تواترالحدوث  :Frequency of incidenc

في الولايات المتحدة الأمريكية:  يقدر حدوث الآفات السريرية للنخالية المبرقشة بما يقارب 2-8%من التعداد العام للسكان. وبشكل عام يعد الحدوث الدقيق لهذا المرض صعب التقييم لأن العديد من المصابين لا يطلبون الاستشارة الطبية.

عالمياً:  تعد النخالية المبرقشة مرضاً واسع الانتشار مع معدل حدوث قد يصل إلى 50%في المناطق الحارة من غرب  Samoa و منخفض إلى 1.1%في البيئات الباردة في السويد . تقدر النسبة في إيران بما يقارب 6 %من الأمراض الجلدية للمراجعين و 30% من الفطور الجلدية .

أما في مدينة اللاذقية فيقدر الحدوث بما يقارب 2.82 % نسبة إلى بقية الأمراض الجلدية.  

  كما يتبع المرض توزعاً فصلياً فهو يظهر في المناطق المعتدلة خلال الأشهر الحارة من السنة وبشكل عام تخف الإصابات في الأشهر الأكثر برودة وجفافاً.

  أما في المناطق المدارية حيث تستمر الحرارة والرطوبة العالية على مدار العام يكون المرض أكثر شدةً و استمراريةً ً.

العرقRace : على الرغم من أن النخالية المبرقشة تبدو أكثر وضوحاً عند ذوي الجلد الداكن إلا أنّ حدوثها متساوٍ في جميع الأعراق.

الجنسSex:  يصاب الذكور والإناث بشكل متساوٍ.

    أظهرت بعض الدراسات أنّ النخالية المبرقشة كانت أشيع بين الرجال منها بين النساء، في حين افترضت دراسات أخرى أن نسبة المراجعة في شكوى الإصابة أعلى في النساء منها في الرجال وهذا قد يعزى إلى اهتمام النساء بجمال الجلد أكثر من الرجال.

العمر Age:  في المناطق المعتدلة يعد الاضطراب شائعا ًفي البالغين الشباب بخاصة بعمر 17-24 سنة، أي عندما تكون الغدد الدهنية أكثر نشاطاً، أما إصابة الأطفال فتعد نادرة. ويكون التظاهر عند الرضع والأطفال المصابين غير نموذجي، كما أنّ الحدوث قبل البلوغ وبعد 65 سنة غير شائع .  أما في المناطق المدارية فالنخالية المبرقشة شائعة في كل المجموعات العمرية، ولكن أغلب الحالات تحدث في عمر 10-19 سنة.

   في إحدى الدراسات الوبائية للنخالية المبرقشة ، شكّل الأطفال 31% من العدد الكلي للمراجعين المصابين وكان العمر الأشيع بين 8-12 سنة .

   في حين أظهرت دراسة لـ 164 حالة نخالية مبرقشة عند الأطفال في تونس أن النخالية المبرقشة استثنائية لدى أطفال هذه المنطقة وكانت هناك سيطرة خفيفة للإناث.

يجب على كل طالب أنهى المتطلبات السابقة لمشروع التخرج أن يصبح لديه تصور وطريقة صحيحة في اختيار مشروع التخرج وخاصة بعد إنهائه لغالبية مواد القسم وهنا يجب على كل طالب أن يقوم باختيار مشروع التخرج وفق الأسس التالية :

1.   أن يختار الطالب موضوع المشروع الذي يريد تقديمه بحيث يقدم حلول واقعية وفعلية مع إمكانية تطبيق المشروع في الحياة العملية .

2.   أن يختار الطالب لغة برمجة يتقنها أو أن يتقوى فيها بشكل كامل بحيث يكون قادر على القيام بمشروع متميز ومتقن.

3.   أن يقوم الطالب بالانخراط بالحياة العملية وجمع المعلومات والملاحظات المناسبة للمشاكل الموجودة أو المواضيع التي هي بحاجة للتطوير.

4.     أن يكون لدى الطالب معلومات نظرية كافية وموثقة (كمسودة) عن الموضوع المختار قبل البدء في تنفيذ المشروع .

5.   يجب أن توضع خطة زمنية ومفصلة لمراحل إنجاز المشروع.

6.   أن يضع الأوليات في اختيار الموضوع بما يخدم قسم نظم المعلومات في الكلية ومحاولة الطالب ترك بصمة هامة له في القسم من أفكار واقتراحات ومشاريع تخرج.

   تحدث معظم حالات النخالية المبرقشة عند الأشخاص الأصحاء ومن دون أعواز مناعية، ومع ذلك تؤهب العديد من العوامل بعض الأشخاص ليطوروا المرض وتضم هذه العوامل: الاستعداد الوراثي ، الجو الحار، البيئة الرطبة، التثبيط المناعي وسوء التغذية وداء كوشينغ

   تنتج النخالية المبرقشة عن زيادة نمو الـ  Malassezia furfur التي تعد جزءاً من الفلورا الطبيعية للجلد حيث توجد متعايشة على سطح الجلد في 18%من الرضع و 90-100%من البالغين.

   تعد الـ Malassezia furfur متعضية أليفة للشحوم ثنائية الشكل تنمو فقط على الأوساط الغنية بالحموض الدسمة ذات C₁₂أو C₁₄ أو اللانولين.

   يمكن للمالاسيزيا أن توجد بالشكلين الخميري والأفطوري (Mycelial) وغالباً ما يوجد الشكل الخميري على الجلد الطبيعي (غير المصاب).

    كان يعتقد سابقاً بوجود خميرة وحيدة متعددة الأشكال هي الوبيغاء البيضوية Pityrosporum ovale أو بوجود نوعين هما P.ovale  والوبيغاء الدويرية P.orbiculare ولكن في الوقت الحالي تعد هذه التسمية باطلة، وتمت إعادة تصنيف هذه الخمائر كلها في جنس  Malasseziaكنوع وحيد.

   إنّ دراسة أنواع  Malasseziaمعقدة ويعزى هذا التعقيد والالتباس إلى وجود أشكال مختلفة          ومتطلبات النمو المختلفة، وبمجيء تقنية  DNAالتعاقبية وجد أن أغلب الالتباس كان بسبب وجود أنواع كثيرة وهذه الأنواع متشابهة جداً ولكنها أيضاً مختلفة (ممرضة و غير ممرضة).

    بداية أثبتت التحاليل الوراثية وجود 6 أنواع منفصلة على الأقل من الخمائر الأليفة للشحوم على جلد الإنسان وهي: M.sympodialis,M.globosa, M.restricta, M.obtusa ,M.slloffiae, M.furfur  وبعد ذلك وصفت أيضاً M.dermatis و M.equi وكل هذه الأنواع أليفة للشحوم ومعتمدة عليها.

    أحد الأنواع الأليفة للشحوم ولكنها ليست معتمدة عليها بشكل كلي M. pachydermatis التي تشاهد غالباً على جلد الحيوانات، وعلى الرغم من اعتبارها المسبق أنها متعضية ولوعة بالحيوانات، فقد عُدَّت مؤخراً أنها عامل ممرض إنساني  .  سببت  M. pachydermatis سلسلة من الأخماج في وحدات العناية بالوليد وكانت على الأرجح تنتقل إلى المرضى من عمّال الرعاية الصّحيّة والذين كانت كلابهم المدللة مستعمرة للفطر،كما تمّ مؤخراً إثبات أن الأغلبية السّاحقة من مالكي الكلاب كانوا إيجابيين لـ  M. pachydermatis على أيديهم .

   تربط العديد من الدراسات بين M.sympodialis والبثار الرأسي الوليدي Neonatal cephalic pustulosis الذي يعرف أيضاً باسم عدّ الوليد.

   حديثاً تم التخطيط لإضافة محتملة لأنواع جديدة من Malassezia وهي: ,M.japonica

 M.yamatoenisis , M.nana  ليصبح العدد الكلي للعائلة 12 فرداً .

   أظهرت الأبحاث عند اختبار الفعالية العلاجية معدلات فشل أو نكس مرتفعة يمكن تفسير بعضها بوجود الأنواع المختلفة. سجلت إحدى الدراسات أن الخمائر كروية الشكل المشاهدة على الجلد مشابهة شكلياً للخمائر الكروية المميزة لـ   M.globosa، وشوهدت M.globosa في الزروع بنسبة 97.7% من الحالات و كانت وحدها في60% ومترافقة مع M.sympodialis في 29% ومع M.slloffiae في7% من الحالات. كما شوهدت كل من  M.sympodialis و M.slloffiae بنسب متشابهة على جلد الجذع غير المصاب سريرياً في حين لم تعزل M.globosa من الجلد السليم .

      وبالتالي تجمع الدراسات بقوة أن M.globosa في طورها الأفطوري (الخيطي) هي العامل المسبب للنخالية المبرقشة في حين تعد  M.sympodialisالأكثر وجوداً على الجلد السليم.

    وبسبب هذا الالتباس في الأسماء ، فعندما نستخدم مصطلح Malassezia furfur  هنا فسيشير بشكل عام إلى العامل المسبب للنخالية المبرقشة.

   ومن المهم ذكره أن  Malassezia furfur لا تصيب ساق الشعرة أو الأظافر أو الأغشية المخاطية ويبقى الخمج محصوراً في الطبقة المتقرنة .

   كما تنتج النخالية المبرقشة من التبدل في العلاقة بين الفلورا الخميرية المتعايشة و المضيف .

