المعالجات الموضعية TOPICAL TREATMENT

   يجب أن ينتقى العلاج حسب حاجة المريض الخاصة التي تختلف حسب موقع الإصابة، خصوصية الاندفاع من حيث: السماكة، درجة الحمامى ومقدار الوسوف. يبدل السواغ من نفوذية الدواء وبالتالي من فعاليته وتتضمن أنواعه: الكريم، المرهم، المحلول، المستحلبات، الهلام، المستحضرات الرغوية، الشامبو، الرذاذ والزيوت. وتستطب الأنواع المختلفة لمناطق الجسم المختلفة ويكون الخيار المثالي المرجح استعماله من قبل المريض.

  يزيد الضماد الكتيم نفوذية الدواء وبالتالي الفعالية، ويمكن أحياناً استعمال عدة علاجات موضعية معاً للإستفادة من آليات تأثيرها المختلفة مع الانتباه للتوافق.

الستيروئيدات Steroides :

o       هي حجر الزاويــة في علاج معظم مرضى الصداف خاصـة ذوي الإصابة المحدودة المــســــاحة.

o       تعمل الستيروئيدات بثلاث آليات مختلفة:

آلية مضادة للإلتهاب.

آلية مضادة للانقسام و مثبطة للمناعة.

آلية مقبضة للأوعية.

   وتحدث هذه التأثيرات عن طريق ارتباط الستيروئيدات بمستقبلات داخل خلوية ستيروئيدية، و بالتالي تنظيم النسخ الجيني للعديد من الجينات خاصة تلك التي تشفر السيتوكينات طليعة الالتهاب.

o       يتطلب مرضى اللويحات الصدافية المزمنة السميكة استعمال الستيروئيدات الأكثر نفوذية. وتسمح المعطيات المتوافرة حالياً باستعمال الستيروئيدات من الدرجة الأولى لمدة 2 -4 أسابيع أما عند استعمالها لفترة أطول تزداد الآثار الجانبية الجلدية والامتصاص الجهازي. ومن الواجب سحب الستيروئيدات تدريجياً عند استعمالها موضعياً و لفترة طويلة.

التحذيرات: يترافق اســـتعمال الســــتيروائيدات الموضعية بآثار جانبية محتملة بالاســـتعمال طويل الأمد، تشمل: ضمور الجلد، توسع الشعيرات، الفرز، العد، التهاب الأجرية الشعرية، الفرفريات و فرط الأشعار.

  قد تحدث الآثار الجانبية الجهازية بشكل غير شائع عند تطبيق الستيروئيدات على الجلد، وذلك بسبب امتصاصها ودخولها الدوران، وتكون خطورة حدوث التأثيرات الجانبية الجهازية أعلى عند استعمال الستيروئيدات عالية النفوذية و الفعالية على مساحة واسعة لفترة زمنية طويلة أو تحت ضماد كتيم.

 تُعدُّ كل الســــتيروئيدات الموضعيــة من الفئة C في أثناء الحمــل، ولا تعرف ســـلامتها عند المرضع.

نظائر الفيتامين D Vit.D Analogs]

  يعتقد أن آلية تأثير نظائر الفيتامين D في الصداف هي تثبيط تكاثر الخلايا المقرنة وتحريض تمايزها، وذلك عن طريق ارتباطها بمستقبلات الفيتامين D.

 ويتوافر حتى الآن ثلاثة مستحضرات من نظائر الفيتامين D وهي إلـ Calcipotriene ،Calcitriol  و  .Tacalcitol ويتفوق إلـ Tacalcitol على غيره بأنه يطبق مرة واحدة يومياً، في حين يتمتع إلـ Calcitriol بأنه ذو تحمل أفضل في المناطق الحساسة مثل الوجه، خط الشعر والثنيات.

التحذيرات: قد تحدث آثار جانبية موضعية في 35% من الحالات على كل من الآفات المعالجة فضلاً عن المنطقة الموجودة حول الآفة. وتتضمن حس الحرق، الحكة، الوذمة، التقشير، الجفاف والحمامى تخف هذه الآثار الجانبية مع متابعة العلاج.

 تُعدُّ الآثار الجهازية التالية لتطبيق نظائر الفيتامين D موضعياً نادرة جداً، إلا إذا طبق المريض الدواء أكثر من الجرعات الموصى بها (>100 غ/ الاسبوع)، أو عند الذين يعانون من مرض كلوي أو اضطراب في استقلاب الكالسيوم. وتتضمن هذه التأثيرات الجهازية فرط كلس الدم وتثبيط هرمون جارات الدرق. و بالرغم من نقص الأدلة التي تشير إلى أن calcipotriene هو من الفئة C في أثناء الحمل، لا توجد دراسات حول وجوده في حليب المرضع لذلك قد تم استبعاد كل الحوامل و المرضعات من بين مرضى الدراسات السريرية .

إنَّ استعمال calcipotriene عند الأطفال بعمر< 2 سنة فعال و تحمله جيد، مع تخريش جلدي خفيف، و دون آثار استقلابية بجرعة حتى 50 غ في الأسبوع .

  إحدى ميزات نظائر الفيتامين D هي امكانية استعمالها كعامل بديل للستيروئيدات. كما أثبتت العديد من الدراسات تفوُّق مشاركة مستقلبات الفيتامين D مع الستيروئيدات مثل البيتاميتازون ديبروبيونات في الفعالية على كل من العاملين لوحده .

Tazarotene  :

  بالرغم من استعمال الريتينوئيدات الفموية لعلاج الصداف لسنوات عديدة إلا أن استعمال الريتينوئيدات الموضعية Tazarotene  حديث العهد.

  يعتقد أن Tazarotene  يعمل عن طريق تنظيم تمايز الخلايا المقرنة الشاذ، و إنقاص فرط التكاثر و إنقاص العوامل الالتهابية ،إذ أثبتت دراسات عديدة تفوق Tazarotene على الغفل .

التحذيرات : التأثير الجانبي الأكثر شيوعاً هو التخريش الموضعي في الجلد المصاب و ما حوله. و يمكن تخفيف التخريش باستعمال مستحضراته على شكل كريم ، و بتراكيز منخفضة ، ومشاركتها مع المطريات، و تطبيق الدواء بشكل متناوب كل يومين و قصير الأمد على الجلد (30-60 دقيقة) ، بالإضافة إلى مشاركتها مع الستيروئيدات الموضعية .

  و بما أن Tazarotene محسس ضيائي محتمل ، لذلك يجب الحذر في أثناء استعماله بالمشاركة مع المعالجة الضوئية . أثبتت إحدى الدراسات العشوائية أن مشاركته مع UVB  أحدثت تحسناً في نتائج العلاج الضوئي فضلاً عن إنقاص واضح في مقدار التعرض للأشعة UV اللازم للحصول على الاستجابة .

  يُعَدُّ ال Tazarotene من الفئة X  في أثناء الحمل. فهو مشوه للأجنة، كما يفرز في حليب المرضع لكن بكمية غير معروفة. و لا تتوافر معطيات حول إمكانية استخدامه لدى مرضى الصداف بعمر > 18 سنة على الرغم من أنه يمكن استعماله لدى مرضى العد بدءاً من عمر 12 سنة .

الاستطبابات: الصداف اللويحي. الجرعة: يستعمل مرة يومياً.

مثبطات الكالسينيورين Calciurine inhibitors:

Tacrolimus and Pimecrolimus :

  تعمل مثبطات الكالسينيورين عن طريق تثبيط تصنيع عدة سيتوكينات التهابية تلعب دوراً هاماً في إمراضية الصداف . ولم يكن tacrolimus و pimecrolimus فعالين عندما تمت تجربتهما لأول مرة في علاج الصداف اللويحي المزمن، و لكنهما أظهرا فعالية عند استعمالهما تحت ضماد كتيم. و هذا يشير لوجود ضعف في اختراق الدواء للويحات الصدافية المزمنة  ، مما اقترح استعمال مثبطات الكالسينيورين موضعياً في المناطق ذات الجلد الرقيق مثل جلد الوجه و الثنيات دون دليل على حدوث ضمور جلد مقارنة مع العلاج بالستيروئيدات الموضعية في هذه المناطق .

التحذيرات: لا توجد تحذيرات نوعية لاستعمال مثبطات الكالسينورين في علاج الصداف، مع الإشارة إلى أنَّ كل المعلومات المتوافرة عنها مستنبطة من استعمالها في علاج الأكزيما البنيوية. أكثر الآثار الجانبية شيوعاً للدواءين هي حس الحرق والحكة، التي تخف عادة مع استمرار الاستعمال ويمكن تخفيفها بتجنُّب تطبيق الدواء مباشرة بعد الاستحمام. يبدو أن هذه التأثيرات أكثر وضوحاً عند المرضى المعالجين بمرهم  Tacrolimus مقارنةً مع كريم Pimecrolimus.

   أصدرت منظمة FDA عام 2005 صندوقاً أسود للتحذير من إلـ Tacrolimus و الـ Pimecrolimus ، بسبب عدم وجود بيانات أمان على المدى البعيد والخطورة المحتملة لتطوير الخباثات. لكن الدلائل السريرية حتى تاريخه لم تثبت أي رابط سببي بين الخطورة الزائدة لحدوث السرطان واستعمال أي من مثبطات الكالسينورين الموضعية.

  اقترحت بعض الدراسات التي أجريت على الحيوانات أن ترافق استعمال مثبطات الكالسينيورين الموضعية مع اﻠUVB   قد يزيد من نسب السرطانات الظهارية ، لكن لا توجد ملاحظات مماثلة لدى البشر . مع ذلك فقد أوجبت هذه الدراسة الحذر عند استعمالهما بالتشارك مع اﻠ UVB لدى البشر.

كلا الدواءين يصنفان من المجموعة C في أثناء الحمل، كما أنهما يفرزان مع الحليب و لذلك لا يوصى بإعطائهما للمرضعات

علاجات موضعية أخرى:

المطريَّات الموضعية : هي أدوية داعمة مقبولة في علاج الصداف. هناك العديد من المطريات التي يمكن استعمالها حتى عدة مرات يومياً، وإن هدف العلاج بهذه المطريات هو تأمين الترطيب في الطبقة المتقرنة والحفاظ عليه .ولا توجد مضادات استطاب معروفة لهذه المطريات وتُعَدّ آمنة في الحمل والإرضاع وللأطفال

حمض السياليسيليك Salicylic Acid: هو عامل حال للقرنين موضعياً. استُعمِلَ لسنوات عديدة في علاج الصداف، و لم تعرف الآلية الدقيقة التي يقوم فيها حمض الصفصاف بحل القرنين. لكن يُعتَقَد أنه يقلل من ارتباط الخلايا المقرنة ببعضها، إضافةً إلى تخفيض  PH الطبقة المتقرنة والذي يقود إلى تقليل التوسف وجعل سطح اللويحات الصدافية أكثر نعومة.

  لا توجد دراسات مقارنة بالغفل تحدد فعالية وأمان حمض الصفصاف لوحده. ويُضاف حمض الصفصاف عادةً إلى أدوية موضعية أخرى مثل الستيروئيدات الموضعية ومثبطات المناعة الموضعية. يعتقد أن تحسن فعالية حمض الصفصاف عند مشاركته مع عوامل أخرى يعود إلى زيادة نفوذية هذه العوامل عبر الجلد، والتي تعود إلى التأثيرات الحالة للقرنين لحمض الصفصاف.

التحذيرات: بسبب خطورة السمية الجهازية يجب عدم استخدام حمض الصفصاف موضعياً بالمشاركة مع أدوية فموية حاوية عليه،فقد يحدث امتصاص جهازي للسالسيلات الموضعية خاصة عند تطبيقه على مساحة تزيد عن 20% من سطح الجسم أو لدى مرضى يعانون من اضطراب في الوظيفة الكلوية أو الكبدية.

 يجب عدم تطبيق حمض الصفصاف على الجلد قبل جلسة العلاج بالأشعة فوق البنفسجية، لأنه ينقص من فعالية العلاج الضوئي في هذه الحالة بسبب تأثيره المفلتر.

