عدد التكاثر الأساسي او ما يعرف ب R Nought هو عدد الإصابات الجديد التي ينقلها شخص مصاب بفيروس ما إلى أشخاص آخرين خلال مدة معينة  يعتبر عدد التكاثر الاساسي أهم معيار يتم النظر إليه عن وجود جائحة ما.

بشرط أن يكون الأشخاص الجدد ينتمون إلى مجموعة او عينة ما غير مقاومة للمرض، أي لا يوجد لديها مناعة ذاتية أو لم يحصلوا على لقاح لهذا المرض.

إذا كان متوسط عدد التكاثر ٣ مثلا، أي أن كل شخص مصاب يقوم بنقل المرض إلى ٣ أشخاص جدد وكل من هؤلاء ينقل المرض أيضا إلى ثلاثة أشخاص أصحاء، وهذا ما يولد تكاثر أسي للمرض.

كيف يتم حساب عدد التكاثر الأساسي؟

يرمز لعدد التكاثر الأساسي ب R0 ويتم حسابه بقسمة عدد الإصابات  الجديدة على عدد الحالات الموجودة خلال فترة معينة, وهذه العدوى قد تستمر لأيام، أسابيع او حتى عقود، أي أن المريض يمكن أن يقوم بنقل الفيروس لشخص أخر خلال هذه المدة من العدوى.

ايبولا على سبيل المثال كان عدد التكاثر ٢, 

بينما ميزل Measles كان معدل التكاثر فيه ١٨, تخيل كل شخص سيقوم بعدوى ١٨ شخص أخرين.

تخفيف العدوى:

منع نقل افيروس عن طريق عزل المصاب او تزويد الأشخاص المحاطين بالمصاب بألبسة واثقة

تطوير لقاح 

استخدم عدد التكاثر الأساسي مؤخرا في تتبع جائحة كورونا وفهم مقدار وسرعة انتشار الفايروس في منطقة جغرافية ما, وبناءا على عدد التكاثر تقوم دول بفرض قيود او تحرير بعض القيود.

الارتكاس التحسسي هو ببساطة استجابة مفرطة للجهاز المناعي لمنبه نوعي عادة بيئي . يدعى هذا المنبه بالمستضد . و يوجد أربعة أنماط أساسية من الارتكاسات التحسسية  . يحدث هذا الارتكاس كنتيجة لحمى العلف - لسعات النحل – القطط – الكلاب أو حتى الأدوية . إنه سبب الحكة و الدماع وسيلان الأنف التي يصاب بها كثير منا كل ربيع عندما نقطع الأعشاب أو نتمشى في الحديقة . إن نظرة مختصرة على سبب هذه الاستجابة سيساعدنا على فهم أفضل لمعالجة الحالة .

فالاستجابة التحسسية العينية هي شلال من الأحداث التي تنظم من قبل الخلايا البدينة . تتدخل المفعلات الكيميائية بيتا مثلMIP-1a & eotaxin alpha  في برمجة وتفعيل الخلايا البدينة الموجودة على سطح العين .

Eotaxin alpha: عبارة عن عامل جذب كيميائي انتقائي للحمضات إلى موقع الالتهاب .

MIP-Ia : بروتين يلعب دورا هاما في المراحل الأولى من الآلية التحسسية, وحصر عمله يؤدي إلى وقف العملية التحسسية

عندما يتوافر المؤرج النوعي وليكن غبار الطلع على سبيل المثال لا الحصر , عندها فإن الجسم ينتج مواد تدعى بالأضداد لتواجه هذا المستضد . عندما يصبح الجسم بتماس مع غبار الطلع لمرة ثانية يتم تفعيل هذه الأضداد و تحدث الاستجابة المستضدية النوعية . تطلق الخلايا التائية TH2 السيتوكينات , التي تحث إنتاج الغلوبولين المناعي  E  النوعي للمستضد ( IgE ) , ثم يرتبط IgE إلى مستقبلاته على سطح الخلايا البدينة , بعد ذلك تطلق الخلايا البدينة الهيستامين وغيرها من الوسائط الالتهابية مثل السيتوكينات , البروستاغلاندينات , والعامل المفعل للصفيحات (الشكل-A-).

تسبب وسائط الخلايا البدينة التهابا و من ثم أعراضا تحسسية من خلال تفعيل الخلايا الالتهابية .

عندما يطلق الهيستامين من الخلايا البدينة , يرتبط إلى مستقبلات H1 في النهايات العصبية و بالتالي يسبب الحكة العينية . أيضا يرتبط الهيستامين إلى مستقبلات H1 , H2  للجملة الوعائية للملتحمة و يسبب توسعا وعائيا . تتدخل السيتوكينات المنطلقة من الخلايا البدينة مثل IL-8 في جذب العدلات , تفعل سيتوكينات الخلايا TH2  مثل IL-5 الحمضات و IL-3,IL-6,IL-4 التي تعزز الحساسية المتزايدة .

التعرض للمؤرج الذي يتحسس عليه المريض يؤدي لحساسية متزايدة للنظام المناعي و بالتالي لتفاعل مناعي أكثر فعالية .

يمكن أن تؤدي الحالات المتقدمة إلى حالة من الالتهاب التحسسي المزمن .

وبعد تقديم هذا العرض المفصل لآلية حدوث التهاب الملتحمة التحسسي , نستطيع أن نقول إن الحل الأفضل للمشكلة التحسسية هو بإيقاف الدورة (الشكل(-B-. الطريقة الأنجح لذلك هي ببساطة بحذف السبب أو المستضد . ولكن وللأسف في معظم الأحيان يكون من الصعب تحديد المستضد وحتى لو حددناه فإننا لا نستطيع تجنبه .

التروية الدموية لجوف الأنف                                

التّروية الشّريانيّة:

تأتي التروية الدّمويّة للأنف من فروع من الشّريانين السّباتيين الباطن والظاهر:

A-الشريان السباتي الباطن: يعطي الشريان العيني وهو بدوره يعطي:

1- الشريان الغربالي الأمامي: وهو بدوره يعطي الفرع الأنفي الداخلي الوحشي الّذي يروي الجزء العلوي من المنطقة الأمامية من جدار الأنف الوحشي ، والفرع الأنفي الداخلي الأنسي الّذي يروي الجزء العلوي من المنطقة الأمامية من الوترة.

2- الشريان الغربالي الخلفي: يروي منطقة صغيرة مجاورة للقرين العلوي والردب الوتدي الغربالي والجزء العلوي من المنطقة الخلفية من الوترة عبر فرعه الحاجزي (بما في ذلك المنطقة الشمية).

B-الشريان السباتي الظاهر: يروي الأنف عبر الفروع التالية:

1- الشريان الوجهي: يعطي الشريان الشفوي العلوي الذي يروي عن طريق فرعه الحاجزي الجزء السفلي من المنطقة الأمامية من الوترة، والشريان الزاوي الّذي يروي الجزء السفلي من المنطقة الأمامية لجدار الأنف الوحشي.

2- الشريان الوتدي الحنكي فرع الفكي الباطن بدوره يروي الأنف عبر الفروع التالية:

a-الفرع الأنفي الوحشي: يعتبر الشريان الرئيسي للمنطقة الخلفية من جدار الأنف الوحشي.

b-الفرع الحاجزي الخلفي : يروي المنطقة الخلفية من الوترة عبر فروعه القريبة،و المنطقة الأمامية من الوترة خلفياً عبر فروعه البعيدة،و من ثم تمر فروعه النهائية عبر الثقبة القاطعة لتروي الجزء الأمامي من الحنك الصلب وتتفاغر مع الشريان الحنكي الكبير الفرع الانتهائي للحنكي النازل.

3- الشريان الحنكي النازل: فرع الفكي الباطن، يعطي فروعاً أنفية خلفية تساهم في تروية الجزء الخلفي من جدار الأنف الوحشي، ويستمر على السطح السفلي للحنك الصلب باسم الشريان الحنكي الكبير، حيث ينتهي عند الثقبة القاطعة ويعطي عبرها فروعاً تساهم في ضفيرة كيسلباخ.

*(ضفيرة كيسلباخ): تقع في منطقة ليتل في مخاطية الجزء الأمامي من الوترة وتتشكل من تفاغر الشرايين التالية: الغربالي الأمامي، والشفوي العلوي، والوتدي الحنكي بفرعيه الحاجزي الخلفي والحنكي الكبير وهي ضفيرة وعائية غزيرة لذلك فإنّ الرعاف الأمامي غالباً ما ينشأ من هذه المنطقة أما الرعاف الخلفي فغالباً ما ينشأ من الوتدي الحنكي.

الشكل:  تروية جوف الأنف

التصريف الوريدي:

تتبع الأوردة مسيراً موازياً لمسير الشريانيين بشكل كبير:

1-     الوريد الحنكي الكبير: ينزح عبر الوريد الفكي العلوي نحو الوريد الوجهي الخلفي (الوداجي الظاهر)، ولكنه يتصل مع الجيب الكهفي عبر الضفيرة الجناحية.

2-     الوريد الحاجزي (الوتيرة): إلى الوريد الوجهي الأمامي (الوداجي الباطن).

3-     الوريد الوتدي الحنكي: إلى الجيب الكهفي والوريد الفكي (الوداجي الباطن).

4-     الوريدين الغرباليين الأمامي والخلفي: ينزحان عبر الوريد العيني نحو الجيب الكهفي.

5-     الوريد الزاوي: إلى الوريد الوجهي الأمامي (الوداجي الباطن).

*الجهاز الوريدي هنا ليس له دسامات وهكذا فهو مؤهب للانتشار الراجع للإنتان إلى الجيب الكهفي.

التصريف اللمفاوي

·       الثلث الأمامي: تنزح أوعيته اللمفاوية عبر الدهليز إلى الأوعية اللمفية للشفة العليا ومن ثم إلى العقد تحت الفك.

·       الثلثان الخلفيان: تنزح أوعيتهما اللمفاوية إلى العقد الرقيبة العميقة العلوية، إلّا أن معظمها يمر عبر ضفيرة أمام نفير أوستاش ، حيث ينضم إلى أوعية لمفية من البلعوم العلوي والأذن الوسطى لينزاح في النهاية إلى العقد خلف البلعوم (عقد روفيير).

يتم فحص النخالية المبرقشة من خلال:

الطريقة التقليدية:  تؤخذ العينة من حافة آفة فعالة وذلك بكشطها بحافة صفيحة زجاجية حيث نجمع الوسوف على صفيحة أخرى ثم يضاف إليها قطرة من هيدروكسيد البوتاسيوم 10-20% وتغطى بساترة.

طريقة الشريط اللاصق: شريط السيلوفان اللاصقScotch tape, vinyl adhesive ,

 cellophane tape الشريط الاسكتلندي: تعد طريقة تقليدية لتشخيص النخالية المبرقشة . وتستخدم لإثبات وجود M.furfur في وسوف الآفات حيث يطبق الوجه أو الجانب اللاصق من قطعة الشريط الاسكتلندي بعرض يقارب "1" إنش على الآفات المشكوك فيها، ويضغط بلطف نحو الأسفل ثم يزال ويطبق بسرعة على شريحة نظيفة وخالية من الزيت. وتكون هذه الظاهرة أكثر وضوحاً عندما تفحص الآفات الجريبية. يمكن أن يطبق على الشريحة الزجاجية قبل إلصاق الشريط     KOH (10%)أو محلول 40% Dimethyl sulfoxide حتى تنحل الوسوف ثم تدرس مجهرياً.

   وتسمح هذه الطريقة بإمكانية الاحتفاظ بالعينات من أجل الدراسات المستقبلية (من أجل دراسة خصائص الفطر مثلاً ).

ومن مساوئ هذه الطريقة:

      يمكن الحصول على نتائج سلبية كاذبة إذا كان الشريط اللاصق غير دبق ٍٍ بدرجة كافية لنزع الوسوف عن الجلد الدهني أو الرطب ، كما أن هناك محدودية في استخدامه على الفروة والمناطق المشعرة وإمكانية الإيجابية الكاذبة بسبب مشاهدة بنى تشبه الأبواغ والخيوط .

عندما تكون نتائج شريط الفينيل اللاصق سلبية يجب إجراء محضرات الكشط .

الفحص المجهري: يجب فحص الوسوف تحت عدسات تفرس scanning lens  أو بتكبير عالي الجفاف High dry magnification وينبغي إغلاق الحجاب diaphragm و إبقاء المكثفة في أخفض نقطة ممكنة . إذ تتناسب سهولة تمييز الخمائر المتبرعمة ثخينة الجدر المتجمعة بشكل عناقيد والخيوط القصيرة المجزأة عكساً مع شدة الضوء الذي يخترق الشريحة .

  وتحت المجهر نشاهد الأشكال الخميرية البيضوية أو الكروية ذات الجدر الثخينة المميزة بقطر 2-8mµ والأفطورة الخشنة ذات الحواجز 2-5mµعرضاً وأكثر من25 mµطولاً ،وعادة ما تنقسم إلى خيوط قصيرة . ويشار إلى مشاركة الأفطورة مع الأبواغ الكثيرة باسم السباغيتي وكرات اللحم spaghetti and meat balls.      بالفحص المجهري للآفات عند الأطفال يلاحظ أن

 الشكل الخيطي أشيع( 72.3%من الحالات) من نمط السباغيتي وكرات اللحم(الخيوط والأبواغ27.7%) وهذه الموجودة هي بخلاف ما يشاهد في النخالية المبرقشة عند البالغين .(38)

    يمكن إظهار الخلايا المدورة بسهولة أكبر عند تلوينها بزرقة الميتيلين وهيدروكسيد البوتاسيوم ،أو بمحلول يحوي أجزاء متساوية من KOH وحبر باركر الأسود المزرق.

 وعلى الرغم من دراسة أشكال سريرية مختلفة للمرض لم تلاحظ اختلافات هامة في شكلياء الفطر.

الزرع Culture :  تعدM.furfur عضية ثنائية الشكل أليفة للشحوم ، تزرع فقط على أوساط غنية بالحموض الدسمة ذات C12- C14 . يتم الزرع على وسط Dixon  المعدل في الأطباق البترية ويحضن بدرجة حرارة °C 31 في حقائب بلاستيكية لتجنب التجفيف.