 لا تعد النخالية المبرقشة مرضاً معدياً على الرغم من ذكر حالات عن العدوى بين الزوجين وبالتالي من الممكن ألا ينشأ الخمج من الاستعداد الأصلي للمريض ولكن بالانتقال من شخص إلى آخر. من غير المعروف بشكل كامل لماذا تسبب هذه المتعضية النخالية المبرقشة عند بعض الأشخاص في حين لا تسببها عند بعضهم الآخر.

  تلعب العديد من العوامل كالمتطلبات الغذائية للمتعضية (المؤهبات) والاستجابة المناعية للمضيف تجاه المتعضية دوراً واضحاً وهاماً في هذا المرض .

يجب على كل طالب أنهى المتطلبات السابقة لمشروع التخرج أن يصبح لديه تصور وطريقة صحيحة في اختيار مشروع التخرج وخاصة بعد إنهائه لغالبية مواد القسم وهنا يجب على كل طالب أن يقوم باختيار مشروع التخرج وفق الأسس التالية :

1.   أن يختار الطالب موضوع المشروع الذي يريد تقديمه بحيث يقدم حلول واقعية وفعلية مع إمكانية تطبيق المشروع في الحياة العملية .

2.   أن يختار الطالب لغة برمجة يتقنها أو أن يتقوى فيها بشكل كامل بحيث يكون قادر على القيام بمشروع متميز ومتقن.

3.   أن يقوم الطالب بالانخراط بالحياة العملية وجمع المعلومات والملاحظات المناسبة للمشاكل الموجودة أو المواضيع التي هي بحاجة للتطوير.

4.     أن يكون لدى الطالب معلومات نظرية كافية وموثقة (كمسودة) عن الموضوع المختار قبل البدء في تنفيذ المشروع .

5.   يجب أن توضع خطة زمنية ومفصلة لمراحل إنجاز المشروع.

6.   أن يضع الأوليات في اختيار الموضوع بما يخدم قسم نظم المعلومات في الكلية ومحاولة الطالب ترك بصمة هامة له في القسم من أفكار واقتراحات ومشاريع تخرج.

التروية الدموية لجوف الأنف                                

التّروية الشّريانيّة:

تأتي التروية الدّمويّة للأنف من فروع من الشّريانين السّباتيين الباطن والظاهر:

A-الشريان السباتي الباطن: يعطي الشريان العيني وهو بدوره يعطي:

1- الشريان الغربالي الأمامي: وهو بدوره يعطي الفرع الأنفي الداخلي الوحشي الّذي يروي الجزء العلوي من المنطقة الأمامية من جدار الأنف الوحشي ، والفرع الأنفي الداخلي الأنسي الّذي يروي الجزء العلوي من المنطقة الأمامية من الوترة.

2- الشريان الغربالي الخلفي: يروي منطقة صغيرة مجاورة للقرين العلوي والردب الوتدي الغربالي والجزء العلوي من المنطقة الخلفية من الوترة عبر فرعه الحاجزي (بما في ذلك المنطقة الشمية).

B-الشريان السباتي الظاهر: يروي الأنف عبر الفروع التالية:

1- الشريان الوجهي: يعطي الشريان الشفوي العلوي الذي يروي عن طريق فرعه الحاجزي الجزء السفلي من المنطقة الأمامية من الوترة، والشريان الزاوي الّذي يروي الجزء السفلي من المنطقة الأمامية لجدار الأنف الوحشي.

2- الشريان الوتدي الحنكي فرع الفكي الباطن بدوره يروي الأنف عبر الفروع التالية:

a-الفرع الأنفي الوحشي: يعتبر الشريان الرئيسي للمنطقة الخلفية من جدار الأنف الوحشي.

b-الفرع الحاجزي الخلفي : يروي المنطقة الخلفية من الوترة عبر فروعه القريبة،و المنطقة الأمامية من الوترة خلفياً عبر فروعه البعيدة،و من ثم تمر فروعه النهائية عبر الثقبة القاطعة لتروي الجزء الأمامي من الحنك الصلب وتتفاغر مع الشريان الحنكي الكبير الفرع الانتهائي للحنكي النازل.

3- الشريان الحنكي النازل: فرع الفكي الباطن، يعطي فروعاً أنفية خلفية تساهم في تروية الجزء الخلفي من جدار الأنف الوحشي، ويستمر على السطح السفلي للحنك الصلب باسم الشريان الحنكي الكبير، حيث ينتهي عند الثقبة القاطعة ويعطي عبرها فروعاً تساهم في ضفيرة كيسلباخ.

*(ضفيرة كيسلباخ): تقع في منطقة ليتل في مخاطية الجزء الأمامي من الوترة وتتشكل من تفاغر الشرايين التالية: الغربالي الأمامي، والشفوي العلوي، والوتدي الحنكي بفرعيه الحاجزي الخلفي والحنكي الكبير وهي ضفيرة وعائية غزيرة لذلك فإنّ الرعاف الأمامي غالباً ما ينشأ من هذه المنطقة أما الرعاف الخلفي فغالباً ما ينشأ من الوتدي الحنكي.

الشكل:  تروية جوف الأنف

التصريف الوريدي:

تتبع الأوردة مسيراً موازياً لمسير الشريانيين بشكل كبير:

1-     الوريد الحنكي الكبير: ينزح عبر الوريد الفكي العلوي نحو الوريد الوجهي الخلفي (الوداجي الظاهر)، ولكنه يتصل مع الجيب الكهفي عبر الضفيرة الجناحية.

2-     الوريد الحاجزي (الوتيرة): إلى الوريد الوجهي الأمامي (الوداجي الباطن).

3-     الوريد الوتدي الحنكي: إلى الجيب الكهفي والوريد الفكي (الوداجي الباطن).

4-     الوريدين الغرباليين الأمامي والخلفي: ينزحان عبر الوريد العيني نحو الجيب الكهفي.

5-     الوريد الزاوي: إلى الوريد الوجهي الأمامي (الوداجي الباطن).

*الجهاز الوريدي هنا ليس له دسامات وهكذا فهو مؤهب للانتشار الراجع للإنتان إلى الجيب الكهفي.

التصريف اللمفاوي

·       الثلث الأمامي: تنزح أوعيته اللمفاوية عبر الدهليز إلى الأوعية اللمفية للشفة العليا ومن ثم إلى العقد تحت الفك.

·       الثلثان الخلفيان: تنزح أوعيتهما اللمفاوية إلى العقد الرقيبة العميقة العلوية، إلّا أن معظمها يمر عبر ضفيرة أمام نفير أوستاش ، حيث ينضم إلى أوعية لمفية من البلعوم العلوي والأذن الوسطى لينزاح في النهاية إلى العقد خلف البلعوم (عقد روفيير).

ماهي ISI؟

هي قاعدة بيانات للأبحاث المفهرسة والمراجعة والمحكمة من مقالات وكتب و مؤتمرات وتعد قاعدة البيانات الأولى في العالم من حيث المصداقية وجودة المعلومات وأصالتها، لهذا أصبح النشر في المجلات المسجلة في ISI حلماً يرغب جميع الباحثين والطلاب بتحقيقه لما في ذلك من مكانة علمية ومكاسب يحصل عليها الباحث بمجرد تسجيل اسمه ضمن قائمة الناشرين في مجلات ISI.

أنواع مجلات ISI:

لمجلات ISI تصنيفات عديدة سنذكر أهمها هنا:

المجلات المضمونة (ISI LISTED): هي مجلات معتبرة ورصينة ومحكّمة لكنها لا تمتلك معامل تأثير. عند الإرسال ليس على الباحث إرسال أي مبلغ نقدي لكن بعد الموافقة على البحث عليه دفع مبلغ من النقود من أجل طبع بحثه ونشره.

المجلات غير المضمونة (JCR): هي مجلات معتبرة ورصينة ومحكمة وتمتلك معامل تأثير، عملية التحكيم في هذه المجلات صعب جداً ويستغرق وقتاً طويلاً بالمقارنة مع المجلات غير المضمونة. عند الإرسال يجب على الباحث دفع أجور التحكيم وفي حال رفض مقالته عندها يتم استرداد المبلغ المدفوع.