 يُعدُّ حمض الصفصاف خياراً آمناً في علاج الصداف الموضع في الحمل، ويُنصَح بتجنُّب استعماله عند الأطفال بسبب الخطورة العُليا لحدوث الامتصاص الجهازي والسمية.

الإنترالين Anthralin: على الرغم من أن آليه تأثيره الدقيقة غير معروفة، إلا أن الدراسات الحديثة تقترح أن تأثيره الكابح لتفعيل الخلايا اللمفاوية T وتعديله لتمايز الخلايا المتقرنة قد يحدث عن طريق تأثيره المباشر على الميتوكوندريا.

  تتوافر عدة مستحضرات بتراكيز مختلفة للانترالين، لكن الأكثر شيوعاً هو استعمال تراكيز متزايدة بدءاً من 1% وتزداد حسب التحمل, وتطبق مرة واحدة يومياً لفترة قصيرة على الجلد (20 -30 دقيقة) ثم يُغسَل.

التحذيرات: أكثر التأثيرات الجانبية للأنترالين شيوعاً هي التخريش الجلدي، فضلاً عن تلوين الآفات والجلد المحيط والأظافر والثياب وأي شيء يلامسه المريض.

  تزداد نسبة حدوث التخريش عند الأشخاص الذين يتركون الإنترالين على الآفات والجلد لفترة طويلة دون غسيل مقارنةً مع الذين يستعملونه بتماس قصير (تماس < ساعتين).

  إذا كانت لويحات الصداف واضحة الحدود يمكن حماية الجلد المحيط من الإنترالين بتطبيق معجونة أكسيد الزنك مثلاً. يجب تطبيق الإنترالين بحذر على الوجه وضمن الثنيات بسبب خطورة التخريش الجلدي الشديد. لا توجد أدلة على أي سمية بعيدة الأمد جلدية أو جهازية. يتطلب استعمال الإنترالين إحداث توازن دقيق بين فترة التعرض للدواء (مدة التطبيق) وتركيز الإنترالين. هذا و يُعَدّ الإنترالين من الفئة C في أثناء الحمل.

قطران الفحم Coal Tar: استعمل القطران منذ القديم الزمان لعلاج أمراض جلدية متنوعة، واستعمل في علاج الصداف منذ حوالي 100 سنة.

  على الرغم من أن آلية عمل القطران غير مفهومة جيداً، فمن المعروف أنه يثبط اصطناع إلـ DNA عن طريق إنقاص معدل انقسام الخلايا المقرنة. وبالرغم من تناقص استعمال منتجات القطران في علاج الصداف الموضع في الولايات المتحدة الأمريكية، إلا أنها ما تزال تستعمل بصورةٍ شائعة خارج الولايات المتحدة.

التحذيرات: عادة ما تكون هذه المنتجات قليلة التحمل من قبل المرضى بسبب عوامل تجميلية، منها تلوين الملابس، ورائحة القطران التي توجد تقريباً في جميع المنتجات. تتضمن التأثيرات الجانبية الأخرى المحتملة : التهاب الجلد التخريشي، التهاب الأجربة الشعرية و الحساسية الضيائية للـ UVA.

  إن قطران الفحم مسرطن لدى الحيوانات. لكن لا توجد دراسات مقنعة تثبت أنه مسرطن عند البشر. ولم تثبت الدراسات الوبائية زيادة نسبة السرطانات الجلدية لدى مستعملي القطران الفحمي على الرغم من أن التعرض المهني لقطران الفحم قد يزيد من نسبة حدوث سرطان الرئة، سرطان الصفن والسرطانات الجلدية. كما لا توجد خطورة متزايدة لحدوث السرطانات الجلدية عند مرضى الصداف أو الأكزيما البنيوية، المعالجين بالقطران الفحمي المطبق على الجلد.

المشاركة بين العلاجات الموضعية:

- الستيروئيدات القشرية وحمض الصفصاف: قد يكون من المفيد مشاركة الستيروئيدات الموضعية مع حمض الصفصاف، بسبب قدرة حمض الصفصاف على تعزيز فعالية الستيروئيدات القشرية عن طريق زيادة النفوذية. وللتأكيد على عدم حدوث زيادة في سمية الستيروئيدات عند استعمالها مع حمض الصفصاف، يجب أن يكون المزيج حاو على ستيروئيدات من درجة لا تزيد عن الدرجةIII, IV.

- الستيروئيدات القشرية ونظائر الفيتامين D: تعتبر المشاركة بين الستيروئيدات القشرية ونظائر الفيتامين D موضعياً أفضل من كل منها لوحده، وذات آثار جانبية أقل في معظم الحالات.

- الستيروئيدات الموضعية والـ Tazarotene: تعتبر إضافة الستيروئيدات الموضعية لخطة علاجية بالـ Tazarotene إجراء جيداً نظراً للتخريش المحتمل حدوثه بالـ Tazarotene. وفي الحقيقة أثبتت إحدى الدراسات أن مشـــاركة الستيروئيدات الموضعية والـ Tazarotene أكثر فعالية مــن Tazarotene لوحده، ولكنها لم تستطع إثبات فيما إذا كانت المشاركة أفضل من الستيروئيدات لوحدها ^.

- حمض الصفصاف والتاكروليموس: أثبتت دراسة صغيرة على 27 مريض صداف بنسبة إصابة أقل من 10% من سطح الجسم تفوق مشاركة مرهم التاكروليموس 0.1 % وحمض الصفصاف 6 % على مرهم التاكروليموس لوحده.

المعالجات الضوئية Phototherapy

 تشمل المعالجات الضوئية: المعالجة الضوئية الكيميائية PUVA، المعالجة الضوئية ب UVB والعلاج بليزر الإكزايمر laser   Exeimerوتعتمد جميعها على مبدأ واحد في التأثير، لتأثيرها المباشر على الDNA وتداخلها في عملية اصطناع البروتينات والحموض النووية، مما يؤدي لتثبيط تكاثر الخلايا المقرنة. كما أنَّها تلعب دوراً قامعاً للمناعة بتأثيراتها المباشرة على خلايا لانغرهانس، و تأثيراتها غير المباشرةعلى عدد من السيتوكينات و على الإلتصاق الجزيئي. وهذا ما يقود بدوره لتعديل الإستجابة المناعية المرتكزة على التائيات المساعدة من النمط Th₁ إلى النمط Th₂.

المعالجة بال UVB (290-320)نانومتر

  تُستعمل الحزمة العريضة UVB-BB بجرعة علاجية تُقدَّر ب75% من الجرعة الحمامية الصُّغرى لمدة 12 أسبوعاً وسطياً، مرتين أسبوعياً، وتُعدَّل الجرعة لاحقاً بحسب الاستجابة والتحمُّل. عادةً مانستمر بالعلاج حتى الحصول على أفضل نتيجة سريرية ممكنة.

  إن استخدام الحزمة الضيقة UVB-NB _nm(311) مُفضَّل على استخدام الحزمة العريضة، على الرغم من كون التأثير الضيائي المسرطن للحزمة الضيقة أعلى من تأثير الحزمة العريضة ب 2-3 مرات، إلا أن الجرعة الحمامية الصُّغرى لل UVB-NB أقل بكثير منها لل UVB-BB، إضافةً لفعالية الحزمة الضيقة العالية. ولهذا فإن التأثير المسرطن الكلي أقل بالنسبة للعلاج بال UVB-NB.

 تتضمن الآثار الجانبية المباشرة حس الحرق و اللذع والحمامى، وعلى المدى الطويل يُخشى من شيخوخة الجلد الضيائية وما يتبعها من احتمالات التسرطن.

 من المحبذ مشاركة هذه المعالجة مع الرتينوئيدات، لتقليل الجرعة التراكمية من الUVB من جهة، و تحسين الفعالية من جهة أخرى.

المعالجة الكيميائية الضوئية PUV :

Psoralene and Ultraviolet A light

  ويشمل هذا المصطلح استخدام مادة البسورالين موضعياً أو بالطريق العام مع ال UVA. وهو محسس ضوئي يرتبط بالخلايا المتأثرة بالأشعة فوق البنفسجية المُطبَّقة (320-400)نانومتر.

  تؤثر ال UVA بشكل مشابه لتأثير ال UVB، إلا ان نفاذيتها الكبيرة إلى الأدمة يجعلها مؤثرة أيضاً في الخلايا المتغصنة، أرومات الليف، الخلايا البطانية، الخلايا البدينة و الخلايا الإلتهابية عموماً وفي مقدمتها اللمفاويات.

  يتداخل البسورالين ضمن ثنائيات ال DNA، لذلك فهو يؤدي عند التعرُّض للUVA إلى إعاقة نسخ ال DNA ،ويؤثر أيـضاً في الغشــاء الخلوي و الميتاكوندري، مما يقود لموت الخلايـا المقدمـة للمســـتضد.

 يُستَطب العلاج الموضعي بال PUVA في حال الصُّداف الخفيف إلى متوسط الشِّدة، الذي لا تتجاوز مساحته 10% من سطح الجسم. وتُجرى الجلسات بمعدل 2-3 مرات أسبوعياً حتى التحسُّن، وتُقدَّر الفترة العلاجية وســطياً ب 12 أسبوعاً. بينما تُســــتطَب المعالجة الجهازية في حالات الصُّداف الشـــديد.

  ينبغي الحذر من إمكانية حدوث الساد لدى المرضى المُعالَجين بالPUVA وذلك لميل البسورالين للإرتباط ببروتينات الجسم الزجاجي.

 إن التعرُّض التراكمي يزيد من احتمالات سرطانات الجلد الملانية واللاملانية، خاصةً في حال المشاركة مع العلاج بالسيكلوسبورين، لذلك ينبغي تجنُّب هذا النمط من المشاركة. أما المشاركة مع الرتينوئيدات فهي الأفضل كونها تقلل من الجرعة العلاجية للPUVA ، و تحسن الفعالية مما يقلل من مخاطرالتسرطن.

ليزر الإكزايمر Excimer laser:

 طول موجة ليزر الإكزايمر _nm(308) يُستَطب استخدامه لعلاج الصُّداف اللويحي المزمن المُعنِّد على العلاجات الأخرى.

 وبما أنَّ ليزر الإكزايمر يؤثر في الجلد المُصاب حصراً، لهذا يمكننا استخدام الجرعة ما فوق الحمامية بشكل آمن نسبياً.

المعالجة الطبيعية الأبقراطية بالمناخ:

إنَّ للشمس تأثيراً واضحاً على تحسُّن الآفات الصُّدافية، ولقد أظهرت نتائج الدراسات المُجراة في المنتجعات البحرية تحسناً ملموساً للصُّداف المعالَج طبيعياً إلا أنَّ المبالغة بالتعرض الشمسي قد تؤدي لحدوث حرق شمسي يشكِّل أذية جلدية مُحرِّضة على ظهور آفات صُدافية جديدة (كوبنر).

مضادات استطباب المعالجة الضوئية عموماً

-         الذئبة الحمامية الجهازية.

-         جفاف الجلد المصطبغ.

-          أمراض الحساسية و السمية الضيائية.

-         سوابق العلاج بالأشعة المؤينة X-ray.

-         سوابق ميلانوما أو أي خباثة جلدية لاملانية.

-         يجب الحذر الشديد عند استعمالها لدى ذوي الأنماط اللونية I,II.

-         لا تُستَخدم في علاج الأحمرية الصُّدافية، لأنها تكون سيئة التحمُّل و تُفاقم الحالة.

إن إعادة بناء كسور النهاية السفلية للظنبوب تعتمد أربع خطوات تقليدية :

الخطوة الأولى : إعادة الطول وتثبيت الشظية , وذلك للحفاظ على العمود الوحشي لعنق القدم, واستعادة الطول .

الخطوة الثانية : إعادة بناء هيكل الكردوس والانتباه للسطح المفصلي  :

على الرغم من تنوع نماذج  كسور النهاية السفلية للظنبوب, فإن ثلاثة قطع رئيسة يجب أن تثبت هي :

1)                     الكعب الأنسي

2)                     الجزء الأمامي الوحشي

3)                     الحافة الخلفية.

