستيروئيدات أيضا على زيادة تأثير انترلوكين 6 على السيتوكين المحرض لتكاثر الخلايا الكاسرة للعظم، وتقوم بتثبيط تأثير انترفيرون B المثبط لتكاثر الخلايا الكاسرة للعظم.

تنقص الستيروئيدات القشرية الموت الخلوي المبرمج للخلايا الكاسرة للعظم الناضجة وبالتالي يزداد عدد الخلايا الكاسرة للعظم مع زيادة مدى أعمار هذه الخلايا مما يفسر الارتشاف العظمي الزائد والمديد الملاحظ في الترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية.

للستيروئيدات أيضا تأثير عبر زيادة اصطناع الكولاجيناز 3 (Colagenase3) والذي يتسبب في زيادة تحطيم ألياف الكولاجين من النمط 1.

لوحظ أيضا أن للستيروئيدات القشرية تأثيرا على الوحدة متعددة الخلايا الأساسية (BMU)،فهي تتسبب بنقص سماكة الجدار (نقص كمية العظم المتشكل لكل وحدة BMU) وزيادة في عمق الارتشاف (زيادة كمية العظم المرتشف في كل وحدة BMU) وذلك في المراحل الأولى من العلاج بالستيروئيدات وخصوصا بالجرعات العالية.

     النخالة المبرقشة هي خمج جلدي فطري سطحي سليم شائع وناكس، يتميز بآفات بقعية ذات أقطار متفاوتة يختلف لونها من قاصرة التصبغ إلى البني الأسمر وحتى الداكن، ووسوف نخالية الشكل، ، ومن هنا جاءت تسميتها بالنخالية المبرقشة، وتتوضع بخاصة أعلى الصدر والظهر.

   يذكر بعض المرضى وجود حكة وفيما عدا ذلك فالمرض غير عرضي ، لكنه مزعج جمالياً، كما أنه غير معدٍ .

   ينتج المرض عن زيادة نمو خمائرالـ Malassezia furfur على مستوى الطبقة القرنية (تسمى المالاسيزّية النخالية) ، والتي تعد جزءاً من الفلورا الطبيعية للجلد وتسبب هذه التغيرات اللونية فقط عندما تنمو فوق الحدود الطبيعية .

   يعدّ المرض واسع الانتشار عالمياً وتقدّر نسبة حدوثه بـ 5 % من الأخماج الفطرية .

  التشخيص سريري عادة ، لكن يمكن اللجوء إلى الفحص المجهري المباشر وأحياناً إلى الزرع لإثبات التشخيص . تعالج عادة بمضادات الفطور الموضعية أو الفموية، والنكس شائع.

تنقسم العوامل المُحرِّضة إلى عوامل خارجية تؤثر مباشرةً على الجلد وعوامل مُحرِّضة جهازية. وتؤدي هذه العوامل بنوعيها إلى تحريض ظهور الصُّداف عند شخص مؤهَّب وراثياً لذلك.

o       العوامل المحرِّضة الخارجية External triggering factors

-   الرضوض الجلدية :التي تحرِّض على ظهور آفة صُدافية في موضع الرض على موقع سليم أساساً، و ذلك في غضون فترة زمنية تتراوح بين 7-14 يوماً، و قد تمتد حتى 6 أسابيع(ظاهرة كوبنر).

تلاحظ هذه الظاهرة عند 30% من مرضى الصُّداف، وقد تكون سلبية عند شخص ما ثم تصبح إيجابية في وقتٍ لاحق .

-    ومن العوامل المحرِّضة الخارجية الموضعية أيضاً حرق الشمس، الطفح الدوائي الحصبوي، الطفوح الفيروسية وكذلك بعض الأمراض الجلدية كإكزيما التماس مثلاً.

o       العوامل المُحرِّضة الجهازية Systemic triggering factors

-الأخماج Infections:

   قد تُحدِث الأخماج الصُّداف أو تُفاقمه إن كان موجوداً، و خاصة الأخماج الجرثومية. لوحِظَ هذا التحريض الخمجي عند 45% من مرضى الصُّداف، و خاصةً بعد الأخماج البلعومية بالمكورات العقدية الحالة للدم β؛إذ بلغت نسبة إيجابية أضداد الستربتوليزين ASO 58% من مرضى الصداف النقطي مقارنةً بإيجابيتها بنسبة 7% عند الشاهد كما أنَّ الأخماج المسؤولة عن ظهورالخرَّاجات السِّنية، التهاب النسيج الخلوي ماحول الشرج، القوباء، التهاب الجيوب و التهابات السبيل البولي التناسلي يمكن أن تُحدثَ الصُّداف أو تفاقمه أيضاً. وقد يكون سبيل التحريض متعلقاً بتفعيل اللمفاويات التائية عبر المستضدات الفائقة.

  تؤدي الأخماج لحدوث هجمات الصُّداف النُّقطي خاصة عند الأطفال و اليفعان، كما قد تُحرِّض الصُّداف البثري، أو تُفاقِم حالة الصُّداف الشائع.

-         الخمج بفيروس HIV:

   إنَّ تواتر حدوث الصُّداف لدى المرضى المخموجين بفيروس ال HIV مماثل لنسبته بين الأصحَّاء ،إلا أن شدة المرض لديهم أكثر.

-         العوامل الغدية الصمَّاوية Endocrine factors:

  لقد سُجِّل نقص كلس الدم كعامل محرِّض لإحداث الصُّداف البثري. وعلى الرغم من أن مضاهيات الفيتامين D₃ تُستَخدم في علاج الصُّداف ،إلا أنه لم يثبُت حتى الآن أن المستويات غير الطبيعية من الفيتامين D₃ يمكن أن تُحرِّض حدوث الصُّداف.

  تتحسن حالة مريضة الصُّداف خلال الحمل ، لكن قد تُصاب السيدة الحامل بأشكال خاصة من الصُّداف كالقوباء الحلئية.

-         الشدة النفسية Psycogenic stress:

   إن الشدة النفسية عامل محرِّض ثابت في الإمراضية الصُّدافية. إذ تُسهِم في إحداث الصُّداف و يمكن أن تفاقمه. و هذا يتلو الشدة النفسية بعد أسايع إلى أشهُر.

-         الأدوية :Drugs

  تتورط العديد من الأدوية في إحداث الصُّداف أو تفاقمه. من هذه الأدوية: أملاح الليتيوم، INF، حاصرات β، مضادات الملاريا، مضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية، Imiquimod، مثبطات الأنزيم القالب للأنجيوتنسين و السحب السريع للستيروئيدات الذي يتسبب بإحداث الصُّداف البثري أو إثارة هجمة حادة من الصُّداف اللويحي

-         البدانة Obeisity

لا تُعد البدانة من العوامل المُحدِثة للصُّداف، إلا أنها من العوامل المتدخلة بشدته، إذ إنَّ البدينين أكثر إصابة بالأشكال الشديدة من الصُّداف، و معدل مشعر PASI أعلى لدى البدينين منه لدى سواهم.

-         التدخين Smoking

إن للتدخين دوراً في بدء الصُّداف و خاصةً الصُّداف البثري الراحي الأخمصي، الذي ثَبُتَ أهمية ارتباطه بالتدخين واستجابة المريض الواضحة للعلاج وحتى تحسنه العفوي في حال إقلاعه عن التدخين.