أما التصنيف الثاني لهذه المجلات فهو يرتبط بالتخصص المراد النشر فيه، ببساطة فإن من يكتب بحثاً طبياً لن ينشر في نفس المجلة التي تحتوي على بحوث متعلقة بالاقتصاد أو بالأدب. وهنا يوجد أنواع من الفهارس :

1. فهرس الاقتباس العلمي الموسع (Science Citation Index Expanded): يحتوي SCIE على جميع المجلات المفهرسة المحكمة ذات معامل التأثير والتي ترتبط بمجالات العلوم العلمية المختلفة من هندسات وأنواع الاختصاصات الطبية. في السابق كان يسمى فهرس الاقتباس العلمي وبدأ تصنيف المجلات ضمن هذا الفهرس منذ أن تاسست قاعدة البيانات هذه عام 1956 ويحتوي الآن على ما يزيد عن 9200 مجلة محكمة في 150 اختصاص وتم جمع المراجع والاقتباسات من عام 1900 إلى الآن.
2. فهرس الاقتباس للعلوم الاجتماعية(Social Sciences Citation Index): يحتوي SSCI على أكثر من 3400 مجلة محكمة مفهرسة ذات معامل التأثير في مجالات العلوم الاجتماعية في أكثر من 50 تخصصاً ومن ضمنمهم علم الآثار واللغويات والاقتصاد والجغرافية وغيرهم بالإضافة إلى 3500 مجلة مرتبطة بالعلوم والتكنولوجيا ويعود تاريخ هذه الفهرس أيضاً للعام 1956 عندما قام جارفيلد بوضع حجر الأساس لهذه المؤسسة العملاقة وقد تم جمع المصادر منذ بداية القرن الماضي أيضاً.
3. فهرس اقتباس العلوم الإنسانية والفن(Arts&Humanities Citation Index): يحتوي AHCI على أكثر من 1800 مجلة مختلقة من الأدب المحكم والرصين ذا معامل التأثير، بالإضافة إلى 6000 مجلة في العلوم الأساسية والعلوم الإجتماعية وقد بدأ تصنيف المجلات ضمن هذا الفهرس في العام 1997 أما المصادر فيعود أقدمها إلى العام 1975.
4. فهرس اقتباس المراجع الناشئة (Emerging Sources Citation Index): يختلف ESCI عن باقي الفهارس بكونه لاينحصر بمجال معين بل يشمل جميع المجالات الثلاثة السابقة وقد تم تأسسيسه حديثاً في عام 2015 من قبل تومسون رويترز وهي المالك السابق للمؤسسة ويحتوي هذا التصنيف على ما يزيد عن 7800 مجلة في 254 اختصاص. عند إرسال المقال للمجلة يقوم الخبراء بتقييم أولي للمقال وعند مرور هذه المرحلة يتم تسجيل المقال ضمن هذه اللائحة وفي حال تجاوز المراحل التالية من التحكيم ينتقل المقال تلقائياً إلى إحدى التصنيفات الثلاثة السابقة. الجدير بالذكر أن المجلات المسجلة هنا لا تمتلك معامل تأثير. 
5. بالإضافة لفهارس المجلات السابقة يوجد هذين الفهرسين للكتب والمؤتمرات:                                                
6. فهرس اقتباس الكتب (Book citation index) تحتوي قاعدة بيانات BKCI على أكثر من 104500 كتاب ويتم إضافة عشرة آلاف كتاب سنوياً للقائمة. يغطي هذا الفهرس الكتب الصادرة منذ العام 2000.
7. فهرس اقتباس المؤتمرات (Conference Proceeding Citation Index): يحتوي هذا التصنيف على 205 آلاف مؤتمر (أجزاء مختارة) ويغطي أكثر من 70 ألف مؤتمر بشكل كامل. حيث تشكل هذه المؤتمرات نقطة مفصلية في كثيبر من الأبحاث عندما يتشاور خبراء مجال ما ويقومو بطرح أفكار جديدة أو تساؤلات عن نظريات قديمة. ويتم إضافة أربعة آالاف مؤتمر سنويا لهذه القائمة.

جميع الفهارس السابقة يمكن الوصول إليها عن الطريق البحث بواسطة Master Journal List(mjl) في ويب العلوم (web of science) وكان يدعى سابقاً ب(web of knowledge) وهو موقع إلكتروني تم طرحه من قبل ISI المملوكة سابقا من تومسون رويترز وحاليا من شركة كلاريفيت اناليتيكس (clarivate analytics).

يعد الترقق العظمي الاضطراب العظمي الاستقلابي الأكثر شيوعا حيث أنه يصيب 200 مليون شخص في أنحاء العالم.

يؤدي الترقق العظمي إلى زيادة الهشاشة وإمكانية حدوث الكسور خاصة في الورك والعمود الفقري والمعصم.

بالرغم من أن الترقق العظمي يكون عادة غير عرضي، فانه يمكن أن يتسبب بحدوث قصر في القامة والألم والحداب مع زيادة في خطورة حدوث الكسور.

بعد عمر 50 سنة يلاحظ وجود زيادة أسية في الكسور، حيث أن 40 % من النساء و 13% من الرجال يحدث لديهم كسر أو أكثر خلال حياتهم.

يحدث النمو العظمي خلال سنين البلوغ بظهور زيادة كبيرة في الكتلة العظمية، لتتحقق الكثافة العظمية القصوى بعد البلوغ في العقد الثالث من العمر. في سن اليأس يحدث فقد عظمي متسارع للكتلة العظمية خلال 5-8 سنوات بمعدل فقد سنوي 2-3 % في العظم التربيقي و 1-2 % في العظم القشري.

مع التقدم بالعمر تفقد النساء حوالي 50% من العظم التربيقي و 30% من العظم القشري بينما يفقد الرجال ثلثي هذه الكمية .

    لوحظت آفات النخالية المبرقشة سريرياً ووصفت للمرة الأولى من قبل Robert willan في بداية القرن التاسع عشر 1801.

 اقترح Billon  اسم Malassezia furfur  في عام 1889 وعدّه اسماً لعائلة أو صنف جديد.

   وصفت صعوبة زرع العضية من قبل  Benahan في عام 1939 عندما بينت ضرورة الحاجة إلى المادة الشحمية في وسط الزرع .

   وعلى الرغم من أن العضية وصفت لأول مرة عام 1846 فقد أجري أول عزل ناجح لها في عام 1927من قبل Panja على الرغم من أن العديد من المؤلفين زعموا بإنمائها مخبرياً.

  في عام 1951 أطلق Gordon  اسم Pityrosporum orbiculare  على العامل الممرض وقام بدراسته شكلياً وفيزيولوجياً، كما تمكن من عزله من وسوف الجلد المصاب وغير المصاب بالنخالية المبرقشة ، لكنه فشل في إحداث الآفات تجريبياً في الإنسان وحيوان التجربة.. وبعد معرفة الطبيعة المحبة للشحوم لهذه الخمائر، وإمكانية إجراء الزروع، وبعد ملاحظة العديد من الباحثين التحول العفوي من نمط شكلي إلى آخر، اعتُبرَت P. obiculate و P. ovale و M. furfur  أشكالاً مختلفة للنوع نفسه.

  يبدأ المرض باندفاعات حطاطيَّة حماميَّة وسفيَّة مُغطَّاة بوسوف فضية سهلة التفتت، وتميل للاتحاد مع بعضها لتشكل لويحات واضحة الحدود مرتشحة. تتوضع الاندفاعات عادةً بشكل متناظر وهذا هو الصُّداف الشائع (اللويحي المزمن). يمر المرض بفترات هجوع و نكس بحيث لا يمكن التكهن بسيره عادةً. هذا ويتصف الصُّداف النموذجي بظاهرة كوبنر، التي تمثِّل ظهور آفات صُدافية في موضع رض على جلد سليم، وذلك بعد فترة زمنية تتراوح بين 7-14 يوم من حدوث الأذية، وقد سُجِّلَ حدوث هذه الظاهرة لدى 20-30% من المرضى الصُّدافيين في مرحلة ما من حياتهم، بينما ترتفع هذه النسبة إلى 75% في حال مشاركة عوامل محرِّضة أخرى كالإنتانات، الشدة النفسية والتحريض الدوائي.

  كما يتصف الصُّداف النموذجي بوجود علامة أو سبتز   Auspitzالمميزة حين كشط الوسوف بكاشطة تؤدي إلى انفصال الوسوف عن بعضها بسهولة معطيةً منظر فتات الشمع ، و بمتابعة الكشط نصل إلى طبقة بيضاء رقيقة رطبة تدعى الوريقة المقتلعة وهي الطبقة السفلى من البشرة، وبإزالتها تظهر نقاط نزفية (الندى المدمَّى)، التي تعبر عن تعرِّي الحليمات الأدمية المتطاولة و بالتالي النزف من الأوعية الدموية المتوسعة ضمنها.

     النخالة المبرقشة هي خمج جلدي فطري سطحي سليم شائع وناكس، يتميز بآفات بقعية ذات أقطار متفاوتة يختلف لونها من قاصرة التصبغ إلى البني الأسمر وحتى الداكن، ووسوف نخالية الشكل، ، ومن هنا جاءت تسميتها بالنخالية المبرقشة، وتتوضع بخاصة أعلى الصدر والظهر.

   يذكر بعض المرضى وجود حكة وفيما عدا ذلك فالمرض غير عرضي ، لكنه مزعج جمالياً، كما أنه غير معدٍ .

   ينتج المرض عن زيادة نمو خمائرالـ Malassezia furfur على مستوى الطبقة القرنية (تسمى المالاسيزّية النخالية) ، والتي تعد جزءاً من الفلورا الطبيعية للجلد وتسبب هذه التغيرات اللونية فقط عندما تنمو فوق الحدود الطبيعية .

   يعدّ المرض واسع الانتشار عالمياً وتقدّر نسبة حدوثه بـ 5 % من الأخماج الفطرية .

  التشخيص سريري عادة ، لكن يمكن اللجوء إلى الفحص المجهري المباشر وأحياناً إلى الزرع لإثبات التشخيص . تعالج عادة بمضادات الفطور الموضعية أو الفموية، والنكس شائع.

يعتبر الكولسترول السليف الأساسي لجميع الهرمونات الستيروئيدية، وتتشارك الهرمونات الستيروئيدية والكولسترول بزمرة الستيرول المؤلفة من ست حلقات هكسان سداسي الكربون وحلقة واحدة من بنتان خماسي الكربون.