الخطوة الثالثة : التطعيم العظمي لعيوب الكردوس والمشاش .

الخطوة الرابعة : إعادة اتصال الكردوس بالجدل :

يتم ذلك باستخدام الصفائح , ويعتمد نمط الصفائح المختارة على شكل الكسر. يمكن أن تستخدم صفائح بشكل T, أو بشكل ورقة البرسيم , أو صفائح قافلة تشريحية.

v   التثبيت الخارجي :

إن الاتجاه الحالي في علاج كسور النهاية السفلية للظنبوب هو في استخدام المثبتات الخارجية وحدها وبأشكالها التي تسمح بمشاركة التثبيت الداخلي. وفيما يأتي استعراض لبعض أشكال المثبتات الخارجية وطريقة التركيب المعتمدة فيها :·       الشكل البسيط من التثبيت الخارجي Simple frame external fixation : *

يستخدم الشكل البسيط من التثبيت الخارجي (التجسير عبر الكاحل) كمثبت مؤقت, ولكن يمكن أن يكون جزءاً من المعالجة النهائية, و طريقة تركيبه تتم على وفق الخطوات الآتية :

1)      يتم إدخال سيخين في المستوى السهمي قليلاً للأنسي من عرف الظنبوب وبمسافة مناسبة فوق الكسر .

2)      يتم إدخال سيخ من الأنسي إلى الوحشي عبر حدبة العقب ( مع الحذر من الشريان والعصب الظنبوبي الخلفي ) في هذه المنطقة .

3)      وصل السيخين بعمود.

4)      توسع التثبيت ليشمل تثبيت القدم مع تجنب أذية النسج الرخوة و الوضعين المعيبين القفد والفحج, وذلك بوضع أسياخ صغيرة في قاعدة المشط الثاني ووصلها بالقسم البعيد من العمود وبوضع القدم الحيادي .(يجب الانتباه لأن شريان ظهر القدم والعصب الشظوي العميق يمران في الأنسي من قاعدة المشط الثاني, لذلك فإن إدخال السيخ هنا يتطلب تسليخاً كليلاً عن العظم وتبعيداً حذراً).

و اختيارياً يمكن استخدام سيخ عبر قاعدة المشط الأول والرابع, وهذا يؤمن التحكم بوضع القدم بشكل أفضل ويجنب الإصابات العصبية والوعائية .

الرد :

يكون رد الكسر بالشد الطولي على القدم والمناورة باستخدام سيخ العقب, وبعد تحقيق الرد و التأكد منه باستخدام الأشعة البسيطة بالوضعيتين يثبت الجراح الرد بينما يقوم مساعد الجراح بإغلاق الحلقات على العمود.

يمكن أن يصحح الوضع القفدي للقدم وتثبت القدم بالوضع الحيادي مع تجنب بسط القدم .من المهم وصل العمودين بعمود ثالث وذلك لزيادة الثبات في الإطار.

الترتيب الصوري :

العمود الأول الظنبوبي العقبي.                                 العمود الظنبوبي الرصغي

*  AO Foundation         

مناورات الرد                                           التثبيت وإغلاق الإطار

المثبت الخارجي المتمفصل Spanning Articulated External Fixation :¹

استناداً إلى التقارير والنتائج غير المقبولة للتثبيت بالصفائح والبراغي لكسور النهاية السفلية للظنبوب عالية الطاقة فقد ازداد استخدام التثبيت الخارجي و المتشارك مع التثبيت الداخلي .

وهذا التثبيت الخارجي له محاسن كثيرة لكونه يتطلب تسليخاً أقل للنسج الرخوة كما أنه لا يترك غرسات تحت الجلد, وبالتالي فإن الإنتان واختلاطات الجروح والنسج الرخوة أقل خاصة في الكسور المفتوحة والأذيات الشديدة للنسج الرخوة .

يمكن لهذا التثبيت أن يثبت أي كسر بالظنبوب البعيد بغض النظر عن التفتت وخاصة عند وجود امتداد للجدل .

تعدّ مثبتات أنصاف المسامير سهلة التطبيق نسبياً, ويألف الجراحون استخدامها, ولكن مساوئها تكمن في انتان المسمار أو تخلخله , ويمكن أن يحدث فقدان للرد عند إزالة التثبيت قبل الشفاء, قد يحدث تحدد في حركة مفصل الكاحل والمفصل تحت القعبي, ولكن يجب إدخال مسمار واحد على الأقل في عظم العقب وهذا يكون صعباً عند وجود كسر في عظم العقب .

وقد طُورت مثبتات متمفصلة تسمح بحركة الكاحل ويطبق محور المثبت مع التمفصل ليكون أقرب ما يمكن من المحور الحقيقي للكاحل, إذ يمكن حل التمفصل للسماح بحركة الكاحل وبعدها يغلق, الأمر الذي يحسن النتائج الوظيفية .

يتم إدخال الأسياخ في القعب والعقب وجدل الظنبوب ويتم تثبيت الشظية بصفيحة إذا كانت النسج الرخوة غير متأذية .

ويتم رد السطح المفصلي إما عبر الجلد أو من خلال جروح صغيرة مباشرة فوق خطوط الكسر وتثبيت الرد يتم ببراغي 3.5 أو 4 مم .1, 2

  تكنيك بونار ومارش Bonar & Marsh في تركيب  المثبت الخارجي

يكون التثبيت البعيد للمثبت بسيخين واحد بالقعب والآخر بالعقب أما التثبيت القريب فيكون بسيخين في جدل الظنبوب, ويتم التثبيت بعد حفر كل من القعب والعقب بريشة 3,2. أما الجدل فيحفر بريشة 4,8 ويجب أن يتم الحفر عبر غمد الريشة وذلك لحماية النسج الرخوة .

يجب الانتباه إلى حماية الحزمة الوعائية العصبية .

ويكون التثبيت أولاً بسيخ القعب على العنق الأنسي البعيد له وبشكل موازٍ لقبة القعب وعمودي على المحور الطولي للقدم, هذا السيخ يعدّ الأهم لأنه يجعل المثبت يتمحور بشكل أفضل لإدخال باقي الأسياخ.

يتم إدخال سيخ العقب و الظنبوب بالاعتماد على هذا السيخ الأول . يمكن وضع سيخ العقب عالياً أو منخفضاً من حدبة العقب بعد فك المفصلة وتدويرها, والتوضٌع العالي مفضل لأنه يسمح بعطف ظهري أكثر بعد الجراحة , و يجب التأكد من اختراق القشرين باستخدام الأشعة .

إدخال الأسياخ في كل من القعب والعقب

إن مركز المفصلة في المثبت يجب أن يكون قريباً من مركز القعب, ثم يتم تركيب المثبت وإغلاق المفصلة الكروية, ويتم استخدام معدات خاصة لإجراء التبعيد على سطوح المفصل و تحقيق الرد. يقيم الرد بالأشعة وباستخدام التخطيط قبل الجراحة ومقدار تباعد القطع وافتراقها أثناء الجراحة يتم إجراء شقوق محددة لاستعادة رد السطح المفصلي وتثبيته ببراغي صغيرة .

تقنيات التبعيد لتحقيق الرد

يكون إجراء الشقوق في مواقع قريبة من خطوط الكسر العظمى, ويتم استخدام ملاقط كبيرة في رد القطع الكبيرة ويتم التثبيت باستخدام البراغي المقناة . مع الانتباه إلى أن تسليخ السمحاق يجب أن يكون قليلاً . يتم وضع الطعم العظمي في مناطق الضياع الكردوسي ومن نفس الشق أو من شق آخر عند الحاجة .

Spanning Articulated External Fixation

المثبت الخارجي المتمفصل وضعي الحركة

المثبت الخارجي الهجين Hybrid External Fixation :²

      يتألف هذا المثبت من أسياخ شد موصولة بحلقة تتوضع فوق مشاش الظنبوب, وهذه الحلقة متصلة بـ حلقتين في الأعلى مثبتتين إلى جدل الظنبوب باستخدام أسياخ التثبيت الخارجي المسمارية .

      إن هذا التثبيت يعطي محافظة أكبر على النسج الرخوة وإمكانية للدخول في خطوط الكسر أكثر من الصفيحة وتساعد أسياخ الشد في تثبيت و رد القطع المفصلية .

      ويعد تقييم التثبيت لمفصل الكاحل في هذا النوع من المثبتات ذا مساوئ , منها :

1)    المفصل القعبي الظنبوبي وتحت القعبي غير مثبتين, وهذا يعطي ثباتية أقل في هذه المنطقة.

2)    في الكسور المفتتة بشدة يعد التثبيت فيه غير كاف.

3)    تحمل خطر لإنتان والتهاب الأسلاك التي تخترق المحفظة و الذي يؤدي لالتهاب مفصل قيحي.

4)    يحتاج إلى خبرة في التعامل مع أسياخ الشد, والكثير من الجراحين ليس لديه هذه الخبرة.

أسياخ الشد هي من نمط   K wire + Olive K wire

تكنيك  Watson: 2, 6

      تثبت الشظية بصفيحة 4 أو 6 براغي إذا كانت حالة النسج الرخوة تسمح بذلك , وإلا يجب شدها بملاقط عبر الجلد لتحقيق ردها إلى طولها ثم تثبت مؤقتاً بسيخ كيرشنر عبر الجلد إلى الوجه الوحشي للظنبوب وتستبدل لاحقاً بسيخ زيتونة .

      يتألف إطار المثبت الخارجي من 3 أو 4 حلقات. الأولى هي الحلقة البعيدة فوق مفصل الكاحل , والثانية تكون قريبة من جدل الظنبوب وتستخدم حلقة متوسطة عند وجود الاتصال الجدلي الكردوسي, يتم وصل الحلقتين فوق الكسر بقضبان محلزنة طويلة بينما تبقى الحلقة البعيدة حرة .

               توضع الحلقة القريبة فوق جسم الظنبوب ويوضع سيخ معترض موازٍ لمفصل الركبة وبمستوى رأس الشظية, ويربط إلى الحلقة القريبة التي تكون بالتالي موازية لمفصل الركبة وعلى نفس خط محور الظنبوب السليم. وبعدها يتم وضع أسياخ مسمارية schanz ضمن جسم الظنبوب ووصلها إلى الحلقة القريبة, وهنا تكون الحلقة مثبتة بقوة إلى الظنبوب أعلى الكسر, وكذلك توضع مسامير schanz على الحلقات الإضافية القريبة للحصول على مستويي تثبيت لكل حلقة فوق القسم القريب والسليم من جسم الظنبوب.

               بعد ذلك يتم إنجاز الرد المفصلي بالاعتماد على أسياخ الزيتونة من خلال القطع الكبيرة وبالاعتماد على الطبقي والتخطيط قبل الجراحة.

               يمكن اللجوء للرد المفتوح وإجراء شق 4-6 سم ورؤية القطع مباشرة وردها باستخدام أسياخ كيرشنر وخاصة المفصلية ويكون تسليخ السمحاق بالحد الأدنى .

               يمكن أن نحتاج 3 - 4 أسياخ كيرشنر على الأقل للحصول على الرد المقبول للسطوح المفصلية . وبعد تحقيق الرد يتم إدخال سيخ مقياسي مواز لمفصل الكاحل تماماً عبر الظنبوب وفوق المفصل بـ 1 سم, وبعدها تفتح الحلقة البعيدة وتربط إلى السيخ المعياري, الأمر الذي يجعل الركبة موازية للكاحل وموازية للحلقات القريبة والبعيدة, وبعد ذلك يتم ربط الأسلاك التي استخدمت في الرد إلى هذه الحلقة البعيدة الحرة, وهنا قد نحتاج إلى عزقات بناء مختلفة السماكة والارتفاع, وبعد ذلك يتم شد جميع الأسياخ الزيتونة والعادية لتحقيق الرد وتحت التنظير الشعاعي, ثم تربط الحلقة البعيدة إلى الحلقات القريبة باستخدام قضبان محلزنة .