  ولقد أظهرت الدراسات أن تدخين علبة سجائرأو أكثر يومياً يزيد نسبةحدوث الصُّداف الشديد إلى الضعف.

-         تناول الكحول Alcohol intake

   إن دور الكحول عند مرضى الصُّداف غير واضح تماماً، لكن يُعتَقَد بأنه سبب و نتيجةً في آن معاً، من خلال الشدة النفسية التي تدفع المرء لتناوله ، أو تناوله نتيجة الشدة النفسية الناجمة عن الصُّداف بحد ذاته.

يمكن تحديد البنية الهندسية للعظم على عدة مستويات :

1-التشريح العياني والخصائص الوظيفية Gross anatomy and functional responsibility.

2-الشكل البنيوي (قشري، إسفنجي)Ultrastructural morphology (cortical or cancellous).

3-التنظيم المجهري (صفائحي، أو منسوج)Microscopic organization (lamellar or woven).

4-عملية التمعدن (داخل الغضروف أو داخل الغشاء)

Mineralization process (enchondral or intramembranous).

على المستوى العياني يمتلك كل عظم خصائص شكلية مختلفة ومميزة، وبغض النظر عن الوظيفة يتكون كل عظم من نسيج قشري كثيف (مثل جدل العظم) ونسيج إسفنجي مثل العظم التربيقي الموجود في عنق الفخذ أو في كردوس الجزء القريب من الظنبوب.

في المستوى المجهري يلاحظ وجود نوعين من العظم : العظم المنسوج و هو غير منظم ومفرط الخلوية، والعظم الصفائحي العالي التنظيم والناقص الخلوية.

ينتج العظم المنسوج عن التشكل العظمي السريع، ويمكن للتنبيه الميكانيكي أن يحرض إنتاج العظم المنسوج والذي يتحول إلى العظم الصفائحي.

أما العظم الصفائحي فيمكن أن يتجمع ليشكل القشرة الكثيفة من العظم، أو يمكن أن يرتب ليشكل الدعامة التربيقية في العظم الإسفنجي .ففي العظم التربيقي تتوضع اللويحات بشكل مواز للبنية التربيقية بينما في العظم القشري تلاحظ نماذج مختلفة، والشكل المسيطر هو الموجود في الأستيونات المؤلفة من اسطوانات صفائحية متراكزة محيطة بقناة وعائية مركزية.تتألف الأستيونات من ست إلى سبع حلقات من الخلايا العظمية المتراكزة المتشكلة من 20 صفيحة لويحية.

o       الميتوتريكسات Methotrexate

  الميتوتريكسات دواء مضاد للإنقسام، ويُعَدُّ أحد أكثر العلاجات استعمالاًّ عند مرضى الصُّداف المتوسط إلى الشديد، وفي حالات الأحمرية الصُّدافية والصُّداف البثري.

 الميتوتريكسات هومضاهي لحمض الفوليك، إذ يثبط أنزيمDihydrofolic acid reductas ، الذي يعمل على إرجاع الديهيدروفولات إلى تتراهيدروفولات لاستخدامها كحوامل كربونية في تصنيع البورين و التيميديلات. لذلك فإن الميتوتريكسات يتداخل في تصنيع الDNA  وفي عملية النسخ الخلوي ، ويؤثر بصورةٍ رئيسيَّة في اللمفاويات أكثر من تأثيره على انقسام الخلايا المقرنة، كما أنَّه يثبط أحد أنزيمات استقلاب البورين AICAR

 (5 Amino imidazole-4-carboxamide ribonucleotide transformylase)

        مما يؤدي لتراكم الأدينوزين خارج الخلوي الذي له دور هام في الحدثيـة الإلتهابـية، وخاصةً

        بتأثيره على العدلات و اللمفاويات.

   يُعطى الميتوتريكسات بجرعة أسبوعية _mg/kg/w(0.1-0.3)، وذلك بسبب عمره النصفي الطويل، وتبدأ نتائجه السريرية بالظهور خلال 4-8 أسابيع.

  من الآثار الجانبية الأولية التي ينبغي الحذر منها و مراقبتها إمكانية إحداثه لتثبيط نقي العظم نتيجة نقص الفولات. كما تظهر آثار جانبية أخرى كالغثيان، صعوبة التحمل الهضمي، فقر الدم العرطل و تقرحات الأغشية المخاطية خاصةً الفموية. يمكن التخفيف من شدة هذه الأعراض بإعطاء جرعة _mg (1-5) من حمض الفوليك يومياً، دون أن يطرأ أي تأثير على الفاعلية.

   يُستَقلَب الميتوتريكسات كبدياً و يُطرَح كلوياً. وعموماً فإنَّ المعالَجين دون وجود أمراض أو عوامل خطورة كبدية يحتاجون لإجراء خزعة كبدية بعد تجاوز الجرعة الكُليَّة المُعطاةg  (1– 1.5 ) وفي حال كون الخزعة ضمن الحدود الطبيعية يمكن المتابعة بالعلاج لجرعة مماثلة إضافية.

   تجب المراقبة الدورية لوظائف الكبد و التعداد الدموي و إيقاف العلاج عند ظهور أيَّة إشارة لسُميَة كبدية أو نقوية. يُعدُّ الميتوتريكسات من المستوى X في التصنيف الحملي.

  ينبغي إجراء منع فعَّال للحمل طوال فترة العلاج، و لمدة 3 أشهر عقب الإيقاف بالنسبة للذكور، ولدورة إباضية واحدة عقب إيقاف العلاج بالنسبة للإناث.

o       الأسيتريتين Acitretin

 من الجيل الثاني للريتنوئيدات الجهازية. يُستَطَب في علاج الصُّداف الشديد و خاصة الأحمرية الصُّدافية و الصُّداف البثري. يُعطى بجرعة بدئية _mg(25) يومياً ثم بجرعة صيانة _mg(50-25) يحقق هدأةً جيدة تتحسن نوعيتها تبعاً لزيادة الجرعة، إلا أن النكس يعاود بعد 2-3 أشهر من إيقاف العلاج.

  يجب أن لا يســتخدم في حال وجود اضطرابـات كبدية و ارتفاع في مســتوى شـــحوم المصـل.

إن الحمل مضاد استطباب مطلق في أثناء العلاج و لمدة سنتين بعد إيقاف العلاج.

o       السيكلوسبورين Cyclosporine

   مشتق من الفطور و هو من الأدوية الفعَّالة في معالجة الصُّداف. يُستَخدَم لعلاج صُداف الأظافر و الأحمرية الصُّدافية و الصُّداف الشديد عموماً بجرعة _mg/d(5-2).

   من مضادات استطبابه وجود خلل في الوظيفة الكلوية، إذ أنه بحد ذاته قد يسبب أذية كلوية غير عكوسة.

  تتضمن آثاره الجانبية الصُّداع، اضطراب الإحساس و ارتفاع التوتر الشرياني الذي يمكن معالجته باستخدام حاصرات أقنية الكلس، و إن كان من المفضل عندها إيقاف العلاج بالسيكلوسبورين.