تصنف الهرمونات الستيروئيدية وفقا لوظيفتها إلى هرمونات جنسية وستيروئيدات معدنية وستيروئيدات سكرية. يتم اصطناع الهرمونات الجنسية بشكل أساسي في الغدد الجنسية وأيضا في قشر الكظر، بينما يتم اصطناع الستيروئيدات المعدنية والسكرية فقط في قشر الكظر.يعتبر الألدوسترون الستيروئيد المعدني الطبيعي الأساسي، بينما يعتبر الكورتيزول (هيدروكورتيزون) الستيروئيد السكري الطبيعي الأساسي.

أظهرت الدراسات أن 17-هيدروكسي 21-كربون ستيروئيد يعتبر ضروريا لتأثير الستيروئيدات السكرية بارتباطها بمستقبل الستيروئيدات السكرية .أما الستيروئيدات القشرية الحاوية على (11كيتو) بدلا من (11 هيدروكسي) مثل الكورتيزون والبريدنيزون فتعتبر سلائف هرمونية التي تحول في الكبد إلى الكورتيزول و البريدنيزولون الفعالة حيويا.

لا يوجد اختلاف نوعي بين تأثير الستيروئيدات السكرية الطبيعية والصنعية (إلا بالجرعات العالية) لان هذا التأثير يعتمد على مستقبلات الستيروئيدات السكرية. بينما يلاحظ وجود اختلاف كمي، ففعالية وخصائص الستيروئيدات السكرية تعتمد على اختلافاتها البنيوية. فإدخال رباط مزدوج فيما بين المواقع 1 و 2 للكورتيزول ينتج البريدنيزولون وهو ذو فعالية اكبر بأربع مرات من الكورتيزول، كما أن إضافة زمرة (6-ميتيل) إلى البريدنيزولون ينتج ميتيل البريدنيزولون الذي يملك فعالية اكبر بخمس مرات من الكورتيزول.جميع هذه المركبات تملك أيضا فعالية ستيروئيدية معدنية.أما الستيروئيد السكري تريامسينولون والديكساميتازون فتملك فعالية معدنية ضعيفة.

تصنف الستيروئيدات القشرية وفقا لتركيبها الكيميائي ضمن اربع مجموعات :

المجموعة A:

هيدروكورتيزون،هيدروكورتيزون اسيتات، كورتيزون اسيتات، تيكسوكورتول بيفالات، بريدنيزولون، ميتيل بريدنيزولون، والبريدنيزون.

المجموعة B:

تريامسينولون اكتينوئيد، تريامسينولون الكحول، موميتازون، امسينونيد، بوديسونيد، ديسونيد، فلوسينونيد، فلوسينولون اسيتونيد، والهالسينونيد.

المجموعة C:

بيتاميتازون، بيتاميتازون صوديوم فوسفات، ديكساميتازون، ديكساميتازون صوديوم فوسفات ، والفلوكورتولون.

المجموعة D:

هيدروكورتيزون-17-بوتيرات، هيدروكورتيزون-17-فاليرات،اكلوميتازون ديبروبيونات، بيتاميتازون فاليرات، بيتاميتازون ديبروبيونات، بريدنيكاربات، كلوبيتازون-17-بوتيرات، كلوبيتازون-17-بروبيونات، فلوكورتولون كابروات، فلوكورتولون بيفالات، فلوبريدينيد اسيتات.

وضعت العديد من النظريات لتفسير الآلية التي تؤثر بها القيلة الدوالية على إنتاج النطاف ونوعيتها ، ولكن رغم الأبحاث الهامة التي أجريت في هذا المجال لم يتم إثبات أيٍّ من هذه النظريات .

من هذه النظريات نذكر:

1-  نظرية تأثير ارتفاع الحرارة :

العلاقة بين ارتفاع الحرارة داخل الصفن في القيلة الدوالية وانخفاض معايير السائل المنوي عرفت منذ عام 1960.

إن الأوردة التي تنزح الدم من الخصية عبر الضفيرة الكرمية تشكل شبكة تحيط بالشريان الخصوي هذا الترتيب يعمل كآلية تبادل حراري لتيار الجريان الدموي المتعاكس حيث إن الدم الجاري في الشريان الخصوي يفقد من حرارته بالتبادل الحراري مع الدم الأقل حرارة الموجود في أوردة الضفيرة الكرمية وبالتالي يصل الدم الشرياني إلى الخصية بحرارة أقل.

إن حدوث توسع في أوردة الضفيرة الكرمية يؤثر على آلية التبادل الحراري هذه مؤدياً لارتفاع الحرارة داخل الصفن وما يعقب ذلك من تأثير على عملية إنتاج النطاف.

حيث إن ارتفاع الحرارة يمكن أن يمنع تشكل النطاف عن طريق إحداث تنكس في النبيبات الناقلة للنطاف.

2-  تأثير ارتفاع الضغط الوريدي:

إن آلية تغيرات الضغط الوريدي في القيلة الدوالية ودورها في الفيزيولوجيا المرضية بقيت لفترة طويلة مثاراً للجدل.

يعتقد أن زيادة التوتر الوريدي يؤثر على الجملة الوعائية المجهرية للخصية ويؤدي لخفض الجريان الدموي الشرياني في الخصية .

3-  تأثير القلس الكلوي الكظري :

حدوث القلس الدموي للدم الحاوي على نواتج استقلاب ومواد سمية من الوريد الكلوي والوريد الكظري باتجاه الوريد المنوي ربما يؤدي إلى حدوث تأثير سمي على وظيفة الخصية وإنتاجها للنطاف.

4-  القيلة الدوالية والعوامل المؤكسدة:

يعتقد أنه يحدث زيادة في إنتاج أنواع الأوكسجين الارتكاسي ROS (reactive oxygen species) بوجود القيلة الدوالية هذه الزيادة في الـROS تؤدي لنقص فعالية النطاف نتيجة أكسدة الحموض الدسمة غير المشبعة متعددة السلسة الموجودة في رأس النطفة والقطعة المتوسطة مما يغير في شكل النطاف ويضعف من حركتها .

كما أن زيادة الجذور الحرة تؤدي إلى حدوث الموت الخلوي المبرمج الأمر الذي يؤي إلى نقص الخلايا المولدة للنطاف وبالتالي نقص إنتاج النطاف . 

5-النظرية المناعية :

وجود القيلة الدوالية قد يؤثر على آلية الدفاع المناعية التي تحمي من أضداد النطاف وتثبط حل الخلايا المتواسط بالمتممة وتكاثر الخلايا اللمفية ،ولكن آلية التأثير هذه غير واضحة حتى الآن.

6-  التأثير على تفاعل الجسيم الطرفي:

قد يحدث لدى مرضى القيلة الدوالية تغييرات جزيئية نوعية وكمية في بروتينات بلاسما النطاف تؤثر بالنهاية على تفاعل الجسيم الطرفي والقدرة على اختراق البويضة.

إن أهم المضاعفات المتأخرة لكسور النهاية السفلية للظنبوب هي :

تأخر الإندمال وعدم الإندمال :

غالباً ما يكون السبب في تأخر الاندمال أوعدمه هو التثبيت غير الكافي وأذية تروية العظم, بالإضافة للأذية الشديدة للنسج الرخوة والطاقة العالية في هذه الكسور. وإن معدل حدوث عدم الإندمال أو تأخره بعد كسور الطاقة العالية للنهاية السفلية للظنبوب كان متقلباً بحسب التقارير الواردة في الأدب الطبي , ولكن أغلبها أظهر ما نسبته 5% بصرف النظر عن طريقة العلاج, وإن إطالة مدة عدم الإستناد (عدم تحميل الوزن على الطرف) يمكن أن تؤخر الشفاء ولكنها تعدّ مطلوبة في الفترة بعد الجراحة وذلك للحماية من خسارة التثبيت , وبالرغم من ذلك فإن بعض هذه الكسور تستلزم الحاجة للتطعيم العظمي الإسفنجي

ونشير هنا إلى أن التسليخ الشديد للنسج الرخوة أثناء الجراحة يزيد من فقدان التوعية للقطع العظمية ولذا فإن المدافعين عن التثبيت بالصفائح يوصون بوضع الطعم العظمي روتينياً.

الإندمال المعيب :

تعدّ بعض درجات سوء الإندمال في كسور النهاية السفلية للظنبوب ذات الطاقة العالية و المفتتة شائعةً , فنادراً ما يكون المظهر العام للكسر مردوداً بشكل كامل ودقيق . وإن أشكال الإندمال المعيب تكون حسب تراصف الرد ومناطق الضياع العظمي, وتتخذ أحد الأشكال الآتية :

·       التزوي الروحي.

·       التزوي الفحجي.

·       التزوي الأمامي.

·       التزوي الخلفي.

·       الإندمال المعيب الدوراني.

وليس هناك نسبة محددة أو رجحان لأحد أنواع التزوي السابقة حسب أغلب الدراسات العالمية ولكن المشكلة تكمن في ازدياد احتمال حدوث التزوي بعد الرد عندما يكون الكردوس مفصولاً بشكل كامل عن الجدل .