   لون المزارع قد يكون قشدياً إلى أسمر ( يشبه الخمائر) وتشاهد فيها الخلايا الخميرية المتبرعمة و الخيوط في شروط خاصة ، كما أن هناك بعض الذراري التي تنتج خيوطاً بغزارة أكبر ويعتقد أن هذه الذراري قد تكون أكثر إمراضاً للأشخاص المستعدين .

   وعلى أية حال فإن الزرع ليس ضرورياً للتشخيص ولا يجرى بشكل روتيني . ويجب التنويه بأنه إذا لم تشاهد علامات للنمو في المستنبت خلال عشرين يوماً فإن النتيجة تعد سلبية.

الفحوص الأخرى:

   يمكن أن يستخدم الضوء الأسود فوق البنفسجي (بطول موجة يقارب 365نانومتر)أي ضوء وود :   wood light يظهرالتألق البرتقالي النحاسي أو الأصفر الشاحب لآفات النخالية المبرقشة وأحياناً تظهر الآفات على أنها أدكن من الجلد غير المصاب تحت ضوء وود ولكنها لا تتألق

   يمكن الكشف بتقنية wood light عن آفات غير واضحة سريرياً وأكثر انتشاراً وعلى أية حال قد تكون موجودات الاختبار سلبية في الأشخاص الموضوعين على المعالجة الفطرية أو بعد الاستحمام .

إن أهم أسباب مرض الصداف هي :

1-العوامل الوراثية Genetics factors

o   بدأ التوجه للإستقصاءات الجينية الوراثية المتعلِّقة بالصُّداف منذ العقد الثالث من القرن الماضي، و خلُصَت الدراسات إجمالاً إلى عدّ النمط المورثي للصُّداف يُشَكِّلُ خِلَّة متعددة المورثات Polygenic trait.

o  و أظهرت الدراسات احتمالية الإصابة بالصُّداف بنسبة 14% لدى الأبناء المتحدرين من أبوين أحدهما مصاب بالصُّداف، بينما تصبح النسبة 41% عند إصابة كلا الوالدين أما الذين لديهم قصة عائلية لأقرباء من الدرجة الثانية فما فوق مصابين بالصُّداف، فإن احتمال إصابتهم 6%، وذلك بالمقارنة مع نسبة 2% لحدوث الصُّداف لدى الذين ليس لديهم أي قصة عائلية للإصابة.

o  وبيَّنت الدراسات المجراة على التوائم أحادية الزيجوت وجود نسبة 35-75% من الإصابة المتوافقة لدى التوءمين، ويُظهر غياب التطابق التام في نسبة الإصابة أهمية العوامل الأخرى المؤثرة غير الوراثية في حدوث الصُّداف .

o     بدراسة مواضع الجينات المؤثرة في حدوث الصُّداف تمَّ تحديد الموضع الجيني PSORS1 الواقع على الصبغي(6P21.3)، وهو الموضع الرئيسي الذي أمكن تحديده لدى 50% على الأقل من مرضى الصُّداف.

2- مستضدات التوافق النسيجي المترافقة مع الصداف

Histocompatibility antigens (HLA) and Psoriasis

      إن مسـتضد التوافق النســيجي الأكثرأهمية في إمراضية الصُّداف هو HLA-CW6 الذي يوجد لدى 90% من مرضى الصُّداف ذوي البدء المبكر(النمط 1)، ولدى 50% من مرضى الصُّداف ذوي البدء المتأخر(النمط 2)، مقارنةً بوجوده بنسبة 7.2% في مجموعة الشاهد.

أما مستضدات التوافق النسيجي الأخرى المترافقة مع المرض فتشمل HLA-B13 , , HLA-DR7

HLA-B17,HLA-B37, HLA-BW16.

  يترافق الصُّداف البثري، التهاب جلد النهايات المستمر لهالوبو، والتهاب المفاصل الصُّدافي عموماً مع النمط HLA-B27 بشكل أكثر تواتراً من سواه، بينما لانجد هذا الترافق في حالات البثار الراحي الأخمصي بل تزداد نسب وجود HLA-AW19 و HLA-BW35.

  أمَّا الأحــمرية الصُّدافية و الصُّداف النُّقطـــي عنــد الأطفال فهـي تترافـق بالأنماط , HLA-B13

HLA-B17

A ـ التعصيب الحسي لظاهر الأنف:

يتعصب جلد الأنف والنسيج تحت الجلد حسياً كما يلي:

1 ـ شعب من العصب العيني (شعبة مثلث التوائم) تغذي الأنف حسياً من الأعلى إلى أسفل هي كما يلي:

ـ شعب من العصب فوق الحجاج والعصب تحت البكرة يعصبان منطقة جذر الأنف.

ـ بقية ظهر الأنف حتى الذروة قصبة الشعبة الأنفية الظاهرة للعصب الغربالي الأمامي.

2 ـ العصب تحت الحجاج (شعبة الفكي العلوي) شعبة مثلث التوائم يعصب الجدار الوحشي للأنف بالإضافة لجلد دهليز الأنف.

B ـ التعصيب الحركي لعضلات الأنف:

عضلات الأنف مشتقة من القوس الغلصمي الثاني ولذلك فهي تتعصب حركياً وتعبيرياً بواسطة عصب القوس الثانية / العصب الوجهي/.

C ـ تعصيب باطن الأنف الحسي والحاسي والذاتي:

إنّ تعصيب جوف الأنف حسياً يكون بواسطة العصبين العيني ـ الفكي العلوي شعب مثلث التوائم. وهذه الفروع تنقل الحسّ إلى العقدة الوتدية الحنكية.

أما التعصيب الذاتي بواسطة الجملة العصبية الذاتية التي تنظّم توعية الغشاء المخاطي للأنف والجيوب وتضبط وظائفها الإفرازية وتكون عن طريق تعصيب ودي عبر ألياف تنشأ من القطعتين الصدريتين الأولى والثانية للحبل الشوكي ، ثم إلى العقدة النجمية حيث تصنع تشابكها حيث كل ليف ودي يتشابك مع / 30 / ليفاً ما بعد العقدة وهذا يفسر السيطرة الودية في الأنف، ثم بعد العقدة تشكل ضفيرة حول السباتي وتسير بالعصب الصخري العميق الذي يلتحم مع الصخري الكبير ويشكلان عصب القناة الجناحية (عصب فيدوس).

الألياف نظيرة الودية تنشأ من النواة اللعابية العلوية في جذع الدماغ وتساير العصب الوجهي ثم تتركه عند العقدة الرقبية لتشير بالعصب الصخري الكبير على السطح الأمامي للصخرة ، و يصبح خارج الجافية عند عقدة غاسر، تلتحم بعدها بالصخري العميق ويشكلان عصب فيدوس الذي يدخل العقدة الوتدية الحنكية التي تحدث فيها التشابكات لألياف نظير الودي وتخرج مع تشعبات العقدة إلى النسج الغدية في الأنف والجيوب.

إنّ تنبيه الودي في الأنف يعطي فعلاً قابضاً للأوعية وكابح للاحتقان والمفرزات. بينما نظير الودي يوسع الأوعية ويزيد الاحتقان والمفرزات الأنفية.

الألياف الودية تتوقف عند مستوى الشرايين بينما تتابع الألياف نظيرة الودية طريقها إلى الشعريات الدموية.

التعصيب الحسي للأنف: يكون بواسطة العصب الشمي الذي يستقبل حس الشم من فروعه الموزعة في قبة جوف الأنف.

غضاريف الأنف تشكل القسم الأعظم من بنية الأنف الظاهرة، وهي عناصر متحركة باستمرار بواسطة الجملة العضلية الخاصة بالأنف أثناء التنفس وتبدلات الضغط داخل الأنف.

الغضروفان الجناحيان العلويّان:

مثلثان قاعدتهما على الخط المتوسط بالأنسي، يلتحمان بالحاجز بالثلثين العلويين وينفصلان عنه بالثلث السفلي تاركين مثلثين صغيرين على جانبي ظهر الوتيرة، يمتدان بالأسفل أنسي الجناحين السفليين بمسافة قليلة، وتشكل النهاية السفلية مع الوتيرة زاوية هامة جداً تدعى: دسام الأنف.

الغضروفان الجناحيان السفليان:

يشكلان الهيكل الداعم لفصيص الأنف، والنظر إليهما من الأسفل يظهرهما بشكل حرف M، ومن الأمام ترى مجتمعة بشكل U، ومن الجانب ترى بشكل C، ولكل غضروف سويقة أنفية تشكل مع مقابلتها الهيكل الداعم للعميد. إنّ حجوم وأشكال الغضاريف والجناحين متفاوتة كثيراً بين البشر وعلى الجرّاح أن يكون ملماً بهذه التغييرات لكي ينجز عملاً ناجحاً في تصنيع الذروة.

غضروف الحاجز الأنفي:

الوترة:

يتمتع الحاجز الأنفي ببنية عظمية غضروفية حيث يتألف من:

1- الصفيحة العمودية للغربالي في الخلف والأعلى والميكعة في الخلف والأسفل والغضروف المربع أمامياً والقنزعة الفكية والحنكية في الأسفل.

2- الجزء الغشائي للأمام من الغضروف المربع وخلف العميد.

3- العميد ويتضمن السويقتين الأنسيتين للغضروفين الجانبيين السفليين

الغضروف المربع:

يشكل القسم الأمامي من الوتيرة، له أربع حواف:

1- خلفية علويّة: تتمفصل مع الصفيحة القائمة للغربالي.

2- خلفية سفليّة: تتمفصل مع الميكعة ضمن ثلم ميكعي.

3- أماميّة سفليّة: تتمفصل مع القنزعة الفكية ضمن ثلم فيها.

4- أماميّة علويّة: تتمادى مع الغضروفين الجناحين العلويين بحيث تترك زاوية بينهما حوالي 10- 15ْ تدعى بالدسام الأنفي.

الشكل : التشريح العظمي الغضروفي للوترة

الصفيحة القائمة للغربالي: وهي صفيحة عظمية رقيقة شكلها خماسي ولها خمس حواف:

1- أماميّة علويّة: تتمفصل مع النتوء الأنفي للعظم الجبهي.

2- أماميّة سفليّة: تتمفصل مع الغضروف المربع.

3- خلفيّة: قائمة مع عرف متوسط للوتدي.

4- علويّة: تندخل مع الصفيحة المثقبة للغربالي.

5- خلفية سفلية: تتمفصل مع الميكعة حيث تندخل ضمن ثلم ميكعي.

الميكعة: عظم مستقل:

1- في الخلف والأعلى: ترتبط مع جسم الوتدي.

2- في الأمام والأعلى: تحتفر يثلم تسكنه الصفيحة القائمة في الخلف ثم الغضروف المربع في الأمام.

3- في الأسفل: تسكن ضمن ثلم محفور في مقدم الفك- القنزعة الأنفية للفك العلوي ثم لعظم الحنك.

العميد:

هو القسم السفلي المتحرك من الوتيرة، يدعم بالسويقة الأنسية للغضروف الجناحي السفلي حيث ترتبط السويقتان بألياف ضامة مع بعضهما ومع قدم الوتيرة..

الحجاب الغشائي:

وهو بنية هامة مؤلفة من طبقتين من الجلد يفصلهما نسيج سنخي رخو، يجمع بين العميد والحافة القدمية لغضروف الوتيرة.

يزيد مطاوعة فصيص الأنف وله فعل حركي بواسطة العضلة خافضة حجاب الأنف التي تتخلل العميد والحجاب الغشائي لترتكز أسفل غضروف الحاجز.

الحفرة الأنفية:

يقسم جوف الأنف إلى حفرتين بواسطة الحاجز الأنفي كُلّ حفرة تفتح إلى الأمام بالمنخر وإلى الخلف على البلعوم الأنفي بفوهة الأنف الخلفية، سقف الأنف يتكون من الصفيحة المثقبة الغربالية.

أرض الأنف تشمل من الأمام إلى الخلف مقدم الفك ثم النتوء الأنفي للفك العلوي ثم النتوء الأفقي لعظم الحنك.

الشكل : التشريح لجدار الأنف الوحشي

الثقبة القاطعة لقناة ستنون تتوضع في أرض الأنف على بعد /2/ سم عن المنخر قرب ارتكاز الحاجز على أرض الأنف.

الجدار الوحشي للحفرة الأنفية تبرز فيه القرينات الثلاث التي تغطي الأصمغة الثلاث الّتي تنزاح إليها الجيوب الأنفية.

تعريف نموذج DevOps

DevOps هو مزيج من الفلسفات والممارسات الثقافية والأدوات التي تزيد من قدرة المؤسسة على تقديم التطبيقات والخدمات بسرعة عالية: تطوير المنتجات وتحسينها بوتيرة أسرع من المنظمات التي تستخدم إدارة البنية التحتية وعمليات تطوير البرمجيات التقليدية. وتُمكّن هذه السرعة المنظمات من خدمة عملائها بشكل أفضل والتنافس بشكل أكثر فاعلية في السوق.

كيف يعمل DevOps

في ظل نموذج DevOps، لم تعد فرق التطوير والعمليات "منعزلة". أحيانًا، يتم دمج هذين الفريقين في فريق واحد حيث يعمل المهندسون عبر دورة حياة التطبيق بالكامل، من التطوير والاختبار إلى النشر إلى العمليات، ولا يقتصر تطوير مجموعة من المهارات على وظيفة واحدة.

وفي بعض نماذج DevOps، قد تصبح كذلك فرق ضمان الجودة والأمان أكثر تكاملاً مع التطوير والعمليات وطوال دورة حياة التطبيق. وعندما يُصبح الأمان هو محط تركيز كل شخص في فريق DevOps، يشار إليه أحيانًا باسم DevSecOps.

وتستخدم هذه الفرق الممارسات لأتمتة العمليات التي كانت يدوية وبطيئة تاريخيًا. ويستخدمون مجموعة تكنولوجيات وأدوات تساعدهم في تشغيل التطبيقات وتطويرها بسرعة وعلى نحو موثوق به. وتساعد هذه الأدوات أيضًا المهندسين في إنجاز المهام بصورة مستقلة (على سبيل المثال، نشر التعليمات البرمجية أو توفير البنية التحتية) التي عادة ما تتطلب مساعدة من الفرق الأخرى، وهذا يزيد من سرعة الفريق.