      رد قطع الكسر بأسياخ كيرشنر والزيتونة             ربط الحلقة البعيدة إلى السيخ الموازي لمفصل الكاحل

               ربط أسياخ الرد إلى الحلقة البعيدة (باستخدام عزقات البناء )

وبعدها يتم ربط هذه الحلقة مع الحلقات القريبة مع ضمان التراصف على كامل محور الظنبوب لتأمين التوازي بين مفصلي الركبة والكاحل عبر الأسياخ المعيارية الرئيسية

حديثاً SPATIAL FRAME : 6

1.    تركيب الحلقتين العلويتين موازيتين لمفصل الركبة .

2.    تركيب الحلقة البعيدة موازية لخط سقف النقر (موازية لمفصل الكاحل).

3.    ربط الحلقة البعيدة بالحلقات القريبة بضواغط ميكانيكية .

4.    وصلها إلى الكومبيوتر المزود 3D ليعمل على تأمين رد الكسر.

1-      الصُّداف الشائع (الصُّداف اللويحي المزمن)

PSORIASIS VULGARIS

هو الشكل الرئيسي الذي يمثل 90% من عموم الأشكال السريرية للصُّداف. يتظاهر بلويحات حمامية وسفية تتوضع نموذجياً على السطوح الباسطة للأطراف( المرفقين ، الركبتين)،الفروة، أسفل الظهرو المنطقة التناسلية، بشكل متناظر عادة

تحت أنماط من الصُّداف الشائع

o       الصٌّداف الحلقي Annular psoriasis

 تُلاحظ آفات حلقية ذات مركز شاف. ويُعدّ بوصفه مرحلة تطورية للآفة الصُّدافية باتجاه الشفاء ولهذا فهو شكل ذو إنذار جيد.

o       الصُّداف المتلفف Psoriasis gyrate

 تتوسع فيه الآفات باتجاه المحيط لتأخذ شكل حلقات متقاطعة غير كاملة المقطع، و ذلك نتيجةً لتلاقي الآفات المتجاورة.

o        الصُّداف الجغرافي Geographic psoriasis

 تأخذ اللويحات هنا باتساعها مظهراً مشابهاً للخرائط الجغرافية.

o       الصُّداف المحاري Ostraceous psoriasis

تبدو الآفات ذات وسوف سميكة كالمحَّار.

o       الصُّداف الجُلَبي Rupioid psoriasis

 اندفاعات ذات وسوف سميكة ملتصقة بشكل القطع النقدية مشابهة لآفات الإكزيما النُّميَّة.

o       الصُّداف الفيلي Elephantic psoriasis

 لويحات ذات وسوف شديدة السماكة، يتوضع بشكل أساسي على الأطراف السفلية، إلا أنَّه يُعدُّ شكلاً نادراً.

2-     الصُّداف صغير اللويحات Small plaque psoriasis

 يتظاهر بحطاطات حمامية وسفية صغيرة يتراوح قطرها (1-2) سم، يتوضع بصفة أساسيَّة على الجذع، مزمن كالصُّداف الشائع، لكنه يميل لإصابة الأشخاص ما حول سن البلوغ، و هو الشكل الصُّدافي الأكثر شيوعاً في فترة المراهقة في بلدان الشرق الأقصى.

3-     الصُّداف النُّقطي Guttate psoriasis

 يشابه الشكل السابق سريرياً إلا أن حطاطاته أصغر قطراً(0.5-1)سم، يتوضع كذلك على الجذع و جذور الأطراف ويصيب أعماراً أصغروخاصةً الأطفال، ويترافق هذا النمط عادةً مع النمط النسيجي HLA-CW6  كما يتحرَّض حدوثه غالباً كنتيجة لإنتان بلعومي بالعقديات الحالة للدم β. لذلك فهو يستجيب للعلاج بالصَّادات الحيوية في معظم الحالات، وكثيراً ما يكون محدداً لذاته إذ يشفى خلال12-16أسبوعاً دون علاج،وقد يطوِّر 30-60% من هؤلاء المرضى صُدافاً مزمناً مستقبلاً. كما يجب الإشارة إلى أنَّ الصُّداف النُّقطي يحدث لدى البالغين في سياق صُداف شائع .

4-     الصُّداف المقلوب ( صُداف الثنيات) Inverse psoriasis:

 يتوضع هذا النمط بشكل أساسي في المناطق المذحية(الثنية الإربية، الثنية الإبطية، ثنيات ماتحت الثدي، ثنية المرفق، ثنية الرقبة...) وتتميَّز آفاته بسيطرة الحمامى الساطعة على المظهر السريري مع قلة أو حتى انعدام الوسوف مما يجعله ملتبساً في التشخيص مع المذح.

5-     الصُّداف البثري Pustular psoriasis:

ويتضمن تحت أنماط:

-      الصُّداف البثري الموضَّع، ويشمل:

-         الصُّداف البثري الراحي الأخمصي:

Pustulosis of the Palms and Soles (Barber)

  تتوضع الإصابة على الراحتين و الأخمصين بشكل سطوح حمامية مغطاة ببثور عقيمة، تتلاقى البثور وتنبثق مشكِّلة وسوفاً تغطي الحمامى لاحقاً، و يحدث هذا النمط بنسبة أكبر لدى الإناث منه لدى الذكور.

-         التهاب جلد النهايات المستمر لهالوبو:

Acrodermatitis continua of Hallopueau

 تشمل الإصابة هنا رؤوس الأصابع ويعفُّ عن الراحتين والأخمصين، و يترافق عادةً مع التهاب المفاصل الصُّدافي. يحدث بشكل هجمات تفصلها فترات من الهجوع، وتتطور الإصابة مع الإزمان إلى انحلال في العظم و تشوه يؤدي إلى عجز وظيفي في الأصابع.

o       الصُّداف البثري المعمم ( فون زامبوش) :

 Von Zumbusch) Generalized Pustular Psoriasis)

  وهوشكل خطير،يحدث بشكل هجمة حادة يظهر خلالها طفح معمم لبثور عقيمة تقيس 2-3 مم على قاعدة حمامية، يشمل الجذع و الأطراف و الراحتين و الأخمصين، مع وجود حالة عامة سيئة و ترفع حروري، وقد تمتد الحمامى لتتلاقى وتؤدي إلى حدوث أحمرية صُدافية.

 عادةً ما يكون مسبوقاً بصُداف مشخَّص سابقاً، و نادراً ما تبدأ القصة المرضية بهجمة صُداف بثري معمم.

 يُعَد الصُّداف البثري المعمم من الأشكال المهددة للحياة، باختلاطاته المحتملة التي تشمل:

اضطراب السوائل والشوارد، تجرثم الدم ومتلازمة الكرب التنفسي الحاد... والتي تحتاج بالضرورة إلى معالجة جدية ومراقبة لصيقة.

إنَّ أسباب التطور نحو هذا النمط غير محددة بعد، إلا أنَّ العوامل المثيرة المُقترحَة تتضمن سحب المعالجة بالستيروئيدات الجهازية، الإنتانات المرافقة و المُخرِّشات.

أنماط خاصة من الصُّداف البثري المعمم

-         الصُّداف البثري الحلقي Annular pustular psoriasis :

 هو شكل نادر، يتميز بظهور اندفاعات حمامية بثرية حلقية، وقد يظهر في سياق النمط المعمم لفون زامبوش أو في سياق القوباء الحلئية.

-         القوباء الحلئية Impetego herpetiform:

 شكل مرتبط بفترة الحمل، يحدث عادةً خلال الثلث الأول من الحمل مستمراً حتى الولادة، و يترافق عادةً بانخفاض كلس المصل، و يحمل نسبة من خطر موت الجنين.عادةً ماتكون المرأة المصابة ذات قصة سلبية سابقاً للصُّداف

-         الصُّداف البثري الطفحيExanthemic type :

 يحدث طفح بثري معمم لدى مريض صُداف لويحي تالياً لإنتانات و خاصة الفيروسية منها، لكن دون وجود أعراض عامة وهذا مايميزه عن نمط فون زامبوش ومن الصعب تمييزه عن البثار الطفحي الحاد المعمم.

-         الصُّداف البثري المحدود localized pattern:

وهو عبارة عن ظهور بثور على محيط اللويحات الصُّدافية الموجودة سابقاً.

6-     الأحمرية الصُّدافية Erythrodermic psoriasis:

  حمامى معممة تشمل أكثر من 90% من سطح الجسم، وقد تحدث بشكل تدريجي نتيجة امتداد الإصابة الصُّدافية لتشمل مساحة أوسع من سطح الجسم، وهو النمط الأسلم.

  كما قد تحدث بشكل مفاجىء نتيجة لمحرِّض ما كمعالجة خارجية مخرِّشة و قد تنتج عن تطور نمط الصُّداف البثري المعمم لفون زامبوش.

  تكمن أهمية الحالة من خلال الإضطرابات العامة الحاصلة لدى المريض، كالفقد الحراري بسبب التوسع الوعائي المحيطي المعمم مما يؤدي للجفاف، و قد تحدث وذمة أطراف سفلية بسبب التوسع الوعائي و الفقد البروتيني عبر التوسف الشديد و النزح الوعائي، الأمر الذي قد يؤدي لحالة اعتلال كبدي كلوي، كما قد تؤهب هذه الاضطرابات لحدوث قصور قلبي عالي النتاج، و هي حالة شديدة الأهمية تتطلب العلاج الجدي و الدعم الحياتي.

توضعات خاصة :

o       صُداف الفروة Scalp psoriasis:

  تعتبر الفروة أكثر التوضعات شيوعاً، وتكون الآفات عادة واضحة الحدود و تلتبس

مع الإصابة بالتهاب الجلد الدهني.

o       صُداف الحفاض Napkin psoriasis :

  يبدأ عادةً بعمر 3-6 أشهر بشكل اندفاع حمامي في منطقة الحفاض، قد يترافق لاحقاً باندفاعات حطاطية حمامية وسفية صغيرة على الجذع و الوجه. يُعدُّ هذا النمط من الأنماط المستجيبة بصورة جيدة للعلاج، و يختفي عادةً بعد العام الأول من العمر.

o       الصداف الخطي أو القطَّاعي : Linear psoriasis

  وهو نمط لا يزال غير معتمد بشكل ثابت، إذ يختلط بتشخيص الوحمة البشروية الخطية الإلتهابية (ILVEN) . إذ تتوضع الآفات بشكل خطي على الأطراف أو على امتداد قطاع جلدي على الجذع.

o       صُداف الأظافر Nail psoriasis:

  يحدث بشكل شائع في سياق الإصابة الصُّدافية عند حوالي10-40% من مرضى الصُّداف، و هي نادرة كإصابة صُدافية معزولة. تزداد نسبة حدوث صُداف الأظافر بالتناسب مع شدة المرض، إزمانه، عمر المريض، و ترافقه مع التهاب المفاصل الصُّدافي.

و تشمل الإصابة المظاهر الآتية:

-         التنقُّر: أحد أكثر أشكال إصابة الأظافر شيوعاً. تظهر بشكل نقرات تقيس 0.5-1.5 مم، وتشمل أظافر اليدين بنسبة أكبر من أظافر القدمين . و تنجم التنقرات عن خلل التقرن، وهي غير نوعية للصُّداف.

-         الحثل الظفري: هو أكثر التبدلات الظفرية ترافقاً مع التهاب المفاصل الصُّدافي، و نلاحظ فيه فرط تقرن في الصفيحة الظفرية و ماتحتها، مع تشوه في شكل الأظافر.

-         علامة بقعة الزيت(بقعة السلمون): تظهر بشكل بقعة شفَّافة مصفرَّة تحت الصفيحة الظفرية ناجمة عن خطل التقرن ، التبدلات الوعائيةالمرافقة للصُّداف و تجمُّع العدلات في منطقة سرير الظفر. و هي علامة نوعية للصُّداف.

-         انحلال الأظافر و انفكاك الصفيحة الظفرية عن سريرالظفر، خاصة في قسمها البعيد.

-         انعدام الأظافر المرافق للصُّداف البثري لفون زامبوش والتهاب جلد النهايات المستمر لهالوبو.

