يعرف الترقق العظمي بأنه مرض يتصف بنقص الكثافة العظمية وتدهور في البنية المجهرية للعظم والذي يؤدي إلى نقص في قوة العظم وزيادة في خطورة حدوث الكسور. إن الخاصية المميزة للترقق العظمي هو فقدان التمعدن واللحمة العظمية وبالتالي المحافظة على نسبة طبيعية بين التمعدن واللحمة العظمية. في الأحوال الطبيعية تكون إعادة القولبة العظمية متوازنة عبر الارتشاف العظمي المحدث بالكاسرات والذي يتبع بالتشكل العظمي الناجم عن البانيات، وبالتالي يتم الحفاظ على الكتلة العظمية ثابتة دون تبدل. تعمل بانيات العظم على إنتاج اللحمة العظمية (النسيج العظماني) والذي يخضع لعملية المعدنة لاحقا ليصبح لحمة عظمية ناضجة.

يحوي النسيج الهيكلي على عظم قشري بنسبة 80% والذي يتواجد في الأطراف وعنق الفخذ، وعظم تربيقي بنسبة 20% وهو ذو فعالية استقلابية اكبر والذي يتواجد في العمود الفقري والحوض ومشاش العظم (Epiphyses).

يتميز الترقق العظمي بنقص الكتلة العظمية، بينما يشتمل التلين العظمي على الاضطرابات التي يحدث فيها نقص في معدنة اللحمة العظمية، أما داء باجت فيتميز بزيادة إعادة القولبة العظمية مع ظهور عظم منسوج مضطرب.

الأنف هو المدخل إلى الطريق التنفسي، وبالرغم من أن التنفس يمكن أن يحدث من خلال الفم وذلك عندما تزداد متطلبات التنفس ، فإن التنفس يحدث بشكل مفضل من الأنف.

أسباب تفضيل التنفس الأنفي هي:

·       ترطيب وتدفئة الهواء المستنشق.

·       تصفية الهواء وتنقيته من الجزيئات الغريبة.

·       تنغيم نموذج التنفس بواسطة المقاومة الأنفية.

·       المحافظة على ضغط إيجابي في نهاية الزفير مما يمنع انخماص الآسناخ الرئوية.

أثناء الشهيق يتوجه الهواء إلى الأنف بواسطة فوهتي الأنف الأماميتين ويدخل إلى الأنف ماراً بالفرجة التنفسية الضيقة نسبة لفوهة الأنف الخلفية. وهذا الفرق في الحجم بين الأمام والخلف يؤدي إلى تشكل تيار من الهواء يتجه نحو الأعلى ثم ينحني عند سقف الأنف إلى الأسفل نحو الفوهة الخلفية. ويلعب رأس القرين السفلي دوراً هاماً في تنظيم جريان الهواء.

أما أثناء الزفير فيمر الهواء بالمنحني نفسه ولكن باتجاه معاكس من الخلف إلى الأمام حتى يصل إلى فوهة الأنف الأمامية الضيقة، فيخرج قسم من الهواء مباشرة إلى الخارج والقسم الآخر يرتد ويرتطم بالقرين المتوسط فيتكون تيار دوراني من الهواء ويدخل بهذه الطريقة إلى الجيوب حيث تجري تهويتها . لذلك فالأنف يعد الممر الرئيس للهواء بالشهيق والزفير على السواء.

تتضمن الوظائف التنفسية للأنف: إعداد الهواء المستنشق للطريق التنفسي السفلي بتسخينه وترطيبه وحماية الطريق التنفسي السفلي بإزالة الجزيئات المؤذية والغازات المنحلة وتنظيم مقاومة الطريق الهوائي .

   تعالج النخالية المبرقشة بسهولة ،وعادةً ما يشفى اضطراب التصبغ خلال أشهر وتتضمن المعالجة استبعاد العوامل المؤهبة قدر الإمكان . وقد تعدلت المعالجة خلال السنوات الأخيرة حيث إن ظهور العلاجات الحديثة بخاصة معالجات وحيدة الجرعة سواء بالطريق الموضعي أو بالطريق العام مع نسب شفاء مماثلة للعلاج طويل الأمد جعل هذه المعالجة مفضلة لدى كثير من المرضى .

  تستطب المعالجة الموضعية وحدها في أغلب المرضى ، وتستطب المعالجة الجهازية للإصابة الواسعة أو للخمج الناكس أو عندما تفشل المعالجة الموضعية ،أو عند صعوبة تطبيقها أو عدم تحملها .

المعالجة الموضعية :Topical treatment

     يوجد عدد كبير من الخيارات العلاجية التي يجب أن تطبق على كامل الجذع ومن الرقبة إلى المعصم لأن الآفات قد تكون ممتدة أكثر من الملاحظ سريرياً ، ويتحسن مظهر الطفح عادةً خلال أيام ولكن يجب متابعة العلاج عدة أسابيع لتحقيق الشفاء. وتشترك كل هذه المركبات بأنها آمنة واختلاطاتها نادرة، وهي فقط للتطبيق الخارجي فهي مخرشة للعين والمخاطيات، وقد تسبب حوادث تحسسية موضعية ، وللبعض منها رائحة غير مستحبة، كما أنها صعبة التطبيق على الظهر وعلى مساحات واسعة.

أولاً :الإيميدازولات:Imidazoles

  تعد الإيميدازولات الموضعية فعالة و لا يوجد فروقات هامة بين المركبات المختلفة

يتطلب الشفاء 2-3 أسابيع ، وعلى أية حال يوجد دليل متزايد أن فترات تطبيق أقصر باستخدام التركيبات المناسبة مثل المستحلبات قد تكون فعالة بعد تطبيق واحد فقط أو اثنين .

تضم هذه المجموعة :

1.    Clotrimazole( ®Lotrimin®, Mycelex )

2.    Econazole  ( ®Ecostatin , Spectazole® )

3.    Ketoconazole ( Nizoral®  )

4.    Miconazole ( ®,Micatin ®Micozole)

5.    Oxiconazole (® Derimine®, Oceral)

6.    Sertaconazole (®Ertaczo)

7.    Sulconazole Sulcosyn®) )

وكلها تعد أدوية حملية  Cما عدا Oxiconazole  فهو B

آلية التأثير: تعيق تصنيع مركب الأرغوستيرول في جدار الخلية الفطرية عبر تثبيط

LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE وهذا الأنزيم معتمد على السيتوكروم P₄₅₀ والذي يقلب LANOSTEROLإلى ERGOSTEROL . يتسبب نفاذ الأرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي و زيادة النفاذية وهي تبدلات تتنافى مع نمو الفطر وبقائه.

 تعد الإيميدازولات كابحة للفطور، وعلى الرغم من أنها كلها تملك آلية التأثير نفسها ، أثبتت الدراسات في المختبر أنه ليست كل الفطور الجلدية حساسة بالدرجة نفسها إلى الإيميدازولات في تركيز مكافئ .

       تملك الإيميدازولات الموضعية فعالية مضادة للالتهاب ، وذلك بتثبيط الجذب الكيميائي للعدلات وفعالية الكالمودولين calmodulin وتصنيع اللوكوتريينات والبروستاغلاندينات وتحرر الهيستامين من الخلايا البدينة.

 يملك الكيتوكونازول خواصَّ مضادة للالتهاب تعادل الهيدروكورتيزون 1%

كما تبدي الإيميدازولات خواصَّ محدودة مضادة للجراثيم بخاصة تجاه إيجابيات الغرام.

الحركية الدوائية pharmacokinetics:

   تتميز بأنها ذات اختراق فعال للطبقة القرنية مع سلوك قوي الألفة للكيراتين . كُشِف Sulconazole في الطبقة القرنية حتى بعد 96 ساعة من تطبيقه و  Sertaconazole  له نصف زمن حياة في الطبقة القرنية أكثر من60 ساعة ، وبسبب هذه الألفة الكبيرة للكيراتين فإن الامتصاص الجهازي للإيميدازولات قليل. تتوفربعدة أشكال صيدلانية ويطبق عادةً المستحلب على المساحات الكبيرة أو المناطق الحاملة للأشعار ، وتقترح دراسات محدودة أن الكريم قد يكون أكثر فعالية .

نظام الجرعة :

Oxiconazole , Ketoconazole, Econazole معتمدة للاستعمال مرة واحدة يومياً ويوصى بالتطبيق مرتين يومياً لبقية الإيميدازولات .

   تطبيق كل مضادات الفطور الموضعية بما فيها الإيميدازولات ، يجب أن يشمل الجلد السليم و لمسافة تقارب 2 سم إلى المحيط من المنطقة المصابة .

   يمكن تطبيق شامبو Ketoconazole 2% على الجلد ويترك ليجف على مدار الليلة إما مرة واحدة وإما أن تعاد العملية على مدى 3 ليالٍ متعاقبة

   كما يتوفر حالياً سائل رغوي من الكيتوكونازول 2% ketoderm®  يستخدم بنظام مرة واحدة حيث يطبق على كامل الجسم المبلل ما عدا الوجه ويترك 10 دقائق ثم يغسل، يمكن تكراره بعد أسبوع.

ثانياً: مجموعة الـ Benzylamine,Allyamine

 تعتبر هاتان المجموعتان مرتبطتين بشكل كبير

مجموعة الـ Allyamine :

تضم Naftifine  Naftin®)) ، Terbinafine                             ( Lamisil® )

    و مجموعة الـ   Benzylamine: Butenafine  (Mentax®)

آلية التأثير:تتشارك المجموعتان في آلية تأثير واحدة

تعطل تصنيع الإرغوستيرول عبر تثبيط squalene epoxidase

يتسبب نفاذ الإرغوستيرول في عدم استقرار الغشاء الخلوي وزيادة نفاذيته .

تعد الأليل والبنزيل أمين مبيدة للفطور لأن تراكم السكوالين داخل الخلية يؤدي مباشرة إلى موتها، كما أنها ليست معتمدة على نظام السيتوكروم P₄₅₀.

تبدي فعالية مضادة للالتهاب كما تبدي تأثيرات محدودة مضادة للجراثيم.

الحركية الدوائية:

   تنحل بالشحوم بشكل كبير وتنفذ بكفاءة إلى الطبقة القرنية حيث تستمر هناك إلى فترات طويلة ، وقد يستمر Terbinafine بمستويات ثابتة لأكثر من7 أيام بعد التطبيق . الامتصاص الجهازي منخفض جداً، لكنها تعتبر مجموعة باهظة الثمن.

الاستطباب في النخالية المبرقشة :إن مجموعة الأليل والبنزيل أمين فعالة (موضعياً).

يعد كريم )Terbinafine1%) فعالاً وجيد التحمل (1-2مرة يومياً ولمدة أسبوعين).

 كما أن التطبيق لمحلول  Terbinafine 1%مرتين يومياً ولمدة أسبوع أكثر فعالية من التطبيق الوحيد يومياً.

ثالثاً: ciclopirox olamine: (Penlac®,Loprox®)

   هو هيدروكسي بيريدون hydroxypiridone مع بنية وطريقة تأثير مميزة .

آلية التأثير:خلافاً لمضادات الفطور الموضعية الأخرى لا يتداخل ciclopirox بتصنيع الستيرول وبدلاً من ذلك ، فهو يقاطع النقل الفعال عبر الغشاء لطلائع خلوية ضرورية ، وهذا بدوره يعطل الوظيفة الخلوية ويقود إلى موت الفطر .

كما يملك خواصَّ مضادة للالتهاب كما نسبت له بعض الخواص المضادة الجرثومية واسعة الطيف.

الحركية الدوائية: عندما يطبق على الجلد يبقى بتراكيز عالية ضمن البشرة والأدمة العلوية .

الاستطباب في النخالية المبرقشة: يستخدم مرتين يومياً لمدة أسبوعين وحتى شهر ، يترك الشامبو لمدة 3 دقائق ثم يغسل .

من العلاجات الأقدم المعروفة:

1.   سلفيد السيلينيوم: selenium sulfide Head &shoulders® ,Selsun® ))

      هو مضاد تفتل anti mitotic"" ينقص الالتصاق الخلوي في الطبقة القرنية مما يسمح بطرح الفطور، يعتبرمن المقاربات رخيصة الثمن والآمنة والفعالة وسهلة التطبيق. متوفر بشكل شامبو أو مستحلب بتركيز1% أو 2.5 % ويتميز بلون زهري مصفر .

       يعد مخرشاً ويعاني بعض المرضى من حكة أو أكز يما تماس تخريشية بعد تطبيقه على مدار الليلة بخاصة عند التطبيق على الوجه أو الناحية التناسلية ، كما أنه يصبغ الملابس والسرير .

        يفضل استخدام المستحلب عند الأطفال وذوي الجلد الحساس.

طريقة الاستعمال: يطبق ويترك على الجلد لمدة متفاوتة من الوقت ، يمكن تطبيقه يومياً في أثناء الحمام و يترك لعدة دقائق ثم يغسل أو بشكل بديل يمكن أن يطبق على الجلد وقت النوم ويترك ليجف ثم يغسل في الصباح التالي.

2-بيريتون الزنك:zinc pyrithione

DermaZinc ®,DHS Zinc®, Znp bar®))

هو عامل مضاد جرثومي وفطري أول ما وصف في عام 1930.

  يعدّ فعالاً في علاج النخالية المبرقشة ، ومن غير المعروف فيما إذا كانت فوائده بسبب تأثيراته المضادة التكاثرية أو المضادة الحيوية أو الاثنين معاً. يبقى ثابتاً على الشعر ويعطي تأثيرات علاجية مستمرة حتى بعد الغسيل .

يستخدم مرة يومياً ولمدة أسبوعين حيث يترك 5 دقائق على الفروة والأماكن المصابة في أثناء الاستحمام.

3- piroctone olamine (®Octopirox®, Clariant):  له فعالية نوعية تجاه الوبيغاء البيضوية.

4-مستحلبات propylene glycol :

يطبق محلول بروبيلين غليكول بتركيز 50% مرة يومياً ولمدة أسبوعين .

Benzoyl peroxide-5:( :(Benzac®,Panoxyl bar®يمكن استخدامه في علاج النخالية المبرقشة حيث يستعمل المستحلب 5-10% أو بشكل هلام أو كريم مرة يومياً لمدة أسبوعين كما يتميز بخواص حالة للخلايا القرنية عندما يستخدم بالمشاركة مع حمض الصفصاف

 salicylic acid3% +6%benzoic acid)) باسم ®(whitfield,benzal HP) ويستخدم في علاج الأخماج الفطرية ولكنه يميل إلى إحداث التهاب جلد تخريشي بشكل كبير ويطبق 2-3 مرات يومياً.

Sodium sulfacetamide-6:  (يحوي 10% سلفاسيتاميد  Na  مع 5% كبريت ): يستخدم في جلادات فرط الإفراز الدهني ،وفي علاج النخالية المبرقشة حيث يطبق مرة يومياً ولمدة أسبوعين.

    أما في علاج التهاب الجلد الدهني يطبق وقت النوم ويترك لليلة كاملة. قد يلوث الأقمشة البيضاء ويسبب حرقة ، حكة ، تخريشاً وتنميلاً ومتلازمة STEVEN –JOHNSON بصرف النظر عن طريق الإدخال . كما يسبب وذمة وارتكاسات تحسسية لذلك يجب الانتباه إلى عدم تطبيقه على جلد متأذٍ . كما يمكن تطبيق هيبو سلفيت الصوديوم Na hyposulfite 25% مرتين يومياً ولعدة أسابيع في علاج النخالية المبرقشة .

حالّات القرنين الأخرى : كريمات ،مراهم ومستحلبات حاوية على 3% إلى 6% من حمض الصفصاف (sebulex ® shampoo  3-6% كبريت +SA) أو كريم : SA6% و SA بتركيز3% في كحول 70° تطبق على مدار الليلة لمدة1-2 أسبوع .(5،67)

Retinoic acid cream  : 0.05%0.025%,  , 0.1%

آلية التأثير يسبب ترقق الطبقة القرنية بإنقاص الالتصاق الخلوي مع زيادة طرح الخلايا القرنية .

يستخدم في معالجة النخالية المبرقشة ويطبق مرتين يومياً لمدة أسبوعين ويفيد في تخفيف التصبغ لذلك هو مفيد بخاصة في المرضى المستائين من فرط التصبغ

العوامل الموضعية الأخرى :

ü    Tolnaftate: مضاد فطري يثبط تصنيع ستيرول الغشاء الفطري مسبباً تراكم السكوالين مشابهاً بذلك زمرة الأليل أمين وهو فعال ضد أخماج المالاسيزيا.

ü    Undecyclenic acid:آلية تأثيره غير مفهومة.

أثبتت الدراسات أن كلا المركبين متساويان تقريباً بالفعالية وأنهما أقل فعالية من الإيميدازولات والأليل والبنزيل أمين والسيكلوبيروكس .كما أنها تسبب حوادث تحسسية.

ü    لا يعدّ الـ  Nystatin فعالاً ضد خمائر المالاسيزيا . 

ü    في طب الأعشاب سجل بعض النجاح في علاج النخالية المبرقشة باستخدام نبات السنا    Cassialata  ويستخدم عصيره لعلاج السعفات واللدغات السّامة.

ü    ومن العوامل الموضعية المستخدمة أيضاً زيت شجرة الشاي  T.T.Oوتتميز بأنها ذات خواص مضادة للجراثيم والفيروسات والفطور، وتستخدم ممددة لأن الارتكاسات شائعة على الشكل المركز منها ، كما أنها سامة عندما تؤخذ فموياً .

ü    كما يمكن استخدام مزيج العسل مع زيت الزيتون وشمع النحل .

المعالجة الجهازية :Systemic Treatment

  يفضل بعض المرضى المعالجة الفموية لأنها أكثر ملاءمة وأقل استهلاكاً للوقت. لكن يجب إخبارهم بأنها لا تمنع معدلات النكس العالية .

  تستطب المعالجة الجهازية في المرض الواسع ، الخمج الناكس ،أو في حال فشل المعالجة الموضعية وعند صعوبة تطبيق المعالجة الموضعية.

    تعتبر مضادات الفطور الفموية فعالة ضد M. furfur باستثناءterbinafine, griseofulvin الفموي.

Triazoles:وتضم الفلوكونازول و الإيتراكونازول و التي تشترك في حلقة التري آزول .