إن المشكلة الأهم هي في انعكاس هذا الإندمال المعيب على مفاصل الطرف الأخرى وخاصة الكاحل والركبة, فهو بشكليه الروحي و الفحجي يؤدي إلى انهيار إحدى حجرتي الركبة الأنسية أو الوحشية. وحسب السجلات العالمية فقد سجل كل من MARSH و WILLIAMS نتائج تراوحت بين المقبولة والسيئة عند استخدام المثبت الخارجي العابر لمنطقة الأذية وذلك في 30% من الحالات في حين حسّن COLE النتائج باستخدام الصفائح تالياً للتثبيت الخارجي (العمل على مراحل وتأخير التثبيت الداخلي) وحصل على 14% فقط نتائج تراوحت بين المقبولة والسيئة .¹

إن الإندمال المعيب كاختلاط يفرض على الجراحين :

1.   الوقاية منه وتجنب حدوثه وذلك بـ :

·       تحقيق تراصف أولي مع كامل محور الطرف وقت الجراحة الرئيسية .

·       متابعة لاحقة شعاعية حتى شفاء الكسر .

2.          أما عند حدوثه فهو يستلزم :

·       إجراء الخزع العظمي المناسب لتصحيح الانحراف في المحور.

محاور الطرف السفلي

تحدد حركة مفصل الكاحل :

يعدّ تحدد الحركة في المفصل القعبي الظنبوبي, وكذلك المفاصل تحت القعبية, شائعاً في كسور النهاية السفلية للظنبوب, وتحدد الحركة الناجم عن طريقتي العلاج ( التثبيت الداخلي والخارجي ) تقريباً متشابه, وليس هناك أي دليل قوي على أن التحريك الباكر بعد الجراحة يزيد من مدى الحركة وذلك بعد إجراء متابعة طويلة للمرضى, وتعدّ النتيجة ممتازة إذا كان تحدد الحركة أقل من 10 درجات في كل من اتجاهي العطف الظهري والأخمصي .

وهنا نذكر أن مدى الحركة في مفصل الكاحل يختلف في حال استناد القدم على الأرض , عنه في حال عدم استنادها, ففي الإستناد يمكن للساق أن تتحرك للخلف (أي عطف أخمصي ) حتى50 درجة, وللأمام ( أي عطف ظهري ) حتى 30 درجة. أما في حال عدم الإستناد فإن العطف الظهري يكون بين 20-30 درجة, والعطف الأخمصي يكون بين 40-50 درجة.

مدى الحركة في مفصل عنق القدم

التنكس المفصلي الثانوي للكاحل :

بالرغم من أن هذا الإختلاط يعدّ شائع الحدوث بعد كسور النهاية السفلية للظنبوب فإن مدى حدوثه لم يسجل في العديد من الأبحاث, ومقياس تشخيصه متنوع وواسع وليس متخصصاً. ولكن بالعموم فإن ما معدله أكثر من 50% من تنكس المفصل قد سجل في العديد من الدراسات وجميعها أكدت على نقطتين مهمتين :

الأولى : يحدث التنكس الهام وخلال تطوره بين السنة الأولى والثانية للإصابة.

الثانية : التنكس وشدته المرئية على الصورة الشعاعية لا ترتبط نظاميا بالنتائج الوظيفية الفاعلة (الحياة اليومية , الألم , الحركة).

ولا يزال سبب التنكس تحت الدراسة والنقاش, ومن المحتمل أن يعود إلى عوامل عديدة أهمها نوعية الرد (التي يتم النظر إليها لكونها العامل الأساسي في تطوير التنكس), بالإضافة لمقدار الأذية والضرر الذي لحق بالسطح المفصلي وقت الأذية (عامل معزز لتطوير التنكس بالرغم من الرد المفصلي الجيد). وتساعد عوامل أخرى كالتنخر الوعائي تحت الغضروفي للعظم و الإنتان في تسريع التنكس الشديد .

عند حدوث ضياع سريع في الغضروف المفصلي في الأشهر الستة الأولى من الأذية يجب أخذ الإنتان المزمن بالحسبان.

  وصف أبقراط و تلامذته (460-377 )ق.م العديد من الأمراض الجلدية، وقد جاء في أحد التصنيفات وصف طفح جلدي جاف متقشِّر عُبِّرَ عنه باسم ( lopoi )، وهذا الذي عدَّهُ دارسو الأدب الطِّبي وصفاً لآفات الصُّداف أو الجذام لأنَّ هذين المرضين قد اقترنا ببعضهما في النصوص التوراتيَّة، و قد ساد الظن حينها بأنهما يترافقان باللعنةِ الإلهيَّةِ مما جعل كثيراً من المرضى الصُّدافيين منبوذين في مجتمعاتهم، حتى أن PhilipDe fair دعا لحرقهم في الساحات العامة عام 1313م، ولقد استمر هذا الربط بين الصُّداف و الجُذام لقرونٍ عِدَّة حتى أن مرضى الصُّداف كانوا يُعالجون ويُعزلون تماماً كالمجذومين.

 استُعملَت كلمة (PSORA) وتعني (الصدفية )لأول مرة خلال الفترة(129-99) ق.م، من Galen لوصف اضطراب جلدي يتظاهر بتوسف على حواف الأجفان، زوايا العين و الصَّفن. وفي عام (1809)م، وضع Robert willan الوصف الدقيق للآفات الصُّدافية، إلّا أن Hebra عام (1841) هو من فَصَلَ الصُّداف عن الجُذام بصورة نهائيَّة، إذ تَمَّ اعتمادُه كياناً مرضياً مستقلاً.

   كما وصف Heinerich Koebner عام 1879م ظهور الآفات الصُّدافية في موضع الرض الحادث على جلد سليم، و قد عُدَّت هذه الظاهرة علامةً للتفريقِ بينَ الصُّداف و الإفرنجي الثانوي.

  إن الإجراء الأقدم الذي اعتُمِدَ لعلاج الصُّداف كان التعرض لأشعة الشمس، بعدها جاءت المدرسة التجريبية، واعتمدت علاجات أخرى خلال النصف الثاني من القرن التاسع عشر كالقطران، Chrysarobin، Pyrogallo وهو مطهر موضعي، Beta naphthol والحقن العضلي لل Sulpher.

   وفي بدايات القرن العشرين تمَّ استخدام طرق عديدة في علاج مرضى الصُّداف كالتشعيع بالأشعة المؤينة، و بال U.V، تطبيق حمض الصَّفصاف موضعياً، حقن خلاصة قشرالكظر، الحث الحراري، الحقن العضلي للحليب، الحمية الخالية من الشحوم والمعالجة بالمشتقات الزرنيخية. ثم رُفِضَت معظم هذه العلاجات خلال

النصف الثاني من القرن العشرين، و ذلك بعد البدء بتطوير العلاجات المعتمدة حالياً.

غضاريف الأنف تشكل القسم الأعظم من بنية الأنف الظاهرة، وهي عناصر متحركة باستمرار بواسطة الجملة العضلية الخاصة بالأنف أثناء التنفس وتبدلات الضغط داخل الأنف.

الغضروفان الجناحيان العلويّان:

مثلثان قاعدتهما على الخط المتوسط بالأنسي، يلتحمان بالحاجز بالثلثين العلويين وينفصلان عنه بالثلث السفلي تاركين مثلثين صغيرين على جانبي ظهر الوتيرة، يمتدان بالأسفل أنسي الجناحين السفليين بمسافة قليلة، وتشكل النهاية السفلية مع الوتيرة زاوية هامة جداً تدعى: دسام الأنف.

الغضروفان الجناحيان السفليان:

يشكلان الهيكل الداعم لفصيص الأنف، والنظر إليهما من الأسفل يظهرهما بشكل حرف M، ومن الأمام ترى مجتمعة بشكل U، ومن الجانب ترى بشكل C، ولكل غضروف سويقة أنفية تشكل مع مقابلتها الهيكل الداعم للعميد. إنّ حجوم وأشكال الغضاريف والجناحين متفاوتة كثيراً بين البشر وعلى الجرّاح أن يكون ملماً بهذه التغييرات لكي ينجز عملاً ناجحاً في تصنيع الذروة.

غضروف الحاجز الأنفي:

الوترة:

يتمتع الحاجز الأنفي ببنية عظمية غضروفية حيث يتألف من:

1- الصفيحة العمودية للغربالي في الخلف والأعلى والميكعة في الخلف والأسفل والغضروف المربع أمامياً والقنزعة الفكية والحنكية في الأسفل.

2- الجزء الغشائي للأمام من الغضروف المربع وخلف العميد.

3- العميد ويتضمن السويقتين الأنسيتين للغضروفين الجانبيين السفليين

الغضروف المربع:

يشكل القسم الأمامي من الوتيرة، له أربع حواف:

1- خلفية علويّة: تتمفصل مع الصفيحة القائمة للغربالي.

2- خلفية سفليّة: تتمفصل مع الميكعة ضمن ثلم ميكعي.

3- أماميّة سفليّة: تتمفصل مع القنزعة الفكية ضمن ثلم فيها.

4- أماميّة علويّة: تتمادى مع الغضروفين الجناحين العلويين بحيث تترك زاوية بينهما حوالي 10- 15ْ تدعى بالدسام الأنفي.

الشكل : التشريح العظمي الغضروفي للوترة

الصفيحة القائمة للغربالي: وهي صفيحة عظمية رقيقة شكلها خماسي ولها خمس حواف:

1- أماميّة علويّة: تتمفصل مع النتوء الأنفي للعظم الجبهي.

2- أماميّة سفليّة: تتمفصل مع الغضروف المربع.

3- خلفيّة: قائمة مع عرف متوسط للوتدي.

4- علويّة: تندخل مع الصفيحة المثقبة للغربالي.