يجب على كل طالب أنهى المتطلبات السابقة لمشروع التخرج أن يصبح لديه تصور وطريقة صحيحة في اختيار مشروع التخرج وخاصة بعد إنهائه لغالبية مواد القسم وهنا يجب على كل طالب أن يقوم باختيار مشروع التخرج وفق الأسس التالية :

1.   أن يختار الطالب موضوع المشروع الذي يريد تقديمه بحيث يقدم حلول واقعية وفعلية مع إمكانية تطبيق المشروع في الحياة العملية .

2.   أن يختار الطالب لغة برمجة يتقنها أو أن يتقوى فيها بشكل كامل بحيث يكون قادر على القيام بمشروع متميز ومتقن.

3.   أن يقوم الطالب بالانخراط بالحياة العملية وجمع المعلومات والملاحظات المناسبة للمشاكل الموجودة أو المواضيع التي هي بحاجة للتطوير.

4.     أن يكون لدى الطالب معلومات نظرية كافية وموثقة (كمسودة) عن الموضوع المختار قبل البدء في تنفيذ المشروع .

5.   يجب أن توضع خطة زمنية ومفصلة لمراحل إنجاز المشروع.

6.   أن يضع الأوليات في اختيار الموضوع بما يخدم قسم نظم المعلومات في الكلية ومحاولة الطالب ترك بصمة هامة له في القسم من أفكار واقتراحات ومشاريع تخرج.

خريطة كوهنن ذاتية التنظيم SOM  : هي عبارة عن شبكة عصبونية تملك القدرة على التعلم بدون توفر معلومات عن الخرج الصحيح لنماذج الدخل (تعلم بدون إشراف أو تعلم بدون معلم) . تستطيع الخريطة القيام بعملية عنقدة تمكنها من تصنيف حجم هائل من المستندات  كما انها تعتبر من الطرق المفضلة في تخفيض ابعاد الدخل.

الهدف من تعليم الخريطة ذاتية التنظيم هو جعل أجزاء مختلفة من الخريطة تستجيب بشكل موحد لنماذج مختلفة من الدخل, حيث العصبونات المتقاربة يجب ان تستجيب معاً لنماذج دخل متشابهة.

تستخدم خريطة SOM  الاستراتيجية التالية في التعلم, العصبونات في الخرج تتنافس مع بعضها للاستجابة لنماذج دخل معينة بالمحصلة فقط عصبون واحد سيفوز في هذه المنافسة.

كل عصبون في الخريطة يملك شعاع أوزان بُعده D  , حيث D تمثل بُعد شعاع الدخل لهذا العصبون. العصبونات المتجاورة في الخريطة تترابط مع بعضها بعلاقة جيران تحدد هذه العلاقة طبولوجيا الخريطة.

تحديث العصبون الفائز BMU وجيرانه من أجل دخل معين X

  إن 35% من الحالات الصُّدافية تحدث قبل عمر 20 سنة وفقاً للإحصاءات الصينية، كما أنَّ 58% من الحالات تحدث قبل عمر30 سنة، وفي المملكة المتحدة كان سن البدء الوسطي 33 سنة مع العلم أن 75% من المرضى يبدأ عندهم المرض قبل سن الأربعين.وقد أظهرت دراسة ألمانية وجود ذروتي حدوث للمرض الذروة الأولى والأكبرهي بين 16-22 سنة، أما الذَّروة الأخرى فكانت بين57-60 سنة .

  ويميل الصُّداف الذين يبدأ في سن مبكرة أن يكون أكثرَ شدةً منه عند أولئك الذين بدأ عندهم في سنٍ متأخرة، كما أن هناك ارتباطاً واضحاً للبدء المبكر مع الخلفية الوراثية للمرض، و خاصةً بقرابات من مستوى الدرجة الأولى. و وفقاً لذلك افترضChristopher and Hanseler وجود نمطين مختلفين للصُّداف:

النمط الأول: حدوث باكــر قبـــل ســـن الأربعيـــن يترافــــق مع مســتضدات HLA أهـــمــها B13,B17,Bw57,cw6  .

النمط الثاني: حدوث متأخر بعد سن الأربعين لا يرتبط بمستضدات HLA  معينة. و بالرغم من ذلك، فإنَّ هذا التصنيف يعد تصنيفاً نظرياً نسبياً، لأنَّ المرض لا يتبع هذا التوزيع بالضرورة، وبالتالي فإنَّ كثيراً من المرضى لا يندرج تحت هذا التصنيف .

1-      الصُّداف الشائع (الصُّداف اللويحي المزمن)

PSORIASIS VULGARIS

هو الشكل الرئيسي الذي يمثل 90% من عموم الأشكال السريرية للصُّداف. يتظاهر بلويحات حمامية وسفية تتوضع نموذجياً على السطوح الباسطة للأطراف( المرفقين ، الركبتين)،الفروة، أسفل الظهرو المنطقة التناسلية، بشكل متناظر عادة

تحت أنماط من الصُّداف الشائع

o       الصٌّداف الحلقي Annular psoriasis

 تُلاحظ آفات حلقية ذات مركز شاف. ويُعدّ بوصفه مرحلة تطورية للآفة الصُّدافية باتجاه الشفاء ولهذا فهو شكل ذو إنذار جيد.

o       الصُّداف المتلفف Psoriasis gyrate

 تتوسع فيه الآفات باتجاه المحيط لتأخذ شكل حلقات متقاطعة غير كاملة المقطع، و ذلك نتيجةً لتلاقي الآفات المتجاورة.

o        الصُّداف الجغرافي Geographic psoriasis

 تأخذ اللويحات هنا باتساعها مظهراً مشابهاً للخرائط الجغرافية.

o       الصُّداف المحاري Ostraceous psoriasis

تبدو الآفات ذات وسوف سميكة كالمحَّار.

o       الصُّداف الجُلَبي Rupioid psoriasis

 اندفاعات ذات وسوف سميكة ملتصقة بشكل القطع النقدية مشابهة لآفات الإكزيما النُّميَّة.

o       الصُّداف الفيلي Elephantic psoriasis

 لويحات ذات وسوف شديدة السماكة، يتوضع بشكل أساسي على الأطراف السفلية، إلا أنَّه يُعدُّ شكلاً نادراً.

2-     الصُّداف صغير اللويحات Small plaque psoriasis

 يتظاهر بحطاطات حمامية وسفية صغيرة يتراوح قطرها (1-2) سم، يتوضع بصفة أساسيَّة على الجذع، مزمن كالصُّداف الشائع، لكنه يميل لإصابة الأشخاص ما حول سن البلوغ، و هو الشكل الصُّدافي الأكثر شيوعاً في فترة المراهقة في بلدان الشرق الأقصى.

3-     الصُّداف النُّقطي Guttate psoriasis

 يشابه الشكل السابق سريرياً إلا أن حطاطاته أصغر قطراً(0.5-1)سم، يتوضع كذلك على الجذع و جذور الأطراف ويصيب أعماراً أصغروخاصةً الأطفال، ويترافق هذا النمط عادةً مع النمط النسيجي HLA-CW6  كما يتحرَّض حدوثه غالباً كنتيجة لإنتان بلعومي بالعقديات الحالة للدم β. لذلك فهو يستجيب للعلاج بالصَّادات الحيوية في معظم الحالات، وكثيراً ما يكون محدداً لذاته إذ يشفى خلال12-16أسبوعاً دون علاج،وقد يطوِّر 30-60% من هؤلاء المرضى صُدافاً مزمناً مستقبلاً. كما يجب الإشارة إلى أنَّ الصُّداف النُّقطي يحدث لدى البالغين في سياق صُداف شائع .

4-     الصُّداف المقلوب ( صُداف الثنيات) Inverse psoriasis:

 يتوضع هذا النمط بشكل أساسي في المناطق المذحية(الثنية الإربية، الثنية الإبطية، ثنيات ماتحت الثدي، ثنية المرفق، ثنية الرقبة...) وتتميَّز آفاته بسيطرة الحمامى الساطعة على المظهر السريري مع قلة أو حتى انعدام الوسوف مما يجعله ملتبساً في التشخيص مع المذح.

5-     الصُّداف البثري Pustular psoriasis:

ويتضمن تحت أنماط:

-      الصُّداف البثري الموضَّع، ويشمل:

-         الصُّداف البثري الراحي الأخمصي:

Pustulosis of the Palms and Soles (Barber)

  تتوضع الإصابة على الراحتين و الأخمصين بشكل سطوح حمامية مغطاة ببثور عقيمة، تتلاقى البثور وتنبثق مشكِّلة وسوفاً تغطي الحمامى لاحقاً، و يحدث هذا النمط بنسبة أكبر لدى الإناث منه لدى الذكور.

-         التهاب جلد النهايات المستمر لهالوبو:

Acrodermatitis continua of Hallopueau

 تشمل الإصابة هنا رؤوس الأصابع ويعفُّ عن الراحتين والأخمصين، و يترافق عادةً مع التهاب المفاصل الصُّدافي. يحدث بشكل هجمات تفصلها فترات من الهجوع، وتتطور الإصابة مع الإزمان إلى انحلال في العظم و تشوه يؤدي إلى عجز وظيفي في الأصابع.

o       الصُّداف البثري المعمم ( فون زامبوش) :

 Von Zumbusch) Generalized Pustular Psoriasis)

  وهوشكل خطير،يحدث بشكل هجمة حادة يظهر خلالها طفح معمم لبثور عقيمة تقيس 2-3 مم على قاعدة حمامية، يشمل الجذع و الأطراف و الراحتين و الأخمصين، مع وجود حالة عامة سيئة و ترفع حروري، وقد تمتد الحمامى لتتلاقى وتؤدي إلى حدوث أحمرية صُدافية.

 عادةً ما يكون مسبوقاً بصُداف مشخَّص سابقاً، و نادراً ما تبدأ القصة المرضية بهجمة صُداف بثري معمم.

 يُعَد الصُّداف البثري المعمم من الأشكال المهددة للحياة، باختلاطاته المحتملة التي تشمل:

اضطراب السوائل والشوارد، تجرثم الدم ومتلازمة الكرب التنفسي الحاد... والتي تحتاج بالضرورة إلى معالجة جدية ومراقبة لصيقة.

إنَّ أسباب التطور نحو هذا النمط غير محددة بعد، إلا أنَّ العوامل المثيرة المُقترحَة تتضمن سحب المعالجة بالستيروئيدات الجهازية، الإنتانات المرافقة و المُخرِّشات.

أنماط خاصة من الصُّداف البثري المعمم

-         الصُّداف البثري الحلقي Annular pustular psoriasis :

 هو شكل نادر، يتميز بظهور اندفاعات حمامية بثرية حلقية، وقد يظهر في سياق النمط المعمم لفون زامبوش أو في سياق القوباء الحلئية.

-         القوباء الحلئية Impetego herpetiform:

 شكل مرتبط بفترة الحمل، يحدث عادةً خلال الثلث الأول من الحمل مستمراً حتى الولادة، و يترافق عادةً بانخفاض كلس المصل، و يحمل نسبة من خطر موت الجنين.عادةً ماتكون المرأة المصابة ذات قصة سلبية سابقاً للصُّداف

-         الصُّداف البثري الطفحيExanthemic type :

 يحدث طفح بثري معمم لدى مريض صُداف لويحي تالياً لإنتانات و خاصة الفيروسية منها، لكن دون وجود أعراض عامة وهذا مايميزه عن نمط فون زامبوش ومن الصعب تمييزه عن البثار الطفحي الحاد المعمم.

-         الصُّداف البثري المحدود localized pattern:

وهو عبارة عن ظهور بثور على محيط اللويحات الصُّدافية الموجودة سابقاً.

6-     الأحمرية الصُّدافية Erythrodermic psoriasis:

  حمامى معممة تشمل أكثر من 90% من سطح الجسم، وقد تحدث بشكل تدريجي نتيجة امتداد الإصابة الصُّدافية لتشمل مساحة أوسع من سطح الجسم، وهو النمط الأسلم.

  كما قد تحدث بشكل مفاجىء نتيجة لمحرِّض ما كمعالجة خارجية مخرِّشة و قد تنتج عن تطور نمط الصُّداف البثري المعمم لفون زامبوش.

  تكمن أهمية الحالة من خلال الإضطرابات العامة الحاصلة لدى المريض، كالفقد الحراري بسبب التوسع الوعائي المحيطي المعمم مما يؤدي للجفاف، و قد تحدث وذمة أطراف سفلية بسبب التوسع الوعائي و الفقد البروتيني عبر التوسف الشديد و النزح الوعائي، الأمر الذي قد يؤدي لحالة اعتلال كبدي كلوي، كما قد تؤهب هذه الاضطرابات لحدوث قصور قلبي عالي النتاج، و هي حالة شديدة الأهمية تتطلب العلاج الجدي و الدعم الحياتي.

توضعات خاصة :

o       صُداف الفروة Scalp psoriasis:

  تعتبر الفروة أكثر التوضعات شيوعاً، وتكون الآفات عادة واضحة الحدود و تلتبس

مع الإصابة بالتهاب الجلد الدهني.

o       صُداف الحفاض Napkin psoriasis :

  يبدأ عادةً بعمر 3-6 أشهر بشكل اندفاع حمامي في منطقة الحفاض، قد يترافق لاحقاً باندفاعات حطاطية حمامية وسفية صغيرة على الجذع و الوجه. يُعدُّ هذا النمط من الأنماط المستجيبة بصورة جيدة للعلاج، و يختفي عادةً بعد العام الأول من العمر.

o       الصداف الخطي أو القطَّاعي : Linear psoriasis

  وهو نمط لا يزال غير معتمد بشكل ثابت، إذ يختلط بتشخيص الوحمة البشروية الخطية الإلتهابية (ILVEN) . إذ تتوضع الآفات بشكل خطي على الأطراف أو على امتداد قطاع جلدي على الجذع.

o       صُداف الأظافر Nail psoriasis:

  يحدث بشكل شائع في سياق الإصابة الصُّدافية عند حوالي10-40% من مرضى الصُّداف، و هي نادرة كإصابة صُدافية معزولة. تزداد نسبة حدوث صُداف الأظافر بالتناسب مع شدة المرض، إزمانه، عمر المريض، و ترافقه مع التهاب المفاصل الصُّدافي.