-         النزوف الشظوية تحت الصفيحة الظفرية الناجمة عن ترقق البشرة فوق قمة الحليمات الأدمية المتطاولة. وهي علامة غير نوعية.

o       التوضع المخاطي للصُّداف:

  يُعتقد أن اللسان الجغرافي هو توضع مخاطي فموي للصُّداف. لكن هذا لم يحسم بعد، وهو يحدث بنسبة أكبرعند الأشخاص المصدوفين منه لدى الأصحاء.

  يتظاهر اللسان الجغرافي بشكل بقع حمامية هاجرة ذات نمط ساعي بشكل يشبه الخارطة الجغرافية على ظهر اللسان. ينجم عن غياب موضَّع للحليمات الخيطية، و يشترك نسيجياً مع الصُّداف بملامح تشمل الشواك المنتظم، تطاول القنازع البشروية، رشاحة بالعدلات وخطل تقرن.

o       التهاب المفاصل الصُّدافيPsoriatic arthritis :

  هو التظاهر الجهازي لمرض الصُّداف، يحدث لدى حوالي 8-15% من مرضى الصُّداف[25] ، وخاصةً ذوي الخلفية الوراثية للمرض. إذ وُجِدَ نمط مستضد التوافق النسيجي HLA-B27عند 20% من مرضى التهاب المفاصل المحيطية الصُّدافي، و 70% من مرضى التهاب الفقار الصُّدافي.

 عادةً ما يحدث لدى مريض ذو إصابة جلدية صُدافية سابقة ، إلا أنه قد يكون البادىء في 10% من الحالات.

  يُصنَّف التهاب المفاصل الصُّدافي ضمن التهاب المفاصل سلبي المصل، ويصيب بشكل أساسي المفاصل المحيطية للطرفين العلويين خاصةً المفاصل الصغيرة، بشكل غير متناظر عادةً ، وكذلك يشمل التهاب فقار قاسط، التهاب في المفاصل المركزية كالمفصل الحرقفي العجزي والتهاب مرتكزات.

  يتظاهر سريرياً بوذمة، حرارة موضعية، ألم في المفاصل المصابة، مع تشوه في شكل الأصابع أحياناً لتعطي مايسمى بشكل الإصبع النقانقية

وضع العلماء تصانيف مختلفة ومتعددة لكسور النهاية البعيدة للظنبوب. إلا أن التوجه الحديث هو للمزاوجة بين الأذيات العظمية و أذيات النسج الرخوة لإعطاء إمكانية أفضل لتحديد عمق الإصابة وآليتها , وبالتالي اختيار استراتيجية علاجية تخفف قدر الإمكان من المضاعفات الناجمة عن العلاج وتساهم في تحديد الإنذار وتوقع الإختلاطات.

يستخدم حالياً تصنيفان هما تصنيف رودي الغواير Rüedi,Allgower   و تصنيف AO .

رودي الغواير Rüedi,Allgower عام 1979: صنف كسور الضغط العمودي المفصلية حصراً إلى ثلاث مجموعات :

      I.           غير متبدل : تشقق فقط في السطح المفصلي.

    II.           متبدل بشكل أصغري مع تفتت بسيط .

 III.           متبدل بشكل كبير مع تفتت شديد.

يؤخذ على هذا التصنيف نقصه لتصنيف الكسور حسب وضعية القدم لحظة الضغط العمودي, ولكن هي غالباً بين I – II.

تصنيف رودي الغواير ( 1979) Rüedi and Allgower

حل تصنيف AO لعام 1991 محل تصنيف رودي الغواير Rüedi,Allgower, وأصبح الأشيع استخداماً عالمياً وجامعياً في كسور النهاية البعيدة للظنبوب, وهو تصنيف رقمي حرفي للكسور حسب العظم المصاب والمنطقة وشدة الإصابة.

وهو يقسم إلى ثلاث مجموعات :

·       A :غير مفصلية .

·       B : مفصلية جزئية.

·        C: مفصلية كاملة.

وكل منها مقسم إلى 3 تحت مجموعات حسب درجة التفتت.

تصنيف AO

تسهيلاً يتم اختيار الشكل البسيط : (A – B – C ).

يقدم فهم آلية حدوث كل أذية معلومات عن مدى القوة التي تعرض لها العظم و اتجاهها , وكذلك النسج الرخوة وقت حدوث الأذية الأمر الذي يعدّ مهماً في التخطيط للعلاج واختيار التكنيك الأفضل للمريض, لذلك فإن تفصيلات الأذية كالسقوط من مكان شاهق أو حوادث السيارات أو التزلج تعتبر مهمة , وفيما يأتي آليات حدوث الأذية التي يمكن أن تعمل منفردة أو مجتمعة :

1-   الآلية الأكثر شيوعاً : هي أذية الضغط العمودي مع التحميل المحوري للقعب بمواجهة النهاية البعيدة للظنبوب ( أذية السقوط من مكان شاهق أو حوادث الدراجات النارية والسيارات) , وهنا فإن وضعية القدم لحظة وقوع الحادث هي التي تحدد شكل الكسر :

§       عطف ظهري : كسر حافة أمامية .

§       وضع حيادي : كسر شكل  Yأو اندفاع سقف الظنبوب.

§       عطف أخمصي : كسر حافة خلفية .

2-   الآلية الثانية : هي الضغط العمودي مع قوة دورانية .في كسور هذه الآلية : إصابة السطح المفصلي أقل اتساعاً ( 2-3 قطعة ), وتكون كسور المشاش والكردوس مائلة طويلة.

3-   الآلية الثالثة : هي الآلية الدورانية. وتصنف كسورها ككسور مائلة للقسم البعيد من الظنبوب تمتد من المفصل عبر المشاش والكردوس, وقد تصل إلى الجدل.

في الغالب تعدّ كسور النهاية السفلية للظنبوب كسور طاقة عالية, وهي في 10-30% أذيات مفتوحة, وغالباً ما تكون كسوراً معقدة باستثناء حوادث التزلج والآلية الدورانية فقط حيث تكون قوة الرض ضعيفة.

يحدث الإنطاف في جميع الأنابيب الناقلة للنطاف خلال الحياة الجنسية الفعالة التي تبدأ بعمر 13 سنة تقريباً نتيجة للتنبيه بواسطة هرمونات موجهة للقند وتستمر بقية الحياة.

تحتوي الأنابيب الناقلة للنطاف على عدد ضخم من الخلايا الظهارية الإنتاشية تدعى Spermatogonia  تتوضع في طبقتين أو ثلاث طبقات على طول الحافة الخارجية للظهارة الأنبوبية ،وتتكاثر هذه الخلايا باستمرار لتستكمل نفسها ويتمايز جزء منها خلال مراحل معينة ليشكل النطاف.

حيث تنقسم الخلية المنتشة البدئية Spermatogonia انقسام فتيلي لتشكل الخلية النطفية الأولية Primary spermatocyte التي تخضع للإنقسام المنصف الأول مشكلة الخلية النطفية الثانوية Secondary spermatocyte (46 صبغي) والتي بدورها تكمل الانقسام المنصف الثاني مشكلة أرومة النطفة spermatide (23 صبغي) وهذه الأرومة تتمايز بالنهاية لتشكل النطفة .

تستغرق عملية تشكل النطاف هذه 72 يوماً، بعدها تغادر النطاف غير المتحركة الأنابيب المنوية وتعبر إلى البربخ حيث تستكمل عملية النضج وتكتسب حركتها وقدرتها على التلقيح .إن عبور النطاف ضمن البربخ والأقنية الناقلة تستغرق أسبوعين إضافيين وبالتالي فإن الوقت الذي تستغرقه النطاف من كونها خلية بدئية Spermatogonia حتى القذف حوالي 3 أشهر.

تتكون النطفة الناضجة من رأس وقطعة متوسطة (الجسم) وذيل، يتألف الرأس من نواة ومغطى بقلنسوة تدعى الجسيم الطرفيAcrosome الذي يحتوي على حويصلات مملوءة بالأنزيمات الحالة التي تلعب دوراً هاماً في السماح للنطفة بتلقيح البويضة .

القطعة المتوسطة تحتوي على متقدرات وخيوط تقلص تمتد إلى الذيل لتساعد في الحركة.

إن النطفة الناضجة الخصيبة تكون قادرة على الحركة السوطية عبر الوسط السائل بسرعة قدرها 1-4 ملم/دقيقة تقريباً ،وعلاوة على ذلك تميل النطفة السوية للسير بخط مستقيم بدلاً من الحركة الدائرية ،ويتعزز نشاط النطفة كثيراً في الوسط المعتدل والوسط المائل إلى القلوية قليلاً كما هو حال السائل المنوي المقذوف، بينما يتثبط هذا النشاط بشدة في الوسط معتدل الحموضة وقد يسبب الوسط الشديد الحموضة موتاً سريعاً للنطاف .

رغم أن النطاف يمكنها العيش عدة أسابيع في القنوات التناسلية الذكرية فإن المدى الأقصى لحياتها بعد القذف لا يتجاوز 24-48 ساعة فقط في درجة حرارة الجسم ،ومن ناحية أخرى يمكن خزن النطاف سنوات عديدة عندما تجمد بدرجة حرارة دون الـ - 100م.

الجبر هو فرع من الرياضيات، يمكن تعريفه على انه تعميم وتوسيع للحساب، يمكن تقسيم علم الجبر الى:

1- الجبر الابتدائي، و فيه يتم دراسة خصائص الاعداد الحقيقية، و تستخدم رموز للتعبير عن المتحولات و الثوابت، و تتم دراسة القواعد التي تضبط المعادلات و التعابير الرياضية المونة من هذه الرموز.

2-الجبر المجرد، و فيه تتم دراسة البنى الجبرية كالمجموعة، الحلقة، و الحقل، الحالة الخاصة من الحقل و هي الفضاء الشعاعي، يتم دراستها في الجبر الخطي.

3-الجبر المعمم، و فيه تتم دراسة الخواص العامة لكل البنى الجبرية.

4-جبر الحاسوب، و فيه تتم دراسة الخوارزميات الخاصة بالتعامل مع الكائنات الرياضية.

تثبط الستيروئيدات القشرية امتصاص الكالسيوم من الأنبوب الهضمي بمعاكسة تأثير فيتامين د وبإنقاص فعالية أقنية الكالسيوم في العفج، كما أنها تعمل على تثبيط عودة امتصاص الكالسيوم من الأنبوب الكلوي ونتيجة لذلك يمكن أن يحدث فرط في كلس البول و فرط نشاط جارات درق ثانوي ،لكن فرط نشاط جارات الدرق هذا لا يعتبر عاملا أساسيا في الاضطراب العظمي المشاهد الترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية. حيث أن لا يبدي اغلب المرضى ارتفاعا مهما في مستويات هرمون الباراثرمون PTH، كما أن الدراسات الشكلية النسيجية أظهرت نقصا في إعادة التنظيم العظمي (Bone Turnover) عند مرضى الترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية على عكس زيادة إعادة التنظيم العظمي المشخص لفرط نشاط جارات الدرق مما يشير إلى أن فرط نشاط جارات الدرق لا يلعب دورا محوريا في تطور التظاهرات العظمية عند مرضى الترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية.

تعمل الستيروئيدات القشرية على إنقاص إفراز هرمون النمو GH بالإضافة لتأثيرها المباشر على IGF-1، وهذا النقص في إفراز هرمون النمو ينجم عن زيادة إفراز السوماتوستاتين من منطقة تحت المهاد، لذلك فان اعطاء هرمون النمو يمكن أن يعاكس بعض التأثيرات السلبية للمعالجة بالستيروئيدات على العظم.

تعمل الستيروئيدات القشرية أيضا على تثبيط إفراز موجهة الأقناد Gonadotropin مما يؤدي إلى نقص إنتاج التستوسترون والأستروجين، والذي يلعب دورا في الترقق العظمي المحرض بالستيروئيدات.

السائل المنوي الطازج عبارة عن سائل لزج حليبي حيث أن مفرزات الحويصلين المنويين تعطي السائل المنوي قواماً لزجاً كما أن مفرزات الموثة تعطي السائل المنوي مظهراً حليباً.

pH السائل المنوي حوالي 7.5 وسطياً .