 كما يُخشى بالاستخدام طويل الأمد من زيادة نسبة حدوث سرطانات الجلد اللاملانية لهذا يجب تجنب مشاركته مع المعالجات الضوئية.

o       ميكوفينولات موفيتيل Mycophenolate mofetil

يعمل على تثبيط أنزيم أينوزين 5 مونوفوسفات دي هيدروجيناز، مما يؤدي لتثبيط غوانوزين نيكليوتيد في اللمفاويات T,B إذ يثبط تكاثرها، و بالتالي تثبيط المناعة الخلوية والمناعة المتواسطة بالأضداد.

يُستَطب في معالجة الصُّداف الشديد بجرعة _g/d (3-2) .

o       الهيدروكسي يورياHydroxy urea  

 يعمل بوصفه مثبِّطاً للاستقلاب، وهوفعَّال في معالجة الصُّداف. إلا أن نحو نصف المرضى يحدث لديهم سُميَّة نقوية مما يقلل من طرح فكرة استخدامه لعلاج الصُّداف.

o       إسترات حمض الفوماريك Fumaric acid esters

 تُستَطب في علاج الصُّداف في ألمانيا حصراً، إذ لم يحصل على موافقة ال FDA .آلية التأثير غير واضحة تماماً، لكن يبدو أنه يعمل على تعديل الاستجابة المناعية الخلوية من النمط Th₁ إلى النمط Th₂ .

 تُستّخدم بشكل كورس علاجي طويل يمتد لسنتين، أو بشكل كورسات قصيرة دورية، وتُعطى حتى التحسن ثم يُخفَّض تدريجياً حتى الوصول للجرعة الدنيا.

o       6 ثيوغوانين 6- Thioguanine

 من مضاهيات البورين (Burin) . يُعتَبَر ذو فعالية جيدة في علاج الصُّداف، إلا أن آثاره الجانبية التي تتضمن تثبيط نقي العظم جعلته يبقى محدود الاستخدام.

القيلة الدوالية عبارة عن شذوذ تشريحي لا يفيد العلاج الدوائي فيه والعلاج الأساسي هو الإصلاح الجراحي. إضافة للجراحة يمكن علاج القيلة الدوالية بالتصميم EMOPLIZATION

استطبابات الإصلاح الجراحي للقيلة الدوالية :

1.   قيلة دوالية مع قيم سائل منوي غير طبيعية .

2.   ألم وعدم ارتياح بالخصية لا يستجيب للعلاج الدوائي .

3.   ضمور خصية .

المقاربات الجراحية Surgical Approch:

إصلاح القيلة الدوالية يكون بربط الأوردة المنوية الباطنة ويتم إجراء هذا الربط بعدة مقاربات جراحية إما عن طريق خلف البريتوان (بلومو) أو المقاربة الإربية أو تحت الإربية أو عن طريق تنظير البطن .

المقاربة خلف البر يتوان Retroperitoneal Approach

وصفت من قبل العالم PLOMO عام 1948 حيث يتم في هذه الطريقة عزل الوريد المنوي الباطن وربطه قرب مصبه على الوريد الكلوي الأيسر أو الوريد الأجوف حيث يكون الشريان الخصوي في هذا المستوى منفصلاً عن الأوردة المنوية ويتم الحفاظ عليه .

أهم مساوئ هذه الطريقة هو حدوث نكس القيلة الدوالية حيث تقدر نسبة النكس بـ11-15% ويعود سبب النكس إلى الضفيرة الوريدية الدقيقة حول

الشريان التي قد تتوسع مع الزمن وتشكل مصدراً للنكس ،كذلك الروافد الجانبية والأوردة المشمرية التي لا يتم ربطها بهذه المقاربة قد تكون مصدراً للنكس.

المقاربة الإربية Inguinal Approach:

تمكن هذه المقاربة من تحرير الحبل المنوي بشكل جيد والتعرف على الأوردة المتوسعة بشكل دقيق كما يمكن التعرف على وجود أوردة كبيرة مرافقة للعضلة المشمرة أو أوردة تعبر الجدار الخلفي للقناة الإربية وتساهم في تشكيل القيلة الدوالية.

لكن شق السفاق والألم الناجم عنه واحتمال إصابة العصب الحرقفي الإربي أثناء عزل الحبل المنوي يعتبر من أهم مساوئ هذه المقاربة.

المقاربة تحت الإربية SubInguinal Approach :

تتم بإجراء شق صغير تحت مستوى الحلقة الإربية الظاهرة دون الحاجة لشق السفاق أو العضلات وبالتالي يكون الألم أخف في هذه المقاربة كما يمكن للمريض أن يعود لممارسة نشاطه لطبيعي خلال فترة قصيرة .لكن صعوبة هذه المقاربة تكمن في وجود الكثير من الأوردة والفروع الشريانية تحت مستوى الحلقة الإربية الظاهرة.

إن استخدام المكبرة في المقاربتين الإربية وتحت الإربية يمكن من عزل الأوردة بشكل دقيق ومنفصل ويساهم في الحفاظ على الشريان والأوعية اللمفية ويقلل من المضاعفات .

المقاربة التنظيرية Laparoscopy:

إن إصلاح القيلة الدوالية عبر تنظير البطن يعتمد طريقة ربط الأوعية خلف البريتوان ويجب أن يجرى من قبل جراح خبير بالجراحة التنظيرية .

نادراً ما يستخدم تنظير البطن لإصلاح القيلة الدوالية لأن هناك احتمال كبير لربط الشريان الخصوي الأمر الذي قد يؤدي لحدوث ضمور خصية،إضافة لكون المقاربة التنظرية غازية مقارنة بالمقاربات الجراحية الأخرى .

إصلاح القيلة الدوالية بالتصميم عبر الجلد Percutaneous embolization :

يعتبر التصميم عبر الجلد الإجراء الأقل غزواً في إصلاح القيلة الدوالية .

وقد أجريت أول عملية تصميم عبر الجلد في عام 1978.

إضافة للعلاج بالتصليب فإن تصميم الوريد المنوي الباطن يمكن أن يتم حالياً بوضع حلقات أو باستخدام البالون .

يتم إجراء هذه المقاربة بالتخدير الموضعي حيث يجرى شق صغير فوق الوريد الفخذي أو الوريد الوداجي الباطن وتمرر قثطرة إلى الوريد المنوي الباطن ويتم وضع البالون أو الحلقة .

أهم ميزات هذه الطريقة هي الحفاظ على الشريان الخصوي ،في حين أن أهم اختلاطات هذه الطريقة هي هجرة الحلقة أو البالون أو انكماش البالون. يستخدم التصميم عبر الجلد عادة في إصلاح القيلة الدوالية الناكسة بعد الجراحة المفتوحة .

  الصُّداف مرض شائع الحدوث، يقدر معدل حدوثه بين سكان العالم ب 2%.

  و تراوحت نسبة انتشار الصُّداف في شمال أوروبا و الدول الإسكندنافية بين (1.5-3)%، بينما وصلت في الدراسات المجراة في الولايات المتحدة و كندا إلى 4.8%.