Fluconazole:Diflucan®))

يعدّ الفلوكونازول كابحاً فطرياً في المختبر ، وفعالاً ضد العديد من الخمائر (باستثناء Candida krusei) والفطور الجلدية .

آلية التأثير :يثبط الـ  LANOSTEROL 14-a DEMETHYLASE في الغشاء الفطري .(آلية مشابهة لما ذكر في الإيميدازولات الموضعية سابقاً).

ألفته قليلة للستيرولات الثديية مما يشرح سميته المنخفضة .

 الحركية الدوائية : ثوابت الحركية الدوائية للفلوكونازول متشابهة في كل من الإدخال بالطريق الفموي والوريدي ويبدو أن الامتصاص الأعظمي (>90) من هذا التريازول قابلٌ للمقارنة في كل من حالات الصيام وبعد الطعام وليس معتمداً على الحموضة المعدية (مثل الكيتوكونازول والإيتراكونازول). زمن نصف حياة الفلوكونازول طويل نسبياً ويقدر بـ 25-30 ساعة و يصل إلى سويات ثابتة بعد 7 أيام من الإدخال اليومي لجرعة وحيدة .

     يرتبط الفلوكونازول بشكل ضعيف ببروتينات البلازما ، و يبقى ما يقارب 90% من الدواء حراً في البلازما وهو مقاوم للاستقلاب الكبدي ، ومن هنا فإن 80% من الفلوكونازول يطرح غير متبدلٍ في البول ،و 2% في البراز و تقريباً 11% كمستقلبات في البول . يتميز هذا المركب عن بقية المركبات المضادة الفطرية بالقدرة على الانتشار إلى السائل الدماغي الشوكي( CSF). ويشار إلى أن سويات الفلوكونازول في  CSF واللعاب والأنسجة المصلية والقشع والجلد وسوائل النفاطات قابلة للمقارنة أو تفوق حتى التراكيز المصلية الموافقة .

    تلاحظ تبدلات الحركية الدوائية للفلوكونازول بما فيها نقص التصفية المصورية في مرضى التشمع الكبدي والفشل الكلوي كما يذكر بأن تراكيزه في الطبقة القرنية تفوق 50 ضعفاً تراكيزه المصورية وهذا يفسر نظام الجرعة الأسبوعية .

    يتراكم الفلوكونازول في الطبقة القرنية ، كما أنه يفرز في العرق ولذلك يستخدم في معالجة الأخماج الفطرية الجلدية .

في الأطفال في عمر أكثر من 3 أشهر تكو ن تصفية الفلوكونازول أسرع مما هي عليه عند البالغين.

مضادات الاستطباب:1- فرط الحساسية على الفلوكونازول أو مكونات السواغ .

 2- الإدخال المتزامن مع terfenadine أو cisapride (يسبب تطاول QTمسبباً لا نظميات قلبية)

التحذيرات و المخاطر : لمنع السمية الكبدية و القلبية، يجب توخي الحذر في الحالات التالية :

·       

فرط الحساسية للآزولات الأخرى

·       حالات اضطراب النظم القلبي             وتستطب المراقبة اللصيقة لهؤلاء المرضى.

·       الفشل الكلوي (يتطلب تعديل الجرعة)

·       القصور الكبدي

·       الحمل و الإرضاع

في علاج النخالية المبرقشة :

يمكن استخدام جرعة وحيدة 400مغ من الفلوكونازول .أو جرعة وحيدة 450مغ.

   وفي دراسة عشوائية، مفتوحة لمعالجة النخالية المبرقشة تمت مقارنة جرعة وحيدة من الفلوكونازول 400مغ بجرعة وحيدة من الإيتراكونازول وقاد الفلوكونازول إلى معدلات شفاء أعلى من الإيتراكونازول مع ملاحظة معدلات نكس أقل .

   كما أثبتت الدراسات أمان وتحمل الفلوكونازول الفموي المعطى بجرعة 300مغ أو400مغ مرة أسبوعياً وذلك لأسبوعين متتالين في معالجة النخالية المبرقشة.  

الفلوكونازول في الأطفال والكهول  :  يعد الفلوكونازول آمناً للاستخدام في الأطفال وهو مصدّق من قبل FDA لعلاج الأطفال وحتى الرضع في عمر6 أشهر حيث يعطى بجرعة 6مغ/كغ /اليوم لمدة 20يوماً في علاج سفعة الرأس .

عند المسنين : يعتبر جيد التحمل ولكن يجب تعديل الجرعة عند المصابين بقصور كلوي.

الفلوكونازول في الحمل والإرضاع: يعد دواء حملياً  C ولايستطب في المرضعات لأنه يفرز في حليب الأم بتراكيز مساوية لتراكيزه المصلية .

بدء المعالجة والمراقبة :لا توجد توصيات خاصة للفحوص المخبرية قبل البدء بالمعالجة بالفلوكونازول ولا توجد توصيات خاصة لمراقبة العلاج أكثر من سويات الدواء في الداء الكلوي . ولأن الفلوكونازول يوصف بنظام جرعة وحيدة أسبوعياً فالحاجة إلى المراقبة المخبرية قليلة.

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية المسجلة هي الآثار المعدية المعوية .

توجد تقارير نادرة عن سمية كبدية صاعقة مترافقة مع الفلوكونازول ولكن أغلب االدراسات عند البشر والفئران أظهرت سمية كبدية أقل عندما يقارن بالآزولات الأخرى .

 التداخلات الدوائية عند البشر :يثبط الفلوكونازول كلاً من CYP3A4,CYP2C بطريقة معتمدة على الجرعة، وبالنتيجة قد يزيد التراكيز المصلية للأدوية التي تستقلب بهذا الطريق .

   يزيد الفلوكونازول التراكيز المصلية للأدوية التالية :الأميودارون ،ديجوكسين، سيكلوسبورين، الستاتينات، الفينيتوئين،و مركبات السلفونيل يوريا. كما تزداد فعالية مضادات التخثر.

تنقص سويات الفلوكونازول بالاستخدام المتزامن مع الريفامبيسين.

الإيتراكونازول :Itraconazole ( (Sporanox®

هو مركب أليف للشحوم بدرجة كبيرة ، له طيف واسع من الفعالية .

في المختبر: كابح للفطريات، وفعال ضد الفطور الجلدية ، الخمائر، العفن والفطور ثنائية الشكل والفطر المُريساوي (dematiaceous ).

آلية التأثير: يثبط demethylase--a14 في الغشاء الفطري.

 وبالنتيجة يؤدي إلى اضطراب نفاذية الغشاء الخلوي وفعالية الأنظيمات المرتبطة بالغشاء وتوقف نمو الخلية الفطرية .

الحركية الدوائية:  تتأثر التراكيز المصلية للإيتراكونازول بالعديد من العوامل مثل الطعام وحموضة المعدة حيث يزداد الامتصاص بزيادة حموضة المعدة وينقص بنقصها كما في متلازمة العوز المناعي المكتسب .

  يستقلب بنظام CYP3A4 إلى أكثر من 30مستقلباً – يعتبر هيدروكسي إيتانول المستقلب الرئيس. 54% من الدواء المستقلب يطرح في البراز و 34% في البول .

الأطفال الصغار بخاصة في عمر أقل من 5 سنوات لديهم سويات مصلية أخفض من البالغين ويتطلبون جرعتين يومياً .

الاستطبابات: له الطيف الأوسع مقارنة بمضادات الفطور الأخرى .

 في النخالية المبرقشة : عادة ً ما يحصر المؤلفون استخدام الإيتراكونازول الفموي للحالات المعندة.

   يعطى للبالغين 200مغ/ اليوم لمدة 5-7 أيام .

       يعد الإيتراكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة حيث أعطى معدلات شفاء 80% عندما أعطي بجرعة 200مغ يومياً لمدة 5 أيام في إحدى الدراسات ، وكان ذلك مع آثار جانبية أصغرية فقط في مريضين .

       أظهرت دراسة أنه لا توجد اختلافات هامة بين نظامي المعالجة 200مغ/ اليوم لمدة 5 أيام و نظام 200مغ/اليوم لمدة 7 أيام وبذلك فقد أقر المؤلفون بالنظام الأقصر أي 200مغ / اليوم ولمدة 5 أيام ،في حين بينت دراسة أخرى على 50مريضاً أن جرعة 200مغ/ اليوم من الإيتراكونازول لمدة 7 أيام مساوية بفعاليتها لجرعة وحيدة 400مغ .

        كما تسببت جرعة 200مغ/اليوم/7أيام بتبدلات مجهرية في المالاسيزيا أمكن كشفها بالمجهر الالكتروني .

مضادات الاستطباب : 

ü    فرط الحساسية على الإيتراكونازول أو مركبات السواغ .

ü   الإدخال المتزامن مع Cisapride, midazolam ,pimozide, quinidine,dofetilide,triazolam (بسبب خطر الآثار الجانبية القلبية ، لانظيمات بطينية ,torsades de points  والموت المفاجئ حيث إن له تأثيرات سلبية على القلوصية).

 التحذيرات و المخاطر :هي نفسها للفلوكونازول ويضاف إليها : الداء الرئوي الانسدادي المزمن.

الإيتراكونازول عند الأطفال و الشيوخ : أمان الإيتراكونازول عند الأطفال ليس مدروساً بشكل جيد، لكن تشير بعض الدراسات إلى فعاليته في سعفة الرأس بجرعة 5مغ/كغ يومياً/ 8-4أسابيع. عند الشيوخ تعد المعالجة النبضية آمنة و فعالة وتتطلب الحذر فقط في حال التداخلات الدوائية أو وجود أمراض مرافقة.

الحمل و الإرضاع : يعد دواء حملياً C ولا يعطى للمرضع لأنه يفرز في الحليب .

 قبل البدء بالمعالجة :يوصى بإجراء تقييم للوظيفة الكبدية عند مرضى داء كبدي سابق أو إذا كنا نتوقع أن تطول المعالجة .

مراقبة المعالجة: تستطب مراقبة الوظيفة الكبدية خلال المعالجة فقط عند مرضى لديهم سوابق مرض كبدي أو احتمال سمية كبدية بدواء آخر(تداخل دوائي) .

الآثار الجانبية: أشيع الآثار الجانبية ذات طبيعة معدية معوية(غثيان ، إقياء ، إسهال ، آلام بطنية) .

سجلت حالات من الأذية الكبدية ونادراً سمية كبدية صاعقة ، كما سجلت تقارير نادرة عن قصور قلب احتقاني و وذمة رئة .

 التداخلات الدوائية :ينقص امتصاصه بالإدخال المتزامن لمضادات الحموضة ،حاصرات H2 ، و مثبطات مضخة البروتون .يزيد تراكيز الأدوية التي تستقلب بنظام السيتوكروم P450.

Imidazoles:

 الكيتوكونازول :Nizoral®))

   أول ما أدخل الكيتوكونازول كان عام 1970 كأول مضاد فطري آزولي فعال، وبسبب الارتكاسات العديدة للدواء، وتوفر أدوية أكثر أماناً وفعاليةً فإنه لم يعد يستخدم كخط أول في علاج الأخماج الفطرية الجلدية أو المبيضات

له فعالية مضادة للفطريات واسعة الطيف . يثبط تصنيع الإرغوسيترول مسبباً تسرب العناصر داخل الخلوية وموت الخلية الفطرية فهو كابح فطري .

الحركية الدوائية: يحقق هذا الدواء سويات جلدية حتى بالجرعات الأصغرية ، ويتحقق استئصال M.furfurبوجود الكيتوكونازول في الجلد . يفرز في الغدد العرقية لذلك من الطرق المحرضة على إفراز الدواء إلى الجلد إجراء التمارين الرياضية بعد ساعة من أخذ الجرعة. يتدرك الدواء بشكل كبير في الكبد وكمية قليلة جداً من الدواء الفعال تفرز في البول أو الصفراء . يمتص بشكل جيد على معدة فارغة لأن الحموضة المعدية تسهل الامتصاص ويجب تجنب تناوله مع مضادات الحموضة.

مضادات الاستطباب : مماثلة للإيتراكونازول.

 التحذيرات و المخاطر: في المرضى الذين لديهم خطر زائد لسوء وظيفة كبدية بجب أن يقيموا قبل الاستعمال ونادراً ما يكون التقييم الروتيني مطلوباً للوظيفة الكبدية في اليافعين الأصحاء.

يتداخل استقلابه مع الأدوية الأخرى التي تستقلب بنظام سايتوكروم P₄₅₀.

 الجرعة في النخالية المبرقشة : يعد الكيتوكونازول فعالاً في النخالية المبرقشة بجرعة وحيدة 400مغ ويجب أن يأخذ المريض الدواء مع شراب حامضي (مثل الكولا أو البرتقال) لتحسين الامتصاص (100). كما تعد جرعة 200مغ يومياً لمدة 7أيام فعالة.

  أظهرت دراسة مقارنة بين الكيتوكونازول الفموي200مغ /اليوم و الشامبو كيتوكونازول 2% يومياً لمدة أسبوعين عدم وجود اختلافات هامة .

   كما تمت مقارنة أنظمة علاجية مختلفة للنخالية المبرقشة من الكيتو كونازول 200مغ /اليوم وذلك لمدة 25,15,5 يوم على التوالي وذلك في دراسة عمياء فلم يكن هناك اختلاف في معدلات الشفاء أو النكس .

     يعد إعطاء الكيتوكونازول بجرعة 400مغ وتكرارها بعد أسبوع معادلاً في الفعالية لـ 300مغ من الفلوكونازول المعطى بالطريقة نفسها.

الآثار الجانبية: بالاستخدام الجهازي أهم الآثار الجانبية المقلقة هي السمية الكبدية .

يعاني 2-5%من المرضى من ارتفاع لا عرضي في خمائر الكبد ، وتشبه الأذية الكبدية الحادة التهاب الكبد الفيروسي و تشاهد في 1/( 10-15)ألف مريض ،كما سجل حدوث وفيات ويعد التهاب الكبد أشيع بمرتين عند النساء منه عند الرجال . كما سجلت آثار جانبية أخرى :غثيان و تثدٍ و عقم و نقص في الرغبة الجنسية و قلة نطاف ( تعزى إلى تأثيراته المضادة للأندروجين).

المعالجة الضوئية الحركية(PDT )photodynamic therapy : ذكرت تقارير ناجحة عن علاج النخالية المبرقشة بـ PDT.

الحمية Diet :لم يثبت تبديل النظام الغذائي نجاحاً في علاج النخالية المبرقشة .

المتابعة Follow up :

      للنخالية المبرقشة معدل نكس عالٍ وتتطلب معالجة وقائية متكررة وذلك بالمعالجة الفموية أو الموضعية المتقطعة .  وقد تساعد العناية الشخصية والنظافة في تقليل النكس ، وعلى المريض أن يستحم سريعاً قدر الإمكان بعد النشاطات أو الرياضات التي تسبب تعرقاً هاماً .

من الأبسط أن نعالج كل هجمة في الحالات المعندة أكثر من استخدام المعالجة طويلة الأمد الوقائية.

      يمكن بعد المعالجة والشفاء إعطاء معالجة وقائية بالإيتراكونازول 200مغ مرتين يومياً في يوم واحد من كل شهر . كما يمكن إعطاء جرعة وقائية 400مغ من الكيتوكونازول مرة شهرياً أو الغسل الأسبوعي بصابون بريتيون الزنك، أوالتطبيق على مدار الليلة لسلفيد السلينيوم ، أو استخدام شامبو الكيتوكونازول أو الإيكونازول أو البيكونازول كل 30-60 يوم

تعليم المريض

    يجب تعليم مريض النخالية المبرقشة أن المرض بسبب فطر متعايش على سطح الجلد لذلك فهو ليس معدياً، ولا يسبب أي عقابيل دائمة وأي تبدلات صباغية تشفى كلياَ خلال أشهر قليلة بعد المعالجة.

يقوم الطريق التنفسي العلوي بوظيفة حماية هامة بواسطة تسخين الهواء المستنشق إلى درجة حرارة 37ْ وإشباعه ببخار الماء إلى درجة رطوبة من 75- 95% وهذه بيئة مناسبة للتبادل الغازي السنخي.

يتم التزود بالحرارة من أجل التدفئة والماء من أجلال ترطيب بواسطة المخاطية التنفسية العلوية الموعاة بشدة والرطبة، وبشكل خاص في الأنف . يؤدي الممر الأنفي المحصور والمزوى إلى جريان مضطرب. هذا النمط من الجريان الهوائي يمزج الطبقة السطحية من الهواء الدافئ المشبع مع جدول الهواء الرئيسي، ناقلا الحرارة و الرطوبة إلى الهواء المستنشق كاملاً. الحالات التي تقلل مساحة السطح الفعال من المخاطية الأنفية المتاحة للتبادل، مثل التهاب الأنف الضموري، سوف تسيء إلى هذه الوظيفة الأساسية للطريق الهوائي الأنفي.

تتم التدفئة والترطيب بمعظمها ضمن المجرى الأفقي للهواء المستنشق حيث يدفأ الهواء أو يبرد بالتشعيع من الأوعية الدموية المخاطية ويحدث الترطيب بالتبخير من البساط المخاطي المغطي للمخاطية حيث يرشح يومياً ما يعادل 700- 1000 مل من الماء ليشبع الهواء المستنشق إلى درجة رطوبة من 75- 95%.

ولتسهيل حركة السوائل تكون حركة الجريان الدموي من الخلف للأمام عكس حركة الهواء والمخاط ويكون الغشاء المخاطي الأنفي أبرد من الهواء المزفور وهذا يؤدي إلى التكثيف والتدفئة للأغشية.

في البداية يمكن للترقق العظمي أن يتم تشخيصه عندما تظهر الصور الشعاعية علامات زوال التمعدن أو بوجود كسور فقرية إنضغاطية في صور العمود الفقري. ونتيجة لكون فقر العظم لا يظهر على الصور الشعاعية إلا عند فقد 25-50% من الكتلة العظمية، تعتبر الصور الشعاعية تقنية قليلة الحساسية لتشخيص الفقد العظمي. يمكن للصور الشعاعية أن تظهر الأسباب الثانوية لترقق العظام مثل وجود ارتشاف تحت السمحاق في فرط نشاط جارات الدرق، أو تبدلات انحلالية مميزة و واحتشاءات عظمية في داء غاوشر ، أو أماكن انحلالية موضعية في الخباثات ، والكسور الكاذبة في تلين العظام.