يتميع السائل المنوي خلال 5-25 دقيقة بعد القذف بواسطة أنزيمات حالة للفيبرين من البروستات Fibrinolysis .

حجم السائل المنوي: الحجم الطبيعي للسائل المنوي 1.5-5 مل في القذفة وانخفاض الحجم أقل من 1.5 مل يقترح وجود قذف راجع أو غياب أسهرين أو الحويصيلين المنويين أو انسداد الأقنية الدافقة أو قصور الأقناد أو أن هناك جمع غير كامل للعينة.

تركيز النطاف: التركيز الطبيعي للنطاف > 20 مليون نطفة /مل أو أكثر من 60 مليون نطفة في السائل المنوي ككل.

Oligospermia: تعرف بنقص تركيز النطاف أقل من 20مليون نطفة/مل.

Severe Oligospermia: تعرف بنقص تركيز النطاف أقل من 5مليون نطفة /مل.

Azospermia: تعرف بغياب النطاف من السائل المنوي.

حركية النطاف: تقدر حركة النطاف بمعيارين الأول النسبة المئوية للنطاف المتحركة حركة سوطية (النسبة الطبيعية 60%)،والمعيار الثاني هو نوعية حركة النطاف (السرعة – استقامة الحركة) والتي تقدر حسب جدول متدرج من 0 حتى 4 (الطبيعي > 2).

شكل النطاف: يتم تقييم الأبعاد الدقيقة والخصائص الشكلية لرأس النطاف والقطعة المتوسطة والذيل .وتكون نسبة النطاف ذات الأشكال الطبيعية 60%.

القيم الطبيعية للسائل المنوي

حجم القذفة

1.5-5 مل

PH

7.2-7.8

تركيز النطاف

>20مليون نطفة/مل

الحركة

>60%

الأشكال الطبيعية

>60%

فركتوز

120- 145 مغ/دل

أصدرت منظمة الصحة العالمية عام 2010 تقريراً تبين فيه الحدود الدنيا المخصبة لقيم السائل المنوي

الحدود الدنيا للسائل المنوي

WHO 2010 lower reference limits

حجم القذفة

1.5

تعداد النطاف الكلي

40 مليون نطفة في القذفة

تركيز النطاف

15مليون نطفة/مل

الحركة

40%

الأشكال الطبيعية

30%

   تحدث معظم حالات النخالية المبرقشة عند الأشخاص الأصحاء ومن دون أعواز مناعية، ومع ذلك تؤهب العديد من العوامل بعض الأشخاص ليطوروا المرض وتضم هذه العوامل: الاستعداد الوراثي ، الجو الحار، البيئة الرطبة، التثبيط المناعي وسوء التغذية وداء كوشينغ

   تنتج النخالية المبرقشة عن زيادة نمو الـ  Malassezia furfur التي تعد جزءاً من الفلورا الطبيعية للجلد حيث توجد متعايشة على سطح الجلد في 18%من الرضع و 90-100%من البالغين.

   تعد الـ Malassezia furfur متعضية أليفة للشحوم ثنائية الشكل تنمو فقط على الأوساط الغنية بالحموض الدسمة ذات C₁₂أو C₁₄ أو اللانولين.

   يمكن للمالاسيزيا أن توجد بالشكلين الخميري والأفطوري (Mycelial) وغالباً ما يوجد الشكل الخميري على الجلد الطبيعي (غير المصاب).

    كان يعتقد سابقاً بوجود خميرة وحيدة متعددة الأشكال هي الوبيغاء البيضوية Pityrosporum ovale أو بوجود نوعين هما P.ovale  والوبيغاء الدويرية P.orbiculare ولكن في الوقت الحالي تعد هذه التسمية باطلة، وتمت إعادة تصنيف هذه الخمائر كلها في جنس  Malasseziaكنوع وحيد.

   إنّ دراسة أنواع  Malasseziaمعقدة ويعزى هذا التعقيد والالتباس إلى وجود أشكال مختلفة          ومتطلبات النمو المختلفة، وبمجيء تقنية  DNAالتعاقبية وجد أن أغلب الالتباس كان بسبب وجود أنواع كثيرة وهذه الأنواع متشابهة جداً ولكنها أيضاً مختلفة (ممرضة و غير ممرضة).

    بداية أثبتت التحاليل الوراثية وجود 6 أنواع منفصلة على الأقل من الخمائر الأليفة للشحوم على جلد الإنسان وهي: M.sympodialis,M.globosa, M.restricta, M.obtusa ,M.slloffiae, M.furfur  وبعد ذلك وصفت أيضاً M.dermatis و M.equi وكل هذه الأنواع أليفة للشحوم ومعتمدة عليها.

    أحد الأنواع الأليفة للشحوم ولكنها ليست معتمدة عليها بشكل كلي M. pachydermatis التي تشاهد غالباً على جلد الحيوانات، وعلى الرغم من اعتبارها المسبق أنها متعضية ولوعة بالحيوانات، فقد عُدَّت مؤخراً أنها عامل ممرض إنساني  .  سببت  M. pachydermatis سلسلة من الأخماج في وحدات العناية بالوليد وكانت على الأرجح تنتقل إلى المرضى من عمّال الرعاية الصّحيّة والذين كانت كلابهم المدللة مستعمرة للفطر،كما تمّ مؤخراً إثبات أن الأغلبية السّاحقة من مالكي الكلاب كانوا إيجابيين لـ  M. pachydermatis على أيديهم .

   تربط العديد من الدراسات بين M.sympodialis والبثار الرأسي الوليدي Neonatal cephalic pustulosis الذي يعرف أيضاً باسم عدّ الوليد.

   حديثاً تم التخطيط لإضافة محتملة لأنواع جديدة من Malassezia وهي: ,M.japonica

 M.yamatoenisis , M.nana  ليصبح العدد الكلي للعائلة 12 فرداً .

   أظهرت الأبحاث عند اختبار الفعالية العلاجية معدلات فشل أو نكس مرتفعة يمكن تفسير بعضها بوجود الأنواع المختلفة. سجلت إحدى الدراسات أن الخمائر كروية الشكل المشاهدة على الجلد مشابهة شكلياً للخمائر الكروية المميزة لـ   M.globosa، وشوهدت M.globosa في الزروع بنسبة 97.7% من الحالات و كانت وحدها في60% ومترافقة مع M.sympodialis في 29% ومع M.slloffiae في7% من الحالات. كما شوهدت كل من  M.sympodialis و M.slloffiae بنسب متشابهة على جلد الجذع غير المصاب سريرياً في حين لم تعزل M.globosa من الجلد السليم .

      وبالتالي تجمع الدراسات بقوة أن M.globosa في طورها الأفطوري (الخيطي) هي العامل المسبب للنخالية المبرقشة في حين تعد  M.sympodialisالأكثر وجوداً على الجلد السليم.

    وبسبب هذا الالتباس في الأسماء ، فعندما نستخدم مصطلح Malassezia furfur  هنا فسيشير بشكل عام إلى العامل المسبب للنخالية المبرقشة.

   ومن المهم ذكره أن  Malassezia furfur لا تصيب ساق الشعرة أو الأظافر أو الأغشية المخاطية ويبقى الخمج محصوراً في الطبقة المتقرنة .

   كما تنتج النخالية المبرقشة من التبدل في العلاقة بين الفلورا الخميرية المتعايشة و المضيف .

 لا تعد النخالية المبرقشة مرضاً معدياً على الرغم من ذكر حالات عن العدوى بين الزوجين وبالتالي من الممكن ألا ينشأ الخمج من الاستعداد الأصلي للمريض ولكن بالانتقال من شخص إلى آخر. من غير المعروف بشكل كامل لماذا تسبب هذه المتعضية النخالية المبرقشة عند بعض الأشخاص في حين لا تسببها عند بعضهم الآخر.

  تلعب العديد من العوامل كالمتطلبات الغذائية للمتعضية (المؤهبات) والاستجابة المناعية للمضيف تجاه المتعضية دوراً واضحاً وهاماً في هذا المرض .

ماذا يعني الشفافية وقابلية التفسير في الذكاء الأصطناعي؟ وكيف يمكن تحقيقها عندء بناء تطبيقات ذكاء اصطناعي؟

إن تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي و تحديد المسبب يعتمد على القصة المرضية ومعرفة سوابق المريض التحسسية , وتواترها , وبعض الفحوص المخبرية .

يقسم التشخيص الى قسمين :

 -1سريري يتضمن القصة المرضية و الفحص السريري ( كاف للتشخيص في معظم الحالات ان لم يكن جميعها )

 -2الفحوص المخبرية (قلما ما نلجأ اليها ) .

القصة المرضية :

يتم تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي عادة من خلال أخذ قصة مرضية مفصلة , ومن التفاصيل المهمة في القصة المرضية وجود قصة شخصية أو عائلية للتأتب مثل: التهاب الأنف التحسسي  والربو القصبي والتهاب الجلد التأتبي وغيرها . وربما من أهم التفاصيل في القصة السريرية هو عرض الحكة ( هناك رأي يقول بأن التشخيص بدون عرض الحكة مشكوك فيه ).

وكذلك يجب الانتباه إلى الأعراض الأخرى المرافقة من احمرار ودماع ومفرزات تم ذكرها مسبقا ,السوابق الدوائية , مهنة المريض وعمله , تكرار القصة وتواترها , وارتباط ظهور الأعراض بفترة معينة أو بتعرضه لمادة معينة .

  الفحص السريري :

وذلك بوساطة المصباح الشقي , من العلامات الكلاسيكية لالتهاب الملتحمة التحسسي احتقان أوعية الملتحمة مع درجات مختلفة من القضأ ( وذمة الملتحمة ) ووذمة الجفن , يكون للملتحمة غالبا مظهر حليبي بسسب حجب الأوعية الدموية السطحية بالوذمة ضمن الصفيحة الخاصة للملتحمة.

  الفحوص والدراسات المخبرية :

1-عينة خلوية أو نسيجية من سطح الملتحمة يمكن أن تساعد في تأكيد التشخيص وذلك بإظهار الحمضات , يترك فقط للحالات الأكثر شدة , وطالما أن الحمضات تتوافر نموذجيا في الطبقات الأعمق من الصفيحة الخاصة للملتحمة فإن غياب الحمضات في العينة الخلوية والنسيجية لا يستبعد تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي .

 -2قياس مستوى الوسائط الالتهابية المتنوعة في الدمع مثل IgE , الهيستامين و بعض الأنزيمات التي تعد مؤشرا على الفعالية التحسسية .

-3 أما بالنسبة للفحوص الجلدية فيمكن اجراؤها من قبل مختص الأمراض التحسسية و إن كنا لا نحتاج لها عادة , ونذكر هنا أن الفحص العيني التحسسي والذي كان يجرى بتقطير المادة المحسسة داخل العين بطل استخدامه .

يمكن تلخيص الهدف من تنفيذ مشروع تخرج ألى:

1ــ التأكد من أن الطالب الخريج قادراً على استخدام معارفه قدراته الكتابية والخطابية والبحثية والتنظيمية.

2ـــ إعطاء فرصة للطالب لتطبيق ما تعلمه وتنفيذ ذلك على ارض الواقع.

3ـــ إعطاء الطالب فرصة لتطبيق أخلاقيات المهنة قبل التحاقه فعلياً بالعمل.

يعتبر الأنف جوفاً طنينياً هاماً للأداء الصوتي إذ تؤثر اضطراباته بشكل ملحوظ على طبيعة الصوت وأحياناً على اللفظ.. ويمكن تصنيف ذلك إلى:

أ‌-    فرط الأنفية: Hypernasality:

تترافق مع وجود زيادة في جوف الأنف والبلعوم الأنفي وبقائه مفتوحاً أمام بعض الأحرف التي يتطلب اللفظ بها إغلاقه، مثل (الخاء) حيث تلفظ (حاء) و(الكاف) حيث تلفظ (تاء) . والأسباب لذلك كثيرة منها اتساع البلعوم الأنفي، آفات مخربة كالآفات الحبيبية المخربة، قصور شراع الحنك أو انشقاقه أو شلوله.