  ولقد لوحظ وجود اختلاف هام في نسبة انتشار الصُّداف بين الأعراق المختلفة، إذ إن النسبة في الصين مثلاً لا تتجاوز 0.3% بينما لم تُسجَّل أي إصابات صُدافية في جُزر الساموا جنوب المحيط الهادىء أو لدى هنود أمريكا اللاتينية.و على ما يبدو فإن المناخ يؤثر في حدوث الصُّداف بصورة ملموسة إذ تتزايدُ نسبةُ الحدوث بزيادة البعد عن خط الإستواء، وهذا ما يُعزى إلى دور الأشعة فوق البنفسجية المُعدِّل للإمراضية.

  إنَّ معدل حدوث المرض(عدد الحالات الجديدة الطارئة على مجموعة سكانية ضمن فترة زمنية محددة) لم يُقيَّم بدقة إلا في دراسات قليلة أظهرت وجود 14 حالة صُداف جديدة في كل 10000 من السكان في السنة، و كذلك فإن الدراسة اهتمت بالتوزُّع الفصلي لبدء تظاهر المرض، فتبيَّن أنَّ 68% من الحالات بدأت خلال الشتاء و الربيع.

   تتحدَّث هذه الدراسات بصفة عامَّة عن الصُّداف اللويحي المزمن كشكل أساسي للصداف، أما الأشكال الأخرى فتُقدَّر ب 10% من عموم حالات الصُّداف.

   حوالي 70% من الحالات هي من الدرجات الخفيفة و المتوسطة ، و 30% وسطياً من الدرجات الشديدة.

هناك خطورة لحدوث الكسور في سن البلوغ و بعد عمر 70 سنة، حيث تلاحظ كسور العظام الطويلة بشكل أكثر شيوعا عند الشبان بينما تلاحظ كسور الورك والعمود الفقري عند الرجال بعد عمر 70 سنة. هذه الزيادة في خطورة حدوث الكسور عند الرجال المتقدمين بالعمر تشبه تلك عند النساء المسنات لكنها تلاحظ بشكل متأخر ب 10 سنوات عنها عند النساء.

تشتمل عوامل خطورة حدوث الترقق العظمي عند الرجال على العمر المتقدم ونقص الكثافة العظمية وقصة الكسور المحرضة بالرض الخفيف والقصة العائلية للكسور الترققية.

كما أن هناك العديد من الأسباب الثانوية للترقق العظمي عند الرجال، فقصور الأقناد يسبب زيادة في إعادة القولبة العظمية وفقدا عظميا سريعا عندما تتراجع وظيفة الأقناد مع التقدم بالعمر. وقد لوحظ أن قصور الأقناد الشديد المرافق لعلاج سرطان البروستات كثير الشيوع عند الرجال المسنين.

بالرغم من الحاجة للأستروجين للجهاز الهيكلي عند الشباب فان مستويات الأستروجين المصلية تتوافق مع إعادة القولبة العظمية والكثافة العظمية ومعدل تراجع الكثافة العظمية عند المتقدمين بالعمر، وهذا التناسب اكبر من التناسب مع مستوى التستوسترون. بجميع الأحوال فان المستوى المصلي للتستوسترون تتناسب بشكل كبير مع مشعرات الارتشاف والتشكل العظمي.

من الأسباب الأخرى الشائعة للترقق العظمي عند الرجال الكحولية والاضطرابات الهضمية بما فيها الاضطرابات الكبدية وأسواء الامتصاص.

الارتكاس التحسسي هو ببساطة استجابة مفرطة للجهاز المناعي لمنبه نوعي عادة بيئي . يدعى هذا المنبه بالمستضد . و يوجد أربعة أنماط أساسية من الارتكاسات التحسسية  . يحدث هذا الارتكاس كنتيجة لحمى العلف - لسعات النحل – القطط – الكلاب أو حتى الأدوية . إنه سبب الحكة و الدماع وسيلان الأنف التي يصاب بها كثير منا كل ربيع عندما نقطع الأعشاب أو نتمشى في الحديقة . إن نظرة مختصرة على سبب هذه الاستجابة سيساعدنا على فهم أفضل لمعالجة الحالة .

فالاستجابة التحسسية العينية هي شلال من الأحداث التي تنظم من قبل الخلايا البدينة . تتدخل المفعلات الكيميائية بيتا مثلMIP-1a & eotaxin alpha  في برمجة وتفعيل الخلايا البدينة الموجودة على سطح العين .

Eotaxin alpha: عبارة عن عامل جذب كيميائي انتقائي للحمضات إلى موقع الالتهاب .

MIP-Ia : بروتين يلعب دورا هاما في المراحل الأولى من الآلية التحسسية, وحصر عمله يؤدي إلى وقف العملية التحسسية

عندما يتوافر المؤرج النوعي وليكن غبار الطلع على سبيل المثال لا الحصر , عندها فإن الجسم ينتج مواد تدعى بالأضداد لتواجه هذا المستضد . عندما يصبح الجسم بتماس مع غبار الطلع لمرة ثانية يتم تفعيل هذه الأضداد و تحدث الاستجابة المستضدية النوعية . تطلق الخلايا التائية TH2 السيتوكينات , التي تحث إنتاج الغلوبولين المناعي  E  النوعي للمستضد ( IgE ) , ثم يرتبط IgE إلى مستقبلاته على سطح الخلايا البدينة , بعد ذلك تطلق الخلايا البدينة الهيستامين وغيرها من الوسائط الالتهابية مثل السيتوكينات , البروستاغلاندينات , والعامل المفعل للصفيحات (الشكل-A-).

تسبب وسائط الخلايا البدينة التهابا و من ثم أعراضا تحسسية من خلال تفعيل الخلايا الالتهابية .

عندما يطلق الهيستامين من الخلايا البدينة , يرتبط إلى مستقبلات H1 في النهايات العصبية و بالتالي يسبب الحكة العينية . أيضا يرتبط الهيستامين إلى مستقبلات H1 , H2  للجملة الوعائية للملتحمة و يسبب توسعا وعائيا . تتدخل السيتوكينات المنطلقة من الخلايا البدينة مثل IL-8 في جذب العدلات , تفعل سيتوكينات الخلايا TH2  مثل IL-5 الحمضات و IL-3,IL-6,IL-4 التي تعزز الحساسية المتزايدة .

التعرض للمؤرج الذي يتحسس عليه المريض يؤدي لحساسية متزايدة للنظام المناعي و بالتالي لتفاعل مناعي أكثر فعالية .

يمكن أن تؤدي الحالات المتقدمة إلى حالة من الالتهاب التحسسي المزمن .

وبعد تقديم هذا العرض المفصل لآلية حدوث التهاب الملتحمة التحسسي , نستطيع أن نقول إن الحل الأفضل للمشكلة التحسسية هو بإيقاف الدورة (الشكل(-B-. الطريقة الأنجح لذلك هي ببساطة بحذف السبب أو المستضد . ولكن وللأسف في معظم الأحيان يكون من الصعب تحديد المستضد وحتى لو حددناه فإننا لا نستطيع تجنبه .

يُشخّص الصُّداف عادةً سريرياً، و في حال الإلتباس تُجرى الخزعة الجلدية لإجراء الدراســـة النســـيجية.