يمكن لقياس الكثافة العظمية أن يحدد كمية العظم في أماكن الكسور في العمود الفقري أو الذراع والقسم القريب من الفخذ وكل الجسم.

تشتمل تقنيات تقدير الكتلة العظمية قياس امتصاص الأشعة الثنائي الطاقة (DEXA) والتصوير الطبقي المحوري الكمي للعمود الفقري. يعد الـ (DEXA) فحصا دقيقا وآمنا مع تعرض قليل للأشعة، حيث يمكن لهذه التقنية قياس التبدلات الصغيرة مع مرور الزمن، كما أن تقنيات DEXA الحديثة يمكنها أن تقيس الكثافة العظمية خلال وقت قليل (0.5-2.5 دقيقة). من الممكن قياس الكثافة العظمية للجزء التربيقي المركزي من العمود الفقري باستعمال DEXA مع استبعاد النابتات العظمية  osteophyte والتكلسات خارج الهيكلية والتي يمكن أن تزيد الكثافة العظمية بشكل كاذب في الوضعية الأمامية الخلفية التقليدية.

يمكن لاستعمال التصوير الطبقي المحوري الكمي أن يقيس مباشرة الفقد في العظم التربيقي في المنطقة المركزية من العظم، لكن هذه العملية تتطلب تعرضا اكبر للأشعة وزمنا أطول، كما أن نسبة الخطأ أعلى بالمقارنة مع DEXA.

تظهر الصورة الكثافة العظمية عند المرضى بعد سن اليأس مقارنة مع الشاهد الشبان الأصحاء لتحديد وجود نقص في الكثافة العظمية مقارنة مع الكتلة العظمية الأعلى (نسبة الشاهد الأصحاء والشبان والتي يعبر عنها بـ T-Score) ومع الشاهد المماثلين بالعمر لتحديد كون نقص الكثافة العظمية متناسباً مع المجموعة المماثلة بالعمر(نسبة الشاهد المماثل بالعمر والتي يعبر عنها بـ Z-score).

يمكن لقياس الكثافة العظمية أن يساعد في تحديد المرضى الذين يمكن أن يستفيدوا من العلاج لحماية الجهاز الهيكلي بما فيهم المرضى الذين لديهم قصور في الأقناد (نساء بعد سن اليأس اللواتي أعمارهن اكبر من 65 سنة مع عامل خطورة أو أكثر أو بعمر اكبر من 65 سنة بغض النظر عن عوامل الخطورة)، أو لديهم كسر بعد سن اليأس، أو دليل على فقر العظم osteopenia أو شذوذ فقري بالتصوير الشعاعي، أو مرضى فرط نشاط جارات الدرق، أو تناول جرعات أعلى من الجرعات الفيزيولوجية من الستيروئيدات القشرية (جدول 3).كما أن قياس الكثافة العظمية يستعمل لتحديد متى يتم البدء بمعالجة الترقق العظمي وتقييم الاستجابة السريرية للأساليب العلاجية.

المعالجات الموضعية TOPICAL TREATMENT

   يجب أن ينتقى العلاج حسب حاجة المريض الخاصة التي تختلف حسب موقع الإصابة، خصوصية الاندفاع من حيث: السماكة، درجة الحمامى ومقدار الوسوف. يبدل السواغ من نفوذية الدواء وبالتالي من فعاليته وتتضمن أنواعه: الكريم، المرهم، المحلول، المستحلبات، الهلام، المستحضرات الرغوية، الشامبو، الرذاذ والزيوت. وتستطب الأنواع المختلفة لمناطق الجسم المختلفة ويكون الخيار المثالي المرجح استعماله من قبل المريض.

  يزيد الضماد الكتيم نفوذية الدواء وبالتالي الفعالية، ويمكن أحياناً استعمال عدة علاجات موضعية معاً للإستفادة من آليات تأثيرها المختلفة مع الانتباه للتوافق.

الستيروئيدات Steroides :

o       هي حجر الزاويــة في علاج معظم مرضى الصداف خاصـة ذوي الإصابة المحدودة المــســــاحة.

o       تعمل الستيروئيدات بثلاث آليات مختلفة:

آلية مضادة للإلتهاب.

آلية مضادة للانقسام و مثبطة للمناعة.

آلية مقبضة للأوعية.

   وتحدث هذه التأثيرات عن طريق ارتباط الستيروئيدات بمستقبلات داخل خلوية ستيروئيدية، و بالتالي تنظيم النسخ الجيني للعديد من الجينات خاصة تلك التي تشفر السيتوكينات طليعة الالتهاب.

o       يتطلب مرضى اللويحات الصدافية المزمنة السميكة استعمال الستيروئيدات الأكثر نفوذية. وتسمح المعطيات المتوافرة حالياً باستعمال الستيروئيدات من الدرجة الأولى لمدة 2 -4 أسابيع أما عند استعمالها لفترة أطول تزداد الآثار الجانبية الجلدية والامتصاص الجهازي. ومن الواجب سحب الستيروئيدات تدريجياً عند استعمالها موضعياً و لفترة طويلة.

التحذيرات: يترافق اســـتعمال الســــتيروائيدات الموضعية بآثار جانبية محتملة بالاســـتعمال طويل الأمد، تشمل: ضمور الجلد، توسع الشعيرات، الفرز، العد، التهاب الأجرية الشعرية، الفرفريات و فرط الأشعار.

  قد تحدث الآثار الجانبية الجهازية بشكل غير شائع عند تطبيق الستيروئيدات على الجلد، وذلك بسبب امتصاصها ودخولها الدوران، وتكون خطورة حدوث التأثيرات الجانبية الجهازية أعلى عند استعمال الستيروئيدات عالية النفوذية و الفعالية على مساحة واسعة لفترة زمنية طويلة أو تحت ضماد كتيم.

 تُعدُّ كل الســــتيروئيدات الموضعيــة من الفئة C في أثناء الحمــل، ولا تعرف ســـلامتها عند المرضع.

نظائر الفيتامين D Vit.D Analogs]

  يعتقد أن آلية تأثير نظائر الفيتامين D في الصداف هي تثبيط تكاثر الخلايا المقرنة وتحريض تمايزها، وذلك عن طريق ارتباطها بمستقبلات الفيتامين D.

 ويتوافر حتى الآن ثلاثة مستحضرات من نظائر الفيتامين D وهي إلـ Calcipotriene ،Calcitriol  و  .Tacalcitol ويتفوق إلـ Tacalcitol على غيره بأنه يطبق مرة واحدة يومياً، في حين يتمتع إلـ Calcitriol بأنه ذو تحمل أفضل في المناطق الحساسة مثل الوجه، خط الشعر والثنيات.

التحذيرات: قد تحدث آثار جانبية موضعية في 35% من الحالات على كل من الآفات المعالجة فضلاً عن المنطقة الموجودة حول الآفة. وتتضمن حس الحرق، الحكة، الوذمة، التقشير، الجفاف والحمامى تخف هذه الآثار الجانبية مع متابعة العلاج.

 تُعدُّ الآثار الجهازية التالية لتطبيق نظائر الفيتامين D موضعياً نادرة جداً، إلا إذا طبق المريض الدواء أكثر من الجرعات الموصى بها (>100 غ/ الاسبوع)، أو عند الذين يعانون من مرض كلوي أو اضطراب في استقلاب الكالسيوم. وتتضمن هذه التأثيرات الجهازية فرط كلس الدم وتثبيط هرمون جارات الدرق. و بالرغم من نقص الأدلة التي تشير إلى أن calcipotriene هو من الفئة C في أثناء الحمل، لا توجد دراسات حول وجوده في حليب المرضع لذلك قد تم استبعاد كل الحوامل و المرضعات من بين مرضى الدراسات السريرية .

إنَّ استعمال calcipotriene عند الأطفال بعمر< 2 سنة فعال و تحمله جيد، مع تخريش جلدي خفيف، و دون آثار استقلابية بجرعة حتى 50 غ في الأسبوع .

  إحدى ميزات نظائر الفيتامين D هي امكانية استعمالها كعامل بديل للستيروئيدات. كما أثبتت العديد من الدراسات تفوُّق مشاركة مستقلبات الفيتامين D مع الستيروئيدات مثل البيتاميتازون ديبروبيونات في الفعالية على كل من العاملين لوحده .

Tazarotene  :

  بالرغم من استعمال الريتينوئيدات الفموية لعلاج الصداف لسنوات عديدة إلا أن استعمال الريتينوئيدات الموضعية Tazarotene  حديث العهد.

  يعتقد أن Tazarotene  يعمل عن طريق تنظيم تمايز الخلايا المقرنة الشاذ، و إنقاص فرط التكاثر و إنقاص العوامل الالتهابية ،إذ أثبتت دراسات عديدة تفوق Tazarotene على الغفل .

التحذيرات : التأثير الجانبي الأكثر شيوعاً هو التخريش الموضعي في الجلد المصاب و ما حوله. و يمكن تخفيف التخريش باستعمال مستحضراته على شكل كريم ، و بتراكيز منخفضة ، ومشاركتها مع المطريات، و تطبيق الدواء بشكل متناوب كل يومين و قصير الأمد على الجلد (30-60 دقيقة) ، بالإضافة إلى مشاركتها مع الستيروئيدات الموضعية .

  و بما أن Tazarotene محسس ضيائي محتمل ، لذلك يجب الحذر في أثناء استعماله بالمشاركة مع المعالجة الضوئية . أثبتت إحدى الدراسات العشوائية أن مشاركته مع UVB  أحدثت تحسناً في نتائج العلاج الضوئي فضلاً عن إنقاص واضح في مقدار التعرض للأشعة UV اللازم للحصول على الاستجابة .

  يُعَدُّ ال Tazarotene من الفئة X  في أثناء الحمل. فهو مشوه للأجنة، كما يفرز في حليب المرضع لكن بكمية غير معروفة. و لا تتوافر معطيات حول إمكانية استخدامه لدى مرضى الصداف بعمر > 18 سنة على الرغم من أنه يمكن استعماله لدى مرضى العد بدءاً من عمر 12 سنة .

الاستطبابات: الصداف اللويحي. الجرعة: يستعمل مرة يومياً.

مثبطات الكالسينيورين Calciurine inhibitors:

Tacrolimus and Pimecrolimus :

  تعمل مثبطات الكالسينيورين عن طريق تثبيط تصنيع عدة سيتوكينات التهابية تلعب دوراً هاماً في إمراضية الصداف . ولم يكن tacrolimus و pimecrolimus فعالين عندما تمت تجربتهما لأول مرة في علاج الصداف اللويحي المزمن، و لكنهما أظهرا فعالية عند استعمالهما تحت ضماد كتيم. و هذا يشير لوجود ضعف في اختراق الدواء للويحات الصدافية المزمنة  ، مما اقترح استعمال مثبطات الكالسينيورين موضعياً في المناطق ذات الجلد الرقيق مثل جلد الوجه و الثنيات دون دليل على حدوث ضمور جلد مقارنة مع العلاج بالستيروئيدات الموضعية في هذه المناطق .

التحذيرات: لا توجد تحذيرات نوعية لاستعمال مثبطات الكالسينورين في علاج الصداف، مع الإشارة إلى أنَّ كل المعلومات المتوافرة عنها مستنبطة من استعمالها في علاج الأكزيما البنيوية. أكثر الآثار الجانبية شيوعاً للدواءين هي حس الحرق والحكة، التي تخف عادة مع استمرار الاستعمال ويمكن تخفيفها بتجنُّب تطبيق الدواء مباشرة بعد الاستحمام. يبدو أن هذه التأثيرات أكثر وضوحاً عند المرضى المعالجين بمرهم  Tacrolimus مقارنةً مع كريم Pimecrolimus.

   أصدرت منظمة FDA عام 2005 صندوقاً أسود للتحذير من إلـ Tacrolimus و الـ Pimecrolimus ، بسبب عدم وجود بيانات أمان على المدى البعيد والخطورة المحتملة لتطوير الخباثات. لكن الدلائل السريرية حتى تاريخه لم تثبت أي رابط سببي بين الخطورة الزائدة لحدوث السرطان واستعمال أي من مثبطات الكالسينورين الموضعية.

  اقترحت بعض الدراسات التي أجريت على الحيوانات أن ترافق استعمال مثبطات الكالسينيورين الموضعية مع اﻠUVB   قد يزيد من نسب السرطانات الظهارية ، لكن لا توجد ملاحظات مماثلة لدى البشر . مع ذلك فقد أوجبت هذه الدراسة الحذر عند استعمالهما بالتشارك مع اﻠ UVB لدى البشر.

كلا الدواءين يصنفان من المجموعة C في أثناء الحمل، كما أنهما يفرزان مع الحليب و لذلك لا يوصى بإعطائهما للمرضعات

علاجات موضعية أخرى:

المطريَّات الموضعية : هي أدوية داعمة مقبولة في علاج الصداف. هناك العديد من المطريات التي يمكن استعمالها حتى عدة مرات يومياً، وإن هدف العلاج بهذه المطريات هو تأمين الترطيب في الطبقة المتقرنة والحفاظ عليه .ولا توجد مضادات استطاب معروفة لهذه المطريات وتُعَدّ آمنة في الحمل والإرضاع وللأطفال

حمض السياليسيليك Salicylic Acid: هو عامل حال للقرنين موضعياً. استُعمِلَ لسنوات عديدة في علاج الصداف، و لم تعرف الآلية الدقيقة التي يقوم فيها حمض الصفصاف بحل القرنين. لكن يُعتَقَد أنه يقلل من ارتباط الخلايا المقرنة ببعضها، إضافةً إلى تخفيض  PH الطبقة المتقرنة والذي يقود إلى تقليل التوسف وجعل سطح اللويحات الصدافية أكثر نعومة.

  لا توجد دراسات مقارنة بالغفل تحدد فعالية وأمان حمض الصفصاف لوحده. ويُضاف حمض الصفصاف عادةً إلى أدوية موضعية أخرى مثل الستيروئيدات الموضعية ومثبطات المناعة الموضعية. يعتقد أن تحسن فعالية حمض الصفصاف عند مشاركته مع عوامل أخرى يعود إلى زيادة نفوذية هذه العوامل عبر الجلد، والتي تعود إلى التأثيرات الحالة للقرنين لحمض الصفصاف.

التحذيرات: بسبب خطورة السمية الجهازية يجب عدم استخدام حمض الصفصاف موضعياً بالمشاركة مع أدوية فموية حاوية عليه،فقد يحدث امتصاص جهازي للسالسيلات الموضعية خاصة عند تطبيقه على مساحة تزيد عن 20% من سطح الجسم أو لدى مرضى يعانون من اضطراب في الوظيفة الكلوية أو الكبدية.

 يجب عدم تطبيق حمض الصفصاف على الجلد قبل جلسة العلاج بالأشعة فوق البنفسجية، لأنه ينقص من فعالية العلاج الضوئي في هذه الحالة بسبب تأثيره المفلتر.

 يُعدُّ حمض الصفصاف خياراً آمناً في علاج الصداف الموضع في الحمل، ويُنصَح بتجنُّب استعماله عند الأطفال بسبب الخطورة العُليا لحدوث الامتصاص الجهازي والسمية.

الإنترالين Anthralin: على الرغم من أن آليه تأثيره الدقيقة غير معروفة، إلا أن الدراسات الحديثة تقترح أن تأثيره الكابح لتفعيل الخلايا اللمفاوية T وتعديله لتمايز الخلايا المتقرنة قد يحدث عن طريق تأثيره المباشر على الميتوكوندريا.

  تتوافر عدة مستحضرات بتراكيز مختلفة للانترالين، لكن الأكثر شيوعاً هو استعمال تراكيز متزايدة بدءاً من 1% وتزداد حسب التحمل, وتطبق مرة واحدة يومياً لفترة قصيرة على الجلد (20 -30 دقيقة) ثم يُغسَل.

التحذيرات: أكثر التأثيرات الجانبية للأنترالين شيوعاً هي التخريش الجلدي، فضلاً عن تلوين الآفات والجلد المحيط والأظافر والثياب وأي شيء يلامسه المريض.

  تزداد نسبة حدوث التخريش عند الأشخاص الذين يتركون الإنترالين على الآفات والجلد لفترة طويلة دون غسيل مقارنةً مع الذين يستعملونه بتماس قصير (تماس < ساعتين).

  إذا كانت لويحات الصداف واضحة الحدود يمكن حماية الجلد المحيط من الإنترالين بتطبيق معجونة أكسيد الزنك مثلاً. يجب تطبيق الإنترالين بحذر على الوجه وضمن الثنيات بسبب خطورة التخريش الجلدي الشديد. لا توجد أدلة على أي سمية بعيدة الأمد جلدية أو جهازية. يتطلب استعمال الإنترالين إحداث توازن دقيق بين فترة التعرض للدواء (مدة التطبيق) وتركيز الإنترالين. هذا و يُعَدّ الإنترالين من الفئة C في أثناء الحمل.

قطران الفحم Coal Tar: استعمل القطران منذ القديم الزمان لعلاج أمراض جلدية متنوعة، واستعمل في علاج الصداف منذ حوالي 100 سنة.

  على الرغم من أن آلية عمل القطران غير مفهومة جيداً، فمن المعروف أنه يثبط اصطناع إلـ DNA عن طريق إنقاص معدل انقسام الخلايا المقرنة. وبالرغم من تناقص استعمال منتجات القطران في علاج الصداف الموضع في الولايات المتحدة الأمريكية، إلا أنها ما تزال تستعمل بصورةٍ شائعة خارج الولايات المتحدة.

التحذيرات: عادة ما تكون هذه المنتجات قليلة التحمل من قبل المرضى بسبب عوامل تجميلية، منها تلوين الملابس، ورائحة القطران التي توجد تقريباً في جميع المنتجات. تتضمن التأثيرات الجانبية الأخرى المحتملة : التهاب الجلد التخريشي، التهاب الأجربة الشعرية و الحساسية الضيائية للـ UVA.

  إن قطران الفحم مسرطن لدى الحيوانات. لكن لا توجد دراسات مقنعة تثبت أنه مسرطن عند البشر. ولم تثبت الدراسات الوبائية زيادة نسبة السرطانات الجلدية لدى مستعملي القطران الفحمي على الرغم من أن التعرض المهني لقطران الفحم قد يزيد من نسبة حدوث سرطان الرئة، سرطان الصفن والسرطانات الجلدية. كما لا توجد خطورة متزايدة لحدوث السرطانات الجلدية عند مرضى الصداف أو الأكزيما البنيوية، المعالجين بالقطران الفحمي المطبق على الجلد.