و تشمل الإصابة المظاهر الآتية:

-         التنقُّر: أحد أكثر أشكال إصابة الأظافر شيوعاً. تظهر بشكل نقرات تقيس 0.5-1.5 مم، وتشمل أظافر اليدين بنسبة أكبر من أظافر القدمين . و تنجم التنقرات عن خلل التقرن، وهي غير نوعية للصُّداف.

-         الحثل الظفري: هو أكثر التبدلات الظفرية ترافقاً مع التهاب المفاصل الصُّدافي، و نلاحظ فيه فرط تقرن في الصفيحة الظفرية و ماتحتها، مع تشوه في شكل الأظافر.

-         علامة بقعة الزيت(بقعة السلمون): تظهر بشكل بقعة شفَّافة مصفرَّة تحت الصفيحة الظفرية ناجمة عن خطل التقرن ، التبدلات الوعائيةالمرافقة للصُّداف و تجمُّع العدلات في منطقة سرير الظفر. و هي علامة نوعية للصُّداف.

-         انحلال الأظافر و انفكاك الصفيحة الظفرية عن سريرالظفر، خاصة في قسمها البعيد.

-         انعدام الأظافر المرافق للصُّداف البثري لفون زامبوش والتهاب جلد النهايات المستمر لهالوبو.

-         النزوف الشظوية تحت الصفيحة الظفرية الناجمة عن ترقق البشرة فوق قمة الحليمات الأدمية المتطاولة. وهي علامة غير نوعية.

o       التوضع المخاطي للصُّداف:

  يُعتقد أن اللسان الجغرافي هو توضع مخاطي فموي للصُّداف. لكن هذا لم يحسم بعد، وهو يحدث بنسبة أكبرعند الأشخاص المصدوفين منه لدى الأصحاء.

  يتظاهر اللسان الجغرافي بشكل بقع حمامية هاجرة ذات نمط ساعي بشكل يشبه الخارطة الجغرافية على ظهر اللسان. ينجم عن غياب موضَّع للحليمات الخيطية، و يشترك نسيجياً مع الصُّداف بملامح تشمل الشواك المنتظم، تطاول القنازع البشروية، رشاحة بالعدلات وخطل تقرن.

o       التهاب المفاصل الصُّدافيPsoriatic arthritis :

  هو التظاهر الجهازي لمرض الصُّداف، يحدث لدى حوالي 8-15% من مرضى الصُّداف[25] ، وخاصةً ذوي الخلفية الوراثية للمرض. إذ وُجِدَ نمط مستضد التوافق النسيجي HLA-B27عند 20% من مرضى التهاب المفاصل المحيطية الصُّدافي، و 70% من مرضى التهاب الفقار الصُّدافي.

 عادةً ما يحدث لدى مريض ذو إصابة جلدية صُدافية سابقة ، إلا أنه قد يكون البادىء في 10% من الحالات.

  يُصنَّف التهاب المفاصل الصُّدافي ضمن التهاب المفاصل سلبي المصل، ويصيب بشكل أساسي المفاصل المحيطية للطرفين العلويين خاصةً المفاصل الصغيرة، بشكل غير متناظر عادةً ، وكذلك يشمل التهاب فقار قاسط، التهاب في المفاصل المركزية كالمفصل الحرقفي العجزي والتهاب مرتكزات.

  يتظاهر سريرياً بوذمة، حرارة موضعية، ألم في المفاصل المصابة، مع تشوه في شكل الأصابع أحياناً لتعطي مايسمى بشكل الإصبع النقانقية

o     إن حدوث الأمراض القلبية الوعائية ( كإقفارات العضلة القلبية، الإنصمام الرئوي، الحوادث الوعائية الدماغية....)أكثر تواتراً لدى مرضى الصُّداف منه لدى سواهم من مجموعات الشاهد، المنتقاة بشكل معادل من ناحية العمر و الجنس والوزن. فعلى سبيل المثال إن التصلُّب العصيدي عند مرضى الصُّداف يحدث بزيادة 2.18 ضعف حدوثه عند مجموعة الشاهد.

  وكذلك نقص التروية القلبية يحدث بنسبة 1.78 ضعفاً عن مجموعة الشاهد، ويلاحظ أن نسبة الخطورة تلك تنخفض مع معالجة المريض الفعَّالة.

o       فرط التوتر الشرياني :

   لقد توصلت بعض الدراسات لوجود ترافق بين الصُّداف و ارتفاع التوتر الشرياني بعد ضبط عوامل الخطورة الأخرى، كالبدانة، التدخين، العمر و الأدوية. وقد يُعزى هذا لكون الأنجيوتنسين II المُقبِّض الوعائي يُحفِّز على إنتاج السيتوكينات الإلتهابية المتداخلة في إمراضية الصُّداف.

و كذلك من المـلاحَــظ أن مرضــى الصُّداف لديــهم زيادة بعـامــل الإندوتللين-I Endothillin-I المُفرَز من الخلايا المقرنة كعامل للنمو، و تزداد قيمته في الدوران بازدياد شدة الصُّداف، لكنه يعمل أيضاً بوصفه مقبِّضَّاً وعائيَّاً، وهذا ما يعطي الإنطباع أن العلاقة بين المرضين تبادلية.

o       الداء السكري:

  في دراسات إحصائية لنسبة ترافق الصُّداف مع الداء السكري، تبين أنَّ نسبة انتشار الداء السكري بين المرضى الصُّدافيين تبلغ وسطياً 3.5%، مُقارنةً بنسبة حدوثه عند عامة الناس و البالغة وسطياً 2.8%.وكانت معظم حالات الداء السكري لدى الصُّدافيين من النمط 2 .

   لا يوجد سبب معروف لهذا الترافق لكن الدراسات الحديثة تشير إلى أنَّ العامل المنخر للورم الذي يلعب دوراً هاماً في إمراضية الصداف يساهم كذلك بإحداث مقاومة محيطية للأنسولين، ولقد تم ربط مدة المرض الصُّدافي و شدته مع زيادة احتمالية ترافقه بالداء السكري دون وجود ارتباط بالبدانة وحدها.

يُلاحظ أن الصُّداف عند السكريين يكون حاكاً و التهابياً بصورةٍ واضحة.

من الجدير بالذكر أن تحسُّن الداء السُّكري و خاصة ً عبر الحمية الغذائية و ممارسة رياضة معقولة يؤدي لتحسن الصُّداف أيضاً.

o       من المُلاحظ في بعض الدراسات التي تمَّ فيها إجراء خزعات كبدية لدى مرضى مصدوفين - قبل بدء المعالجة بالميتوتريكسات – وجود تشحُّم خفيف و رشاحة التهابية حول وريد الباب، مع وجود بؤر نخرية صغيرة متفرقة، وذلك بالمقارنة مع خزعات كبدية مأخوذة من مجموعة شاهد لم تُلاحظ فيها مثل هذه الموجودات.كما أن الأذية الكبدية الحاصلة نتيجة المعالجة طويلة الأمد للصُّداف بالميتوتريكسات لا تُقابلها الأذية نفسها للمعالجة بالجرعة نفسها من الميتوتريكسات لدى مرضى التهاب المفاصل الرثياني مثلاً والتي تكون أقل بشكل واضح.

ويبقى السبب غير واضح إذ تُطرح تفاسير عِدَّة كالاستعداد الوراثي، و ميل المرضى الصُّدافيين لمعاقرة الكحول، وترافق الصُّداف مع البدانـــة. إذ ما زالت الحقيقــــة حتـى الآن مُعلَّقَة.

o       لوحظ مؤخراً ترافق داء كرون و التهاب الكولون القرحي مع الصُّداف بوجود مستضد التوافق النسيجي HLA-B27، و حدوث التهاب المفصــل العجزي الحرقفي ســلبي المصــل .

o       وجدت بعض الدراسات خطورة متزايدة لحدوث اللمفوما و سرطانات الجلد اللاملانية عند مرضى الصُّداف، خاصة لدى ذوي النمط الشديد منه. لكن لا يوجد اتفاق عام حول أي من نتائج هذه الدراسات.

مشروع التخرج  هو فكرة معينة تهدف لحل مشكلة حقيقية في أي مجال كان مع مراعاة أن تكون الفكرة جديدة و أن يكون أسلوب الحل مبتكر يتبع ذلك تخطيط سليم للقدرات وللوقت و الجهد .كما يمثل مشروع التخرج اختبارا حقيقيا للطالب إذ يكشف عن قدرات الطلبة في تحليل المشاكل وابتكار حلول جديدة لها عن طريق تصميم مشروع باستخدام إحدى لغات البرمجة التي أتم دراستها قبل الوصول لمادة مشروع التخرج, ويقدم مشروع التخرج تجربة فعلية هامة للطالب تكون مقدمة للحياة العملية له بعد التخرج إذ يعتمد الطالب في عمل المشروع على إبداعه اعتمادا كليا . ويهدف مشروع التخرج إلى التأكد من أن الطالب قادراً على تطبيق المهارات والمعارف التي حصل عليها خلال دراسة الجامعية في ظل توفير النصح والإرشاد من المشرف على مشاريع التخرج و يجب على كل طالب تقديم مشروع مستقل ما لم ترى لجنة المشاريع أن يقدم بعض الطلاب مشروع واحد مشترك .

معظم الناس يصابون بالتهاب الملتحمة التحسسي عندما تتلامس أعينهم مع مادة محسسة ( وهي المادة التي تجعل الجهاز المناعي يستجيب بشدة ).

تعد المواد التالية من أكثر المسببات لالتهاب الملتحمة التحسسي :

 -1غبار الطلع ( حبوب اللقاح ) .

 -2فراء ووبر الحيوانات .

 -3القطرات العينية والمواد الحافظة لها .

 -4الماكياج ومواد التجميل .

 -5العث والغبار المنزلي .

 -6الدخان والملوثات الهوائية .

وهنا لابد من أن نسأل لماذا يعاني البعض من حساسية تجاه بعض المسببات بينما لا يعاني منها معظم الناس ؟ لماذا ينتج هؤلاء الأشخاص كمية أكبر من الغلوبولين المناعي E   بالمقارنة مع غير المصابين ؟

إن العامل الرئيس المميز لذلك هو الوراثة . كان من المعروف عادة أن الحساسية منتشرة بين العائلات , وإن خطر اصابة الشخص بالحساسية مرتبط بوجود الحساسية عند والديه , فإن لم يكن أحد الأبوين مصابا بالحساسية فإن فرصة الإصابة حوالي 15% , أما إذا كان أحد الأبوين مصابا بالحساسية فإن خطرالإصابة يزيد الى 30% , وإذا كان كلا الأبوين مصابا بالحساسية فان الفرصة تصبح أكثر من 60% .

وبالرغم من أن الشخص قد يرث الميل لتطور الإصابة بالحساسية , الا أنه من الممكن ألا يصاب بالأعراض أبدا , وليس من الضروري أن تترك نفس النوع من الحساسية الموجودة عند الأهل ,إن السبب الذي يجعل هذه المادة بالتحديد مسببة للحساسية عند الأشخاص المصابين غير واضح .

هناك عامل آخر مهم في الحساسية وهو البيئة , فحتى تتطور الحساسية يجب أن يكون لدى الشخص الميل الوراثي بالإضافة إلى التعرض لمسببات الحساسية , فكلما كان التعرض أشد و أكثر تكرارا وفي عمر أصغر كلما كان احتمال تطور الحساسية أكبر.

ماذا يعني الشفافية وقابلية التفسير في الذكاء الأصطناعي؟ وكيف يمكن تحقيقها عندء بناء تطبيقات ذكاء اصطناعي؟

المعالجات الموضعية TOPICAL TREATMENT

   يجب أن ينتقى العلاج حسب حاجة المريض الخاصة التي تختلف حسب موقع الإصابة، خصوصية الاندفاع من حيث: السماكة، درجة الحمامى ومقدار الوسوف. يبدل السواغ من نفوذية الدواء وبالتالي من فعاليته وتتضمن أنواعه: الكريم، المرهم، المحلول، المستحلبات، الهلام، المستحضرات الرغوية، الشامبو، الرذاذ والزيوت. وتستطب الأنواع المختلفة لمناطق الجسم المختلفة ويكون الخيار المثالي المرجح استعماله من قبل المريض.

  يزيد الضماد الكتيم نفوذية الدواء وبالتالي الفعالية، ويمكن أحياناً استعمال عدة علاجات موضعية معاً للإستفادة من آليات تأثيرها المختلفة مع الانتباه للتوافق.

الستيروئيدات Steroides :

o       هي حجر الزاويــة في علاج معظم مرضى الصداف خاصـة ذوي الإصابة المحدودة المــســــاحة.

o       تعمل الستيروئيدات بثلاث آليات مختلفة:

آلية مضادة للإلتهاب.

آلية مضادة للانقسام و مثبطة للمناعة.

آلية مقبضة للأوعية.

   وتحدث هذه التأثيرات عن طريق ارتباط الستيروئيدات بمستقبلات داخل خلوية ستيروئيدية، و بالتالي تنظيم النسخ الجيني للعديد من الجينات خاصة تلك التي تشفر السيتوكينات طليعة الالتهاب.

o       يتطلب مرضى اللويحات الصدافية المزمنة السميكة استعمال الستيروئيدات الأكثر نفوذية. وتسمح المعطيات المتوافرة حالياً باستعمال الستيروئيدات من الدرجة الأولى لمدة 2 -4 أسابيع أما عند استعمالها لفترة أطول تزداد الآثار الجانبية الجلدية والامتصاص الجهازي. ومن الواجب سحب الستيروئيدات تدريجياً عند استعمالها موضعياً و لفترة طويلة.

التحذيرات: يترافق اســـتعمال الســــتيروائيدات الموضعية بآثار جانبية محتملة بالاســـتعمال طويل الأمد، تشمل: ضمور الجلد، توسع الشعيرات، الفرز، العد، التهاب الأجرية الشعرية، الفرفريات و فرط الأشعار.