هنالك عدة معايير ومقاييس لتقييم شدة الصُّداف و تقييم فعالية المعالجة، لكن يبقى المشعر الأكثر أهمية و استخداماً مشعر PASI ( مقياس الصُّداف للمساحة والشدة Psoriasis Area and Severity Index )

تتراوح قيمته بين 0 – 72 ويعتمد على تقسيم سطح الجسم إلى أربع مناطق:

الأطراف العلوية 20%، الأطراف السفلية 40%، الجذع 30%، و الرأس 10%

يُطبَّق المقياس على كل منطقة على حدة ثم تُجمَع قيم النتائج للحصول على القيمة النهائية.

-         تُقدّر المساحة المُصابة من كل منطقة و تُقيَّم بالدرجات 0←6

الدرجة 0 : تعني أن 0% من المنطقة مصاب.

الدرجة 1: <10% من المنطقة مصاب.

الدرجة2 : 10-29% من المنطقة مُصاب.

الدرجة 3: 30-49% من المنطقة مُصاب.

الدرجة 4: 50-69% من المنطقة مُصاب.

الدرجة 5: 70-89% من المنطقة مُصاب.

الدرجة 6: 90-100% من المنطقة مُصاب.

-         أمَّا الشِّدة فتُقدِّر درجاتها وفقاً للأعراض التالية:

o       الحكة:

الدرجة 0:لا حكة.

الدرجة 1:حكة خفيفة.

الدرجة 2 :حكة متوسطة.

الدرجة 3:حكة ملحوظة.

الدرجة 4:حكة شديدة.

o       الحمامى:

الدرجة 0:لا حمامى.

الدرجة 1:حمامى خفيفة.

الدرجة 2:حمامى متوسطة.

الدرجة 3:حمامى ملحوظة.

الدرجة4:حمامى شديدة.

o       الوسوف:

الدرجة 0:لاوسوف.

الدرجة 1:وسوف خفيفة.

الدرجة 2:وسوف متوسطة.

الدرجة 3:وسوف ملحوظة.

الدرجة 4:وسوف شديدة.

o       الجسوء:

الدرجة 0:لا جسوء

الدرجة 1:جسوء خفيف.

الدرجة 2:جسوء متوسط.

الدرجة 3:جسوء ملحوظ.

الدرجة 4:جسوء شديد.

وتكون قيمة PASI لمنطقة واحدة تساوي

مجموع درجات كل عرض من الأعراض الأربعة للشدة

×

درجة المساحة المُصابة

×

النسبة المئوية لمساحة المنطقة المُقدَّرة.

ثم تكون قيمة PASI الكُلِّية تساوي مجموع القيم للمناطق الأربع

التشخيص التفريقي Differential diagnosis

التشخيص التفريقي للصُّداف الشائع

-         داء بوفن.

-         داء باجيت خارج الثدي.

-         الإكزيما المُدنَّرة.

-         اللمفوما الجلدية تائية الخلايا.

-         النخالية الحمراء الشعرية.

-         التهاب الجلد الدهني.

-         الحزاز المسطح الضخامي.

-         سعفة الجسد.

-         الذئبة الحمامية تحت الحادة.

-         الذئبة الحمامية الجلدية المزمنة.

-         الحزاز المحصور.

التشخيص التفريقي للصُّداف المقلوب

-         المذح.

-         الوذح.

-         داء هيلي هيلي.

التشخيص التفريقي للصُّداف النقطي

-         النخالية الوردية.

-         الحزاز المسطح.

-         النخالية الحزازانية المزمنة.

-         نظير الصداف صغير اللويحات.

-         النخاية الحزازانية حماقية الشكل الحادة(موشيه هابرمان).

-         الإرتكاسات الدوائية.

-         السفلس الثانوي.

التشخيص التفريقي للصُّداف البثري

-         التهاب الأجربة الشعرية السطحي.

-         القوباء.

-         البُثار تحت الطبقة المتقرنة(سنيدون ويلكنسون).

-         البثار الطفحي الحاد المعمم.

-         الملان البثري الوليدي.

-         بُثار النهايات الطفلي.

-         جلاد IgA الخطي.

التشخيص التفريقي للأحمرية الصُّدافية

-         متلازمة سيزاري.

-         الأحمرية الدوائية.

-         الأحمرية الإكزيميَّة.

-         الأحمرية التالية للجرب النرويجي.

-         النخالية الحمراء الشعرية. 

    يمكن تقسيمها إلى عوامل داخلية و عوامل خارجية المنشأ وهي جميعاً تؤثر في تحول الطفيلي من حالته المتعايشة إلى الطفيلية (الطور الأفطوري) مع الحفاظ بالوقت نفسه على حالته الخميرية.

العوامل الخارجية المنشأ:Exogenous factors

المناخ( الرطوبة والحرارة المرتفعة ):

   حيث لوحظ أن الخمج أكثر شيوعاً خلال الأشهر الحارة وفي المناخات الحارة . حيث توجد النخالية المبرقشة على مدار العام في المناطق المدارية، وفي أشهر الربيع والصيف في المناخات المعتدلة.

حمامات الزيت :يعد البعض تطبيق الزيت على الجلد مؤهباً للإصابة بالنخالية المبرقشة ولكن ذلك غير مثبت.

العوامل داخلية المنشأ :Endogenous factors 

تقسم إلى مرضية و غير مرضية.

العوامل الفيزيولوجية:

1.    فرط الإفراز الدهني:  إنّ الـ  M.furfurأليفة للشحوم، فالشحوم ضرورية لنموها في الجسم الحي

 والمختبر، كما يمكن إحداث الطور الأفطوري مخبرياً بإضافة الكوليسترول وإسترات الكوليسترول إلى الوسط المناسب.

      يحدث الاستعمار السريع لهذه المتعضية في الجسم الإنساني خلال البلوغ عندما تزداد سويات الإفراز الدهني الجلدي كما تتظاهر النخالية المبرقشة في المناطق الغنية بالزهم مثل الصدر والظهر.

   افترض سابقاً أن الاختلافات الفردية في شحوم سطح الجلد تلعب دوراً هاماً في الإمراضية ،لكن تبين لاحقاً أنّه لا يبدي مرضى النخالية المبرقشة ولا الأصحاء أيّ اختلاف في نوعية شحوم سطح الجلد وكميتها، حيث تلعب شحوم الجلد دوراً هاماً في الوجود الطبيعي لـ M.furfur على سطح الجلد ولكنها تلعب دوراً ضئيلاً في إمراضية النخالية المبرقشة، فعلى سبيل المثال على الرغم من أنّ الإيدز يتظاهر بفرط إفراز دهني شديد فليس لمرضى الإيدز معدل زائد للإصابة بالنخالية المبرقشة.

   تزايدت الأدلة التي تقترح أن للأحماض الأمينية دوراً حاسماً أكثر من الشحوم في ظهور المرض، حيث يحفّز الحمض الأميني  Aspargineنمو المتعضية في حين يحفّز الغلايسن Glycine التشكل الخيطي وذلك في الجسم الحي.