المشاركة بين العلاجات الموضعية:

- الستيروئيدات القشرية وحمض الصفصاف: قد يكون من المفيد مشاركة الستيروئيدات الموضعية مع حمض الصفصاف، بسبب قدرة حمض الصفصاف على تعزيز فعالية الستيروئيدات القشرية عن طريق زيادة النفوذية. وللتأكيد على عدم حدوث زيادة في سمية الستيروئيدات عند استعمالها مع حمض الصفصاف، يجب أن يكون المزيج حاو على ستيروئيدات من درجة لا تزيد عن الدرجةIII, IV.

- الستيروئيدات القشرية ونظائر الفيتامين D: تعتبر المشاركة بين الستيروئيدات القشرية ونظائر الفيتامين D موضعياً أفضل من كل منها لوحده، وذات آثار جانبية أقل في معظم الحالات.

- الستيروئيدات الموضعية والـ Tazarotene: تعتبر إضافة الستيروئيدات الموضعية لخطة علاجية بالـ Tazarotene إجراء جيداً نظراً للتخريش المحتمل حدوثه بالـ Tazarotene. وفي الحقيقة أثبتت إحدى الدراسات أن مشـــاركة الستيروئيدات الموضعية والـ Tazarotene أكثر فعالية مــن Tazarotene لوحده، ولكنها لم تستطع إثبات فيما إذا كانت المشاركة أفضل من الستيروئيدات لوحدها ^.

- حمض الصفصاف والتاكروليموس: أثبتت دراسة صغيرة على 27 مريض صداف بنسبة إصابة أقل من 10% من سطح الجسم تفوق مشاركة مرهم التاكروليموس 0.1 % وحمض الصفصاف 6 % على مرهم التاكروليموس لوحده.

المعالجات الضوئية Phototherapy

 تشمل المعالجات الضوئية: المعالجة الضوئية الكيميائية PUVA، المعالجة الضوئية ب UVB والعلاج بليزر الإكزايمر laser   Exeimerوتعتمد جميعها على مبدأ واحد في التأثير، لتأثيرها المباشر على الDNA وتداخلها في عملية اصطناع البروتينات والحموض النووية، مما يؤدي لتثبيط تكاثر الخلايا المقرنة. كما أنَّها تلعب دوراً قامعاً للمناعة بتأثيراتها المباشرة على خلايا لانغرهانس، و تأثيراتها غير المباشرةعلى عدد من السيتوكينات و على الإلتصاق الجزيئي. وهذا ما يقود بدوره لتعديل الإستجابة المناعية المرتكزة على التائيات المساعدة من النمط Th₁ إلى النمط Th₂.

المعالجة بال UVB (290-320)نانومتر

  تُستعمل الحزمة العريضة UVB-BB بجرعة علاجية تُقدَّر ب75% من الجرعة الحمامية الصُّغرى لمدة 12 أسبوعاً وسطياً، مرتين أسبوعياً، وتُعدَّل الجرعة لاحقاً بحسب الاستجابة والتحمُّل. عادةً مانستمر بالعلاج حتى الحصول على أفضل نتيجة سريرية ممكنة.

  إن استخدام الحزمة الضيقة UVB-NB _nm(311) مُفضَّل على استخدام الحزمة العريضة، على الرغم من كون التأثير الضيائي المسرطن للحزمة الضيقة أعلى من تأثير الحزمة العريضة ب 2-3 مرات، إلا أن الجرعة الحمامية الصُّغرى لل UVB-NB أقل بكثير منها لل UVB-BB، إضافةً لفعالية الحزمة الضيقة العالية. ولهذا فإن التأثير المسرطن الكلي أقل بالنسبة للعلاج بال UVB-NB.

 تتضمن الآثار الجانبية المباشرة حس الحرق و اللذع والحمامى، وعلى المدى الطويل يُخشى من شيخوخة الجلد الضيائية وما يتبعها من احتمالات التسرطن.

 من المحبذ مشاركة هذه المعالجة مع الرتينوئيدات، لتقليل الجرعة التراكمية من الUVB من جهة، و تحسين الفعالية من جهة أخرى.

المعالجة الكيميائية الضوئية PUV :

Psoralene and Ultraviolet A light

  ويشمل هذا المصطلح استخدام مادة البسورالين موضعياً أو بالطريق العام مع ال UVA. وهو محسس ضوئي يرتبط بالخلايا المتأثرة بالأشعة فوق البنفسجية المُطبَّقة (320-400)نانومتر.

  تؤثر ال UVA بشكل مشابه لتأثير ال UVB، إلا ان نفاذيتها الكبيرة إلى الأدمة يجعلها مؤثرة أيضاً في الخلايا المتغصنة، أرومات الليف، الخلايا البطانية، الخلايا البدينة و الخلايا الإلتهابية عموماً وفي مقدمتها اللمفاويات.

  يتداخل البسورالين ضمن ثنائيات ال DNA، لذلك فهو يؤدي عند التعرُّض للUVA إلى إعاقة نسخ ال DNA ،ويؤثر أيـضاً في الغشــاء الخلوي و الميتاكوندري، مما يقود لموت الخلايـا المقدمـة للمســـتضد.

 يُستَطب العلاج الموضعي بال PUVA في حال الصُّداف الخفيف إلى متوسط الشِّدة، الذي لا تتجاوز مساحته 10% من سطح الجسم. وتُجرى الجلسات بمعدل 2-3 مرات أسبوعياً حتى التحسُّن، وتُقدَّر الفترة العلاجية وســطياً ب 12 أسبوعاً. بينما تُســــتطَب المعالجة الجهازية في حالات الصُّداف الشـــديد.

  ينبغي الحذر من إمكانية حدوث الساد لدى المرضى المُعالَجين بالPUVA وذلك لميل البسورالين للإرتباط ببروتينات الجسم الزجاجي.

 إن التعرُّض التراكمي يزيد من احتمالات سرطانات الجلد الملانية واللاملانية، خاصةً في حال المشاركة مع العلاج بالسيكلوسبورين، لذلك ينبغي تجنُّب هذا النمط من المشاركة. أما المشاركة مع الرتينوئيدات فهي الأفضل كونها تقلل من الجرعة العلاجية للPUVA ، و تحسن الفعالية مما يقلل من مخاطرالتسرطن.

ليزر الإكزايمر Excimer laser:

 طول موجة ليزر الإكزايمر _nm(308) يُستَطب استخدامه لعلاج الصُّداف اللويحي المزمن المُعنِّد على العلاجات الأخرى.

 وبما أنَّ ليزر الإكزايمر يؤثر في الجلد المُصاب حصراً، لهذا يمكننا استخدام الجرعة ما فوق الحمامية بشكل آمن نسبياً.

المعالجة الطبيعية الأبقراطية بالمناخ:

إنَّ للشمس تأثيراً واضحاً على تحسُّن الآفات الصُّدافية، ولقد أظهرت نتائج الدراسات المُجراة في المنتجعات البحرية تحسناً ملموساً للصُّداف المعالَج طبيعياً إلا أنَّ المبالغة بالتعرض الشمسي قد تؤدي لحدوث حرق شمسي يشكِّل أذية جلدية مُحرِّضة على ظهور آفات صُدافية جديدة (كوبنر).

مضادات استطباب المعالجة الضوئية عموماً

-         الذئبة الحمامية الجهازية.

-         جفاف الجلد المصطبغ.

-          أمراض الحساسية و السمية الضيائية.

-         سوابق العلاج بالأشعة المؤينة X-ray.

-         سوابق ميلانوما أو أي خباثة جلدية لاملانية.

-         يجب الحذر الشديد عند استعمالها لدى ذوي الأنماط اللونية I,II.

-         لا تُستَخدم في علاج الأحمرية الصُّدافية، لأنها تكون سيئة التحمُّل و تُفاقم الحالة.

تتألف الملتحمة كباقي الأغشية المخاطية من طبقتين :

 -1ظهارة الملتحمة : تتألف من طبقتين الى خمس طبقات خلوية , الخلايا القاعدية شبه المكعبة تصبح خلايا مسطحة متعددة الأذرع مع وصولها الى السطح , وعند التعرض والجفاف المزمنين قد تصبح الظهارة متقرنة .

 -2اللحمة ( الصفيحة الخاصة ) : تتألف من نسيج ضام غني التوعية , تنفصل عن الظهارة بغشاء قاعدي , ولا بد من الإشارة الى أن الطبقة السطحية شبه الغدية لا تتطور إلا بعد مرور ثلاثة شهور من الولادة , ولهذا السبب لا يحدث لدى الولدان ارتكاس جريبي ملتحمي , أما الطبقة العميقة الليفية الأثخن فهي تتمادى مع الصفيحة الظفرية و تنتمي إلى النسج تحت الملتحمة أكثر من الملتحمة .

تحتوي الملتحمة على نوعين من الغدد :

 -1الغدد المفرزة للمخاط :

-a الخلايا الكأسية goblet cells : تتوضع داخل الظهارة وأغزرها في الناحية الأنفية السفلية .

 -b خبيئات هنله crypts of henle  : تتوضع على امتداد الثلث العلوي للملتحمة الظفرية العلوية وعلى امتداد الثلث السفلي للملتحمة الظفرية السفلية .

 -c غدد مانز manz  : وهي عبارة عن غدد تحيط باللم . 

 -2 الغدد الدمعية الملحقة : وهي غدد كراوس Krause  و عددها حوالي 40 غدة في الرتج العلوي و 8 غدد في الرتج السفلي , وغدد ولفرينغ wolfring  وهي ثلاثة بجوار الحافة الظفرية العلوية و واحدة تحت الحافة الظفرية السفلية .

تساهم إفرازات غدد الملتحمة بتشكيل طبقة الدمع التي تغطي القرنية والملتحمة والتي لا غنى عنها للعين .

أصبحت الحاجة إلى البحث العلمي في وقتنا الحاضر أشد منها في أي وقت مضى ، حيث أصبح العالم في سباق للوصول إلى أكبر قدر ممكن من المعرفة الدقيقة المثمرة التي تضمن له التفوق على غيره ،

 بعد أن أدركت الدولُ وخصوصاً المتقدمة أهمية البحث العلمي وعظم الدور الذي يؤديه في التقدم والتنمية ،  أولته كثير من الدول الاهتمام وقدَّمت له كل ما يحتاجه من متطلبات سواء كانت مادية أو معنوية ، حيث إن البحث العلمي يُعتبر الدعامة الأساسية للاقتصاد والتطور .

لابد أن يسبق كل بحث علمي خطه بحثيه واضحة يتم إعدادها من قبل الطالب .

تعريف خطة البحث :

خطة البحث هي تصور مستقبلي مسبق لطريقة تنفيذ البحث .

أهمية إعداد خطة البحث :

v  تعين الباحث على تحديد الهدف من دراسته بالدقة المطلوبة .

v  توفر الخطة المكتوبة للباحث مرجعًا ومرشدًا له خطوات البحث ومراحل تنفيذه .

عناصر خطة البحث :

1.    عنوان البحث

2.    المقدمة

3.    مشكلة البحث

4.    فرضيات

5.    أهمية البحث

6.    أهداف البحث

7.    منهج البحث

8.    الدراسات السابقة

9.    قائمة المصادر والمراجع

عنوان البحث :

يعد عنوان البحث أول الأمور التي يجب تحديدها قبل الشروع في كتابة الخطة ، ويكتب في أعلى ووسط الصفحة الأولى ، ويمكننا تلخيص أهم شروط العنوان الجيد في النقاط الآتية  :

v  الوضوح .

v  الشمول .

v  الإيجاز .

v  لا يحوي نتائج أو أحكام .

المقدمة :

تعتبر المقدمة مدخلاً تعريفياً للبحث وتتم الاشارة الي ان فكرة البحث جديدة ولم يتم بحثها من قبل ، بهدف إضافة معلومات جديدة للمعرفة الإنسانية وعدم تكرار ما تم بحثه سابقاً .

مشكلة البحث :

عبارة عن سؤال جامع تكون إجابته موضوع البحث كاملاً ، ويتفرع من هذا السؤال عدة أسئلة تفصيلية يجيب عليها جزء أو عدة أجزاء من البحث .

الفرضيات : هي عبارة عن توقعات الباحث والفرضية هي تخمين أو استنتاج يعتمد على طرفين ، الطرف الأول هو المتغير المستقل، والطرف الثاني هو المتغير التابع ، ففي مشكلة البحث عن تأثير التكنولوجيا على تعليم الأطفال فالمتغير المستقل هنا هو تأثير التكنولوجيا بينما المتغير التابع هو تعليم الأطفال  .

وهناك عدد من العناصر التي يجب أخذها في الاعتبار عند صياغة الفروض :

v أن تصاغ بطريقة تمكن من اختبارها وإثبات قبولها أو رفضها .

v أن تصاغ بألفاظ بسيطة وعبارات سهلة .

v أن تحدد العلاقة بين المتغيرات المستقلة والتابعة وقد تكون العلاقة طردية أو عكسية أو صفرية

مثال:

العلاقة بين المؤهل العلمي ومستوى أداء العمل .

علاقة طردية : كلما زاد المؤهل العلمي كلما ارتفع مستوى أداء الموظف .

علاقة عكسية : كلما زاد المؤهل العلمي كلما انخفض مستوى أداء الموظف .

علاقة صفرية (علاقة عدم) : لا توجد هناك علاقة بين زيادة المؤهل العلمي وأداء الموظف لعمله .                                                                                                                                 

أهداف البحث :

فيها يعدد الباحث الأهداف المرجو تحقيقها من البحث وهي ترتبط بتساؤلات الدراسة .

هناك فرق بين والاهداف والاهمية فلأهداف توضح ما يسعى الباحث للوصول إليه من خلال إجراء دراسته أما  أهمية البحث فهي تشير الي الفوائد التي يجنيها الآخرون من إجراء البحث .

أهمية البحث

أهمية البحث عبارة عن الفوائد التي يضيفها البحث من الناحية النظرية والعملية إلى المجتمع ،  وبعبارة أخرى فإن أهمية البحث تكون عادة لإقناع الطرف الآخر أو القارئ بضرورة إجراء البحث .

حدود البحث :

يوضح الباحث ما سيقتصر عليه بحثه من حدود موضوعية وزمانية ومكانية وجغرافية معينة

الحدود الموضوعية :

ينبغي على الباحث أن يحدد الموضوع او الموضوعات التي سيتطرق إليها من خلال بحثه والتي سوف يقوم بجمع المعلومات.

الحدود الجغرافية :

وهي المنطقة التي سيجري فيها الدراسة، ويجب أن يوضح المبررات من اختياره لمنطقة

الحدود الزمنية :

يقصد بها الفترة الزمنية التي تشملها الدراسة .

مصطلحات البحث :

المقصود بمصطلحات البحث تحديد بعض المصطلحات الأساسية في البحث ويجب تعريف هذه المصطلحات بعبارات واضحة لإزالة الغموض ، وتكمن أهمية تلك المصطلحات وتحديدها في أن الباحث سوف يسير علي هديها علي مدار رحلة بحثه كما يلجأ الباحث إلى تعريف بعض المصطلحات التي يمكن الإساءة في فهمها، أو فهمها على نحو مغاير لما أراده الباحث مع الإشارة إلى المراجع التي استقى منها هذه التعاريف.

منهج البحث :

يجب على الباحث تحديد المنهج الأنسب الذي سوف يتبعه في بحثه. وتنقسم أنواع المناهج إلى التالي:

1.المنهج التاريخي :

ويكون من خلال الرجوع إل الحقائق وجمع المعلومات تاريخية عن موضوع البحث من خلال الرجوع إلى الكتب والدوريات والدراسات والوثائق والآثار، ومن ثم تحليل هذه البيانات الموثقة بهدف إيجاد تفسيرات منطقية وعلمية لتلك الأحداث وربطها بالواقع الحالي. ويستخدم هذا المنهج في دراسة الظواهر والأحداث والمواقف التي مضى عليها فترة من الزمن، كما قد يرتبط بدراسة ظواهر حاضرة من خلال الرجوع إلى نشأة هذه الظواهر، والتطورات التي جرت عليها في الماضي.

2. المنهج الوصفي :

المنهج الوصفي يعتمد على دراسة الظاهرة كما توجد في الواقع، ويهتم بوصفها وصفا دقيقا ويعبر عنها تعبيرا كيفيا وكميا. ويعتمد المنهج الوصفي في جمع المعلومات عن الظاهرة أو المشكلة المراد بحثها بشكل مباشر على عدة أدوات ميدانية من أهمها: المقابلة الشخصية، الاستقصاء (الاستبيان)، الملاحظة. هذا، ويعد المنهج الوصفي من أكثر المناهج استخداما في دراسة الظروف والوقائع الاجتماعية والسياسية والاقتصادية وغيرها.

3.المنهج المقارن :

يقوم على أساس جمع معلومات عن وحدتين أو مؤسستين بهدف مقارنة أدائهما أو تحديد عوامل الضعف في أحدهما لكي يتم معالجتها.

4.منهج دراسة الحالة :

هو منهج  لتنسيق و تحليل المعلومات التي يتم جمعها عن الفرد وعن البيئة التي يعيش فيها. أي أن منهج دراسة الحالة هو نوع متعمق من المناهج يتميز  بالفردية حيث يتناول وحدة اجتماعية سواء كانت هذه الوحدة فردا أو أسرة أو قبيلة أو مؤسسة يهدف إلى جمع البيانات و المعلومات المفصلة عن الوضع القائم للوحدة. حيث يقوم هذه الأسلوب على جمع بيانات و معلومات كثيرة و شاملة عن حالة فردية واحدة بهدف الوصول إلى فهم أعمق للظاهرة المدروسة و ما يشبهها من ظواهر ، حيث يتم جمع البيانات عن الوضع الحالي للحالة المدروسة و كذلك ماضيها من أجل فهم أعمق و أفضل للمجتمع الذي تمثله هذه الحالة ، ويعد دراسة الحالة إحدى المناهج الوصفية .