ب‌-نقص الأنفية Hyponasality:

تترافق مع انسدادات الأنف والبلعوم الأنفي حيث تحدث (الخنة الأنفية ) بسبب غياب دور الأنف كجوف طنيني، كما يتبدل لفظ بعض الأحرف (كالميم) التي تلفظ (باء) و(النون) التي تلفظ (دالاً).

مقاومة الطريق الهوائي الأنفي:

تشكل مقاومة الطريق الهوائي الأنفي أكثر من 50% من مقاومة الطريق الهوائي كاملاً. وبالرغم من أن التنفس عند الإنسان يمكن أن يحدث من خلال الأنف أو الفم أو من كليهما، فإنه أثناء الراحة يحدث بشكل رئيسي من الأنف.

يمكن تقسيم الطريق الأنفي إلى ثلاث مناطق مميزة، كل منها ذات آلية مختلفة في التحكم بالمقاومة الأنفية هذه المناطق هي دهليز الأنف ودسام الأنف وقبو الأنف (الذي يتحكم بالمقاومة عن طريق الأنسجة الناعظة في الوترة والقرينات) وبعبارة أخرى يتم التحكم بالمقاومة الأنفية عن طريق الدسامات الأنفية.

الدورة الأنفية:

هي تبدل ملحوظ في مقاومة الطريق الهوائي الأنفي، داخلي المنشأ، يحدث عند 20- 80% من الناس بشكل دوري، مدتها( 2-6) ساعات، يحتقن جانب من الأنف بينما ينقبض الجانب الآخر.

تبقى المقاومة الأنفية الإجمالية ثابتة بالرغم من التغيرات المستمرة في أقطار جوفي الأنف الأيمن والأيسر.

باستخدام تقنية قياس ضغط الأنف الأمامي السلبي تبين أن الأطفال بعمر( 3- 6 ) سنوات ليس لديهم دورة أنفية متبدلة.

يبدو أن الدورة الأنفية أكثر نشاطاً في سن المراهقة والكهولة المبكرة ،ثم تتراجع مع تقدم السن، مما دعا بعضهم إلى ربطها بالهرمونات الجنسية.

لا تتأثر الدورة بتخدير الأنف أو الحنجرة وبالتنفس الفموي، لكنها تغيب بعد استئصال الحنجرة.

يبدو أن الدورة الأنفية تعتمد على منظم مركزي بالرغم مما كان يعتقد بأنه يتم الحفاظ عليها بالمراكز الذاتية المحيطية وبالعقدتين النجمية والوتدية الحنكية والاتصالات بينهما.

* وفي انحراف الوتيرة مثلاً نجد أن المريض يشعر بحس الانسداد عندما تكون الجهة المفتوحة في طورها الاحتقاني إذ لا يكفي الجانب الضيق لوحده لمعارضة نقص الجريان كما أن الدورة الأنفية تكون منتظمة في الجانب الواسع بينما لا نجدها كذلك في الجانب الضيق إذ يبدو أنها تتأثر بالالتماس المبكر الذي يحدث بين القرينات والوترة.

القيمة الاحتمالية p value هي قياس إحصائي يساعد العلماء على تحديد ما إذا كانت فرضية معينة صحيحة أم لا؛ إذ تستخدم القيمة الاحتمالية لتحديد ما إذا كانت نتائج تجربة ما ضمن النطاق الطبيعي للقيم الخاصة بموضوع البحث. وفي العادة، إذا كانت القيمة الاحتمالية لمجموعة بيانات أقل من مقدار معين محدد مسبقًا (مثلاً: 0,05)، يرفض العلماء عندئذ "فرضية العدم" الخاصة بالتجربة - أي أنهم يستبعدون فرضية أن متغيرات التجربة لم يكن لها تأثير ذو قيمة على النتائج. اليوم، يمكنك الوصول للقيم الاحتمالية المختلفة بالنظر في جداول مرجعية عن طريق حساب قيمة مربع كاي chi square أولًا.

خطوات الحساب:

1- حدد النتائج المتوقعة للتجربة. عندما يجري العلماء تجربة ما ويرصدون النتائج، فعادة ما يكون لديهم فكرة مسبقة عما يعتبر نتيجة "طبيعية" أو "قياسية"؛ وذلك اعتمادًا على نتائج تجارب سابقة أو مجموعة بيانات وصفية موثوق بها أو منشورات علمية أو مصادر أخرى. عند إجرائك التجربة، حدد النتئج المتوقعة، وصِغها كرقم.

• على سبيل المثال، لنقل أن دراسات سابقة أظهرت أنه على المستوى القومي، تحرر مخالفات تجاوز السرعة للسيارات الحمراء أكثر من السيارات الزرقاء؛ ولنقل أن النسبة بينهما هي 2:1. نريد أن نعرف ما إذا كانت الشرطة في مدينتنا تبدي هذا التحيز، وذلك عن طريق فحص مخالفات السرعة التي تم تحريرها محليًا. إذا أخذنا، من المخالفات المحررة للسيارات الزرقاء والحمراء في المدينة، 150 مخالفة عشوائيًا، فلنا أن نتوقع أن يكون منها 100 للسيارات الحمراء و50 للزرقاء، وذلك إذا كان تحرير المخالفات من قبل الشرطة في مدينتنا يماثل التحيز العام.

2- حدد النتائج المرصودة في التجربة. الآن وقد حددت النتائج المتوقعة، يمكنك إجراء التجربة والوصول للنتائج الفعلية (أو "المرصودة"). عبر عنها هي الآخرى كأرقام. إذا غيرنا بعض ظروف التجربة واختلفت النتائج المرصودة عن المتوقعة، فهناك احتمالان: إما أن هذا وليد الصدفة، أو أن تعديل متغيرات التجربة تسبب في هذا الاختلاف. الهدف من حساب القيمة الاحتمالية p هو تحديد ما إذا كان الاختلاف بين النتائج المتوقعة والمرصودة بالقدر الذي يجعل "فرضية العدم" (وهي القائلة بعدم وجود علاقة بين متغيرات التجربة والنتائج المرصودة) أبعد احتمالًا من أن تقبل.

• في المثال: لنقل أننا اخترنا من المخالفات المحررة في المدينة للسيارات الحمراء والزرقاء 150 مخالفة بشكل عشوائي، ووجدنا أن 90 منها حررت ضد السيارات الحمراء و 60 ضد الزرقاء. أي أنهما يختلفان عن النتائج المتوقعة (100 و 50 على الترتيب). هل تسبب تعديلنا لظروف التجربة (في هذ الحالة، تغيير مصدر البيانات من المستوى القومي إلى المحلي) في هذا الاختلاف، أم أن الشرطة في مدينتنا على نفس التحيز الذي نم عنه المعدل القومي، وما نراه هو مجرد اختلاف نتيجة الصدفة؟ تساعدنا القيمة الاحتمالية على التفريق.

3- حدد درجات الحرية (degrees of freedom) الخاصة بالتجربة. درجات الحرية هي قياس لمقدار التغير الممكن في البحث، والذي يحدده عدد الفئات categories التي تتفحصها. عدد درجات الحرية هو n-1 حيث "n" هي عدد الفئات أو المتغيرات التي يتم تحليلها في التجربة.

• في المثال، هناك فئتان للنتائج: واحدة للسيارات الحمراء والأخرى للزرقاء. ولهذا، تكون n-1 = 2-1 = 1 ؛ أي أن هناك درجة واحدة للحرية. لو قارنّا السيارات الحمراء والزرقاء والخضراء، لكان هناك درجتان للحرية، وهكذا.

4- قارن النتائج المتوقعة والمرصودة باستخدام اختبار مربع كاي chi square. مربع كاي (ويكتب "x²") هو قيمة عددية تقيس الفارق بين النتائج المتوقعة والمرصودة لتجربة ما. ومعادلته هي: x² = Σ((o-e)²/e), حيث "o" ترمز للنتائج المرصودة observed و "e" ترمز للنتائج المتوقعة expected.^[١] ويتم جمع كل نتائج هذه المعادلة بعد تطبيقها على كل الاحتمالات الممكنة. (انظر ما يلي)

• لاحظ أن هذه المعادلة بها رمز Σ (سيجما). أي أنك ستحتاج لأن تحسب ((|o-e|-.05)²/e) لكل الاحتمالات الممكنة، ثم تجمع النتائج معًا لتحصل على قيمة مربع كاي. في مثالنا، لدينا احتمالان - إما أن تكون السيارة التي نالت المخالفة حمراء أو زرقاء. ولهذا سنحسب ((o-e)²/e) مرتين - واحدة للسيارات الحمراء وأخرى للسيارات الرزرقاء.
• لنطبق في المثال: سنعوض عن النتائج المتوقعة والمرصودة في المعادلة x² = Σ((o-e)²/e). وتذكر أنه بسبب رمز سيجما، سنقوم بحساب ((o-e)²/e) مرتين - واحدة لكل لون. ما سنقوم به هو:
• x² = ((90-100)²/100) + (60-50)²/50)
• x² = ((-10)²/100) + (10)²/50)
• x² = (100/100) + (100/50) = 1 + 2 = 3 .

5- اختر مستوى الدلالة الإحصائية. بعد أن عرفنا درجات الحرية في التجربة وقيمة مربع كاي، بقي آخر متطلب لمعرفة القيمة الاحتمالية - وهو تحديد مستوى الدلالة، وهو باختصار مقياس لمدى اليقين التي نرغب أن نكون عليه فيما يخص نتائج التجربة - إذا قل مستوى الدلالة، عنى ذلك قلة احتمال وقوع النتائج بسبب الصدفة، وبالعكس. تكتب مستويات الدلالة ككسر عشري (مثلاً، 0.01)، وهو ما يماثل النسبة المئوية لاحتمال حدوث النتائج بالصدفة (أي في هذا المثال، 1%)

• في العرف العلمي، يحدد مستوى الدلالة للتجارب عادة عند 0,05 أو 5 بالمائة.^[٢] هذا يعني أن النتائج التي تفي بهذا المستوى لديها احتمال 5% على الأكثر أن تكون نتاج الصدفة البحتة. بعبارة أخرى، هناك احتمال 95% أن يكون السبب في هذه النتائج هو تعديل العلماء لمتغيرات التجربة وليس الصدفة. بالنسبة لأغلب التجارب، ينظر للثقة بنسبة 95% في العلاقة بين متغيرين باعتبارها "نجاحًا" في إثبات وجود علاقة بينهما.
• في المثال: لنتبع العرف العلمي ونجعل مستوى الدلالة 0,05.

6- استخدم أحد جداول توزيع مربع كاي لتقريب القيمة الاحتمالية الخاصة بالتجربة. يستخدم العلماء والإحصائيون جداول كبيرة لحساب القيمة الاحتمالية للتجربة. النسق العام لتلك الجداول يضع درجات الحرية في المحور الرأسي على اليسار بينما يمثل المحور الأفقي القيم الاحتمالية. ابدأ بإيجاد درجات الحرية للتجربة ثم اقرأ القيم في الصف الخاص بها من اليسار إلى اليمين حتى تجد أول قيمة تفوق قيمة مربع كاي الخاصة بالتجربة، ثم اقرأ القيمة الاحتمالية أعلى ذلك العمود. بين هذه القيمة والقيمة الأكبر منها مباشرة (التالية لها من جهة اليسار) تقع القيمة الاحتمالية الخاصة بتجربتك.

• يمكنك العثور على جداول توزيع مربع كاي في مصادر عديدة - على الإنترنت أو في الكتب العلمية والإحصائية. إذا لم تتحصل على أحدها بسهولة، فيمكنك استخدام الجدول في الصورة بالأعلى أو أحد الجداول المتوفرة مجاناً على الإنترنت كما في medcalc.org هنا.
• في المثال، كانت قيمة مربع كاي = 3. لنستخدم الجدول في الصورة أعلاه لحساب القيمة الاحتمالية بشكل تقريبي. بما أن درجات الحرية كانت واحدة فقط، سنستعمل الصف الأول، ونتحرك من اليسار إلى اليمين حتى نجد قيمة أكبر من 3 - أي قيمة مربع كاي التي انتهينا إليها. أول قيمة بهذا الوصف هي 3.84، وبالنظر إلى أعلى العمود، نجد القيمة الاحتمالية 0,05 والتالية لها جهة اليسار هي 0,1. إذن، القيمة الاحتمالية الخاصة بنا تقع بين 0,05 و 0,1.