2.    فرط التعرق: حيث يلاحظ تواتر حدوث النخالية المبرقشة في الأشهر الحارة الرطبة، كما أن الثياب الكتيمة التي تمنع تبخر العرق وتزيد بذلك رطوبة الجلد تساعد في حدوث الخمج.    فالمناطق الجلدية الأكثر جفافاً أقل إصابة بالنخالية المبرقشة كالساقين ، وتزداد نسبة حدوث النخالية المبرقشة عند الأشخاص الذين يترددون على حمامات الساونا ، ويرجح الكثير من المؤلفين الارتباط بين الإصابة وفرط التعرق . فمثلا ًسجل MC Daniel, Willant أنّ أكثر الجلادات تواتراً عند لاعبي كرة القدم هي النخالية المبرقشة والعد .

3.    الاستعداد الوراثي: يسجل أكثر من 20%من مرضى النخالية المبرقشة قصة عائلية إيجابية. ويكون لهؤلاء المرضى معدلات أعلى من النكس وفترات أطول للمرض، وتشاهد القصة العائلية الإيجابية بين الأقارب بتواتر أكثر من أن يكون مصادفة ، ولكن في الوقت الحالي يبقى من غير المحدد فيما إذا كان ذلك بسبب استعداد شخصي محدد بالوراثة للإصابة ،أو الفرصة الأكبر لاستعمار خمائر Malassezia.

4.    الحمل: يعد من العوامل المؤهبة للمرض وقد يكون ذلك بسبب الزيادة المهمة في سويات كورتيزول المصل خلال الأشهر الأخيرة للحمل، كما ذكر أن مانعات الحمل الفموية تزيد من الاستعداد للنخالية المبرقشة ولكن التقارير التي تثبت ذلك قليلة، ولذلك ليس من الضروري تغيير طريقة منع الحمل في مستخدمات حبوب منع الحمل والمصابات بالنخالية المبرقشة

5.    العوامل المرضية :

1.   الدنف وسوء التغذية : يلاحظ زيادة تواتر الحدوث في المرضى المدنفين والمثبطين مناعياً (بسبب الأدوية المثبطة مناعيا ً والسرطانات).

2.   فرط الكورتيزول : سواء أكان داخلي المنشأ كما في متلازمة كوشينغ أم خارجي المنشأ كما في العلاج طويل الأمد بالستيروئيدات .

3.   من العوامل الأخرى الهامة في الإمراضية الكتم  occlusion وفرط توتر Co₂ : حيث تعد النخالية المبرقشة خمجاً انتهازياً للجلد، فالحقن التجريبي للمالاسيزيا مع الكتم يمكن أن يسبب الخمج؛ فقد تمكن Jan Faergemann من إحداث نخالية مبرقشة تجريبية في الأرانب والبشر المتطوعين تحت الإطباق الكتيم ولكن لم يستطع إحداث الخمج تجريبياً من دون الكتم ويفسر Faergemann ذلك بأن بالكتم يرفع درجة الحرارة والرطوبة وتوتر Co₂ وهذا يزيد الاستعداد للإصابة بالخمج . كما لوحظ أنه بعد إزالة الكتم حدث الشفاء العفوي على الرغم من عدم استئصال المتعضية من الجلد .

فريق من جامعة ستافورد قام بتطوير نموذج لغوي كبير LLM ينافس من حيث الأداء نموذج GPT3 تم بناءه بكلفة تقارب 1000$ وتم تسمية هذا النموذج ب Alpaca أو نموذج ألباكا.

يوضح الشكل التالي بنية نظام نموذج Alpaca والحقيقة فهي في غاية البساطة, وتعود بساطة النموذج إلى الاستفادة من النموذج المفتوح المصدر LLaMA الذي أطلقته فيسبوك بالاضافة إلى بناء البيانات التدريبية باستخدام نموذج text-davinci-003 الذي طورته شركة Open AI والذي يعتبر أساس نموذج ChatGPT

لتدريب نموذج لغوي على الشات او تنفيذ الأوامر، تحتاج إلى بيانات تدريبية تدعى instructions تحوي على عينات من الأسئلة والإجابة عنها، هذه العينات تساعد الشبكات العصبية على فهم الآلية التي يجب ان تستخلص فيها الإجابات من نصوص ضخمة.

الصورة بالمرفق توضح تفاصيل الأوامر التي تم توليد بيانات تدريبية من خلالها, حيث الدوائر الصغيرة في المنتصف تعبر عن الفعل الأساسي والدائرة الخارجية تعبر عن ماهو مطلوب بالضبط، مثلا:

1. أنشأ: لائحة، شعر، جملة، قصة.
2. أشرح: مفهوم، الأختلاف، المعنى، الهدف.
3. صنّف: جملة، عنصر, حيوان, كلمة.

باستخدام هذه الأوامر، قام الفريق بتوليد 52 ألف أمر (بكلفة أقل من 500 دولار)  عن طريق إرسال هذه الأسئلة إلى ChatGPT عن طريق Open AI API.



المثال التالي يوضح مثال كامل تم توليده:

 {
        "instruction": "Give three tips for staying healthy.",
        "input": "",
        "output": "1.Eat a balanced diet and make sure to include plenty of fruits and vegetables. \n2. Exercise regularly to keep your body active and strong. \n3. Get enough sleep and maintain a consistent sleep schedule."
    },
    {
        "instruction": "What are the three primary colors?",
        "input": "",
        "output": "The three primary colors are red, blue, and yellow."
    },
    {
        "instruction": "Describe the structure of an atom.",
        "input": "",
        "output": "An atom is made up of a nucleus, which contains protons and neutrons, surrounded by electrons that travel in orbits around the nucleus. The protons and neutrons have a positive charge, while the electrons have a negative charge, resulting in an overall neutral atom. The number of each particle determines the atomic number and the type of atom."
    },
    {
        "instruction": "How can we reduce air pollution?",
        "input": "",
        "output": "There are a number of ways to reduce air pollution, such as shifting to renewable energy sources, encouraging the use of public transportation, prohibiting the burning of fossil fuels, implementing policies to reduce emissions from industrial sources, and implementing vehicle emissions standards. Additionally, individuals can do their part to reduce air pollution by reducing car use, avoiding burning materials such as wood, and changing to energy efficient appliances."
    },

الجميل أنه تم نشر البيانات التدريبية للأوامر على الرابط التالي:

https://raw.githubusercontent.com/tatsu-lab/stanford_alpaca/main/alpaca_data.json

بعد أن أصبحت البيانات جاهزة, تم استخدام الأمر التالي لتدريب النموذج باستخدام مكتبة Transformers 

torchrun --nproc_per_node=4 --master_port=<your_random_port> train.py \
    --model_name_or_path <your_path_to_hf_converted_llama_ckpt_and_tokenizer> \
    --data_path ./alpaca_data.json \
    --bf16 True \
    --output_dir <your_output_dir> \
    --num_train_epochs 3 \
    --per_device_train_batch_size 4 \
    --per_device_eval_batch_size 4 \
    --gradient_accumulation_steps 8 \
    --evaluation_strategy "no" \
    --save_strategy "steps" \
    --save_steps 2000 \
    --save_total_limit 1 \
    --learning_rate 2e-5 \
    --weight_decay 0. \
    --warmup_ratio 0.03 \
    --lr_scheduler_type "cosine" \
    --logging_steps 1 \
    --fsdp "full_shard auto_wrap" \
    --fsdp_transformer_layer_cls_to_wrap 'LLaMADecoderLayer' \
    --tf32 True

 بعد ذلك تم تدريب نموذج LLaMA  ب 7 مليار بارامتر باستخدم 4 معالجات رسومية  NVIDIA A100 80GB غيغابايت, من الجدير بالذكر أن معالج واحد من هذا النوع قد يصل سعره إلى 20 الف دولار ولكن باستخدام الحوسبة السحابية ذكر المؤلفين أن التدريب استغرق 3 ساعات بكلفة 100 دولار.