5- خلفية سفلية: تتمفصل مع الميكعة حيث تندخل ضمن ثلم ميكعي.

الميكعة: عظم مستقل:

1- في الخلف والأعلى: ترتبط مع جسم الوتدي.

2- في الأمام والأعلى: تحتفر يثلم تسكنه الصفيحة القائمة في الخلف ثم الغضروف المربع في الأمام.

3- في الأسفل: تسكن ضمن ثلم محفور في مقدم الفك- القنزعة الأنفية للفك العلوي ثم لعظم الحنك.

العميد:

هو القسم السفلي المتحرك من الوتيرة، يدعم بالسويقة الأنسية للغضروف الجناحي السفلي حيث ترتبط السويقتان بألياف ضامة مع بعضهما ومع قدم الوتيرة..

الحجاب الغشائي:

وهو بنية هامة مؤلفة من طبقتين من الجلد يفصلهما نسيج سنخي رخو، يجمع بين العميد والحافة القدمية لغضروف الوتيرة.

يزيد مطاوعة فصيص الأنف وله فعل حركي بواسطة العضلة خافضة حجاب الأنف التي تتخلل العميد والحجاب الغشائي لترتكز أسفل غضروف الحاجز.

الحفرة الأنفية:

يقسم جوف الأنف إلى حفرتين بواسطة الحاجز الأنفي كُلّ حفرة تفتح إلى الأمام بالمنخر وإلى الخلف على البلعوم الأنفي بفوهة الأنف الخلفية، سقف الأنف يتكون من الصفيحة المثقبة الغربالية.

أرض الأنف تشمل من الأمام إلى الخلف مقدم الفك ثم النتوء الأنفي للفك العلوي ثم النتوء الأفقي لعظم الحنك.

الشكل : التشريح لجدار الأنف الوحشي

الثقبة القاطعة لقناة ستنون تتوضع في أرض الأنف على بعد /2/ سم عن المنخر قرب ارتكاز الحاجز على أرض الأنف.

الجدار الوحشي للحفرة الأنفية تبرز فيه القرينات الثلاث التي تغطي الأصمغة الثلاث الّتي تنزاح إليها الجيوب الأنفية.

تدخل في مبادئ العلاج وأهدافه المعايير الآتية :

·       الرد الجيد للكسر و خاصة السطح المفصلي وتأمين الثبات بعد الرد .

·       استعادة التشريح الطبيعي للساق لناحية الطول , الدوران والتزوي .

·       الاستعادة الوظيفية لفاعلية حركة مفصل عنق القدم قدر الإمكان .

التخطيط قبل الجراحة :

يعدّ التخطيط السابق للجراحة جزءاً حاسماً في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب , ويتطلب :

1.    دراسة دقيقة للصور الشعاعية البسيطة والطبقي المحوري .

2.    تخيل شكل كل من القطع المنفصلة للكسر, وشكل الرد النهائي .

3.    التخطيط للرد وطريقته أثناء العملية بشكل جيد.

4.    اختيار الغرسة المناسبة عند اختيار التثبيت الداخلي.

5.    إمكانية تحقيق الثبات عند الرد المفتوح.

6.    المفاضلة بين استخدام التثبيت الخارجي في مقابل التثبيت الداخلي.

7.    تقدير إمكانية العمل على مراحل مقابل مخاطر العمل المباشر.

ضمن هذه المبادئ, نورد طرائق العلاج المقترحة مع تبيان محاسن ومساوئ كل منها :

v   العلاج المحافظ :   بالرد المغلق والجبس.

                            بالجر الهيكلي عبر العقب.

يمكن في بعض الحالات تحقيق رد مغلق جيد للكسر والمحافظة عليه بتطبيق جهاز جبسي طويل حول الساق والقدم, ولكن احتمالية التبدل الثانوي تكون عالية, وتطبيق مثل هذا الجهاز الجبسي يزيد من مخاطر توتر الجلد وأذية النسج الرخوة وبالتالي الدخول في متلازمة الأسطوانة المصمتة, كما أنه في حال وجود أذيات سحجية أو كسور مفتوحة يتعذر مثل هذا التطبيق, لصعوبة العناية اللاحقة بالجروح. ولذا يحتفظ بهذا الإجراء فقط في الكسور غير المتبدلة أو المرضى المنهكين .

الجر الهيكلي عبر العقب : وهو إجراء بسيط تحت التخدير الموضعي يحافظ بشكل مؤقت على الرد واستعادة الطول, ويسمح بتقييم سهل لحالة النسج الرخوة, ولكنه يُلزم المريض بالاستلقاء في السرير, ولذلك يعدّ غالباً إجراء آنياً مصحوباً بالتخطيط للجراحة النهائية . ( عند وجود كسر في العقب, يتم إدخال السيخ عبر القعب ).

v   العلاج الجراحي :

A.   التثبيت الداخلي, ويتطلب :

1.    أسياخ.

2.    براغي.

3.    صفائح.

B.    التثبيت الخارجي, بأشكاله :

1.    الشكل الاعتيادي AO.

2.    نظام OrthoFix.

3.    الشكل الهجين المرفق بحلقات.

4.    جهاز اليزاروف.

C.    الإيثاق :

1.    إيثاق عنق القدم الأولي : وهو يندرج ضمن العلاج الجراحي , ولكن يُحتفظ به للمرضى ذوي الإصابات الشديدة (كامل السطح المفصلي مع ضياع بدرجة كبيرة للعظم بحيث لا يمكن الرد).²

2.     يستخدم كخيار نهائي في حال تطور التهاب المفصل التنكسي الناجم كاختلاط عن علاج الكسور بشكل غير جيد .

ولا تزال التفاصيل في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب مختلف عليها, وذلك لتدخل عوامل كثيرة فيها كالتجهيزات الطبية, والمداخل الجراحية, وتوقيت العمل الجراحي, وتسلسل الخطوات في العمل المرحلي, وسماح الظروف بإجراء الجراحة من ناحية النسج الرخوة أو الحالة العامة أو وجود الأذيات المرافقة.

v    التثبيت الداخلي

توقيت الجراحة :

يشكل توقيت الجراحة دوراً مهماً في تحديد خيارات العلاج لأنه ذو تأثير واضح على شفاء الجروح, ويقسم إلى فترة باكرة ( أول 6 ساعات ), وفترة متأخرة ( بين اليوم السادس و اليوم الثاني عشر ) .

يجب أن يؤجل التداخل الجراحي حتى تراجع الوذمة , ويبدأ التورم بالزوال عادة بين 7-14 يوماً.وفي حالات الوذمة الشديدة ووجود خطر لإختلاطات الجروح يمكن إجراء التثبيت الخارجي , ومن ثم بعد 6 – 12 يوماً الانتقال إلى التثبيت الداخلي, أو المشاركة بين النوعين .

المداخل الجراحية :

المدخل الجراحي المثالي لمنطقة كسر النهاية السفلية للظنبوب يكون من خلال تقنية الشقين : شق أمامي انسي للظنبوب + شق خلفي وحشي للشظية ( تقنية ماست )². على أن تكون المسافة الفاصلة بين الشقين 7 – 8 سم .

الشق الأمامي الأنسي يبدأ في القسم الداني 5 – 8 سم فوق مفصل الكاحل ووحشي عرف الظنبوب, ويمتد بخط مستقيم فوق مفصل عنق القدم, وينتهي بالقرب من قاعدة العظم الزورقي بحيث يتبع الحافة الأنسية لوتر الظنبوبية الأمامية. أما الشق الوحشي الخلفي فيبدأ مباشرة خلف عرف الشظية ويمتد للأسفل مستقيماً أو منحنياً حسب الحاجة.

ولتحقيق الرد لجميع كسور النهاية السفلية للظنبوب من النمط B أو C ذات التبدل القطعي المركزي فإن اختيار المدخل الصحيح يعتمد على الطبقي المحوري , وبالعموم يمكن إجراء شقوق محدودة أمامية أنسية, ونادراً شقوق أمامية وحشية لتحقيق الرد في السطح المفصلي الظنبوبي القعبي.

ينجم الترقق العظمي عن عدم التوازن بين الارتشاف والتشكل العظمي .حيث يمكن لعوامل متعددة أن تحدث زيادة في عدد وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم مثل نقص الأستروجين وعدم الحركة و الحماض الاستقلابي و فرط نشاط جارات الدرق والأمراض الالتهابية الجهازية و الموضعية، مما يؤدي إلى ارتشاف للنسيج العظمي بشكل اكبر من التشكل العظمي وبالتالي نقص في الكتلة العظمية الكلية.

تظهر الدراسات الحديثة أن عددا من العوامل الموضعية في العظم تؤثر في تنظيم التشكل و الارتشاف العظمي والتوازن بينهما مثل البروستغلاندينات وعوامل النمو الشبيهة بالأنسولين (IGFs) والانترلوكينات

 (IL-1,IL-6,IL-11) وعامل النخر الورمي (TNF) ومفعل مستقبل لجين العامل النووي كابا ب

 ( (receptor activator of nuclear factor κB ligand (RANKL) وعامل النمو المحول (TGF) .