7- حدد ما إذا كنت ستقبل أم ترفض فرضية العدم. بما أنك حصلت على قيمة تقريبية للقيمة الاحتمالية الخاصة بالتجربة، يمكنك تقرير ما إذا كنت سترفض فرضية العدم الخاصة بتجربتك (وهي، للتذكير، الفرضية القائلة بأن متغيرات التجربة التي تدخلت بها لم تؤثر على النتائج التي رصدتها.) إذا كانت القيمة الاحتمالية للتجربة أقل من مستوى الدلالة، فتهانينا - لقد أثبتّ أنه من المرجح جدًا وجود علاقة بين المتغيرات التي عدلتها والنتائج التي رصدتها. إذا كانت، في المقابل، أكبر من مستوى الدلالة، فليس بوسعك الجزم بكون النتائج التي رصدتها نتاج الصدفة أم نتاج التدخل في التجربة.

• في المثال: تقع القيمة الاحتمالية للتجربة بين 0,05 و 0,1 ، أي أنها بالقطع ليست أصغر من 0,05 ؛ وبالتالي، للأسف، لا يمكننا رفض فرضية العدم. معنى هذا أننا لم نصل لحد الثقة الأدنى وهو نسبة 95% التي قررناها حتى نقول أن شرطتنا تحرر مخالفات للسيارات الحمراء والزرقاء بمعدل يختلف بشكل ذي دلالة عن المعدل القومي.
• بتعبير آخر، هناك احتمال 5-10% أن النتائج التي رصدناها لم تكن ناجمة عن تغيير المكان (أي دراسة المدينة في مقابل الدولة بأكملها)، وإنما هي من قبيل المصادفة. ولأننا كنا نبحث عن احتمال للمصادفة أقل من 5%؛ فلا يمكننا القول بأننا متأكدون من أن شرطتنا أقل تحيزًا ضد السيارات الحمراء - فهناك احتمال صغير ولكنه مهم إحصائيًا (ذو دلالة) أنهم ليسوا كذلك.

تسير التيارات الهوائية المارة عبر جوف الأنف بشكل قطع مكافئ أكثر من كونها تأخذ مساراً مستقيماً بين فوهتي الأنف الأماميتين والخلفيتين.

ففي أثناء الشهيق الهادئ يسير التيار بشكل عمودي تقريباً بتوجيه فتحتي الأنف الأماميتين وتوضعهما الأفقي، ثم لا يلبث أن ينحني بزاوية 90ْ ليسير بشكل شبه أفقي بشكل رئيسي من خلال الصماخ المتوسط وبشكل أقل عبر الصماخ السفلي وأرض الأنف، ثم يعود لينعطف نحو الأسفل في البلعوم الأنفي، هذا في الشهيق.

أما في الزفير فيأخذ التيار اتجاهاً معاكساً إذ يدخل الأنف عبر فوهتيه الخلفيتين ليسير بشكل قطع مكافئ أيضاً ثم يخرج عبر فوهتيه الأماميتين.

الجريان ضمن الأنف يمتلك مركبتين صفائحية ومضطربة مع سيطرة الجريان الصفائحي في الأنف السليم.

كلا المركبتين ضروريتين، فالجريان الصفائحي يسمح بحركة الهواء إلى السبيل التنفسي السفلي، والمضطرب يسمح بانتشار عمود الهواء عبر سطح أوسع من أجل التكييف ويسمح بوصول الهواء إلى المنطقة الشمية.

إن ازدياد الجريان المضطرب يؤدي إلى الإحساس بالانسداد حتى بوجود ممر هوائي سالك.

أو عند حدوث ارتطامات في طريق الجريان الهوائي كما في انحرافات أو تشوهات الوترة.

تكون المقاومة أقل في حال كون التشوه مسايراً لجريان الهواء (انحراف أفقي) والعكس بالعكس (انحراف عمودي).

تدعم الوترة ظهر الأنف، وتساعد في الحفاظ على موقع العميد، وذروة الأنف.

تفصل أيضاً الممرين الهوائييّن عن بعضهما، وتخدم في امتصاص الصدمات لحماية أرض الحفرة الجبهية.

o     إن حدوث الأمراض القلبية الوعائية ( كإقفارات العضلة القلبية، الإنصمام الرئوي، الحوادث الوعائية الدماغية....)أكثر تواتراً لدى مرضى الصُّداف منه لدى سواهم من مجموعات الشاهد، المنتقاة بشكل معادل من ناحية العمر و الجنس والوزن. فعلى سبيل المثال إن التصلُّب العصيدي عند مرضى الصُّداف يحدث بزيادة 2.18 ضعف حدوثه عند مجموعة الشاهد.

  وكذلك نقص التروية القلبية يحدث بنسبة 1.78 ضعفاً عن مجموعة الشاهد، ويلاحظ أن نسبة الخطورة تلك تنخفض مع معالجة المريض الفعَّالة.

o       فرط التوتر الشرياني :

   لقد توصلت بعض الدراسات لوجود ترافق بين الصُّداف و ارتفاع التوتر الشرياني بعد ضبط عوامل الخطورة الأخرى، كالبدانة، التدخين، العمر و الأدوية. وقد يُعزى هذا لكون الأنجيوتنسين II المُقبِّض الوعائي يُحفِّز على إنتاج السيتوكينات الإلتهابية المتداخلة في إمراضية الصُّداف.

و كذلك من المـلاحَــظ أن مرضــى الصُّداف لديــهم زيادة بعـامــل الإندوتللين-I Endothillin-I المُفرَز من الخلايا المقرنة كعامل للنمو، و تزداد قيمته في الدوران بازدياد شدة الصُّداف، لكنه يعمل أيضاً بوصفه مقبِّضَّاً وعائيَّاً، وهذا ما يعطي الإنطباع أن العلاقة بين المرضين تبادلية.

o       الداء السكري:

  في دراسات إحصائية لنسبة ترافق الصُّداف مع الداء السكري، تبين أنَّ نسبة انتشار الداء السكري بين المرضى الصُّدافيين تبلغ وسطياً 3.5%، مُقارنةً بنسبة حدوثه عند عامة الناس و البالغة وسطياً 2.8%.وكانت معظم حالات الداء السكري لدى الصُّدافيين من النمط 2 .

   لا يوجد سبب معروف لهذا الترافق لكن الدراسات الحديثة تشير إلى أنَّ العامل المنخر للورم الذي يلعب دوراً هاماً في إمراضية الصداف يساهم كذلك بإحداث مقاومة محيطية للأنسولين، ولقد تم ربط مدة المرض الصُّدافي و شدته مع زيادة احتمالية ترافقه بالداء السكري دون وجود ارتباط بالبدانة وحدها.

يُلاحظ أن الصُّداف عند السكريين يكون حاكاً و التهابياً بصورةٍ واضحة.

من الجدير بالذكر أن تحسُّن الداء السُّكري و خاصة ً عبر الحمية الغذائية و ممارسة رياضة معقولة يؤدي لتحسن الصُّداف أيضاً.

o       من المُلاحظ في بعض الدراسات التي تمَّ فيها إجراء خزعات كبدية لدى مرضى مصدوفين - قبل بدء المعالجة بالميتوتريكسات – وجود تشحُّم خفيف و رشاحة التهابية حول وريد الباب، مع وجود بؤر نخرية صغيرة متفرقة، وذلك بالمقارنة مع خزعات كبدية مأخوذة من مجموعة شاهد لم تُلاحظ فيها مثل هذه الموجودات.كما أن الأذية الكبدية الحاصلة نتيجة المعالجة طويلة الأمد للصُّداف بالميتوتريكسات لا تُقابلها الأذية نفسها للمعالجة بالجرعة نفسها من الميتوتريكسات لدى مرضى التهاب المفاصل الرثياني مثلاً والتي تكون أقل بشكل واضح.

ويبقى السبب غير واضح إذ تُطرح تفاسير عِدَّة كالاستعداد الوراثي، و ميل المرضى الصُّدافيين لمعاقرة الكحول، وترافق الصُّداف مع البدانـــة. إذ ما زالت الحقيقــــة حتـى الآن مُعلَّقَة.

o       لوحظ مؤخراً ترافق داء كرون و التهاب الكولون القرحي مع الصُّداف بوجود مستضد التوافق النسيجي HLA-B27، و حدوث التهاب المفصــل العجزي الحرقفي ســلبي المصــل .

o       وجدت بعض الدراسات خطورة متزايدة لحدوث اللمفوما و سرطانات الجلد اللاملانية عند مرضى الصُّداف، خاصة لدى ذوي النمط الشديد منه. لكن لا يوجد اتفاق عام حول أي من نتائج هذه الدراسات.

عدد التكاثر الأساسي او ما يعرف ب R Nought هو عدد الإصابات الجديد التي ينقلها شخص مصاب بفيروس ما إلى أشخاص آخرين خلال مدة معينة  يعتبر عدد التكاثر الاساسي أهم معيار يتم النظر إليه عن وجود جائحة ما.

بشرط أن يكون الأشخاص الجدد ينتمون إلى مجموعة او عينة ما غير مقاومة للمرض، أي لا يوجد لديها مناعة ذاتية أو لم يحصلوا على لقاح لهذا المرض.

إذا كان متوسط عدد التكاثر ٣ مثلا، أي أن كل شخص مصاب يقوم بنقل المرض إلى ٣ أشخاص جدد وكل من هؤلاء ينقل المرض أيضا إلى ثلاثة أشخاص أصحاء، وهذا ما يولد تكاثر أسي للمرض.

كيف يتم حساب عدد التكاثر الأساسي؟

يرمز لعدد التكاثر الأساسي ب R0 ويتم حسابه بقسمة عدد الإصابات  الجديدة على عدد الحالات الموجودة خلال فترة معينة, وهذه العدوى قد تستمر لأيام، أسابيع او حتى عقود، أي أن المريض يمكن أن يقوم بنقل الفيروس لشخص أخر خلال هذه المدة من العدوى.

ايبولا على سبيل المثال كان عدد التكاثر ٢, 

بينما ميزل Measles كان معدل التكاثر فيه ١٨, تخيل كل شخص سيقوم بعدوى ١٨ شخص أخرين.

تخفيف العدوى:

منع نقل افيروس عن طريق عزل المصاب او تزويد الأشخاص المحاطين بالمصاب بألبسة واثقة

تطوير لقاح 

استخدم عدد التكاثر الأساسي مؤخرا في تتبع جائحة كورونا وفهم مقدار وسرعة انتشار الفايروس في منطقة جغرافية ما, وبناءا على عدد التكاثر تقوم دول بفرض قيود او تحرير بعض القيود.

ان وظيفة الملتحمة الأساسية هي حماية العين ويتم ذلك بأربع آليات :

 -1آلية ميكانيكية : بوساطة الظهارة , وإفرازاتها التي تزداد عند ظهور أية حالة مرضية .

 -2آلية التهابية : حيث تحدث عملية البلعمة على سطح الظهارة بوساطة الكريات عديدة النوى التي تعبر خلايا الظهارة آتية من النسيج الضام تحتها , وذلك عند حصول الارتكاس الالتهابي والذي يمتاز بسرعة حدوثه في الملتحمة .

 -3آلية مناعية : يمكن أن تكون الاستجابة المناعية خلوية أو خلطية , وتحدث بفضل الطبقة الغدية تحت الظهارة . حيث يتم تصنيع للأضداد الجسمية و بخاصة ال IgA و ال IgE  وال IgG  , وأحيانا IgM  .

 -4آلية أضداد جرثومية : وذلك بفضل غنى الدمع بالبروتينات الموقفة لنمو الجراثيم والحالة لها مثل الليزوزيم , واللاكتوترانسفرين , و أيضا بفضل وجود جراثيم متعايشة غير ممرضة مثل المكورات العنقودية البيضاء والتي يمنع وجودها توافر جراثيم أخرى.