هذه بعض الأمثلة عن إجابة النموذج المطوّر على بعض الأسئلة:

تفاصيل المشروع متاحة على الرابط:

https://github.com/tatsu-lab/stanford_alpaca

 تقسم هذه المضاعفات إلى :

      I.           المضاعفات الباكرة :

A.   المضاعفات في النسج الرخوة :

1.   الوذمة والفقاعات .

2.   تناذر الحجرات .

3.   تنخر الجرح .

4.   الأذيات المفتوحة .

5.   الإصابات المرافقة .

B.   المضاعفات العظمية :

6.   ذات العظم والنقي الحادة .

7.   خمج حول الأسياخ .

8.   الحثل الودي.

    II.           المضاعفات المتأخرة :

1.    ذات العظم والنقي المزمنة .

2.    تأخر الإندمال .

3.    فشل التثبيت وعدم الإندمال .

4.    الإندمال المعيب.

5.    تحدد حركة المفصل .

6.    تنكس المفصل الثانوي .

من أهم المضاعفات التي يمكن أن تحدث لدى مرضى الصداف هي :

o       الأخماج Infections:

  إنَّ إصابة الآفة الصُّدافية بخمج ثانوي أمر نادر الحدوث باستثناء الحالات المُعالَجة بالستيروئيدات الموضعية تحت ضماد كتيم، إذ يمكن أن تُصاب بالتهاب الأجربة الشعرية و غيرها من الإنتانات الموضعية. بيّنَت الدراسات أنَّ 50% من مرضى الصُّداف حاملون للجراثيم العنقودية المُذهَّبة في جلد الآفات تحديداً، و يبدو أنَّ هناك نوعاً من المقاومة الطبيعية ضمن جلد الآفات بحيث لا تتسبب بإصابة الآفة الصُّدافية بالإنتان.

  إلا أنَّ ذلك يشكل خطراً لكون وسوف هؤلاء المرضى تشكل مصدراً للعدوى داخل المشافي، كما أنَّ أي شق جراحي مار عبر آفة صُدافية يكون عرضةً للتجرثم، ولقد سُجِّلَت بعض حالات تجرثم الدم لدى مرضى خضعوا لعمليات جراحيَّة كان الطبيب المُخَدِّرفي أثناء الجراحة مُصاباً بالصُّداف.

o       الحكة Pruritus:

هنالك تفاوت كبير في وجود الحكة بين المرضى الصُّدافيين، إذ يتراوح بين غياب تام للحكة إلى حكة شديدة وذلك ما يكون أكثر وروداً لدى ذوي الحالات غير المستقرة.

ولقد ذكرت دراسة بولندية على مرضى الصُّداف انَّ 80% من مرضى الدراسة كانوا يعانون من الحكة.بينما يصف مرضى الصُّداف البثري و الأحمرية الصُّدافية هذا الإحساس بأنه أقرب لحس الحرق.أحياناً تعبر الحكة عند مريض الصُّداف عن قلقه و اكتئابه العام، أكثر منها حكة حقيقية.

o       القصور الكلوي Renal failer:

قد يحدث نتيجة النخر الأنبوبي الكلوي الحاد في أثناء هجمة الأحمرية الصُّدافية، أو الصُّداف البثري المعمم لفون زامبوش نتيجة نقص الألبومين، و اضطراب السوائل و الشوارد المرافق لهذه الحالات.

o       القصور الكبدي Hepatic failer:

قد تحدث اضطرابات واضحة في وظائف الكبد لدى مرضى الأحمرية الصُّدافية و مرضى الصُّداف البثري المعمم لفون زامبوش، و قد يكون مرتبطاً باضطراب البروتينات أو المعالجات الدوائية.

o       التليف الرئوي القمي Apical pulmonary fibrosis:

يعتبر كمضاعفة نادرة خارج مفصلية لالتهاب الفقار الصُّدافي القاسط.

o       الداء النشواني Amyloidosis:

يعتبر الداء النشواني الثانوي من العقابيل النادرة للصُّداف اللويحي الشديد و الصُّداف البثري واعتلال المفاصل الصُّدافي. وقد يكون من المسببات الإضافية لحدوث القصور الكلوي في تلك الحالات كمضاعفة للصُّداف.

o       المضاعفات النفسية Psychogenic complications:

يُلاحظ زيادة في نسبة الإكتئاب و القلق عند مرضى الصُّداف. فهم يعانون من اضطراب نفسي، نقص الثقة بالنفس، الإحراج من المظهر أمام المحيط الإجتماعي، و من الممكن أن يتسبب في إعاقة مهنية بحسب نوع المهنة المُسنَدَة للمريض الصُّدافي.هذا و قد تبين أن معدَّل الإنتحار بين المرضى الصُّدافيين أعلى من المعدل العام بين عموم السُّكان. 

ما هو نظام التعرف على الكلام؟



هو نظام يقوم بتحويل الكلام المنطوق إلى نصوص يمكن كتابتها كملف في محرر النصوص أو مستند نصي في البريد الإلكتروني، وكذلك يقوم بتحويل الأوامر الصوتية التي يعطيها المستخدم للحاسب إلى أوامر وظيفية مثل فتح الملفات أو الوصول إلى القوائم وغيرها.

استخدامات أنظمة التعرف على الكلام:

تطبق بعض الشركات الكبرى في الوقت الحالي في أنظمتها للرد الآلي نظام التعرف على الكلام بأن يجيب تسجيل صوتي، يرشد المتصل إلى ضغط أزرار محددة تنقله إلى قائمة الخيارات، كما أن بعض الشركات ذهبت إلى أبعد من ذلك حيث باستطاعة المتصل نطق بعض الكلمات كأوامر للحصول على غايته. كذلك تستخدم أنظمة التعرف على الكلام لمساعدة وخدمة ذوي الاحتياجات الخاصة ممن لديهم إعاقة بدنية في الأطراف العلوية (اليدين) فلا يستطيعون الكتابة أو إعاقة بصرية ولا يمكنهم استخدام لوحة المفاتيح بريل (Braille) فتمكنهم من التحكم في العديد من المهام الحاسوبية عن طريق الأوامر الصوتية. كما تقوم أنظمة التعرف على الكلام بحفظ بيانات كلام كل مستخدم على حدة بعد كل جلسة لتسمح للأشخاص الذي يعانون من التلعثم أثناء الكلام من الاستمرار بإعطاء الأوامر لحواسيبهم، إضافةً إلى المجالات التي ذكرت سابقاً فإن بعض أنظمة التعرف على الكلام تخصص لمجالات محددة مثل المجال الطبي أو النسخ القضائي أو المجال التعليمي.

أنواع أنظمة التعرف على الكلام:

يمكن حصر أنواع أنظمة التعرف على الكلام في فئتين: أنظمة مستقلة وأنظمة غير مستقلة.