  قد تحدث الآثار الجانبية الجهازية بشكل غير شائع عند تطبيق الستيروئيدات على الجلد، وذلك بسبب امتصاصها ودخولها الدوران، وتكون خطورة حدوث التأثيرات الجانبية الجهازية أعلى عند استعمال الستيروئيدات عالية النفوذية و الفعالية على مساحة واسعة لفترة زمنية طويلة أو تحت ضماد كتيم.

 تُعدُّ كل الســــتيروئيدات الموضعيــة من الفئة C في أثناء الحمــل، ولا تعرف ســـلامتها عند المرضع.

نظائر الفيتامين D Vit.D Analogs]

  يعتقد أن آلية تأثير نظائر الفيتامين D في الصداف هي تثبيط تكاثر الخلايا المقرنة وتحريض تمايزها، وذلك عن طريق ارتباطها بمستقبلات الفيتامين D.

 ويتوافر حتى الآن ثلاثة مستحضرات من نظائر الفيتامين D وهي إلـ Calcipotriene ،Calcitriol  و  .Tacalcitol ويتفوق إلـ Tacalcitol على غيره بأنه يطبق مرة واحدة يومياً، في حين يتمتع إلـ Calcitriol بأنه ذو تحمل أفضل في المناطق الحساسة مثل الوجه، خط الشعر والثنيات.

التحذيرات: قد تحدث آثار جانبية موضعية في 35% من الحالات على كل من الآفات المعالجة فضلاً عن المنطقة الموجودة حول الآفة. وتتضمن حس الحرق، الحكة، الوذمة، التقشير، الجفاف والحمامى تخف هذه الآثار الجانبية مع متابعة العلاج.

 تُعدُّ الآثار الجهازية التالية لتطبيق نظائر الفيتامين D موضعياً نادرة جداً، إلا إذا طبق المريض الدواء أكثر من الجرعات الموصى بها (>100 غ/ الاسبوع)، أو عند الذين يعانون من مرض كلوي أو اضطراب في استقلاب الكالسيوم. وتتضمن هذه التأثيرات الجهازية فرط كلس الدم وتثبيط هرمون جارات الدرق. و بالرغم من نقص الأدلة التي تشير إلى أن calcipotriene هو من الفئة C في أثناء الحمل، لا توجد دراسات حول وجوده في حليب المرضع لذلك قد تم استبعاد كل الحوامل و المرضعات من بين مرضى الدراسات السريرية .

إنَّ استعمال calcipotriene عند الأطفال بعمر< 2 سنة فعال و تحمله جيد، مع تخريش جلدي خفيف، و دون آثار استقلابية بجرعة حتى 50 غ في الأسبوع .

  إحدى ميزات نظائر الفيتامين D هي امكانية استعمالها كعامل بديل للستيروئيدات. كما أثبتت العديد من الدراسات تفوُّق مشاركة مستقلبات الفيتامين D مع الستيروئيدات مثل البيتاميتازون ديبروبيونات في الفعالية على كل من العاملين لوحده .

Tazarotene  :

  بالرغم من استعمال الريتينوئيدات الفموية لعلاج الصداف لسنوات عديدة إلا أن استعمال الريتينوئيدات الموضعية Tazarotene  حديث العهد.

  يعتقد أن Tazarotene  يعمل عن طريق تنظيم تمايز الخلايا المقرنة الشاذ، و إنقاص فرط التكاثر و إنقاص العوامل الالتهابية ،إذ أثبتت دراسات عديدة تفوق Tazarotene على الغفل .

التحذيرات : التأثير الجانبي الأكثر شيوعاً هو التخريش الموضعي في الجلد المصاب و ما حوله. و يمكن تخفيف التخريش باستعمال مستحضراته على شكل كريم ، و بتراكيز منخفضة ، ومشاركتها مع المطريات، و تطبيق الدواء بشكل متناوب كل يومين و قصير الأمد على الجلد (30-60 دقيقة) ، بالإضافة إلى مشاركتها مع الستيروئيدات الموضعية .

  و بما أن Tazarotene محسس ضيائي محتمل ، لذلك يجب الحذر في أثناء استعماله بالمشاركة مع المعالجة الضوئية . أثبتت إحدى الدراسات العشوائية أن مشاركته مع UVB  أحدثت تحسناً في نتائج العلاج الضوئي فضلاً عن إنقاص واضح في مقدار التعرض للأشعة UV اللازم للحصول على الاستجابة .

  يُعَدُّ ال Tazarotene من الفئة X  في أثناء الحمل. فهو مشوه للأجنة، كما يفرز في حليب المرضع لكن بكمية غير معروفة. و لا تتوافر معطيات حول إمكانية استخدامه لدى مرضى الصداف بعمر > 18 سنة على الرغم من أنه يمكن استعماله لدى مرضى العد بدءاً من عمر 12 سنة .

الاستطبابات: الصداف اللويحي. الجرعة: يستعمل مرة يومياً.

مثبطات الكالسينيورين Calciurine inhibitors:

Tacrolimus and Pimecrolimus :

  تعمل مثبطات الكالسينيورين عن طريق تثبيط تصنيع عدة سيتوكينات التهابية تلعب دوراً هاماً في إمراضية الصداف . ولم يكن tacrolimus و pimecrolimus فعالين عندما تمت تجربتهما لأول مرة في علاج الصداف اللويحي المزمن، و لكنهما أظهرا فعالية عند استعمالهما تحت ضماد كتيم. و هذا يشير لوجود ضعف في اختراق الدواء للويحات الصدافية المزمنة  ، مما اقترح استعمال مثبطات الكالسينيورين موضعياً في المناطق ذات الجلد الرقيق مثل جلد الوجه و الثنيات دون دليل على حدوث ضمور جلد مقارنة مع العلاج بالستيروئيدات الموضعية في هذه المناطق .

التحذيرات: لا توجد تحذيرات نوعية لاستعمال مثبطات الكالسينورين في علاج الصداف، مع الإشارة إلى أنَّ كل المعلومات المتوافرة عنها مستنبطة من استعمالها في علاج الأكزيما البنيوية. أكثر الآثار الجانبية شيوعاً للدواءين هي حس الحرق والحكة، التي تخف عادة مع استمرار الاستعمال ويمكن تخفيفها بتجنُّب تطبيق الدواء مباشرة بعد الاستحمام. يبدو أن هذه التأثيرات أكثر وضوحاً عند المرضى المعالجين بمرهم  Tacrolimus مقارنةً مع كريم Pimecrolimus.

   أصدرت منظمة FDA عام 2005 صندوقاً أسود للتحذير من إلـ Tacrolimus و الـ Pimecrolimus ، بسبب عدم وجود بيانات أمان على المدى البعيد والخطورة المحتملة لتطوير الخباثات. لكن الدلائل السريرية حتى تاريخه لم تثبت أي رابط سببي بين الخطورة الزائدة لحدوث السرطان واستعمال أي من مثبطات الكالسينورين الموضعية.

  اقترحت بعض الدراسات التي أجريت على الحيوانات أن ترافق استعمال مثبطات الكالسينيورين الموضعية مع اﻠUVB   قد يزيد من نسب السرطانات الظهارية ، لكن لا توجد ملاحظات مماثلة لدى البشر . مع ذلك فقد أوجبت هذه الدراسة الحذر عند استعمالهما بالتشارك مع اﻠ UVB لدى البشر.

كلا الدواءين يصنفان من المجموعة C في أثناء الحمل، كما أنهما يفرزان مع الحليب و لذلك لا يوصى بإعطائهما للمرضعات

علاجات موضعية أخرى:

المطريَّات الموضعية : هي أدوية داعمة مقبولة في علاج الصداف. هناك العديد من المطريات التي يمكن استعمالها حتى عدة مرات يومياً، وإن هدف العلاج بهذه المطريات هو تأمين الترطيب في الطبقة المتقرنة والحفاظ عليه .ولا توجد مضادات استطاب معروفة لهذه المطريات وتُعَدّ آمنة في الحمل والإرضاع وللأطفال

حمض السياليسيليك Salicylic Acid: هو عامل حال للقرنين موضعياً. استُعمِلَ لسنوات عديدة في علاج الصداف، و لم تعرف الآلية الدقيقة التي يقوم فيها حمض الصفصاف بحل القرنين. لكن يُعتَقَد أنه يقلل من ارتباط الخلايا المقرنة ببعضها، إضافةً إلى تخفيض  PH الطبقة المتقرنة والذي يقود إلى تقليل التوسف وجعل سطح اللويحات الصدافية أكثر نعومة.

  لا توجد دراسات مقارنة بالغفل تحدد فعالية وأمان حمض الصفصاف لوحده. ويُضاف حمض الصفصاف عادةً إلى أدوية موضعية أخرى مثل الستيروئيدات الموضعية ومثبطات المناعة الموضعية. يعتقد أن تحسن فعالية حمض الصفصاف عند مشاركته مع عوامل أخرى يعود إلى زيادة نفوذية هذه العوامل عبر الجلد، والتي تعود إلى التأثيرات الحالة للقرنين لحمض الصفصاف.

التحذيرات: بسبب خطورة السمية الجهازية يجب عدم استخدام حمض الصفصاف موضعياً بالمشاركة مع أدوية فموية حاوية عليه،فقد يحدث امتصاص جهازي للسالسيلات الموضعية خاصة عند تطبيقه على مساحة تزيد عن 20% من سطح الجسم أو لدى مرضى يعانون من اضطراب في الوظيفة الكلوية أو الكبدية.

 يجب عدم تطبيق حمض الصفصاف على الجلد قبل جلسة العلاج بالأشعة فوق البنفسجية، لأنه ينقص من فعالية العلاج الضوئي في هذه الحالة بسبب تأثيره المفلتر.

 يُعدُّ حمض الصفصاف خياراً آمناً في علاج الصداف الموضع في الحمل، ويُنصَح بتجنُّب استعماله عند الأطفال بسبب الخطورة العُليا لحدوث الامتصاص الجهازي والسمية.

الإنترالين Anthralin: على الرغم من أن آليه تأثيره الدقيقة غير معروفة، إلا أن الدراسات الحديثة تقترح أن تأثيره الكابح لتفعيل الخلايا اللمفاوية T وتعديله لتمايز الخلايا المتقرنة قد يحدث عن طريق تأثيره المباشر على الميتوكوندريا.

  تتوافر عدة مستحضرات بتراكيز مختلفة للانترالين، لكن الأكثر شيوعاً هو استعمال تراكيز متزايدة بدءاً من 1% وتزداد حسب التحمل, وتطبق مرة واحدة يومياً لفترة قصيرة على الجلد (20 -30 دقيقة) ثم يُغسَل.

التحذيرات: أكثر التأثيرات الجانبية للأنترالين شيوعاً هي التخريش الجلدي، فضلاً عن تلوين الآفات والجلد المحيط والأظافر والثياب وأي شيء يلامسه المريض.

  تزداد نسبة حدوث التخريش عند الأشخاص الذين يتركون الإنترالين على الآفات والجلد لفترة طويلة دون غسيل مقارنةً مع الذين يستعملونه بتماس قصير (تماس < ساعتين).

  إذا كانت لويحات الصداف واضحة الحدود يمكن حماية الجلد المحيط من الإنترالين بتطبيق معجونة أكسيد الزنك مثلاً. يجب تطبيق الإنترالين بحذر على الوجه وضمن الثنيات بسبب خطورة التخريش الجلدي الشديد. لا توجد أدلة على أي سمية بعيدة الأمد جلدية أو جهازية. يتطلب استعمال الإنترالين إحداث توازن دقيق بين فترة التعرض للدواء (مدة التطبيق) وتركيز الإنترالين. هذا و يُعَدّ الإنترالين من الفئة C في أثناء الحمل.

قطران الفحم Coal Tar: استعمل القطران منذ القديم الزمان لعلاج أمراض جلدية متنوعة، واستعمل في علاج الصداف منذ حوالي 100 سنة.

  على الرغم من أن آلية عمل القطران غير مفهومة جيداً، فمن المعروف أنه يثبط اصطناع إلـ DNA عن طريق إنقاص معدل انقسام الخلايا المقرنة. وبالرغم من تناقص استعمال منتجات القطران في علاج الصداف الموضع في الولايات المتحدة الأمريكية، إلا أنها ما تزال تستعمل بصورةٍ شائعة خارج الولايات المتحدة.

التحذيرات: عادة ما تكون هذه المنتجات قليلة التحمل من قبل المرضى بسبب عوامل تجميلية، منها تلوين الملابس، ورائحة القطران التي توجد تقريباً في جميع المنتجات. تتضمن التأثيرات الجانبية الأخرى المحتملة : التهاب الجلد التخريشي، التهاب الأجربة الشعرية و الحساسية الضيائية للـ UVA.

  إن قطران الفحم مسرطن لدى الحيوانات. لكن لا توجد دراسات مقنعة تثبت أنه مسرطن عند البشر. ولم تثبت الدراسات الوبائية زيادة نسبة السرطانات الجلدية لدى مستعملي القطران الفحمي على الرغم من أن التعرض المهني لقطران الفحم قد يزيد من نسبة حدوث سرطان الرئة، سرطان الصفن والسرطانات الجلدية. كما لا توجد خطورة متزايدة لحدوث السرطانات الجلدية عند مرضى الصداف أو الأكزيما البنيوية، المعالجين بالقطران الفحمي المطبق على الجلد.

المشاركة بين العلاجات الموضعية:

- الستيروئيدات القشرية وحمض الصفصاف: قد يكون من المفيد مشاركة الستيروئيدات الموضعية مع حمض الصفصاف، بسبب قدرة حمض الصفصاف على تعزيز فعالية الستيروئيدات القشرية عن طريق زيادة النفوذية. وللتأكيد على عدم حدوث زيادة في سمية الستيروئيدات عند استعمالها مع حمض الصفصاف، يجب أن يكون المزيج حاو على ستيروئيدات من درجة لا تزيد عن الدرجةIII, IV.