المنهج التجريبي :

يعتبر المنهج التجريبي من افضل مناهج البحث العلمى لان هذا المنهج يعتمد بالاساس على التجربة العلمية مما يتيح فرصة عملية للمعرفة الحقائق وسن القوانين عن طريق هذه التجارب حيث يتم استخدام التجربة في إثبات الفروض وتصميم التجربة يتطلب درجة عالية من المهارة والكفاءة لأنه يتوجب فيه حصر جميع العوامل والمتغيرات ذات العلاقة بالظاهرة المدروسة وكذلك تحديد العامل المستقل المراد التعريف على دوره وتأثيره في الظاهرة وضبط العوامل الأخرى كذلك تحديد مكان وزمان إجراءها وتجهيز واضح لوسائل قياس النتائج واختبار صدقها فعند تطبيق المنهج التجريبي لابد من تحديد نوعين من المتغيرات بشكل دقيق وواضح.

المتغير المستقل : وهو العامل الذي يريد الباحث قياس مدى تأثيره في الظاهرة المدروسة

المتغير التابع : هذا المتغير نتاج تأثير العامل المستقل في الظاهرة .

 لا بد له من استبعاد وضبط تأثير العوامل الأخرى على الظاهرة قيد الدراسة لكي يتيح المجال للعامل المستقل وحده بالتاثير على المتغير التابع .

أدوات البحث  :

يقصد بها أداة جمع المعلومات . إذ يجب على الباحث تحديد الأداة المناسبة التي سيستخدمها في جمع المعلومات ميدانياً. ويجب أن تتناسب الأداة مع المنهج المستخدم في البحث بما يكفل دقة المعلومات التي سيتم جمعها. فكل أداة من أدوات جمع المعلومات لها مزايا ونقاط ضعف يجب أخذها في الاعتبار عند اختيارها .

ومن أهم أدوات البحث الرئيسية ما يلي :

الإستبانة Questionnaire:

وهي الأداة الأكثر استخداما في الحصول على المعلومات بطريقة مباشرة من المبحوثين. وتتكون الإستبانة من مجموعة من أسئلة محددة الإجابات في الغالب ومرتبطة بعضها ببعض من حيث الموضوع بصورة تكفل الوصول إلى المعلومات التي يهدف الباحث الوصول إليها.

المقابلة Interview :

وهي عبارة عن مجموعة من أسئلة يوجهها الباحث للمبحوث وجها لوجه بهدف الحصول على إجابات تتعلق بموضوع البحث. وتعتبر المقابلة من الأدوات الهامة لجمع المعلومات في بعض الأبحاث، خاصة تلك الأبحاث التي تعالج قضايا إنسانية غامضة أو الأسئلة التي تحتاج إلى التحقق من المعلومات بطرق عديدة.

الملاحظة  Observation:

وهي عبارة عن عملية جمع البيانات من خلال المراقبة الدقيقة لسلوك أو ظاهرة معينة ومن ثم تسجيل المعلومات عن تلك الظاهرة.

تحديد العينة Sample

وهي عبارة عن جزء ممثل عن مجتمع الدراسة. والسبب في اختيار العينة هو صعوبة دراسة المجتمعات الكبيرة المتشعبة. لذا فإنه الباحث يلجأ إلى اختيار عينة تمثل المجتمع الكبير بمكوناته وخصائصه، على نحو يتمكن فيه الباحث من الحصول على نتائج مشابهة فيما لو أجريت الدراسة على المجتمع بأسره.

الدراسات السابقة :

يجب علي الباحث عرض للدراسات السابقة في موضوع بحثه حيث يقدم ملخص واف وتحليل نقدي لها في نفس الوقت حتى يتيقن القارئ من أن الباحث قد استعان بالمصادر الأولية في جمعها، ويطمئن إلى أن الدراسة التي يقوم بها الباحث جديدة  .ويمكن القول تتمثل أهمية ذكر ملخص للدراسات السابقة وتقديم تحليل نقدي لها في خطة الدراسة هو ان يؤكد الباحث أن مشكلة الدراسة التي وقع عليها الاختيار ، لم يتم تناولها من قبل، أو تم تناولها ولكن بدون عمق وتفاصيل كافية، أو تم تناولها بعمق وتفاصيل ولكنها ركزت على جوانب معينة غير الجانب الذي سوف تركز عليه الدراسة الحالية.ويجب على الباحث أن يبين في عرضه للدراسات السابقة جوانب النقص والقصور في هذه الدراسات و ما الاضافة العلمية التي يضفيها البحث الحالي

قائمة المصادر والمراجع

وهي عبارة عن قائمة بالكتب والوثائق والمصادر المبدئية التي سوف يستخدمها الباحث في عملية البحث.

فرضيات البحث:- صياغة الفرضيات وشروطها

تقوم بعض البحوث على أساس اختيار صحة فرضيات الباحث، وقد لا يصاغ فرض أساس أو عدد من الفروض لتغيير العلاقات التي تحكم الظواهر أو المشكلات التي يبحثونها. الا ان ليس كل البحوث تحتاج الى فرض الفروض فبعضها لا يتطلب لذلك كالبحث الوصفي الذي يكرس لوصف ظاهرة معينة أو وصف معركة معينة. أو استعراض تاريخ ظاهرة معينة.

أما عندم يكون الباحث بصدد تفسير ظاهرة معينة فتبرز الحاجة الأساسية لان الفرضية تعني علاقة بين متغيرات ولا تعتبر الفرضية صحيحة الا إذا فسرت علاقة بين متغيرين أو أكثر بحيث يمكن اعتبار تلك العلاقة والفرضية حل مؤقت للمشكلة قابلة للاختبار يستخدمه الباحث كي يصل الى الحقائق.

وفرض البحث الجيد يتميز بعدد من الخصائص أهمها:

1) ان يكون الفرض معقولاً من حيت اتساعه وشموله مع تجنب الفروض ذات الدلالات الشاملة، فالباحث يحدد بأخيار فرضاً محدداً في مجاله أي أكثر قابلية للاختصار والتحقيق، وعلى الباحث ان يختار الفروض التي يسهل اختبارها ودلالة في الوقت ذاته.

2) ان يكون الفرض ذا صلة وثيقة بعكل الباحث، وان يكون منبثقاً من ملاحظات ومتابعات.

3) ان يكون الفرض منسقاً مع الحقائق المعروفة ومن الصعب ان يكون الفرض منسقاً مع جميع الحقائق.

4) ينبغي على الفرض ان لا يعارض مع القانون العلمي الثابت لان قوانين العلم وحدة متكاملة. ولكن يجوز ان يعارض نظرية معروفة أو مشاعة.

5) ان يصاغ الفرض بطريقة قابلة للاختبار واثبات صحته أو نفيه والفرضية باصطلاحات البحث تدعى بالمتغير التابع.

6) ان يصاغ الفرض بصورة واضحة كي لا يحدث التماس أو غموض في نصه فمع الصياغة الواضحة الخالية من الحشو يمكن الإفادة منها في مفهومها واخيارها لذا لابد من صياغة سهلة بعيدة عن التكوينات الغامضة.

7) ان يمتاز الفرض بالشمول في النظر الى القضايا وتفسيرها جميعاً وتثبتاً بعدد منها والا فسوف تكون ناقصة.

8) يجب ان تقدر الفروض وتحدد علاقة بين متغيرات البحث، فالفرض الذي يمكن قبوله على أساس معايير ومقاييس فهو فرض يجب ان يحدد علاقة بين متغيرين.

مثال:- كالفرض القائل (ان الصفوف الدراسية التي يدرس فيها مدرسون يظهرون عدواناً يظهر تلاميذهم هذا العدوان)

فهذا الفرض يشير الى متغير يمكن قياسه على أساس عدد وقائع العدوان التي تصدر عن الفرد سواء كان ذلك بالنسبة للتلميذ والمعلم وقد تكون طريقة القياس غير مباشرة عن طريق الاختيارات الاسقاطية.

اذن الفرض يبقى مجرد تخمين – ذي قيمة تفسيرية ضئيلة - حتى يتم التوصل الى دليل يؤيده – قابل للتحقيق التجريبي.

مصادر الحصول على فرض بحث:

1) الحدس والتخمين والتأمل، لا تأتي الفرضية من لا شيء، بلهي وليدة تفكير واستيخاره الذي ينبثق فجأة في ذهن التأمل.

2) خبرات الباحث السابقة، وتجاربه الشخصية والمعرفة الاختصاصية وضروراته المتنوعة، كل ذلك يؤدي الى خروج الباحث بفرضية معينة.

3) الاستنباط من نظريات علمية، يستطيع الباحث من خلال اطلاعه على نظريات علمية ان يبني فرضية على هذا الأساس.

4) المنطق، قد تكون الفرضية مبنية على أساس من المنطق الذي يبررها ويبين تركيبها ويؤمن صياغتها.

5) دراسة البحوث السابقة، من اطلاع الباحث على الدراسات السابقة في ميدان الاختصاصات ليساعده على الخروج بفرضية مناسبة لما ورد في الدراسات السابقة أو مخالفة لها.

أنواع فرضيات البحث

هناك نوعيتين من الفرضيات من حيث التصنيف الأساسي هي :-

1) الفرضية الاختبارية أو البدلية:- وهي الفرضية الاساسية في البحث ويعتمد عليها الباحث، وهي فرضية تؤكد بصورة عامة ان متوسطات المجتمع الاخطائي المتعامل معه ليست متساوية في التأثير.

2) الفرضية الصفرية: - وهي فرضية إحصائية تستعمل احياناً في بعض البحوث من اجل تنظيم الاستدلال اذ يقول الباحث ان متوسطات المجتمع الاحصائي المتعامل معه متساوية في التأثير.

حدود البحث :-

تعتبر حدود البحث من الخطوات المهمة، فلابد للباحث من ان يوضح معالم بحثه وحدوده الى حدود الميدان الذي يتحرك فيما متصل بجواب المشكلة والعينة والمجال الزمني ........ الخ.

فبدون التحديد يظل الباحث يتخبط ولا يستطيع التركيز على أهداف بحثه. وهذا يحدد في كل مرحلة من مراحل البحث ابتداء من اعداد الأدوات وتطبيقها الى جمع البيانات وتفسيرها والتوصل الى النتائج. كما يجنب الباحث التورط في تعميمات مبالغ فيها ونتائج تتعدى حدود البحث ويوفر له الوقت والجهد.

ويتحدد البحث بالحدود التالية:

1) الحد أو المجال الزمني:

يحدد الباحث مجال بحثه بمدة زمنية معينة كأن يقول يتحدد هذا البحث بالفترة الوقتية ما بين (2016-2018) ولا يوجد معيار معين لطول مدة البحث. فالمدة تحددها طبيعة البحث وما يقدمه الباحث من تبريرات واضحة لاختياره هذه المدة.

2) الحد أو المجال البشري:

اذا كان في نية الباحث ان يطبق بحثه على مجتمع بحث أو شريحة منه فلابد ان يحدد ذلك المجتمع أو تلك العينة فأن يقول يقتصر هذا البحث على عينة مختارة من طلبة جامعة كذا أو كلية أو عينة مختارة من العمال أو أعضاء الهيئة التدريسية وله الحق ان يطبق بحثه على مجتمع كله اذا كان حجم ذلك المجتمع صغيراً. بحيث تمكن دراسته من دون اخذ عينه منه.

3) الحد أو المجال الجغرافي (الحدود المكانية):-

يحدد الباحث مجال بحثه جغرافياً كأن يقول يقتصر هذا البحث على منطقة بغداد أو المحافظات الغزالية أو دولة العراق أو عدد البلاد التي يسميها.....الخ . مع ذكر المبررات الواضحة لاختيار المكان.

تحديد أو تعريف المصطلحات في فرضيات البحث

لما كان التزام الدقة في التعبير يعد أحد المعايير في تصميم البحث الجيد فلابد من تعريف كل المفاهيم والالفاظ التي تزيد من البحث بخاصة تلك المفاهيم غير المعروفة أو التي تقبل التفسير، يختلف القرار في فهمها. وخاصة عن العلوم السلوكية والعلوم الإنسانية بعامة يشوب مصطلحاتها شيء من الغموض لاسيما تلك الكلمات المعربة من لغات الأجنبية. كما ان الكلمات لها معان مختلفة لدى الافراد، أو الاختلاف يكمن في طبيعتها ولا يمكن فهمها الا من خلال سياق العبارة، مما يتطلب ان يهتم الباحث في التحديد الدقيق للألفاظ والمصطلحات المستخدمة في بحثه.

ان التحديد الدقيق للمصطلحات يساعد على تحديد الإطار المرجعي الذي يستخدمه الباحث في معالجة المشكلة.

وعادة ما يتم تحديد المصطلحات بصورة إجرائية، ان تعريف المصطلح اجرائياً يعتمد على متطلبات البحث وأهدافه كما يعتمد على أسلوب جمع البيانات والمعلومات والأدوات المستخدمة في ذلك، وعادة ما يقوم الباحثون بتبني أحد التعاريف المستعرضة من القواميس والمصادر لصالح بحثهم لأنه الأنسب لدراستهم وهذا جائز على ان يذكر اسم المصدر والا تعرضت أمانة العلمية الى النقد.

والصيغة المثلى التي على الباحث اتباعها في تعريف المصلحات هي الرجوع الى المصادر ذات العلاقة كدوائر المعارف والمعاجم والقواميس والأبحاث السابقة جامعاً ومناقشاً لما يحصل عليه منها من تعريفات وصولاً الى تحديداته الخاصة التي تخدم بحثه القائم، على ان يثبت تلك التعريفات ومناقشتها لها وفي نهاية المطاف يصل الى تعريفه المفضل.

وهناك باحثون آخرون يعمدون الى تحديد بعض المصطلحات المستخدمة في بحثهم تاركين اغلبها وكأن الامر يتوقف على تغطية خطوات البحث فحسب. وليس تغطية كل المصطلحات الواردة في عنوان البحث وضمن البحث التي يتوقع ان القارئ سوف يسأل عنها وقد يسيء فهمها.

أول من طرح فكرة معامل التأثير هو EUGENE GARFIELD وهو مؤسس ISI المؤسسة العلمية للمعلومات الرائدة والأولى عالمياً في نشر الأبحاث العلمية المحكمة والرصينة. وهو عدد يتم حسابه بناءً على عدد الاستشهادات بورقة بحثية معينة. وكلما ارتفع هذا الرقم فإن ذلك يدل على أهمية البحث العلمي و الذي دعا العديد من الباحثين والعلماء بالاستشهاد به تم طرح هذا المعامل في ستينيات القرن الماضي طبقاً للموقع الرسمي للمؤسسة.

أنواع معاملات التأثير وطريقة احتسابها:

 1. Impact factor)IF OR JIF)

لأن أول من طرح هذه الفكرة كان السيد غارفيلد فإنه وعلى الرغم من صدور معاملات أخرى لايزال يحتل المكانة الأولى عالمياً في تأثيره ورواجه. إحدى الخدمات التي تقدمها JCR هي حساب IF وذلك من خلال جمع عدد الاستشهادات في العام الحالي بالمجلات المنتشرة العامين السابقين وتقسيم الناتج على عدد المقالات المنتشرة في المجلة المعينة. بشكل أبسط يتم حساب معامل التأثير كالتالي:

  أ- العدد الكلي للاستشهادات في العام 2010.

  ب- استشهادات العام 2010 بالمقالات المنتشرة في المجلة ما في العامين 2009-2008.

  ت- تعداد المقالات المنتشرة في المجلة نفسها خلال العامين2009-2008.

 معامل تأثير المجلة في العام 2010 يساوي تقسيم ب على ت.

من خلال التوضيح السابق نستنتج أنه من المستحيل أن تحصل أي مجلة على معامل تأثير قبل عامين من تاريخ إصدارها.

تقوم JCR بحساب معامل التأثير للمجلة خلال خمس سنوات أيضاً بهذه الطريقة :

  أ- العدد الكلي للاستشهادات في العام 2015.

  ب- استشهادات العام 2010 بمقالات منتشرة في المجلة بين الأعوام 2011-2010-2012-2013-2014.

  ت- تعداد المقالات المنتشرة في المجلة نفسها خلال الأعوام 2010-2011-2012-2013-2014.

 معامل تأثير المجلة في العام 2015 يساوي تقسيم ب على ت.

Self-Citation

هناك نوع آخر من الاستشهاد وهو استشهاد المجلة بنفسها وهذا مايشكل غالبا 13 بالمية من نسبة الاستشهادات الكلية والعديد من الباحثين يفضلون الحصول على عدد الاستشهادات الخالص(الذي لايشمل استشهاد المجلة بنفسها).

عند المقارنة بين المجلات من خلال معامل التأثير فإن استشهادات المجلة تحدث فرقاً كبيراً ولهذا توجد في JCR طريقة خاصة لحساب معامل التأثير دون دخول الاستشهادات الذاتية في المجموع ويتم ذلك بالطريقة التالية:

  أ- العدد الكلي للاستشهادات في العام 2010 بالمقالات المنتشرة في العامين 2009-2008

  ب- مجموع الاستشهادات الذاتية في العام 2010 بالمقالات المنتشرة في العامين2008-2009.

  ت- أ-ب = العدد الكلي للاستشهادات ناقص مجموع الاستشهادات الذاتية في العام 2010.

  ج- تعداد المقالات المنتشرة في المجلة نفسها خلال العامين 2009-2008.

  معامل تأثير المجلة في العام 2010 يساوي تقسيم ت على ج.

تقوم شركة كلاريفيت بإصدار نسخة واحدة سنوياً من mjl في الشهر السادس الميلادي والتي تحتوي على معاملات التأثير لكل المجلات المسجلة في WOS.

 2. CiteScore:

قامت دار النشر الزيفير (Elsevier) المالك الرسمي لسكوبس وهي أضخم قاعدة بيانات لفهرسة الأبحاث العلمية المحكمة الرصينة بطرح هذا المعامل في ديسمبر من العام 2016 كي يكون بديلاً عن معامل التأثير IF. طريقة حساب معاملي التأثير متشابعة جداً إلا أن هذا المعامل يعتمد على قاعدة بيانات سكوبس في الحساب بدلاً من  WOS والتي يستخدمها معامل التأثير IF. الاختلاف الثاني أنه يتم حساب هذا المعامل خلال ثلاث سنوات بدلاً من سنتين أو خمسة كما هو الحال في IF.يتم تقييم المجلات في كل سنة بالشهر الخامس الميلادي بالطريقة التالية:

  أ- عدد الاستشهادات في العام 2020 للمقالات المنتشرة في الأعوام2017-2018-2019.