- أنظمة التعرف على الكلام المستقلة (مفردات محدودة/ عدد كبير من المستخدمين)

هي أنظمة جاهزة للاستخدام ولا تحتاج إلى التدريب علي صوت المستخدم أولاً، وتقتصر هذه الأنظمة على عدد محدود من الأوامر الصوتية المتاحة مثل خيارات القوائم الأساسية والأرقام. تعتبر هذه الأنظمة مثالية للاستخدام في الشركات التي تستخدم أنظمة الهاتف الآلي لخدمة مستخدميها، حيث يستطيع المستخدم التحدث بعدد كبير من اللهجات وعينات الكلام ويبقى نظام التعرف على الكلام المستقل رغم ذلك قادراً على فهمها في الغالب وتنفيذ الأمر الصوتي للمستخدم دون الحاجة إلى تدخل العنصر البشري.

- أنظمة التعرف على الكلام غير المستقلة (عشرات الآلاف من المفردات/عدد محدود من المستخدمين)

هي أنظمة يجب أن تدرب على صوت المتحدث قبل استخدامها كأن ينطق المتحدث أوامر صوتية معينة تجعل صوته مألوفاً للنظام، كنظام الطلب الصوتي في الهواتف المحمولة (مثال: اتصل بالمنزل)؛ وتوجيه المكالمات، البحث (مثال: ما هي حالة الطقس اليوم) أو إدخال البيانات (مثال: أدخل رقم البطاقة الائتمانية)، إعداد خطابات معالجة النصوص (مثل: معالج الكلمات"Word"  أو إعداد رسائل البريد الإلكتروني). تصل دقة هذه الأنظمة في الوقت الحالي لـ ٨٥٪ وتستخدم هذه الأنظمة بشكل واسع في مجالات الأعمال والمجالات التعليمية كالنظام الذي يستخدم لخدمة الطلاب ذوي الإعاقة السمعية، حيث يعتمد على نقل صورة المدرس إلى الطالب عن طريق الكمبيوتر وتحويل الصوت إلى نص مقروء ليتمكن الطالب من متابعة الشرح.

آلية عمل أنظمة التعرف على الكلام:

يقوم الحاسوب بعدة خطوات معقدة من أجل تحويل الكلام إلى نص مقروء أو أوامر حاسوبية منها:

تحويل الكلام إلى بيانات رقمية:

(١) يتم تحويل الإشارة الصوتية التناظرية التي يتلاقاها النظام على شكل اهتزازات عبر الميكرفون إلى إشارة صوتية رقمية مقسمة إلى عناصر ليستطيع النظام فهمها والتعامل معها، وكلما كانت العناصر أصغر كلما كانت الدقة أعلى والجودة أكثر.

(٢) يقوم النظام بالتخلص من الأصوات التي تشكل ضجيجاً يتداخل مع الصوت، كما يقوم بضبط سرعة الصوت لتتوافق مع سرعة الصوت المعياري المخزن في النظام لأن كل شخص يتحدث بسرعة تختلف عن الآخر.

(٣) يتم مقارنة مكونات الصوت (الفونيمات phonemes ) بالمقاطع الصوتية التي قام النظام بتخزينها بعد تدريبة من قبل المستخدم، الفونيمات إحدى وحدات الكلام لقياس الصوت الذي يميز كل حرف عن الآخر عند نطقه. 

(٤) التحليل والكشف عن اللفظ اللغوي في الجملة وفصلة عن الصوت عن طريق استخدام المحاولات الإحصائية المعقدة ومن ثم مقارنة النتائج مع المكتبات الضخمة التي تم إنشاؤها من الكلمات المعروفة والجمل الشائعة والعبارات المتداولة.

التعرف على الكلام ونمذجة الكلام إحصائياً:

تطبق أنظمة التعرف علي الكلام أنظمة نمذجة إحصائية معقدة بسبب صعوبة استيعاب الكلام المستمر والمتسلسل وبسبب تشابه بعض كلمات اللغة في الصوت وطريقة النطق، ومن أكثر هذه الأنظمة شيوعاً نموذج ماركوف الخفيthe hidden markov model  والشبكات العصبية neural networks.

نقاط الضعف لنظام التعرف على الكلام:

هناك العديد من العوامل التي ما زالت تأثر عل أنظمة التعرف على الكلام فتقلل من كفاءتها ودقتها؛ فليس هنالك نظام مثالي ١٠٠٪ ومن هذه العوامل ما يلي:

• انخفاض جودة الإشارة الصوتية بسبب الضجيج:

- الكلام المتداخل وهو الكلام الصادر من عدة مستخدمين بنفس الوقت. يقول جون غاروفولو: "إذا استخدمت تقنية التعرف على الكلام في الحوارات والمقابلات التي يقاطع فيها الأشخاص بعضهم البعض، أو التكلم بينما يقوم شخص آخر بالكلام فسوف تعطي بلا شك نتائج مزريةٍ للغاية".

- الكلمات المتجانسة يصعب على أنظمة التعرف على الكلام تمييز الكلمات التي تتشابه في الصوت مع اختلافها في الإملاء والمعنى. 

معظم الناس يصابون بالتهاب الملتحمة التحسسي عندما تتلامس أعينهم مع مادة محسسة ( وهي المادة التي تجعل الجهاز المناعي يستجيب بشدة ).

تعد المواد التالية من أكثر المسببات لالتهاب الملتحمة التحسسي :

 -1غبار الطلع ( حبوب اللقاح ) .

 -2فراء ووبر الحيوانات .

 -3القطرات العينية والمواد الحافظة لها .

 -4الماكياج ومواد التجميل .

 -5العث والغبار المنزلي .

 -6الدخان والملوثات الهوائية .

وهنا لابد من أن نسأل لماذا يعاني البعض من حساسية تجاه بعض المسببات بينما لا يعاني منها معظم الناس ؟ لماذا ينتج هؤلاء الأشخاص كمية أكبر من الغلوبولين المناعي E   بالمقارنة مع غير المصابين ؟

إن العامل الرئيس المميز لذلك هو الوراثة . كان من المعروف عادة أن الحساسية منتشرة بين العائلات , وإن خطر اصابة الشخص بالحساسية مرتبط بوجود الحساسية عند والديه , فإن لم يكن أحد الأبوين مصابا بالحساسية فإن فرصة الإصابة حوالي 15% , أما إذا كان أحد الأبوين مصابا بالحساسية فإن خطرالإصابة يزيد الى 30% , وإذا كان كلا الأبوين مصابا بالحساسية فان الفرصة تصبح أكثر من 60% .

وبالرغم من أن الشخص قد يرث الميل لتطور الإصابة بالحساسية , الا أنه من الممكن ألا يصاب بالأعراض أبدا , وليس من الضروري أن تترك نفس النوع من الحساسية الموجودة عند الأهل ,إن السبب الذي يجعل هذه المادة بالتحديد مسببة للحساسية عند الأشخاص المصابين غير واضح .

هناك عامل آخر مهم في الحساسية وهو البيئة , فحتى تتطور الحساسية يجب أن يكون لدى الشخص الميل الوراثي بالإضافة إلى التعرض لمسببات الحساسية , فكلما كان التعرض أشد و أكثر تكرارا وفي عمر أصغر كلما كان احتمال تطور الحساسية أكبر.