ينجم الترقق العظمي البدئي عن عدد من الآليات، فالعوامل المرتبطة بالعمر تشتمل على نقص امتصاص الكالسيوم من التقدم بالعمر والارتفاع المعاوض في مستوى هرمون جارات الدرق و الارتشاف العظمي بدرجة اكبر من التشكل. يترافق نقص الأستروجين مع إطلاق السيتوكينات IL-1, IL-6, TNF, and RANKL والتي تؤدي إلى زيادة عدد وتفعيل كاسرات العظم في نقي العظم وبالتالي زيادة إطلاق سيتوكينات الارتشاف العظمي والتي تعتبر مسؤولة عن الترقق العظمي المرتبط بسن اليأس.

كما تم تمييز بروتينين آخرين ينتجان من الخلايا المولدة للعظم يؤثران على فعالية الخلايا الكاسرة للعظم وهما اوستيوبروتغرين (OPG) و (RANKL)، حيث أن نقص الأستروجين يزيد إفراز RANKL والذي يحرض نضج وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم بارتباطه على مستقبلاته على سطح الخلايا الكاسرة الناضجة وغير الناضجة. وبشكل مشابه يعمل نقص الأستروجين على إنقاص إنتاج الخلايا البانية للعظم من OPG والذي هو مستقبل يعمل على إنقاص إنتاج وفعالية RANKL .

بينت الدراسات أن تثبيط RANKL عبر الضد وحيد النسيلة يمنع الفقد العظمي المرافق لنقص الأستروجين.

كما أن هناك مجموعة من عوامل الخطورة التي تؤدي إلى تطور الترقق العظمي مثل العوامل الوراثية والغذائية ونمط الحياة. فالقوقازيون والآسيويون لديهم خطورة لنقص الكتلة العظمية وحدوث الترقق العظمي، بينما الأمريكيون الأفارقة لديهم كثافة عظمية أعلى وكسور بحوالي النصف أو الثلث. فقد أظهرت الدراسات أن الأمريكيين الأفارقة لديهم مستويات فيتامين د أقل كما أن كلس البول لديهم اقل مع وجود مستوى مرتفع من PTH و مقاومة لتأثيره على العظم.

عوامل الخطورة الأخرى تشمل نقص الوزن ونقص مستويات الستيروئيدات الجنسية، كما أن التدخين وتناول كميات كبيرة من الكحول ونقص الفعالية الفيزيائية وعدم تناول وارد كاف من الكالسيوم لها دور في الترقق العظمي.

مشروع التخرج  هو فكرة معينة تهدف لحل مشكلة حقيقية في أي مجال كان مع مراعاة أن تكون الفكرة جديدة و أن يكون أسلوب الحل مبتكر يتبع ذلك تخطيط سليم للقدرات وللوقت و الجهد .كما يمثل مشروع التخرج اختبارا حقيقيا للطالب إذ يكشف عن قدرات الطلبة في تحليل المشاكل وابتكار حلول جديدة لها عن طريق تصميم مشروع باستخدام إحدى لغات البرمجة التي أتم دراستها قبل الوصول لمادة مشروع التخرج, ويقدم مشروع التخرج تجربة فعلية هامة للطالب تكون مقدمة للحياة العملية له بعد التخرج إذ يعتمد الطالب في عمل المشروع على إبداعه اعتمادا كليا . ويهدف مشروع التخرج إلى التأكد من أن الطالب قادراً على تطبيق المهارات والمعارف التي حصل عليها خلال دراسة الجامعية في ظل توفير النصح والإرشاد من المشرف على مشاريع التخرج و يجب على كل طالب تقديم مشروع مستقل ما لم ترى لجنة المشاريع أن يقدم بعض الطلاب مشروع واحد مشترك .

هناك عدة أنواع من الأدوية قد تكون فعالة في تخفيف أعراض التهاب الملتحمة التحسسي , وكل منها تؤثر في مرحلة معينة من الشلال الالتهابي أو التحسسي .

 -1الدموع الصناعية Tears  :

 مفيدة في غسل المستضد وتدفقه بعيدا عن سطح العين , كما أنها تؤمن حاجزا وتساعد تعزيز حاجز الدفاع الأول بمستوى مخاطية الملتحمة . هذه العوامل تساعد في تعديل العديد من الوسائط المحسسة والالتهابية التي قد توجد على سطح العين , وتساعد في تنظيف سطح العين من هذه العوامل .قد تتوافر على شكل قطرات أو هلامات gel وتستخدم عدة مرات يوميا حسب الحاجة و الحالة .

التأثير الجانبي الوحيد لمثل هذه الأدوية ان وجد هو التحسس على المادة الحافظة .

 -2مضادات الهيستامين :

الهيستامين هو الوسيط الحيوي المهم المسؤول عن التفاعلات التحسسية , يتوافر الهيستامين في الحبيبات المدخرة للهيستامين داخل الخلايا البدينة , كما يتوافر في الصفيحات الدموية والكريات البيض المحبة للأساس.

يتحرر الهيستامين نتيجة التفاعل ما بين المؤرجات والأضداد من نوع IgE, حيث يوجد علاقة وثيقة ما بين التفاعل التحسسي والجهاز المناعي .

بعد تحرر الهيستامين نتيجة للتفاعلات التحسسية يجول في الدوران العام أو يبقى موضعيا و يرتبط مع المستقبلات H1,H2 وتظهر التأثيرات التحسسية, ونخص بالذكر منها العينية :

توسع وعائي , زيادة نفوذية الشعيرات الدموية وحدوث الوذمة , الحكة , الاحمرار , الدماع.

توفر مضادات الهيستامين فائدة سريعة للمرضى, وتزيل الأعراض بسرعة في حال التهاب الملتحمة التحسسي .

الكيتوتيفين فوميرات Ketotifen fumarate (قد يصنف كمضاد هيستامين وقد يصنف كمثبت للخلايا البدينة , وهناك من يصنفه كمضادهيستامين ومثبت للخلايا البدينة لامتلاكه الصفتين) مضاد هيستاميني اصطفائي نسبيH1 و مثبت للخلايا البدينة ويمنع تراكم الخلايا المحبة للحمض ( له ثلاث آليات في التأثير ) يتنافس مع الهيستامين على مواقع مستقبلات الهيستامين من النوع الأول H1 على الخلايا المستجيبة , وبذلك يحد من شدة الحساسية في الأنسجة والاستجابة التي تنطوي على تحرر الهيستامين .

كما يقوم الكيتوتيفين بمنافسة السيتوكينات على الخلايا البدينة والخلايا المحبة للحمض وبالتالي ينقص اندفاعها الى موضع الالتهاب , كما يمارس تثبيطا مستمرا لتفاعلات الهيستامين , وبذلك يمنع الكيتوتيفين تفاعلات الحساسية عن طريق تقليل أو منع تفاعل الجسم تجاه المادة المحسسة

وهذه المركبات ليس لها أي تأثير مثبط لتحرر الهيستامين أو اصطناعه, وكل ما تقوم به هو منع ارتباطه مع مستقبلاته في مكان التأثير في الخلايا الهدف .

على الرغم مما أظهرته الدراسات التي أجريت على النماذج الحيوانية المخبرية من وجود تأثيرات مشوهة للأجنة بالجرعات العالية من بعض مضادات الهيستامين , إلا أنه لا يوجد أدلة سريرية تشير إلى إحداث مضادات الهيستامين عيوبا ولادية لدى الإنسان , مع ذلك يوصى بتجنب استخدام هذه الأدوية خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل .   

تفرغ مضادات الهيستامين بكميات متفاوتة في حليب الأم , وقد تسبب هذه الكميات ردود فعل جانبية لدى الرضع و الخدج , ولذلك يوصى بتجنب استخدام مضادات الهيستامين عند المرضعات .

من الآثار الجانبية : النعاس , إمساك , صداع , جفاف الفم .  

 أكثر مضادت الهيستامين الجهازية استخداما هي سيتريزين , فيكسوفينادين , لوراتادين والتي يوصف بجرعة وحيدة يوميا عن طريق الفم .

أما أكثر القطرات العينية استخداما فهي الكيتوتيفين والأزيلاستين والتي تطبق على العين مرتين يوميا حيث يتجلى هذا التأثير خلال دقائق من تطبيقها ويستمر لمدة تتراوح بين 8-12 ساعة , كما يمكن أن تسبب حس حرقة ولذع عند تطبيقها(مرتين يوميا) .

ويبقى استخدام مضادات الهيستامين الموضعية أفضل من مضادات الهيستامين الجهازية

 والتي تترك للحالات الشديدة والمترافقة مع وجود بنية تحسسية بشكل عام.

 -3مثبتات الخلايا البدينة :

تتوزع الخلايا البدينة عبر الجسم كله ولا سيما في الجلد والطريق التنفسي والملتحمة . عندما يؤدي مستضد ما إلى زوال تحبب الخلايا البدينة تبدأ سلسلة التفاعلات التحسسية مؤدية إلى الأعراض المعروفة لدينا والتي تم ذكرها مسبقا . تقوم أدوية معينة تدعى مثبتات الخلايا البدينة بمنع تفعيل هذه الخلايا, وإزالة تحببها وبالتالي منع تحرر الوسائط الالتهابية والكيميائية المسؤولة بدورها عن ظهور الأعراض التحسسية .

آلية عملها غير واضح , قد تساعد في فسفرة البروتين 78000-d والذي ينهي إفراز الخلايا البدينة , وقد تزيد تدفق الكالسيوم إلى الخلايا مانعة من تغيرات الغشاء , وقد تقلل من ميوعة الغشاء ,كما تنقص إنتاج الفوسفودي أستيراز والذي يعد ضروريا لإزالة تحبب الخلايا البدينة ,وكل هذا يقود بالنهاية إلى منع تحرر الوسائط الالتهابية من الخلايا البدينة .