- الستيروئيدات القشرية ونظائر الفيتامين D: تعتبر المشاركة بين الستيروئيدات القشرية ونظائر الفيتامين D موضعياً أفضل من كل منها لوحده، وذات آثار جانبية أقل في معظم الحالات.

- الستيروئيدات الموضعية والـ Tazarotene: تعتبر إضافة الستيروئيدات الموضعية لخطة علاجية بالـ Tazarotene إجراء جيداً نظراً للتخريش المحتمل حدوثه بالـ Tazarotene. وفي الحقيقة أثبتت إحدى الدراسات أن مشـــاركة الستيروئيدات الموضعية والـ Tazarotene أكثر فعالية مــن Tazarotene لوحده، ولكنها لم تستطع إثبات فيما إذا كانت المشاركة أفضل من الستيروئيدات لوحدها ^.

- حمض الصفصاف والتاكروليموس: أثبتت دراسة صغيرة على 27 مريض صداف بنسبة إصابة أقل من 10% من سطح الجسم تفوق مشاركة مرهم التاكروليموس 0.1 % وحمض الصفصاف 6 % على مرهم التاكروليموس لوحده.

المعالجات الضوئية Phototherapy

 تشمل المعالجات الضوئية: المعالجة الضوئية الكيميائية PUVA، المعالجة الضوئية ب UVB والعلاج بليزر الإكزايمر laser   Exeimerوتعتمد جميعها على مبدأ واحد في التأثير، لتأثيرها المباشر على الDNA وتداخلها في عملية اصطناع البروتينات والحموض النووية، مما يؤدي لتثبيط تكاثر الخلايا المقرنة. كما أنَّها تلعب دوراً قامعاً للمناعة بتأثيراتها المباشرة على خلايا لانغرهانس، و تأثيراتها غير المباشرةعلى عدد من السيتوكينات و على الإلتصاق الجزيئي. وهذا ما يقود بدوره لتعديل الإستجابة المناعية المرتكزة على التائيات المساعدة من النمط Th₁ إلى النمط Th₂.

المعالجة بال UVB (290-320)نانومتر

  تُستعمل الحزمة العريضة UVB-BB بجرعة علاجية تُقدَّر ب75% من الجرعة الحمامية الصُّغرى لمدة 12 أسبوعاً وسطياً، مرتين أسبوعياً، وتُعدَّل الجرعة لاحقاً بحسب الاستجابة والتحمُّل. عادةً مانستمر بالعلاج حتى الحصول على أفضل نتيجة سريرية ممكنة.

  إن استخدام الحزمة الضيقة UVB-NB _nm(311) مُفضَّل على استخدام الحزمة العريضة، على الرغم من كون التأثير الضيائي المسرطن للحزمة الضيقة أعلى من تأثير الحزمة العريضة ب 2-3 مرات، إلا أن الجرعة الحمامية الصُّغرى لل UVB-NB أقل بكثير منها لل UVB-BB، إضافةً لفعالية الحزمة الضيقة العالية. ولهذا فإن التأثير المسرطن الكلي أقل بالنسبة للعلاج بال UVB-NB.

 تتضمن الآثار الجانبية المباشرة حس الحرق و اللذع والحمامى، وعلى المدى الطويل يُخشى من شيخوخة الجلد الضيائية وما يتبعها من احتمالات التسرطن.

 من المحبذ مشاركة هذه المعالجة مع الرتينوئيدات، لتقليل الجرعة التراكمية من الUVB من جهة، و تحسين الفعالية من جهة أخرى.

المعالجة الكيميائية الضوئية PUV :

Psoralene and Ultraviolet A light

  ويشمل هذا المصطلح استخدام مادة البسورالين موضعياً أو بالطريق العام مع ال UVA. وهو محسس ضوئي يرتبط بالخلايا المتأثرة بالأشعة فوق البنفسجية المُطبَّقة (320-400)نانومتر.

  تؤثر ال UVA بشكل مشابه لتأثير ال UVB، إلا ان نفاذيتها الكبيرة إلى الأدمة يجعلها مؤثرة أيضاً في الخلايا المتغصنة، أرومات الليف، الخلايا البطانية، الخلايا البدينة و الخلايا الإلتهابية عموماً وفي مقدمتها اللمفاويات.

  يتداخل البسورالين ضمن ثنائيات ال DNA، لذلك فهو يؤدي عند التعرُّض للUVA إلى إعاقة نسخ ال DNA ،ويؤثر أيـضاً في الغشــاء الخلوي و الميتاكوندري، مما يقود لموت الخلايـا المقدمـة للمســـتضد.

 يُستَطب العلاج الموضعي بال PUVA في حال الصُّداف الخفيف إلى متوسط الشِّدة، الذي لا تتجاوز مساحته 10% من سطح الجسم. وتُجرى الجلسات بمعدل 2-3 مرات أسبوعياً حتى التحسُّن، وتُقدَّر الفترة العلاجية وســطياً ب 12 أسبوعاً. بينما تُســــتطَب المعالجة الجهازية في حالات الصُّداف الشـــديد.

  ينبغي الحذر من إمكانية حدوث الساد لدى المرضى المُعالَجين بالPUVA وذلك لميل البسورالين للإرتباط ببروتينات الجسم الزجاجي.

 إن التعرُّض التراكمي يزيد من احتمالات سرطانات الجلد الملانية واللاملانية، خاصةً في حال المشاركة مع العلاج بالسيكلوسبورين، لذلك ينبغي تجنُّب هذا النمط من المشاركة. أما المشاركة مع الرتينوئيدات فهي الأفضل كونها تقلل من الجرعة العلاجية للPUVA ، و تحسن الفعالية مما يقلل من مخاطرالتسرطن.

ليزر الإكزايمر Excimer laser:

 طول موجة ليزر الإكزايمر _nm(308) يُستَطب استخدامه لعلاج الصُّداف اللويحي المزمن المُعنِّد على العلاجات الأخرى.

 وبما أنَّ ليزر الإكزايمر يؤثر في الجلد المُصاب حصراً، لهذا يمكننا استخدام الجرعة ما فوق الحمامية بشكل آمن نسبياً.

المعالجة الطبيعية الأبقراطية بالمناخ:

إنَّ للشمس تأثيراً واضحاً على تحسُّن الآفات الصُّدافية، ولقد أظهرت نتائج الدراسات المُجراة في المنتجعات البحرية تحسناً ملموساً للصُّداف المعالَج طبيعياً إلا أنَّ المبالغة بالتعرض الشمسي قد تؤدي لحدوث حرق شمسي يشكِّل أذية جلدية مُحرِّضة على ظهور آفات صُدافية جديدة (كوبنر).

مضادات استطباب المعالجة الضوئية عموماً

-         الذئبة الحمامية الجهازية.

-         جفاف الجلد المصطبغ.

-          أمراض الحساسية و السمية الضيائية.

-         سوابق العلاج بالأشعة المؤينة X-ray.

-         سوابق ميلانوما أو أي خباثة جلدية لاملانية.

-         يجب الحذر الشديد عند استعمالها لدى ذوي الأنماط اللونية I,II.

-         لا تُستَخدم في علاج الأحمرية الصُّدافية، لأنها تكون سيئة التحمُّل و تُفاقم الحالة.

   تعالج النخالية المبرقشة بسهولة ،وعادةً ما يشفى اضطراب التصبغ خلال أشهر وتتضمن المعالجة استبعاد العوامل المؤهبة قدر الإمكان . وقد تعدلت المعالجة خلال السنوات الأخيرة حيث إن ظهور العلاجات الحديثة بخاصة معالجات وحيدة الجرعة سواء بالطريق الموضعي أو بالطريق العام مع نسب شفاء مماثلة للعلاج طويل الأمد جعل هذه المعالجة مفضلة لدى كثير من المرضى .

  تستطب المعالجة الموضعية وحدها في أغلب المرضى ، وتستطب المعالجة الجهازية للإصابة الواسعة أو للخمج الناكس أو عندما تفشل المعالجة الموضعية ،أو عند صعوبة تطبيقها أو عدم تحملها .

المعالجة الموضعية :Topical treatment

     يوجد عدد كبير من الخيارات العلاجية التي يجب أن تطبق على كامل الجذع ومن الرقبة إلى المعصم لأن الآفات قد تكون ممتدة أكثر من الملاحظ سريرياً ، ويتحسن مظهر الطفح عادةً خلال أيام ولكن يجب متابعة العلاج عدة أسابيع لتحقيق الشفاء. وتشترك كل هذه المركبات بأنها آمنة واختلاطاتها نادرة، وهي فقط للتطبيق الخارجي فهي مخرشة للعين والمخاطيات، وقد تسبب حوادث تحسسية موضعية ، وللبعض منها رائحة غير مستحبة، كما أنها صعبة التطبيق على الظهر وعلى مساحات واسعة.

أولاً :الإيميدازولات:Imidazoles

  تعد الإيميدازولات الموضعية فعالة و لا يوجد فروقات هامة بين المركبات المختلفة

يتطلب الشفاء 2-3 أسابيع ، وعلى أية حال يوجد دليل متزايد أن فترات تطبيق أقصر باستخدام التركيبات المناسبة مثل المستحلبات قد تكون فعالة بعد تطبيق واحد فقط أو اثنين .

تضم هذه المجموعة :

1.    Clotrimazole( ®Lotrimin®, Mycelex )

2.    Econazole  ( ®Ecostatin , Spectazole® )

3.    Ketoconazole ( Nizoral®  )

4.    Miconazole ( ®,Micatin ®Micozole)

5.    Oxiconazole (® Derimine®, Oceral)

6.    Sertaconazole (®Ertaczo)

7.    Sulconazole Sulcosyn®) )

وكلها تعد أدوية حملية  Cما عدا Oxiconazole  فهو B

آلية التأثير: تعيق تصنيع مركب الأرغوستيرول في جدار الخلية الفطرية عبر تثبيط

LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE وهذا الأنزيم معتمد على السيتوكروم P₄₅₀ والذي يقلب LANOSTEROLإلى ERGOSTEROL . يتسبب نفاذ الأرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي و زيادة النفاذية وهي تبدلات تتنافى مع نمو الفطر وبقائه.

 تعد الإيميدازولات كابحة للفطور، وعلى الرغم من أنها كلها تملك آلية التأثير نفسها ، أثبتت الدراسات في المختبر أنه ليست كل الفطور الجلدية حساسة بالدرجة نفسها إلى الإيميدازولات في تركيز مكافئ .

       تملك الإيميدازولات الموضعية فعالية مضادة للالتهاب ، وذلك بتثبيط الجذب الكيميائي للعدلات وفعالية الكالمودولين calmodulin وتصنيع اللوكوتريينات والبروستاغلاندينات وتحرر الهيستامين من الخلايا البدينة.

 يملك الكيتوكونازول خواصَّ مضادة للالتهاب تعادل الهيدروكورتيزون 1%

كما تبدي الإيميدازولات خواصَّ محدودة مضادة للجراثيم بخاصة تجاه إيجابيات الغرام.

الحركية الدوائية pharmacokinetics:

   تتميز بأنها ذات اختراق فعال للطبقة القرنية مع سلوك قوي الألفة للكيراتين . كُشِف Sulconazole في الطبقة القرنية حتى بعد 96 ساعة من تطبيقه و  Sertaconazole  له نصف زمن حياة في الطبقة القرنية أكثر من60 ساعة ، وبسبب هذه الألفة الكبيرة للكيراتين فإن الامتصاص الجهازي للإيميدازولات قليل. تتوفربعدة أشكال صيدلانية ويطبق عادةً المستحلب على المساحات الكبيرة أو المناطق الحاملة للأشعار ، وتقترح دراسات محدودة أن الكريم قد يكون أكثر فعالية .

نظام الجرعة :

Oxiconazole , Ketoconazole, Econazole معتمدة للاستعمال مرة واحدة يومياً ويوصى بالتطبيق مرتين يومياً لبقية الإيميدازولات .

   تطبيق كل مضادات الفطور الموضعية بما فيها الإيميدازولات ، يجب أن يشمل الجلد السليم و لمسافة تقارب 2 سم إلى المحيط من المنطقة المصابة .

   يمكن تطبيق شامبو Ketoconazole 2% على الجلد ويترك ليجف على مدار الليلة إما مرة واحدة وإما أن تعاد العملية على مدى 3 ليالٍ متعاقبة

   كما يتوفر حالياً سائل رغوي من الكيتوكونازول 2% ketoderm®  يستخدم بنظام مرة واحدة حيث يطبق على كامل الجسم المبلل ما عدا الوجه ويترك 10 دقائق ثم يغسل، يمكن تكراره بعد أسبوع.

ثانياً: مجموعة الـ Benzylamine,Allyamine

 تعتبر هاتان المجموعتان مرتبطتين بشكل كبير

مجموعة الـ Allyamine :

تضم Naftifine  Naftin®)) ، Terbinafine                             ( Lamisil® )

    و مجموعة الـ   Benzylamine: Butenafine  (Mentax®)

آلية التأثير:تتشارك المجموعتان في آلية تأثير واحدة

تعطل تصنيع الإرغوستيرول عبر تثبيط squalene epoxidase

يتسبب نفاذ الإرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي وزيادة نفاذيته .

تعد الأليل والبنزيل أمين مبيدة للفطور لأن تراكم السكوالين داخل الخلية يؤدي مباشرة إلى موتها، كما أنها ليست معتمدة على نظام السيتوكروم P₄₅₀.

تبدي فعالية مضادة للالتهاب كما تبدي تأثيرات محدودة مضادة للجراثيم.

الحركية الدوائية:

   تنحل بالشحوم بشكل كبير وتنفذ بكفاءة إلى الطبقة القرنية حيث تستمر هناك إلى فترات طويلة ، وقد يستمر Terbinafine بمستويات ثابتة لأكثر من7 أيام بعد التطبيق . الامتصاص الجهازي منخفض جداً، لكنها تعتبر مجموعة باهظة الثمن.

الاستطباب في النخالية المبرقشة :إن مجموعة الأليل والبنزيل أمين فعالة (موضعياً).

يعد كريم )Terbinafine1%) فعالاً وجيد التحمل (1-2مرة يومياً ولمدة أسبوعين).