  ب- عدد المقالات المنتشرة في الأعوام2017-2018-2019 في مجلة ما.

  سايت سكور المجلة في العام 2020 هو أ تقسيم ب.

يوجد اختلاف واضح بالنتائج بين معاملي التأثير لنفس المجلة وهذا ينتج أن النقطتين السابقتين، إضافة إلى أن الJCR تستثني من حساباتها النقاط الصغيرة مثل نقاط التعديل والنقاشات. أما الCiteScore يقوم بحساب أي مصدر مهما كان هامشياً في الأعوام السابقة وهنا نلحظ الفرق الشاسع لأن المواد التعديلية غالباً ما تتلقى استشهادات قليلة جداً بالمقارنة مع المقاملات الكاملة وهذا يؤدي إلى انخفاض رصيد CiteScore بالمقارنة مع IF في معظم المجلات.

أما ما يميز CiteScore عن IF هو إمكانية الوصول للجميع وبالمجان بينما تحتاج لاشتراك للحصول على IF لمجلة ما.

وأيضاً مما يحتسب ل CiteScore أنها تقوم بحساب هذا المعامل لجمع أنواع المنشورات على عكس الIF التي لا تحسب هذا المعامل إلا للمقالات والمراجعات.

يقوم موقع سكوبس بإصدار نسخة واحدة سنوياً من في الشهر الخامس من العام الميلادي.

 3. Eigenfactor :

تم اختراع هذا المعامل في جامعة واشنطن وهو يختص في تعيين أهمية المجلة العلمية. وهنا أيضاً يتم احتساب عدد الاستشهادات لكل مجلة وبناءً عليه تحصل المجلة على ترتيبها، إلا أن الفرق الأساسي في هذا المقياس هو أن الاستشهادات ليست سواسية بمعنى آخر بعض الاستشهادات تحصل على قيمة أكبر من غيرها وتؤثر في هذا المعامل أكثر وذلك عندما تستشهد مجلة علمية معروفة عالمياً وذات مكانة علمية عالية فإن هذا الاستشهاد لا يساوي استشهاد في مقالة ما لمؤلف أو مجلة مغمورة. يمكنك حساب قيمة هذا المعامل لمجلة ما من خلال الرابط التالي: eigenfactor.org حيث أن هذا الموقع والحساب متاح بالمجان للجميع. يهدف هذا المقياس لمحاسبة أهمية المجلة للمجتمع العلمي من خلال زيادة تأثير استشهادات المجلات العلمية المرموقة بمقال ما. من المفروض أن يعكس هذا المؤشر أيضا نسبة دخول الباحث المتوسط لتفحص هذه المجلة. يوجد نقطة يتوجب ذكرها أن هذا المقياس يزداد أيضاً بازدياد حجم المجلة أي أنه إذا تضاعف حجم المجلة فهذا سيؤدي لتضاعف مؤشرها أيضاً.

يعتقد الكثيرين أن هذا المؤشر أفضل من الIF لأنه لا يأخذ عدد الاستشهادات وحسب بل يقيمها ويعطيها مقداراً طبقاً لأهميتها.

تم تصميم هذا المقياس لحساب أهمية المجلة، لكن استخداماته تعدت ذلك لتشمل تأثير الكاتب حيث يمكن إضافة هذا المؤشر لh-index وحساب تأثير الكاتب في المجمتع العلمي.

 4. (SCImago Journal Rank (SJR :

هذا المعيار مبني على المقياس السابق حيث يقوم باحتساب الاقتباسات وتقييمها طبقاً لأهمية المجلة المُستشهدة. يتم حساب هذا المقياس لمجموع ثلاث سنوات سابقة أي أنه يشابه CiteScore في هذه النقطة. الخوارزمية المستخدمة في الحساب هنا تشابهPage Rank وهي خوارزمية تستعمل في صفحات الانترنت لكي يستطيع المتصفح ترتيب صفحات النتائج عند البحث عن موضوع ما طبقاً لأهميتها وتناسبها مع الموضوع. الفرق بين المقياس الثالث والرابع أن SJR يعتمد سكوبس بينما يعتمد السابق على WOS.

 5. (Source Normalized Impact Per Paper(sNIP

هو مؤشر مجاني تم طرحة من قبل دار النشر الزيفير المسؤولة عن قاعدة البيانات سكوبس والتي يعتمدها هذا المؤشر مرجعاً لأنواع المجلات والكتب. تم طرح هذا المؤشر في المرة الأولى عام 2009 في مركز دراسات العلوم والتكنولوجيا من قبل هينك مويد.تم إضافة بعض التعديلات في حسابه وهو الآن متاح للجميع بالمجان. مايميز هذا المقياس أنه يعطي قيمة للاستشهاد في الأبحاث أو الاختصاصات التي تمتلك عدد أقل من الاستشهادات بشكل عام وهذا الأمر يزيل التمييز الموجود في معاملات التأثير السابقة حيث تستطيع بعض المجلات العلمية ذات المواضيع الحساسة المتكررة الحصول على معملات تأثير أعلى كون عدد الاستشهادات في مقالتها أكبر بكثير من بعض المواضيع أو الاختصاصات الأخرى وفي SNIP انتهى هذا التمييز. بالتالي بات من الممكن المقارنة بين المجلات التي تتحدث عن مواضيع واختصاصات مختلفة كلًياً. يقوم هذا المؤشر بحساب تأثير المجلة على مدى ثلاث سنوات مثل مقياس CiteScore. يقتصر حساب هذا المؤشرعلى المقالات والمراجعات الأدبية والمؤتمرات المسجلة في سكوبس.

أهم خواص SNIP

1. كما نعرف فإن مقالات المراجعة تحتوي على عدد أكبر من الاستشهادات ولكن SNIP لا تميز بين نوعي المقالتين على الإطلاق وهذا إحدى نقاط ضعفها.
2. بالنسبة للاستشهاد الذاتي فإن SNIP لا تعير هذا الأمر اهتماماً أيضاً ولكنها تصنف تأثير الاستشهاد الذاتي بشكل منفصل عن الاستشهادات الأخرى.
3. غالباً ما يتجاهل هذا المقياس المجلات التي تحتوي على أقل من 50 استشهاداً وتهتم بالمجلات الكبيرة المعروفة أكثر. لذا ليس من الصحيح الإعتماد على هذا المقياس لقياس تأثير المجلات الصغيرة.
4. تمتلك مجلات الفن والأدب SNIP إلا أنها لاتعطيه قيمة ويتم حسابه دون النظر إلى الاستشهادات لذا يجب علينا الحذر كثيراً عندما ننظر إلى المقياس الذي يخص بهذه المجلات ضمن هذا التصنيف لأنه غالباً مايكون أقل من قيمكته الحقيقية.

 6. H-index:

هذا المقياس مخصص لحساب إنتاجية وتأثير الباحث في المجتمع العلمي. لقد حاز هذا المؤشر على مكانة عالية لما له من نتائج ظاهرة في جوائز نوبل السنوية إضافة إلى أنه أصبح معياراً لدى الكثير من الجامعات عند تقييم باحث ما. تم ابتكار هذا المقياس عام 2005 من قبل جورج هيرش وهو فيزيائي في جامعة كاليفورينا سان دييغو. يتم احتساب هذا المقياس من خلال النظر إلى عدد المقالات المنتشرة من قبل باحث ما وتأثيرها في المجمتع العلمي من خلال إحصاء عدد الاقتباسات. ويمكن أيضاً تطبيقه على الإنتاجية العلمية لمجلة ما أو مجموعة من العلماء في قسم أو جامعة معينة.

يتم حساب هذا المؤشر من خلال عدد من المواقع ومن أهمهم قاعدة البيانات سكوبس و WOS و جوجل اسكولار الذي أتاح إمكانية حساب هذا المؤشر بالمجان تلقائياً لدى دخولك إلى الصفحة الشخصية لباحث ما.

ويعطي كل من قواعد البيانات هذه مؤشراً مختلفاً بسبب اختلاف المصادر لكل منها. دائماً مايكون جوجل سكولار صاحب المؤشر الأعلى بسبب إمكانية التزوير وعدم الدقة في حساب معاملات التأثير إلا أنه وبالرغم من ذلك فإن المراجع الإضافية التي يزيدها لا تؤثراً كثيراً على النتيجة لأنه يعطيها نقاطاً قليلة جداً لعدم كونها من المجلات المرموقة أي ضعيفة السند إن صح التعبير. حسب نظرية شيرش ولتوضيح مفهوم الرقم في هذا المؤشر فإنه اعتبر أن أي باحث قد مضى على عمله البحثي 20 سنة عليه أن يحصل على مؤشر أعلى من20 كي يعتبر عالماً ناجحاً.

أما من يحصل على أعلى من 40 يعتبر عالماً مذهلاً، ومن يتجاوز مؤشره حاجز ال60 فإنه عالم فريد من نوعه. والجدير بالذكر أن هذا المقياس قد يتفاوت بين الاختصاصات المختلفة.

 H-index مؤشر اتش

لماذا لا يجب علينا الاعتماد كلًيا على نتائج هذه المقاييس؟

كما تصرح شركة كلاريفيت أنه من الخطأ الاعتماد كلًياً على مُعامل التأثير لأنه دائماً مايختلف من اختصاص لآخر وحتى عدد الاستشهادات يختلف بين مقالة وأخرى وهذا يؤثر كثيراً في حساب هذا المعامل فمثلاً مقالات المراجعة دائماً ما تحتوي على عدد أكبر من الاستشهادات مقارنة مع المقالات الأخرى. وهو لا يعطي تقييماً دقيقاً للمجلة ويجب استخدامه فقط في الأدبيات المحكمة بمعنى آخر فإن JIF لاتنظر إلى أهمية المجلة أو الكاتب الذي يقتبس من مجلة أخرى وهكذا فإن جميع المجلات في هذه الحالة وجميع العلماء في رتبة واحدة وهذا يعد إجحافاً بحق بعض الباحثين الذي يقضون عمرهم بالعمل البحثي والاكتشافات عندما تتم مقارنتهم مع باحث مبتدأ ليس في رصيده أكثر من بحث أو بحثين. هناك نقطة هامة أيضاً تزيد في معامل التأثير لبعض المجلات ألا وهي إمكانية الوصول المجاني للمجلة فالعديد من الباحثين لا يمتلكون القدرة على تفحص العديد من المجلات المدفوعة فيعمدون إلى محاولة الاستفادة من المجلات المجانية والاستشهاد بها وهذا ما يزيد من عدد الاستشهادات بمجلة أو باحث ما. تغيير بسيط في العنوان قد يزيد أو يقلل من الاستشهادات بموضوع ما أو بباحث ما.

كما يصرح مبتكر فكرة معامل التأثير والتي كانت الخطوة الأولى في إضفاء طابع رقمي على الأبحاث وتكريم أصحابها والتمييز بين الباحثين الحقيقين والهواة: إن معامل التاثير هو وسيلة مفيدة جداُ ولكن يجب استعمالها بحذر.

إن رفع آثار البصمات عمل فني ينبغي أن يتم بوساطة خبير البصمة او بوساطة المحقق الذي نال التدريب الكافي على طريقة رفع البصمات ، والبصمات في مكان الحادث إما أن تكون ظاهرة او خفية ، فإذا كانت ظاهرة بأي لون من الألوان فيمكن رفعها مباشرة بالنوع المناسب من المشمع البلاستك- فوليا- الأبيض او الأسود ويحدد ذلك وفقاً لنوعية حامل الأثر ويجوز تأمين الأثر بالتصوير بدلاً عن ذلك او بالإضافة إلى الرفع بالمشمع البلاستك .

كما أنه من الممكن أخذ حامل الأثر بذاته إذا كان من الأشياء الخفيفة الوزن حيث يقوم خبراء الآثار المادية برفع الجسم الذي يحمل البصمات بكامله وإرساله إلى المختبرات الجنائية كالسكين او السلاح الناري مثلا لتحديد عائدية البصمات التي تم تشخيصها ولتوافر ظروف عمل أفضل في المختبرات عن تلك الموجودة في مسرح الجريمة ، حيث يتم نقلها بأوعية كرتونية خاصة تمنع احتكاك هذه الأجسام بعضها ببعض مما يلحق ضررا بانطباع البصمات التي تحملها ويفضل في الحالات التي تكون البصمة ظاهرة أن يتم تصويرها بدقة قبل المباشرة في رفعها لاسيما عندما تكون البصمة مدممة او على شكل غبار ففي مثل هذه الحالة فان الفرشاة سوف تدمرها .

أما إذا كانت خفية فيلزم العمل على إظهارها بالطرق العلمية المستحدثة ، ويتم ذلك بوضع مسحوق الألمنيوم أو البودرة البيضاء على الفرشاة المغناطيسية لإظهار آثار البصمات الخفية من الأدوات ذات اللون الداكن او اللون الأخضر او الأزرق وبمجرد ظهور مسامات انطباعات البصمات ينبغي تحريك الفرشاة في نفس اتجاه الخطوط خشية إتلافها ، وبعد ظهور معالم الخطوط والمسامات وبعد تصويرها يتم رفعها باستخدام شريط مطاطي وآخر شفاف .

أما البودرة السوداء فتستعمل لإظهار الآثار التي على الأجسام اللامعة ، وكقاعدة عامة يلزم استعمال المسحوق ذات اللون المضاد للون الجسم المراد إظهار آثار البصمة عليه .

وعمليا توضع الفرشاة في المسحوق وينثر على السطح الذي يحتوي على آثار البصمات وتمرر الفرشاة بخفة في اتجاه واحد ومتى ظهرت البصمة يوقف تحرك الفرشاة ، وبعد التأكد من نوع البصمة يتم تحريك الفرشاة حسب اتجاه خطوط شكل البصمة سواء أكانت مستديرة أم منحدرة أو مقوسة وبعد ذلك تتم إزالة المسحوق الزائد عن الحاجة من سطح حامل الأثر ثم ترفع الآثار كما يلي:

1- إذا تم تظهير البصمة بمسحوق الألمنيوم او البودرة البيضاء يرفع بالمشمع البلاستك الأسود او بالمشمع الشفاف (سلوتيب) .

2- إذا تم تظهير البصمة بالمسحوق الأسود يرفع بالمشمع البلاستك الأبيض او المشمع الشفاف .

3- تقص قطعة مناسبة بحجم البصمة من المشمع البلاستك الأسود او الأبيض وتنزع عنها الغطاء الشفاف وتوضع عليها ، ثم يضغط عليها بأحد الأصابع للتأكد من لصق القطعة على حامل الأثر وانتقال البصمة إلى المشمع وإخراج جميع الفقاعات الهوائية بين المشمع والبصمة .

4- ترفع القطعة من احد الجوانب بخفة ثم تغطى بالغطاء الذي كان قد نزع منها ، ثم يكتب عليها رقم القضية والتاريخ .

5- يستعمل بخار اليود لإظهار البصمة الخفية التي مضى عليها بعض الوقت وتوجد أجهزة خاصة لعرض حامل الأثر على بخار اليود لغرض إظهار البصمة ، ثم يتم تصوير أثر البصمة خشية من اختفائه بسرعة .

6- في حالة نقل حامل الأثر إلى مكان الفحص ينبغي المحافظة عليه وما عليه من آثار إذ ينبغي حمل هذه الأشياء بملقاط خاص ولا يجوز لفها بالورق أو القماش إذ أن ذلك يطمس الآثار .

بعد رفع أثر البصمة يتم فحصها وتكملة الأجزاء الناقصة وتحديد الأصابع واتجاهاتها بوساطة خبراء البصمة والتصوير .

ومن ثم يجري مضاهاة الأثر مع بصمات الأشخاص المشتبه فيهم أن وجدوا كما يتم إرسالها إلى السجل المركزي للبصمات للتعرف على صاحب البصمة من خلال محفوظات المحكوم عليهم ومعتادو الإجرام والمفقودين والجثث وغيرها من البصمات التي رصدت مسبقا على المستوى القومي ، كما يجوز إرسال البصمات إلى المكاتب الجنائية الإقليمية والدولية لغرض مضاهاتها والتعرف عليها خصوصا في حالة الجرائم المنظمة وجرائم عبر الحدود الدولية .

وتؤخذ بصمة الأصبع عادة بوساطة قسم البصمة التابع للتحقيقات الجنائية ، وبما أن عملية أخذ البصمة لا تعد عملية فنية فيمكن أخذها في أي مكان أو مركز بوساطة المحقق او عامل البصمة متى توفرت الأدوات الآتية وهي:

1- نماذج البصمة .

2- لوحة الحبر وتثبت على طاولة أيا كان نوعها .

3- حبر البصمة .

4- طاولة ارتفاعها (4) أقدام .

وعند أخذ البصمات توضع عدة نقاط من الحبر على اللوحة وتستعمل المزلقة لتوزيع الحبر على اللوحة بطبقة رفيعة ثم يقف الخبير وعلى يساره الشخص الذي يجرى أخذ بصماته على بعد 18 بوصة من الطاولة ، ويبدأ أخذ البصمات باليد وتوضع بصمة كل من أصابع اليد اليمنى في الخانة المحددة لها على النموذج ومن ثم تؤخذ بصمات كل من أصابع اليد اليسرى ، وفي كلتا الحالتين يبدأ العمل بالإصبع الإبهام وينتهي بالخنصر وبعد الانتهاء من أصابع كل يد تؤخذ البصمة السطحية للأصابع الأربع طولياً وبجانبها بصمة الإبهام ثم تؤخذ بصمات اليد كاملة على ظهر النموذج وينبغي دائماً مراعاة الآتي:

1- نظافة اليد .

2- نظافة النموذج .

3- وضوح البصمات على النموذج وينبغي عدم إكثار الحبر حتى لا تطمس الخطوط لأنها أساس التعرف على تلك البصمات  ، أما بالنسبة لبصمات الأقدام يطلب من الشخص غسل قدميه بالماء ثم يجلس على كرسي ويوضع الحبر باطن القدم بوساطة المزلقة ، وبعد التأكد من تغطية جميع الأجزاء بالحبر بما في ذلك التجاويف يوضع القدم مرة واحدة على ورقة بيضاء غير مسطرة .

وضعت العديد من النظريات لتفسير الآلية التي تؤثر بها القيلة الدوالية على إنتاج النطاف ونوعيتها ، ولكن رغم الأبحاث الهامة التي أجريت في هذا المجال لم يتم إثبات أيٍّ من هذه النظريات .