لا تحتوي مثبتات الخلايا البدينة على مضادادت هيستامين تعمل بشكل مباشر أو مضادات احتقان .

وكنتيجة لذلك فإنها لا تؤدي إلى زوال سريع للأعراض التحسسية, عندما يتحرر الهيستامين وغيره من الوسائط الأخرى لا يعود لمثبتات الخلايا البدينة أي تأثير على الهجمة الحادة

ويعد كروموغليكات الصوديوم Cromoglicate sodium المثال الرئيس على هذه الزمرة الدوائية , يطبق موضعيا على العين 4-6 مرات يوميا ويمكن على المدى الطويل إنقاص الجرعة إلى مرتين يوميا , ومثل الأدوية الموضعية الأخرى المضادة للحساسية فإنها تخرش بعد تطبيقها وعدا ذلك لا تحدث أية تأثيرات جانبية عينية أو جهازية .

 -4مضادات الاحتقان العينية ( مقبضات الأوعية ) :

 إن مضادات الاحتقان العينية أو مقبضات الأوعية مفيدة في إنقاص الاحمرار والتخريش في حالات الأرج الخفيف . عندما تطبق موضعيا فإنها تقبض الأوعية الدموية الملتحمية السطحية وبذلك تنقص من الاحمرار والاحتقان . يحدث تقبض الأوعية خلال دقائق بعد تطبيق هذه الأدوية .

من الأمثلة على هذه الزمرة oxymetazoline, tetrahydrozoline ) naphazoline, phenylephrine, ) قد تتوافر لوحدها أو مشاركة مع مضادات الهيستامين [28,29].

التأثير الجانبي العيني الرئيس هو التخريش العابر كما يمكن للفنيل افرين والنافازولين أن يسببا توسع حدقة. واخيرا لابد أن نشير إلى أن مثل هذه الأدوية لا يجوز أن تستخدم لفترة طويلة .

 -5مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية :

هي عوامل مضادة للالتهاب أقل فعالية من الستيروئيدات وتأثيراتها الجانبية أقل , تثبط إنتاج البروستاغلاندين والترومبوكسان . وليس لها دور في حصر الوسائط التي يتم إنتاجها بسبيل الليبو أوكسجيناز مثل الليكوترينات. ومن مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية المثبت فعاليتها في حالات التحسس Ketorolac tromethamine   له دور فعال في معالجة الحكة المرافقة لالتهاب الملتحمة التحسسي . الاستعمال الموضعي لمثل هذه القطرات خال نسبيا من التأثيرات الجانبية باستثناء كونها مخرشة عند التقطير .

 -6مضادات الالتهاب الستيروئيدية :

 هي عوامل مثبطة للالتهاب فعالة جدا ولكنها يمكن أن تسبب تأثيرات جانبية هامة , لذلك يجب مراقبة المرضى المعالجين بالستيروئيدات بشكل حثيث ولا ينصح بالاستعمال المديد لها.

تبقى الستيروئيدات واحدة من العلاجات المستخدمة بحال التهاب الملتحمة التحسسي . وتأثيرها يعتمد على تثبيط انتاج حمض الأراشيدونيك فهي بهذا العمل تثبط بشكل فعال كلا من سبيل الليبو أوكسجيناز و السيكلو أوكسجيناز على عكس مضادات الالتهاب اللاستيروئيية والتي تعمل فقط على سبيل السيكلو أوكسجيناز .

وللستيروئيدات تأثيرات جانبية كثيرة نذكر منها : تأخير اندمال الجروح , تؤهب لإنتانات ثانوية , رفع الضغط داخل المقلة وتشكل الساد .

تختلف الستيروئيدات في شدتها ونذكر منها( Dexamethazone, Betamethazone, Prednisolone acetate, Flurometholone,……et

على أي حال كقاعدة عامة فإن الستيروئيدات الموضعية يجب أن تستعمل لفترة قصيرة و للحالات الحادة والشديدة التي لا تستجيب للعلاجات الأخرى .

تنقسم العوامل المُحرِّضة إلى عوامل خارجية تؤثر مباشرةً على الجلد وعوامل مُحرِّضة جهازية. وتؤدي هذه العوامل بنوعيها إلى تحريض ظهور الصُّداف عند شخص مؤهَّب وراثياً لذلك.

o       العوامل المحرِّضة الخارجية External triggering factors

-   الرضوض الجلدية :التي تحرِّض على ظهور آفة صُدافية في موضع الرض على موقع سليم أساساً، و ذلك في غضون فترة زمنية تتراوح بين 7-14 يوماً، و قد تمتد حتى 6 أسابيع(ظاهرة كوبنر).

تلاحظ هذه الظاهرة عند 30% من مرضى الصُّداف، وقد تكون سلبية عند شخص ما ثم تصبح إيجابية في وقتٍ لاحق .

-    ومن العوامل المحرِّضة الخارجية الموضعية أيضاً حرق الشمس، الطفح الدوائي الحصبوي، الطفوح الفيروسية وكذلك بعض الأمراض الجلدية كإكزيما التماس مثلاً.

o       العوامل المُحرِّضة الجهازية Systemic triggering factors

-الأخماج Infections:

   قد تُحدِث الأخماج الصُّداف أو تُفاقمه إن كان موجوداً، و خاصة الأخماج الجرثومية. لوحِظَ هذا التحريض الخمجي عند 45% من مرضى الصُّداف، و خاصةً بعد الأخماج البلعومية بالمكورات العقدية الحالة للدم β؛إذ بلغت نسبة إيجابية أضداد الستربتوليزين ASO 58% من مرضى الصداف النقطي مقارنةً بإيجابيتها بنسبة 7% عند الشاهد كما أنَّ الأخماج المسؤولة عن ظهورالخرَّاجات السِّنية، التهاب النسيج الخلوي ماحول الشرج، القوباء، التهاب الجيوب و التهابات السبيل البولي التناسلي يمكن أن تُحدثَ الصُّداف أو تفاقمه أيضاً. وقد يكون سبيل التحريض متعلقاً بتفعيل اللمفاويات التائية عبر المستضدات الفائقة.

  تؤدي الأخماج لحدوث هجمات الصُّداف النُّقطي خاصة عند الأطفال و اليفعان، كما قد تُحرِّض الصُّداف البثري، أو تُفاقِم حالة الصُّداف الشائع.

-         الخمج بفيروس HIV:

   إنَّ تواتر حدوث الصُّداف لدى المرضى المخموجين بفيروس ال HIV مماثل لنسبته بين الأصحَّاء ،إلا أن شدة المرض لديهم أكثر.

-         العوامل الغدية الصمَّاوية Endocrine factors:

  لقد سُجِّل نقص كلس الدم كعامل محرِّض لإحداث الصُّداف البثري. وعلى الرغم من أن مضاهيات الفيتامين D₃ تُستَخدم في علاج الصُّداف ،إلا أنه لم يثبُت حتى الآن أن المستويات غير الطبيعية من الفيتامين D₃ يمكن أن تُحرِّض حدوث الصُّداف.

  تتحسن حالة مريضة الصُّداف خلال الحمل ، لكن قد تُصاب السيدة الحامل بأشكال خاصة من الصُّداف كالقوباء الحلئية.

-         الشدة النفسية Psycogenic stress:

   إن الشدة النفسية عامل محرِّض ثابت في الإمراضية الصُّدافية. إذ تُسهِم في إحداث الصُّداف و يمكن أن تفاقمه. و هذا يتلو الشدة النفسية بعد أسايع إلى أشهُر.

-         الأدوية :Drugs

  تتورط العديد من الأدوية في إحداث الصُّداف أو تفاقمه. من هذه الأدوية: أملاح الليتيوم، INF، حاصرات β، مضادات الملاريا، مضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية، Imiquimod، مثبطات الأنزيم القالب للأنجيوتنسين و السحب السريع للستيروئيدات الذي يتسبب بإحداث الصُّداف البثري أو إثارة هجمة حادة من الصُّداف اللويحي

-         البدانة Obeisity

لا تُعد البدانة من العوامل المُحدِثة للصُّداف، إلا أنها من العوامل المتدخلة بشدته، إذ إنَّ البدينين أكثر إصابة بالأشكال الشديدة من الصُّداف، و معدل مشعر PASI أعلى لدى البدينين منه لدى سواهم.

-         التدخين Smoking

إن للتدخين دوراً في بدء الصُّداف و خاصةً الصُّداف البثري الراحي الأخمصي، الذي ثَبُتَ أهمية ارتباطه بالتدخين واستجابة المريض الواضحة للعلاج وحتى تحسنه العفوي في حال إقلاعه عن التدخين.

  ولقد أظهرت الدراسات أن تدخين علبة سجائرأو أكثر يومياً يزيد نسبةحدوث الصُّداف الشديد إلى الضعف.

-         تناول الكحول Alcohol intake

   إن دور الكحول عند مرضى الصُّداف غير واضح تماماً، لكن يُعتَقَد بأنه سبب و نتيجةً في آن معاً، من خلال الشدة النفسية التي تدفع المرء لتناوله ، أو تناوله نتيجة الشدة النفسية الناجمة عن الصُّداف بحد ذاته.