 كما أن التطبيق لمحلول  Terbinafine 1%مرتين يومياً ولمدة أسبوع أكثر فعالية من التطبيق الوحيد يومياً.

ثالثاً: ciclopirox olamine: (Penlac®,Loprox®)

   هو هيدروكسي بيريدون hydroxypiridone مع بنية وطريقة تأثير مميزة .

آلية التأثير:خلافاً لمضادات الفطور الموضعية الأخرى لا يتداخل ciclopirox بتصنيع الستيرول وبدلاً من ذلك ، فهو يقاطع النقل الفعال عبر الغشاء لطلائع خلوية ضرورية ، وهذا بدوره يعطل الوظيفة الخلوية ويقود إلى موت الفطر .

كما يملك خواصَّ مضادة للالتهاب كما نسبت له بعض الخواص المضادة الجرثومية واسعة الطيف.

الحركية الدوائية: عندما يطبق على الجلد يبقى بتراكيز عالية ضمن البشرة والأدمة العلوية .

الاستطباب في النخالية المبرقشة: يستخدم مرتين يومياً لمدة أسبوعين وحتى شهر ، يترك الشامبو لمدة 3 دقائق ثم يغسل .

من العلاجات الأقدم المعروفة:

1.   سلفيد السيلينيوم: selenium sulfide Head &shoulders® ,Selsun® ))

      هو مضاد تفتل anti mitotic"" ينقص الالتصاق الخلوي في الطبقة القرنية مما يسمح بطرح الفطور، يعتبرمن المقاربات رخيصة الثمن والآمنة والفعالة وسهلة التطبيق. متوفر بشكل شامبو أو مستحلب بتركيز1% أو 2.5 % ويتميز بلون زهري مصفر .

       يعد مخرشاً ويعاني بعض المرضى من حكة أو أكز يما تماس تخريشية بعد تطبيقه على مدار الليلة بخاصة عند التطبيق على الوجه أو الناحية التناسلية ، كما أنه يصبغ الملابس والسرير .

        يفضل استخدام المستحلب عند الأطفال وذوي الجلد الحساس.

طريقة الاستعمال: يطبق ويترك على الجلد لمدة متفاوتة من الوقت ، يمكن تطبيقه يومياً في أثناء الحمام و يترك لعدة دقائق ثم يغسل أو بشكل بديل يمكن أن يطبق على الجلد وقت النوم ويترك ليجف ثم يغسل في الصباح التالي.

2-بيريتون الزنك:zinc pyrithione

DermaZinc ®,DHS Zinc®, Znp bar®))

هو عامل مضاد جرثومي وفطري أول ما وصف في عام 1930.

  يعدّ فعالاً في علاج النخالية المبرقشة ، ومن غير المعروف فيما إذا كانت فوائده بسبب تأثيراته المضادة التكاثرية أو المضادة الحيوية أو الاثنين معاً. يبقى ثابتاً على الشعر ويعطي تأثيرات علاجية مستمرة حتى بعد الغسيل .

يستخدم مرة يومياً ولمدة أسبوعين حيث يترك 5 دقائق على الفروة والأماكن المصابة في أثناء الاستحمام.

3- piroctone olamine (®Octopirox®, Clariant):  له فعالية نوعية تجاه الوبيغاء البيضوية.

4-مستحلبات propylene glycol :

يطبق محلول بروبيلين غليكول بتركيز 50% مرة يومياً ولمدة أسبوعين .

Benzoyl peroxide-5:( :(Benzac®,Panoxyl bar®يمكن استخدامه في علاج النخالية المبرقشة حيث يستعمل المستحلب 5-10% أو بشكل هلام أو كريم مرة يومياً لمدة أسبوعين كما يتميز بخواص حالة للخلايا القرنية عندما يستخدم بالمشاركة مع حمض الصفصاف

 salicylic acid3% +6%benzoic acid)) باسم ®(whitfield,benzal HP) ويستخدم في علاج الأخماج الفطرية ولكنه يميل إلى إحداث التهاب جلد تخريشي بشكل كبير ويطبق 2-3 مرات يومياً.

Sodium sulfacetamide-6:  (يحوي 10% سلفاسيتاميد  Na  مع 5% كبريت ): يستخدم في جلادات فرط الإفراز الدهني ،وفي علاج النخالية المبرقشة حيث يطبق مرة يومياً ولمدة أسبوعين.

    أما في علاج التهاب الجلد الدهني يطبق وقت النوم ويترك لليلة كاملة. قد يلوث الأقمشة البيضاء ويسبب حرقة ، حكة ، تخريشاً وتنميلاً ومتلازمة STEVEN –JOHNSON بصرف النظر عن طريق الإدخال . كما يسبب وذمة وارتكاسات تحسسية لذلك يجب الانتباه إلى عدم تطبيقه على جلد متأذٍ . كما يمكن تطبيق هيبو سلفيت الصوديوم Na hyposulfite 25% مرتين يومياً ولعدة أسابيع في علاج النخالية المبرقشة .

حالّات القرنين الأخرى : كريمات ،مراهم ومستحلبات حاوية على 3% إلى 6% من حمض الصفصاف (sebulex ® shampoo  3-6% كبريت +SA) أو كريم : SA6% و SA بتركيز3% في كحول 70° تطبق على مدار الليلة لمدة1-2 أسبوع .(5،67)

Retinoic acid cream  : 0.05%0.025%,  , 0.1%

آلية التأثير يسبب ترقق الطبقة القرنية بإنقاص الالتصاق الخلوي مع زيادة طرح الخلايا القرنية .

يستخدم في معالجة النخالية المبرقشة ويطبق مرتين يومياً لمدة أسبوعين ويفيد في تخفيف التصبغ لذلك هو مفيد بخاصة في المرضى المستائين من فرط التصبغ

العوامل الموضعية الأخرى :

ü    Tolnaftate: مضاد فطري يثبط تصنيع ستيرول الغشاء الفطري مسبباً تراكم السكوالين مشابهاً بذلك زمرة الأليل أمين وهو فعال ضد أخماج المالاسيزيا.

ü    Undecyclenic acid:آلية تأثيره غير مفهومة.

أثبتت الدراسات أن كلا المركبين متساويان تقريباً بالفعالية وأنهما أقل فعالية من الإيميدازولات والأليل والبنزيل أمين والسيكلوبيروكس .كما أنها تسبب حوادث تحسسية.

ü    لا يعدّ الـ  Nystatin فعالاً ضد خمائر المالاسيزيا . 

ü    في طب الأعشاب سجل بعض النجاح في علاج النخالية المبرقشة باستخدام نبات السنا    Cassialata  ويستخدم عصيره لعلاج السعفات واللدغات السّامة.

ü    ومن العوامل الموضعية المستخدمة أيضاً زيت شجرة الشاي  T.T.Oوتتميز بأنها ذات خواص مضادة للجراثيم والفيروسات والفطور، وتستخدم ممددة لأن الارتكاسات شائعة على الشكل المركز منها ، كما أنها سامة عندما تؤخذ فموياً .

ü    كما يمكن استخدام مزيج العسل مع زيت الزيتون وشمع النحل .

المعالجة الجهازية :Systemic Treatment

  يفضل بعض المرضى المعالجة الفموية لأنها أكثر ملاءمة وأقل استهلاكاً للوقت. لكن يجب إخبارهم بأنها لا تمنع معدلات النكس العالية .

  تستطب المعالجة الجهازية في المرض الواسع ، الخمج الناكس ،أو في حال فشل المعالجة الموضعية وعند صعوبة تطبيق المعالجة الموضعية.

    تعتبر مضادات الفطور الفموية فعالة ضد M. furfur باستثناءterbinafine, griseofulvin الفموي.

Triazoles:وتضم الفلوكونازول و الإيتراكونازول و التي تشترك في حلقة التري آزول .

Fluconazole:Diflucan®))

يعدّ الفلوكونازول كابحاً فطرياً في المختبر ، وفعالاً ضد العديد من الخمائر (باستثناء Candida krusei) والفطور الجلدية .

آلية التأثير :يثبط الـ  LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE في الغشاء الفطري .(آلية مشابهة لما ذكر في الإيميدازولات الموضعية سابقاً).

ألفته قليلة للستيرولات الثديية مما يشرح سميته المنخفضة .

 الحركية الدوائية : ثوابت الحركية الدوائية للفلوكونازول متشابهة في كل من الإدخال بالطريق الفموي والوريدي ويبدو أن الامتصاص الأعظمي (>90) من هذا التريازول قابلٌ للمقارنة في كل من حالات الصيام وبعد الطعام وليس معتمداً على الحموضة المعدية (مثل الكيتوكونازول والإيتراكونازول). زمن نصف حياة الفلوكونازول طويل نسبياً ويقدر بـ 25-30 ساعة و يصل إلى سويات ثابتة بعد 7 أيام من الإدخال اليومي لجرعة وحيدة .

     يرتبط الفلوكونازول بشكل ضعيف ببروتينات البلازما ، و يبقى ما يقارب 90% من الدواء حراً في البلازما وهو مقاوم للاستقلاب الكبدي ، ومن هنا فإن 80% من الفلوكونازول يطرح غير متبدلٍ في البول ،و 2% في البراز و تقريباً 11% كمستقلبات في البول . يتميز هذا المركب عن بقية المركبات المضادة الفطرية بالقدرة على الانتشار إلى السائل الدماغي الشوكي( CSF). ويشار إلى أن سويات الفلوكونازول في  CSF واللعاب والأنسجة المصلية والقشع والجلد وسوائل النفاطات قابلة للمقارنة أو تفوق حتى التراكيز المصلية الموافقة .

    تلاحظ تبدلات الحركية الدوائية للفلوكونازول بما فيها نقص التصفية المصورية في مرضى التشمع الكبدي والفشل الكلوي كما يذكر بأن تراكيزه في الطبقة القرنية تفوق 50 ضعفاً تراكيزه المصورية وهذا يفسر نظام الجرعة الأسبوعية .

    يتراكم الفلوكونازول في الطبقة القرنية ، كما أنه يفرز في العرق ولذلك يستخدم في معالجة الأخماج الفطرية الجلدية .

في الأطفال في عمر أكثر من 3 أشهر تكو ن تصفية الفلوكونازول أسرع مما هي عليه عند البالغين.

مضادات الاستطباب:1- فرط الحساسية على الفلوكونازول أو مكونات السواغ .

 2- الإدخال المتزامن مع terfenadine أو cisapride (يسبب تطاول QTمسبباً لا نظميات قلبية)

التحذيرات و المخاطر : لمنع السمية الكبدية و القلبية، يجب توخي الحذر في الحالات التالية :

·       

فرط الحساسية للآزولات الأخرى

·       حالات اضطراب النظم القلبي             وتستطب المراقبة اللصيقة لهؤلاء المرضى.

·       الفشل الكلوي (يتطلب تعديل الجرعة)

·       القصور الكبدي

·       الحمل و الإرضاع

في علاج النخالية المبرقشة :

يمكن استخدام جرعة وحيدة 400مغ من الفلوكونازول .أو جرعة وحيدة 450مغ.

   وفي دراسة عشوائية، مفتوحة لمعالجة النخالية المبرقشة تمت مقارنة جرعة وحيدة من الفلوكونازول 400مغ بجرعة وحيدة من الإيتراكونازول وقاد الفلوكونازول إلى معدلات شفاء أعلى من الإيتراكونازول مع ملاحظة معدلات نكس أقل .

   كما أثبتت الدراسات أمان وتحمل الفلوكونازول الفموي المعطى بجرعة 300مغ أو400مغ مرة أسبوعياً وذلك لأسبوعين متتالين في معالجة النخالية المبرقشة.  

الفلوكونازول في الأطفال والكهول  :  يعد الفلوكونازول آمناً للاستخدام في الأطفال وهو مصدّق من قبل FDA لعلاج الأطفال وحتى الرضع في عمر6 أشهر حيث يعطى بجرعة 6مغ/كغ /اليوم لمدة 20يوماً في علاج سفعة الرأس .

عند المسنين : يعتبر جيد التحمل ولكن يجب تعديل الجرعة عند المصابين بقصور كلوي.

الفلوكونازول في الحمل والإرضاع: يعد دواء حملياً  C ولايستطب في المرضعات لأنه يفرز في حليب الأم بتراكيز مساوية لتراكيزه المصلية .

بدء المعالجة والمراقبة :لا توجد توصيات خاصة للفحوص المخبرية قبل البدء بالمعالجة بالفلوكونازول ولا توجد توصيات خاصة لمراقبة العلاج أكثر من سويات الدواء في الداء الكلوي . ولأن الفلوكونازول يوصف بنظام جرعة وحيدة أسبوعياً فالحاجة إلى المراقبة المخبرية قليلة.

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية المسجلة هي الآثار المعدية المعوية .

توجد تقارير نادرة عن سمية كبدية صاعقة مترافقة مع الفلوكونازول ولكن أغلب االدراسات عند البشر والفئران أظهرت سمية كبدية أقل عندما يقارن بالآزولات الأخرى .

 التداخلات الدوائية عند البشر :يثبط الفلوكونازول كلاً من CYP3A4,CYP2C بطريقة معتمدة على الجرعة، وبالنتيجة قد يزيد التراكيز المصلية للأدوية التي تستقلب بهذا الطريق .

   يزيد الفلوكونازول التراكيز المصلية للأدوية التالية :الأميودارون ،ديجوكسين، سيكلوسبورين، الستاتينات، الفينيتوئين،و مركبات السلفونيل يوريا. كما تزداد فعالية مضادات التخثر.

تنقص سويات الفلوكونازول بالاستخدام المتزامن مع الريفامبيسين.

الإيتراكونازول :Itraconazole ( (Sporanox®

هو مركب أليف للشحوم بدرجة كبيرة ، له طيف واسع من الفعالية .

في المختبر: كابح للفطريات، وفعال ضد الفطور الجلدية ، الخمائر، العفن والفطور ثنائية الشكل والفطر المُريساوي (dematiaceous ).

آلية التأثير: يثبط demethylase--a14 في الغشاء الفطري.

 وبالنتيجة يؤدي إلى اضطراب نفاذية الغشاء الخلوي وفعالية الأنظيمات المرتبطة بالغشاء وتوقف نمو الخلية الفطرية .