من هذه النظريات نذكر:

1-  نظرية تأثير ارتفاع الحرارة :

العلاقة بين ارتفاع الحرارة داخل الصفن في القيلة الدوالية وانخفاض معايير السائل المنوي عرفت منذ عام 1960.

إن الأوردة التي تنزح الدم من الخصية عبر الضفيرة الكرمية تشكل شبكة تحيط بالشريان الخصوي هذا الترتيب يعمل كآلية تبادل حراري لتيار الجريان الدموي المتعاكس حيث إن الدم الجاري في الشريان الخصوي يفقد من حرارته بالتبادل الحراري مع الدم الأقل حرارة الموجود في أوردة الضفيرة الكرمية وبالتالي يصل الدم الشرياني إلى الخصية بحرارة أقل.

إن حدوث توسع في أوردة الضفيرة الكرمية يؤثر على آلية التبادل الحراري هذه مؤدياً لارتفاع الحرارة داخل الصفن وما يعقب ذلك من تأثير على عملية إنتاج النطاف.

حيث إن ارتفاع الحرارة يمكن أن يمنع تشكل النطاف عن طريق إحداث تنكس في النبيبات الناقلة للنطاف.

2-  تأثير ارتفاع الضغط الوريدي:

إن آلية تغيرات الضغط الوريدي في القيلة الدوالية ودورها في الفيزيولوجيا المرضية بقيت لفترة طويلة مثاراً للجدل.

يعتقد أن زيادة التوتر الوريدي يؤثر على الجملة الوعائية المجهرية للخصية ويؤدي لخفض الجريان الدموي الشرياني في الخصية .

3-  تأثير القلس الكلوي الكظري :

حدوث القلس الدموي للدم الحاوي على نواتج استقلاب ومواد سمية من الوريد الكلوي والوريد الكظري باتجاه الوريد المنوي ربما يؤدي إلى حدوث تأثير سمي على وظيفة الخصية وإنتاجها للنطاف.

4-  القيلة الدوالية والعوامل المؤكسدة:

يعتقد أنه يحدث زيادة في إنتاج أنواع الأوكسجين الارتكاسي ROS (reactive oxygen species) بوجود القيلة الدوالية هذه الزيادة في الـROS تؤدي لنقص فعالية النطاف نتيجة أكسدة الحموض الدسمة غير المشبعة متعددة السلسة الموجودة في رأس النطفة والقطعة المتوسطة مما يغير في شكل النطاف ويضعف من حركتها .

كما أن زيادة الجذور الحرة تؤدي إلى حدوث الموت الخلوي المبرمج الأمر الذي يؤي إلى نقص الخلايا المولدة للنطاف وبالتالي نقص إنتاج النطاف . 

5-النظرية المناعية :

وجود القيلة الدوالية قد يؤثر على آلية الدفاع المناعية التي تحمي من أضداد النطاف وتثبط حل الخلايا المتواسط بالمتممة وتكاثر الخلايا اللمفية ،ولكن آلية التأثير هذه غير واضحة حتى الآن.

6-  التأثير على تفاعل الجسيم الطرفي:

قد يحدث لدى مرضى القيلة الدوالية تغييرات جزيئية نوعية وكمية في بروتينات بلاسما النطاف تؤثر بالنهاية على تفاعل الجسيم الطرفي والقدرة على اختراق البويضة.

 إن أهم المضاعفات الباكرة لكسور النهاية السفلية للظنبوب هي :

أذيات النسج الرخوة و الإصابات المفتوحة :

يعد تقييم حالة النسج الرخوة من أهم خطوات التحضير للجراحة وأصعبها, وهو يستلزم :

·       تقييم المدى الحقيقي لأذية النسج الرخوة الذي قد لا يظهر أولياً, لذلك يجب إعادة التقييم مراراً وتكراراً. وتعتبر فقاعات الكسر شائعة جداً, وهي نسيجياً انفصال بين النسيج الجلدي وتحت الجلد وتكون بمظهرين مصلي أو دموي, والذي يعكس إصابة أشد وأعمق في النسج الرخوة. وهنا تجدر الإشارة إلى ضرورة الابتعاد عن فقاعات الكسر في جروح العمليات تجنباً لمشاكلها.

·       تقييم حالة الجلد بعناية متضمناً الوذمة الشديدة وفقاعات الكسر و تورم النسج الرخوة وتوترها, ويجري التقييم الأولي بالرؤية والجس. وإن حضور تجعيدات الجلد أو غيابها يعدّ طريقة بسيطة لتقدير درجة الأذية .

·       تقييم الجروح المفتوحة لتحديد مدى اتساعها ونفاذها وتلوثها وانفتاحها على العظم , وبالتالي البدء المباشر بالصادات الحيوية ومصل مضاد الكزاز.

·       الكدمات المحلية تعكس ضرراً أشدّ وأعمق في النسج الرخوة .

يستخدم حالياً لتقييم حالة النسج الرخوة تصنيف Tesherne – Gatzen  1984 وذلك حسب الدرجات الآتية :

0-   كسر بسيط مغلق مع إصابة نسج رخوة بسيطة .

1-   كسر بسيط وإصابة النسج الرخوة سحجية تشمل الجلد وتحت الجلد .

2-   كسر متوسط الشدة مع إصابة نسج رخوة عميقة تشمل الجلد وتحت الجلد والعضلات جزئياً .

3-   كسر شديد مع إصابة نسج رخوة شديدة تشمل هرس تحت الجلد وفصله مع إصابة العضلات بشكل شديد .

ونذكر هنا أن هذا التصنيف يعتمد متلازمة الحجرات والإصابة الشريانية ضمن التصنيف رقم ( 3 ) .

وأما الكسور المفتوحة فهي تخضع لتصنيف Gustilo  1990 للكسور المفتوحة وتقسم إلى الأنواع الآتية :

      I.           كسر بسيط مع جرح جلدي لا يزيد طوله عن 1 سم .

    II.           كسر متوسط الشدة مع جرح أكبر من 1 سم وأقل من 10 سم وأذية متوسطة الشدة في النسج الرخوة .

 III.           كسر متوسط الشدة أو شديد مع أذية واسعة في الأنسجة الرخوة تزيد عن 10 سم ويقسم بدوره إلى ثلاث درجات هي :

A.    إصابة 3 مع وجود أنسجة كافية لتغطية العظم .

B.    إصابة 3 مع ضياع مادي في الجلد ويحتاج للطعوم .

C.    إصابة 3 مع وجود أذية شريانية تحتاج لإصلاح جراحي مباشر.

خمج حول الأسياخ :

يعدّ الخمج حول السيخ بشكليه ( السطحي والعميق ) اختلاطاً يحمل في جوانبه الكثير من المخاطر , فهو من شكله السطحي يمكن أن يطور التهاب نسيج خلوي حاد وبالتالي التهاباً في الجرح, وعند عدم العلاج فإنه يتطور إلى الشكل العميق الذي يحمل مخاطر ذات العظم والنقي الحادة والمزمنة إذ يصبح مرتعاً للإنتان وانتقاله إلى المفاصل المجاورة وبالتالي التهاب المفصل, فضلاً عن حدوث الضياع والانحلال العظمي حول السيخ, الأمر الذي يفقدنا الثباتية .

يلعب الدوران السريع مع الضغط العالي بريشة غير حادة وذلك عند ادخال السيخ دوراً مهماً في إحداث التخلخل حول السيخ ( بآلية حرق العظم ) , كما تلعب الحالة العامة للمريض والأمراض الجهازية المرافقة كالسكري دوراً مهماً في زيادة حدوث الخمج , الأمر الذي يجب تفاديه بـ تحسين الحالة العامة وضبط السكر قدر الإمكان مع مراعاة إجراءات العقامة وقت الجراحة و في المتابعة اللاحقة .

وفي عصرنا الحاضر تم تطوير أشكال من أسياخ التثبيت الخارجي تكون مغطاة بمادة هيدروكسي أباتيت تزيد من التحام السيخ والعظم وتقلل من احتمال الضياع العظمي حول السيخ.*

الحثل الودي :

تناذر سريري موضع ينجم عن اضطراب في وظيفة الجملة الإنباتية (ودي – نظير ودي) بسبب الرض, وأكثر الأماكن عرضة للإصابة بالحثل الودي هي اليد والقدم بعد الرضوض الشديدة عادة, ويمكن أن يحدث بعد رض خفيف.

         سريرياً يتظاهر على شكل وذمة لا انطباعية, ويكون الجلد لامعاً في منطقة الإصابة مع بعض الازرقاق, ويشكل الألم العفوي مع النمل عرضاً هاماً, وتتحدد حركة المفاصل المجاورة وتصبح مؤلمة.

___________________________________________________________

*   State of the art review: techniques to avoid pin loosening and infection in external fixation

شعاعياً يتظاهر الحثل الودي على شكل تخلخل بقعي في عظام المنطقة المصابة.

المعالجة : طويلة, ويكون التحسن بطيئاً, ومن الإجراءات العلاجية :

1)   رفع الطرف بهدف إنقاص الوذمة والألم.

2)   الحصارات الموضعية بالليدوكائين وحل الودي.

3)   حقن الكورتيزون موضعياً.

4)   المعالجة الفيزيائية.

تناذر الحجرات :

لحسن الحظ فإن تناذر الحجرات يعتبر من المضاعفات غير الشائعة في كسور النهاية السفلية للظنبوب, ووجود هذه المضاعفة مقتصر على كسور السطح المفصلي للنهاية البعيدة للظنبوب ذات الامتداد إلى الجدل , كما تسجل أيضاً في الإصابات الهرسية وإصابات الطلق الناري.

وعلى الرغم من ذلك فإنها – لخطورتها - يجب أن تؤخذ بالحسبان, الأمر الذي يستلزم الفحص السريري المتكرر بحيث يعتبر الألم الماض غير المتناسب مع الصورة السريرية و الألم المثار بالتحريك المنفعل لأصابع القدم, فضلاً عن نقص حس القدم والمذل, من مظاهر تناذر الحجرات الرئيسة. وعند الشك بالتشخيص يجب أخذ قياس ضغط الحجرات وإجراء بضع الصفاق فوراً عند وضع التشخيص.

·       (ض >40 مم ز يستلزم خرعاً مباشراً)

·       (ض<20 يستلزم المراقبة مع رفع الطرف فإذا استمر الارتفاع يجب إجراء خزع الصفاق)

يجب أن يجري خزع الصفاق للحجرات الأربع مع إبقاء الجرح مفتوحاً. فإن وجد نخر عضلي يجب تنضيره, ومن ثم نستطيع بعد عدة أيام خياطة الجرح دون توتير أو تركه للاندمال بالمقصد الثاني. 2, 5, 10

مناطق خزع الصفاق في الجوبات العضلية للساق

الأذية المرافقة الوعائية والعصبية :

الأذية المرافقة الوعائية : يمكن لكسور النهاية السفلية للظنبوب أن تترافق بأذية الشريان الظنبوبي الخلفي الرئيسي, فقد يكون الشريان مقطوعاً أو مضغوطاً أو ممزقاً أو مرضوضاً أو متشنجاً إما بالأذية البدئية أو بقطعة عظمية حادة.

وحتى لو كان المظهر الخارجي طبيعياً يمكن أن تكون بطانة الشريان منفصلة والشريان مسدوداً بخثرة , وعليه فإن التأثيرات تتراوح من نقص عابر في الجريان الدموي إلى إقفار عميق وتموت محيطي, وذلك بأن يكون الطرف بارداً شاحباً مزرقاً بشكل خفيف والنبض ضعيفاً أو غائباً .

إذا كانت الأذية الوعائية متوقعة يجب إجراء تصوير وعائي ظليل أو استخدام الدوبلر لتحري التروية, أما إذا كانت وضعية الكسر توحي بانضغاط فيجب رد الكسر أولياً و مراقبة الدوران خلال نصف ساعة, وإذا لم يتحسن عندها يجب الكشف الجراحي , إذ تخاط الأوعية المتمزقة أو يمكن استبدالها بطعم وريدي.

الأذية المرافقة العصبية : وأهم هذه الأذيات تتمثل بإصابة العصب الظنبوبي الخلفي.

في الإصابات المغلقة نادراً ما ينقطع أو يتمزق العصب وهنا يجب انتظار الشفاء العفوي, و إذا لم يحدث الشفاء في الوقت المتوقع عندها يجب أن يستقصى العصب , أما في الأذيات المفتوحة يستقصى العصب عند تنضير الجرح ويرمم.

يسير العصب الظنبوبي الخلفي خلف الكعب الأنسي تحت القيد القابض, ومن ثم ينقسم إلى الأعصاب الأخمصية الأنسية والوحشية التي تعصب عضلات أخمص القدم والجلد , وتتظاهر إصابته بفقدان حس وشلل عضلات أخمص القدم مع بقاء فعالية قبض الأصابع الأمر الذي يؤدي إلى تمخلب الأصابع .

من المهم ذكره هنا أن الخياطة والترميم يمكن أن تنتهي بألم حارق في القدم .

آلية الأذية الوعائية العصبية

تنخر الجرح والإنتان :

وهو اختلاط مدمر أغلب حالاته سجلت عند مرضى الرد المفتوح والتثبيت الداخلي بالصفائح والبراغي , وبمعدلات عالية جداً وصلت إلى 67% في إحدى الدراسات التي خصصت كسور الطاقة العالية بذلك دراسة COST , وفي دراسة أخرى لـ MACFERAN حدث الإختلاط في 50% من المرضى الذين وصفوا بأنهم كسور طاقة ضعيفة .

وإن هذه الحقائق تظهر مدى أهمية أذية النسج الرخوة والتي يمكن أن تكون أهم من تصنيف الكسر وطريقة علاجه, وحالياً تم اعتماد مجموعة من الإجراءات للتقليل من حدوث هذه المضاعفة وتتضمن :

1.    تأخير جراحة الرد المفتوح والتثبيت الداخلي واستخدام التثبيت الخارجي المؤقت.

2.    الرد عبر الجلد وتحت الجلد ( بالأسياخ والبراغي المقناة ).

3.    التثبيت الداخلي بالرض الأصغري واختيار صفائح انزلاقية صغيرة.

4.    استخدام تقنيات التسليخ غير الرضي (تقليل التسليخ على حساب الرؤية في مقابل الفتح الواسع الذي يزيد الرض).

5.    استخدام التثبيت الخارجي في العلاج النهائي .

وحسب السجلات وجدنا أنه بعد اعتماد هذه الإجراءات انخفضت نسبة الإختلاط لأقل من 10% من الحالات المعالجة. ¹

ذات العظم والنقي (الحادة والمزمنة) :

تعدّ كسور النهاية السفلية للظنبوب أكثر احتمالاً لأن تكون إصابات مفتوحة ويساهم في ذلك كون ثلث عظم الظنبوب يقع تحت الجلد مباشرة الأمر الذي يجعله أكثر عظام الجسم تعرضاً للكسور المفتوحة .

إن هذا الأمر يزيد احتمال الإصابة بذات العظم والنقي خارجية المنشأ , الناجمة عن تلوث العظم بشكل مباشر من الوسط الخارجي سواء بالجروح النافذة للعظم أو الإصابات المفتوحة و الطلق الناري , أو حتى العمل الجراحي المفتوح عبر مداخل قريبة من المناطق السحجية .

تتكامل الصورة السريرية لذات العظم والنقي بشكلها الحاد بعد اليوم الثالث على الإصابة المفتوحة وبأعراضٍ موضعيةٍ مهمة منها :

1.                احمرار الجرح والوذمة .

2.                الألم .

3.                الحرارة الموضعية .

4.                النز من الجرح .

5.                خروج القيح من الجرح بشكل صريح.

إن استمرار الإنتان لمدة تزيد عن 6 أسابيع يحولها من الشكل الحاد إلى المزمن, وعلى ذلك فإن حدوث ذات العظم والنقي في كسور النهاية السفلية للظنبوب يعدّ عاملاً إضافياً يؤخر الإندمال في منطقة معروفة أصلاً بسوء الإندمال (المنطقة السوداء) إذ يتأخر فيها الإندمال لأسباب عديدة أهمها :

·       قلِة النسج الرخوة في هذه المنطقة ( أوتار وليس عضلات ).

·       سوء التروية الدموية للعظم في هذه المنطقة .

وهذه الأسباب نفسها تجعل علاج ذات العظم والنقي في كسور النهاية السفلية للظنبوب أكثر صعوبة, ولذلك تعدّ الوقاية من حدوث ذات العظم والنقي عاملاً مهماً ومؤثراً في إنقاص نسبة حدوثها وتكون بـ :

·       اتخاذ التدابير والإجراءات العلاجية البدئية الصحيحة للكسور المفتوحة والجروح .

·       مراعاة أصول التعقيم و العناية المحيطة بظروف العمل الجراحي وما بعده.

أما عند حدوثها فإن العلاج في الشكل الحاد يتركز على ما يأتي :

أولاً : صادات حيوية وريدية مناسبة و بجرعات هجومية كبيرة .

ثانياً : إجراءات موضعية في منطقة الإصابة كفتح الجرح وتفجير التجمعات القيحية و النزح والغسيل المستمر بمحاليل الصادات الحيوية .

أما الشكل المزمن فإن الإجراءات الجراحية هي الأساس في العلاج , ولكن يتم البدء بمعالجة محافظة تعتمد على :

أولاً : الصادات وهي لا تقضي على الإنتان المزمن ولكن توقف انتشار الإنتان إلى العظم السليم وتحقق سيطرة على الهجمات الحادة .

ثانياً : الإجراءات الموضعية.

وبعد تحقيق فترة الهجوع يتم الانتقال إلى الإجراءات الجراحية العلاجية لذات العظم والنقي المزمنة.

تشكل التهابات الملتحمة التحسسية نحو ربع التهابات الملتحمة , وقد يصل العامل المحسس إلى الملتحمة من الخارج عن طريق الملامسة مثل مواد التجميل أو المواد التي يستخدمها المريض في عمله أو قد تحدث بعد استخدام القطرات والمراهم العينية بسبب التحسس على المادة الفعالة , أو التحسس على المواد الحافظة , كما قد ينتقل العامل المحسس من الجوار ( الأجفان , الأنف , ....) أو قد يكون مصدره داخليا من أي منطقة من الجسم .

وقد تم تصنيف حالات فرط التحسس في السابق بالاستناد إلى الزمن المنقضي بين تماس الجسم مع المستضد وظهور تفاعلات العضوية , فقيل فرط الحساسية المباشر و فرط الحساسية المتأخر.

أما اليوم فتصنف الأعراض التي تظهر حسب نظام تصنيف جل و كومبس الى أربعة أنماط هي النمط الأول ويسمى فرط التحسس العاجل والنمط الثاني ويسمى فرط التحسس السام للخلايا والنمط الثالث ويسمى فرط التحسس نصف المتأخر والنمط الرابع أي فرط التحسس الأجل .

تحدث استجابات فرط التحسس في النمط الأول من نظام تصنيف جل وكومبس عندما يصبح العامل المحسس على تماس المستضد النوعي .

الغلوبولين المناعي IgE  له صلة وثيقة بالخلايا البدينة , حيث إن الارتباط المتصالب بين جزيئتي IgE  متجاورتين مع مولد الضد يحرض ازالة تحبب الخلايا البدينة , وهذا بدوره يسبب تحرر وسائط متنوعة معدة مسبقا أو حديثا في الشلال الالتهابي و تتضمن : الهيستامين , التريبتاز , الكيماز , الهيبارين , سلفات الكوندروتين , البروستاغلاندينات , الترمبوكزانات , الليكوترينات .

هذه الوسائط الالتهابية المتنوعة مجتمعة مع العوامل الكيميائية المختلفة تؤدي الى زيادة في النفوذية الوعائية وهجرة الحمضات والعدلات و ما ينجم عن ذلك من أعراض وعلامات .

يمكن أن يقسم التهاب الملتحمة التحسسي الى خمس فئات رئيسة :

 -1التهاب الملتحمة التحسسي الفصلي   SAC

 Seasonal Allergic conjunctivitis ))

 -2التهاب الملتحمة التحسسي السنوي PAC

( Perennial allergic conjunctivitis )

ويصنفان معا عادة

 -3التهاب القرنية والملتحمة الربيعي VKC

( Vernal keratoconjunctivitis )

 -4التهاب القرنية و الملتحمة التأتبي AKC

( Atopic keratoconjunctivitis)

    -5التهاب الملتحمة ذو الحليمات العرطلة GPC  

( Giant papillary conjunctivitis )

الشبكات العصبونية المتكررة Recurrent Neural Network هي نوع خاص من الشبكات العصبية الاصطناعية التي تتكيف مع بيانات السلاسل الزمنية أو البيانات التي تتضمن تسلسلات حيث يتم تغذية الاخراج من الخطوة السابقة كمدخل إلى الخطوة الحالية.

في الشبكات العصبية التقليدية تكون جميع المدخلات والمخرجات مستقلة عن بعضها البعض ولكن في حالات مثل عندما يكون مطلوباً التنبؤ بالكلمة التالية من الجملة تكون الكلمات السابقة مهمة وبالتالي هناك حاجة لتذكر الكلمات السابقة.

وهكذا ظهرت شبكات RNN والتي حلت هذه المشكلة بمساعدة الطبقات المخفية. تمتلك RNNs مفهوم الذاكرة الذي يساعد على تخزين حالات أو معلومات المدخلات السابقة لتوليد المخرجات التالية من التسلسل وهذا يجعلها قابلة للتطبيق على مهام مثل التعرف على خط اليد غير المقسم و المتصل أو التعرف على الكلام.

مشاكل نواجهها الـ RNNs:

1. تلاشي التدرجات

• في تسلسل طويل، يتم ضرب التدرجات في (transpose أو منقول)مصفوفة الأوزان في كل خطوة زمنية. إذا كانت هناك قيم صغيرة في مصفوفة الوزن، فإن معيار (norm) التدرج يتقلص بمقدار أسي.

1. انفجار التدرجات

• إذا كانت لدينا مصفوفة ذات أوزان كبيرة و اللاخطية في الطبقة التكرارية غير مشبعة، فسوف تنفجر التدرجات. سوف تتباعد الأوزان في كل خطوة. و قد نُضطر إلى استخدام معدل تعلم صغير حتى يعمل الانحدار التدريجي بشكل جيد.

أحد أسباب استخدام الـ RNNs هو ميزة تذكر المعلومات السابقة. ومع ذلك، قد تفشل RNN بسيطة في حفظ المعلومات لفترة طويلة دون بعض الحيل.

مثال لمشكلة التدرجات المتلاشية:

تمثل المدخلات رموزًا من برنامج بلغة C. سيحدد النظام ما إذا كان برنامجًا صحيحًا نحويًا أم لا. يجب أن يحتوي البرنامج الصحيح نحويًا على عدد صالح من الأقواس. و بالتالي، يجب أن تتذكر الشبكة عدد الأقواس والأقواس المفتوحة التي يجب التحقق منها، و ما إذا كنا قد أغلقناها جميعًها. يجب أيضا على الشبكة تخزين هذه المعلومات في حالات مخفية مثل العداد. ومع ذلك، و بسبب التدرجات المتلاشية، فإنها ستفشل في الحفاظ على هذه المعلومات في برنامج لمدة طويلة.

تتألف عظام الأنف من :

1ـ عظام الأنف بالخاصة.

2ـ القسم العظمي من الحاجز الأنفي.

1- عظام الأنف بالخاصة:

هما العظمان الأنفيان اللذان يحدهما من الجانبين النتوءان الجبهيان للفك العلوي، تنتهي عظام الأنف في الأسفل وهي سميكة في الأعلى وتترافق تدريجياً نحو الأسفل. أكثر المناطق تعرضاً للكسور فيها هي منطقة الاتصال بين القسم السميك والرقيق. كما أن كسور الإهمال جراحياً تحدث في هذا الموضع ومن المهم أن نذكر أن مناطق الإلتحام الأنفية أو الأنفية الجبهية أو الأنفية الفكية نادراً ما تكون صميمية وتندب كسورها يكون ليفياً ولا يتعظم.

2- القسم العظمي لحاجز الأنفي يتألف من:

أـ الصفيحة القائمة للغربالي: وهي عظم رقيق شكله خماسي يحتفر وجهه بأثلام عرضية وعصبية عند حافته العلوية، يتمادى بالأمام مع غضروف الوتيرة أما الحافة الخلفية فتتمفصل مع عرف أمامي متوسط من العظم الوتدي. الحافة العلوية تختلط مع الصفيحة الأنفية المثقبة للعظم الغربالي.

ب ـ الميكعة: عظم رقيق يتمفصل مع الحافة السفلية الخلفية لغضروف الوتيرة.

هناك عدة أنواع من الأدوية قد تكون فعالة في تخفيف أعراض التهاب الملتحمة التحسسي , وكل منها تؤثر في مرحلة معينة من الشلال الالتهابي أو التحسسي .

 -1الدموع الصناعية Tears  :

 مفيدة في غسل المستضد وتدفقه بعيدا عن سطح العين , كما أنها تؤمن حاجزا وتساعد تعزيز حاجز الدفاع الأول بمستوى مخاطية الملتحمة . هذه العوامل تساعد في تعديل العديد من الوسائط المحسسة والالتهابية التي قد توجد على سطح العين , وتساعد في تنظيف سطح العين من هذه العوامل .قد تتوافر على شكل قطرات أو هلامات gel وتستخدم عدة مرات يوميا حسب الحاجة و الحالة .

التأثير الجانبي الوحيد لمثل هذه الأدوية ان وجد هو التحسس على المادة الحافظة .

 -2مضادات الهيستامين :

الهيستامين هو الوسيط الحيوي المهم المسؤول عن التفاعلات التحسسية , يتوافر الهيستامين في الحبيبات المدخرة للهيستامين داخل الخلايا البدينة , كما يتوافر في الصفيحات الدموية والكريات البيض المحبة للأساس.

يتحرر الهيستامين نتيجة التفاعل ما بين المؤرجات والأضداد من نوع IgE, حيث يوجد علاقة وثيقة ما بين التفاعل التحسسي والجهاز المناعي .

بعد تحرر الهيستامين نتيجة للتفاعلات التحسسية يجول في الدوران العام أو يبقى موضعيا و يرتبط مع المستقبلات H1,H2 وتظهر التأثيرات التحسسية, ونخص بالذكر منها العينية :

توسع وعائي , زيادة نفوذية الشعيرات الدموية وحدوث الوذمة , الحكة , الاحمرار , الدماع.

توفر مضادات الهيستامين فائدة سريعة للمرضى, وتزيل الأعراض بسرعة في حال التهاب الملتحمة التحسسي .

الكيتوتيفين فوميرات Ketotifen fumarate (قد يصنف كمضاد هيستامين وقد يصنف كمثبت للخلايا البدينة , وهناك من يصنفه كمضادهيستامين ومثبت للخلايا البدينة لامتلاكه الصفتين) مضاد هيستاميني اصطفائي نسبيH1 و مثبت للخلايا البدينة ويمنع تراكم الخلايا المحبة للحمض ( له ثلاث آليات في التأثير ) يتنافس مع الهيستامين على مواقع مستقبلات الهيستامين من النوع الأول H1 على الخلايا المستجيبة , وبذلك يحد من شدة الحساسية في الأنسجة والاستجابة التي تنطوي على تحرر الهيستامين .

كما يقوم الكيتوتيفين بمنافسة السيتوكينات على الخلايا البدينة والخلايا المحبة للحمض وبالتالي ينقص اندفاعها الى موضع الالتهاب , كما يمارس تثبيطا مستمرا لتفاعلات الهيستامين , وبذلك يمنع الكيتوتيفين تفاعلات الحساسية عن طريق تقليل أو منع تفاعل الجسم تجاه المادة المحسسة

وهذه المركبات ليس لها أي تأثير مثبط لتحرر الهيستامين أو اصطناعه, وكل ما تقوم به هو منع ارتباطه مع مستقبلاته في مكان التأثير في الخلايا الهدف .

على الرغم مما أظهرته الدراسات التي أجريت على النماذج الحيوانية المخبرية من وجود تأثيرات مشوهة للأجنة بالجرعات العالية من بعض مضادات الهيستامين , إلا أنه لا يوجد أدلة سريرية تشير إلى إحداث مضادات الهيستامين عيوبا ولادية لدى الإنسان , مع ذلك يوصى بتجنب استخدام هذه الأدوية خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل .   

تفرغ مضادات الهيستامين بكميات متفاوتة في حليب الأم , وقد تسبب هذه الكميات ردود فعل جانبية لدى الرضع و الخدج , ولذلك يوصى بتجنب استخدام مضادات الهيستامين عند المرضعات .

من الآثار الجانبية : النعاس , إمساك , صداع , جفاف الفم .  

 أكثر مضادت الهيستامين الجهازية استخداما هي سيتريزين , فيكسوفينادين , لوراتادين والتي يوصف بجرعة وحيدة يوميا عن طريق الفم .

أما أكثر القطرات العينية استخداما فهي الكيتوتيفين والأزيلاستين والتي تطبق على العين مرتين يوميا حيث يتجلى هذا التأثير خلال دقائق من تطبيقها ويستمر لمدة تتراوح بين 8-12 ساعة , كما يمكن أن تسبب حس حرقة ولذع عند تطبيقها(مرتين يوميا) .

ويبقى استخدام مضادات الهيستامين الموضعية أفضل من مضادات الهيستامين الجهازية

 والتي تترك للحالات الشديدة والمترافقة مع وجود بنية تحسسية بشكل عام.

 -3مثبتات الخلايا البدينة :

تتوزع الخلايا البدينة عبر الجسم كله ولا سيما في الجلد والطريق التنفسي والملتحمة . عندما يؤدي مستضد ما إلى زوال تحبب الخلايا البدينة تبدأ سلسلة التفاعلات التحسسية مؤدية إلى الأعراض المعروفة لدينا والتي تم ذكرها مسبقا . تقوم أدوية معينة تدعى مثبتات الخلايا البدينة بمنع تفعيل هذه الخلايا, وإزالة تحببها وبالتالي منع تحرر الوسائط الالتهابية والكيميائية المسؤولة بدورها عن ظهور الأعراض التحسسية .

آلية عملها غير واضح , قد تساعد في فسفرة البروتين 78000-d والذي ينهي إفراز الخلايا البدينة , وقد تزيد تدفق الكالسيوم إلى الخلايا مانعة من تغيرات الغشاء , وقد تقلل من ميوعة الغشاء ,كما تنقص إنتاج الفوسفودي أستيراز والذي يعد ضروريا لإزالة تحبب الخلايا البدينة ,وكل هذا يقود بالنهاية إلى منع تحرر الوسائط الالتهابية من الخلايا البدينة .

لا تحتوي مثبتات الخلايا البدينة على مضادادت هيستامين تعمل بشكل مباشر أو مضادات احتقان .

وكنتيجة لذلك فإنها لا تؤدي إلى زوال سريع للأعراض التحسسية, عندما يتحرر الهيستامين وغيره من الوسائط الأخرى لا يعود لمثبتات الخلايا البدينة أي تأثير على الهجمة الحادة

ويعد كروموغليكات الصوديوم Cromoglicate sodium المثال الرئيس على هذه الزمرة الدوائية , يطبق موضعيا على العين 4-6 مرات يوميا ويمكن على المدى الطويل إنقاص الجرعة إلى مرتين يوميا , ومثل الأدوية الموضعية الأخرى المضادة للحساسية فإنها تخرش بعد تطبيقها وعدا ذلك لا تحدث أية تأثيرات جانبية عينية أو جهازية .

 -4مضادات الاحتقان العينية ( مقبضات الأوعية ) :

 إن مضادات الاحتقان العينية أو مقبضات الأوعية مفيدة في إنقاص الاحمرار والتخريش في حالات الأرج الخفيف . عندما تطبق موضعيا فإنها تقبض الأوعية الدموية الملتحمية السطحية وبذلك تنقص من الاحمرار والاحتقان . يحدث تقبض الأوعية خلال دقائق بعد تطبيق هذه الأدوية .

من الأمثلة على هذه الزمرة oxymetazoline, tetrahydrozoline ) naphazoline, phenylephrine, ) قد تتوافر لوحدها أو مشاركة مع مضادات الهيستامين [28,29].

التأثير الجانبي العيني الرئيس هو التخريش العابر كما يمكن للفنيل افرين والنافازولين أن يسببا توسع حدقة. واخيرا لابد أن نشير إلى أن مثل هذه الأدوية لا يجوز أن تستخدم لفترة طويلة .

 -5مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية :

هي عوامل مضادة للالتهاب أقل فعالية من الستيروئيدات وتأثيراتها الجانبية أقل , تثبط إنتاج البروستاغلاندين والترومبوكسان . وليس لها دور في حصر الوسائط التي يتم إنتاجها بسبيل الليبو أوكسجيناز مثل الليكوترينات. ومن مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية المثبت فعاليتها في حالات التحسس Ketorolac tromethamine   له دور فعال في معالجة الحكة المرافقة لالتهاب الملتحمة التحسسي . الاستعمال الموضعي لمثل هذه القطرات خال نسبيا من التأثيرات الجانبية باستثناء كونها مخرشة عند التقطير .

 -6مضادات الالتهاب الستيروئيدية :

 هي عوامل مثبطة للالتهاب فعالة جدا ولكنها يمكن أن تسبب تأثيرات جانبية هامة , لذلك يجب مراقبة المرضى المعالجين بالستيروئيدات بشكل حثيث ولا ينصح بالاستعمال المديد لها.

تبقى الستيروئيدات واحدة من العلاجات المستخدمة بحال التهاب الملتحمة التحسسي . وتأثيرها يعتمد على تثبيط انتاج حمض الأراشيدونيك فهي بهذا العمل تثبط بشكل فعال كلا من سبيل الليبو أوكسجيناز و السيكلو أوكسجيناز على عكس مضادات الالتهاب اللاستيروئيية والتي تعمل فقط على سبيل السيكلو أوكسجيناز .

وللستيروئيدات تأثيرات جانبية كثيرة نذكر منها : تأخير اندمال الجروح , تؤهب لإنتانات ثانوية , رفع الضغط داخل المقلة وتشكل الساد .

تختلف الستيروئيدات في شدتها ونذكر منها( Dexamethazone, Betamethazone, Prednisolone acetate, Flurometholone,……et

على أي حال كقاعدة عامة فإن الستيروئيدات الموضعية يجب أن تستعمل لفترة قصيرة و للحالات الحادة والشديدة التي لا تستجيب للعلاجات الأخرى .

يمكن تحديد البنية الهندسية للعظم على عدة مستويات :

1-التشريح العياني والخصائص الوظيفية Gross anatomy and functional responsibility.

2-الشكل البنيوي (قشري، إسفنجي)Ultrastructural morphology (cortical or cancellous).

3-التنظيم المجهري (صفائحي، أو منسوج)Microscopic organization (lamellar or woven).

4-عملية التمعدن (داخل الغضروف أو داخل الغشاء)

Mineralization process (enchondral or intramembranous).

على المستوى العياني يمتلك كل عظم خصائص شكلية مختلفة ومميزة، وبغض النظر عن الوظيفة يتكون كل عظم من نسيج قشري كثيف (مثل جدل العظم) ونسيج إسفنجي مثل العظم التربيقي الموجود في عنق الفخذ أو في كردوس الجزء القريب من الظنبوب.

في المستوى المجهري يلاحظ وجود نوعين من العظم : العظم المنسوج و هو غير منظم ومفرط الخلوية، والعظم الصفائحي العالي التنظيم والناقص الخلوية.

ينتج العظم المنسوج عن التشكل العظمي السريع، ويمكن للتنبيه الميكانيكي أن يحرض إنتاج العظم المنسوج والذي يتحول إلى العظم الصفائحي.

أما العظم الصفائحي فيمكن أن يتجمع ليشكل القشرة الكثيفة من العظم، أو يمكن أن يرتب ليشكل الدعامة التربيقية في العظم الإسفنجي .ففي العظم التربيقي تتوضع اللويحات بشكل مواز للبنية التربيقية بينما في العظم القشري تلاحظ نماذج مختلفة، والشكل المسيطر هو الموجود في الأستيونات المؤلفة من اسطوانات صفائحية متراكزة محيطة بقناة وعائية مركزية.تتألف الأستيونات من ست إلى سبع حلقات من الخلايا العظمية المتراكزة المتشكلة من 20 صفيحة لويحية.