الحركية الدوائية:  تتأثر التراكيز المصلية للإيتراكونازول بالعديد من العوامل مثل الطعام وحموضة المعدة حيث يزداد الامتصاص بزيادة حموضة المعدة وينقص بنقصها كما في متلازمة العوز المناعي المكتسب .

  يستقلب بنظام CYP3A4 إلى أكثر من 30مستقلباً – يعتبر هيدروكسي إيتانول المستقلب الرئيس. 54% من الدواء المستقلب يطرح في البراز و 34% في البول .

الأطفال الصغار بخاصة في عمر أقل من 5 سنوات لديهم سويات مصلية أخفض من البالغين ويتطلبون جرعتين يومياً .

الاستطبابات: له الطيف الأوسع مقارنة بمضادات الفطور الأخرى .

 في النخالية المبرقشة : عادة ً ما يحصر المؤلفون استخدام الإيتراكونازول الفموي للحالات المعندة.

   يعطى للبالغين 200مغ/ اليوم لمدة 5-7 أيام .

       يعد الإيتراكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة حيث أعطى معدلات شفاء 80% عندما أعطي بجرعة 200مغ يومياً لمدة 5 أيام في إحدى الدراسات ، وكان ذلك مع آثار جانبية أصغرية فقط في مريضين .

       أظهرت دراسة أنه لا توجد اختلافات هامة بين نظامي المعالجة 200مغ/ اليوم لمدة 5 أيام و نظام 200مغ/اليوم لمدة 7 أيام وبذلك فقد أقر المؤلفون بالنظام الأقصر أي 200مغ / اليوم ولمدة 5 أيام ،في حين بينت دراسة أخرى على 50مريضاً أن جرعة 200مغ/ اليوم من الإيتراكونازول لمدة 7 أيام مساوية بفعاليتها لجرعة وحيدة 400مغ .

        كما تسببت جرعة 200مغ/اليوم/7أيام بتبدلات مجهرية في المالاسيزيا أمكن كشفها بالمجهر الالكتروني .

مضادات الاستطباب : 

ü    فرط الحساسية على الإيتراكونازول أو مركبات السواغ .

ü   الإدخال المتزامن مع Cisapride, midazolam ,pimozide, quinidine,dofetilide,triazolam (بسبب خطر الآثار الجانبية القلبية ، لانظيمات بطينية ,torsades de points  والموت المفاجئ حيث إن له تأثيرات سلبية على القلوصية).

 التحذيرات و المخاطر :هي نفسها للفلوكونازول ويضاف إليها : الداء الرئوي الانسدادي المزمن.

الإيتراكونازول عند الأطفال و الشيوخ : أمان الإيتراكونازول عند الأطفال ليس مدروساً بشكل جيد، لكن تشير بعض الدراسات إلى فعاليته في سعفة الرأس بجرعة 5مغ/كغ يومياً/ 8-4أسابيع. عند الشيوخ تعد المعالجة النبضية آمنة و فعالة وتتطلب الحذر فقط في حال التداخلات الدوائية أو وجود أمراض مرافقة.

الحمل و الإرضاع : يعد دواء حملياً C ولا يعطى للمرضع لأنه يفرز في الحليب .

 قبل البدء بالمعالجة :يوصى بإجراء تقييم للوظيفة الكبدية عند مرضى داء كبدي سابق أو إذا كنا نتوقع أن تطول المعالجة .

مراقبة المعالجة: تستطب مراقبة الوظيفة الكبدية خلال المعالجة فقط عند مرضى لديهم سوابق مرض كبدي أو احتمال سمية كبدية بدواء آخر(تداخل دوائي) .

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية ذات طبيعة معدية معوية(غثيان ، إقياء ، إسهال ، آلام بطنية) .

سجلت حالات من الأذية الكبدية ونادراً سمية كبدية صاعقة ، كما سجلت تقارير نادرة عن قصور قلب احتقاني و وذمة رئة .

 التداخلات الدوائية :ينقص امتصاصه بالإدخال المتزامن لمضادات الحموضة ،حاصرات H2 ، و مثبطات مضخة البروتون .يزيد تراكيز الأدوية التي تستقلب بنظام السيتوكروم P450.

Imidazoles:

 الكيتوكونازول :Nizoral®))

   أول ما أدخل الكيتوكونازول كان عام 1970 كأول مضاد فطري آزولي فعال، وبسبب الارتكاسات العديدة للدواء، وتوفر أدوية أكثر أماناً وفعاليةً فإنه لم يعد يستخدم كخط أول في علاج الأخماج الفطرية الجلدية أو المبيضات

له فعالية مضادة للفطريات واسعة الطيف . يثبط تصنيع الإرغوسيترول مسبباً تسرب العناصر داخل الخلوية وموت الخلية الفطرية فهو كابح فطري .

الحركية الدوائية: يحقق هذا الدواء سويات جلدية حتى بالجرعات الأصغرية ، ويتحقق استئصال M.furfurبوجود الكيتوكونازول في الجلد . يفرز في الغدد العرقية لذلك من الطرق المحرضة على إفراز الدواء إلى الجلد إجراء التمارين الرياضية بعد ساعة من أخذ الجرعة. يتدرك الدواء بشكل كبير في الكبد وكمية قليلة جداً من الدواء الفعال تفرز في البول أو الصفراء . يمتص بشكل جيد على معدة فارغة لأن الحموضة المعدية تسهل الامتصاص ويجب تجنب تناوله مع مضادات الحموضة.

مضادات الاستطباب : مماثلة للإيتراكونازول.

 التحذيرات و المخاطر: في المرضى الذين لديهم خطر زائد لسوء وظيفة كبدية بجب أن يقيموا قبل الاستعمال ونادراً ما يكون التقييم الروتيني مطلوباً للوظيفة الكبدية في اليافعين الأصحاء.

يتداخل استقلابه مع الأدوية الأخرى التي تستقلب بنظام سايتوكروم P₄₅₀.

 الجرعة في النخالية المبرقشة : يعد الكيتوكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة بجرعة وحيدة 400مغ ويجب أن يأخذ المريض الدواء مع شراب حامضي (مثل الكولا أو البرتقال) لتحسين الامتصاص (100). كما تعد جرعة 200مغ يومياً لمدة 7أيام فعالة.

  أظهرت دراسة مقارنة بين الكيتوكونازول الفموي200مغ /اليوم و الشامبو كيتوكونازول 2% يومياً لمدة أسبوعين عدم وجود اختلافات هامة .

   كما تمت مقارنة أنظمة علاجية مختلفة للنخالية المبرقشة من الكيتو كونازول 200مغ /اليوم وذلك لمدة 25,15,5 يوم على التوالي وذلك في دراسة عمياء فلم يكن هناك اختلاف في معدلات الشفاء أو النكس .

     يعد إعطاء الكيتوكونازول بجرعة 400مغ وتكرارها بعد أسبوع معادلاً في الفعالية لـ 300مغ من الفلوكونازول المعطى بالطريقة نفسها.

الآثار الجانبية: بالاستخدام الجهازي أهم الآثار الجانبية المقلقة هي السمية الكبدية .

يعاني 2-5%من المرضى من ارتفاع لا عرضي في خمائر الكبد ، وتشبه الأذية الكبدية الحادة التهاب الكبد الفيروسي و تشاهد في 1/( 10-15)ألف مريض ،كما سجل حدوث وفيات ويعد التهاب الكبد أشيع بمرتين عند النساء منه عند الرجال . كما سجلت آثار جانبية أخرى :غثيان و تثدٍ و عقم و نقص في الرغبة الجنسية و قلة نطاف ( تعزى إلى تأثيراته المضادة للأندروجين).

المعالجة الضوئية الحركية(PDT )photodynamic therapy : ذكرت تقارير ناجحة عن علاج النخالية المبرقشة بـ PDT.

الحمية Diet :لم يثبت تبديل النظام الغذائي نجاحاً في علاج النخالية المبرقشة .

المتابعة Follow up :

      للنخالية المبرقشة معدل نكس عالٍ وتتطلب معالجة وقائية متكررة وذلك بالمعالجة الفموية أو الموضعية المتقطعة .  وقد تساعد العناية الشخصية والنظافة في تقليل النكس ، وعلى المريض أن يستحم سريعاً قدر الإمكان بعد النشاطات أو الرياضات التي تسبب تعرقاً هاماً .

من الأبسط أن نعالج كل هجمة في الحالات المعندة أكثر من استخدام المعالجة طويلة الأمد الوقائية.

      يمكن بعد المعالجة والشفاء إعطاء معالجة وقائية بالإيتراكونازول 200مغ مرتين يومياً في يوم واحد من كل شهر . كما يمكن إعطاء جرعة وقائية 400مغ من الكيتوكونازول مرة شهرياً أو الغسل الأسبوعي بصابون بريتيون الزنك، أوالتطبيق على مدار الليلة لسلفيد السلينيوم ، أو استخدام شامبو الكيتوكونازول أو الإيكونازول أو البيكونازول كل 30-60 يوم

تعليم المريض

    يجب تعليم مريض النخالية المبرقشة أن المرض بسبب فطر متعايش على سطح الجلد لذلك فهو ليس معدياً، ولا يسبب أي عقابيل دائمة وأي تبدلات صباغية تشفى كلياَ خلال أشهر قليلة بعد المعالجة.

فريق من جامعة ستافورد قام بتطوير نموذج لغوي كبير LLM ينافس من حيث الأداء نموذج GPT3 تم بناءه بكلفة تقارب 1000$ وتم تسمية هذا النموذج ب Alpaca أو نموذج ألباكا.

يوضح الشكل التالي بنية نظام نموذج Alpaca والحقيقة فهي في غاية البساطة, وتعود بساطة النموذج إلى الاستفادة من النموذج المفتوح المصدر LLaMA الذي أطلقته فيسبوك بالاضافة إلى بناء البيانات التدريبية باستخدام نموذج text-davinci-003 الذي طورته شركة Open AI والذي يعتبر أساس نموذج ChatGPT

لتدريب نموذج لغوي على الشات او تنفيذ الأوامر، تحتاج إلى بيانات تدريبية تدعى instructions تحوي على عينات من الأسئلة والإجابة عنها، هذه العينات تساعد الشبكات العصبية على فهم الآلية التي يجب ان تستخلص فيها الإجابات من نصوص ضخمة.

الصورة بالمرفق توضح تفاصيل الأوامر التي تم توليد بيانات تدريبية من خلالها, حيث الدوائر الصغيرة في المنتصف تعبر عن الفعل الأساسي والدائرة الخارجية تعبر عن ماهو مطلوب بالضبط، مثلا:

1. أنشأ: لائحة، شعر، جملة، قصة.
2. أشرح: مفهوم، الأختلاف، المعنى، الهدف.
3. صنّف: جملة، عنصر, حيوان, كلمة.

باستخدام هذه الأوامر، قام الفريق بتوليد 52 ألف أمر (بكلفة أقل من 500 دولار)  عن طريق إرسال هذه الأسئلة إلى ChatGPT عن طريق Open AI API.



المثال التالي يوضح مثال كامل تم توليده:

 {
        "instruction": "Give three tips for staying healthy.",
        "input": "",
        "output": "1.Eat a balanced diet and make sure to include plenty of fruits and vegetables. \n2. Exercise regularly to keep your body active and strong. \n3. Get enough sleep and maintain a consistent sleep schedule."
    },
    {
        "instruction": "What are the three primary colors?",
        "input": "",
        "output": "The three primary colors are red, blue, and yellow."
    },
    {
        "instruction": "Describe the structure of an atom.",
        "input": "",
        "output": "An atom is made up of a nucleus, which contains protons and neutrons, surrounded by electrons that travel in orbits around the nucleus. The protons and neutrons have a positive charge, while the electrons have a negative charge, resulting in an overall neutral atom. The number of each particle determines the atomic number and the type of atom."
    },
    {
        "instruction": "How can we reduce air pollution?",
        "input": "",
        "output": "There are a number of ways to reduce air pollution, such as shifting to renewable energy sources, encouraging the use of public transportation, prohibiting the burning of fossil fuels, implementing policies to reduce emissions from industrial sources, and implementing vehicle emissions standards. Additionally, individuals can do their part to reduce air pollution by reducing car use, avoiding burning materials such as wood, and changing to energy efficient appliances."
    },

الجميل أنه تم نشر البيانات التدريبية للأوامر على الرابط التالي:

https://raw.githubusercontent.com/tatsu-lab/stanford_alpaca/main/alpaca_data.json

بعد أن أصبحت البيانات جاهزة, تم استخدام الأمر التالي لتدريب النموذج باستخدام مكتبة Transformers 

torchrun --nproc_per_node=4 --master_port=<your_random_port> train.py \
    --model_name_or_path <your_path_to_hf_converted_llama_ckpt_and_tokenizer> \
    --data_path ./alpaca_data.json \
    --bf16 True \
    --output_dir <your_output_dir> \
    --num_train_epochs 3 \
    --per_device_train_batch_size 4 \
    --per_device_eval_batch_size 4 \
    --gradient_accumulation_steps 8 \
    --evaluation_strategy "no" \
    --save_strategy "steps" \
    --save_steps 2000 \
    --save_total_limit 1 \
    --learning_rate 2e-5 \
    --weight_decay 0. \
    --warmup_ratio 0.03 \
    --lr_scheduler_type "cosine" \
    --logging_steps 1 \
    --fsdp "full_shard auto_wrap" \
    --fsdp_transformer_layer_cls_to_wrap 'LLaMADecoderLayer' \
    --tf32 True

 بعد ذلك تم تدريب نموذج LLaMA  ب 7 مليار بارامتر باستخدم 4 معالجات رسومية  NVIDIA A100 80GB غيغابايت, من الجدير بالذكر أن معالج واحد من هذا النوع قد يصل سعره إلى 20 الف دولار ولكن باستخدام الحوسبة السحابية ذكر المؤلفين أن التدريب استغرق 3 ساعات بكلفة 100 دولار.

هذه بعض الأمثلة عن إجابة النموذج المطوّر على بعض الأسئلة:

تفاصيل المشروع متاحة على الرابط:

https://github.com/tatsu-lab/stanford_alpaca